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1 Tratto da SaluteInternazionale.info Il sistema sanitario tedesco :09:22 Redaz ione SI pubblicato su: Irene Bellini La Germania spende molt o per la sanit à, ma più ancora produce un enorme quant it à di servizi, con un basso livello di spesa diret t a da part e dei pazient i. Ciò dimostra che ci troviamo di fronte a un sistema tecnicamente efficiente. Ma non è tutto oro quello che riluce. Per capire il f unzionament o del sist ema sanit ario t edesco bisogna andare indiet ro nel t empo, f ino al 18 gennaio 1871, quando nasce l impero t edesco, o Deutsches Kaiserreich, il Secondo Reich, in seguit o alle guerre aust roprussiane e f ranco-prussiane, t erminat e ent rambe con la vit t oria della Germania. Segue un periodo caratterizzato da una forte paura da parte delle monarchie dei vari st at i, che la Rivoluzione Francese si ripet a anche in Germania. Il nazionalismo t edesco si spost a rapidament e dal suo carat t ere liberale e democrat ico del 1848 alla Realpolitik aut orit aria di Ot t o von Bismarck, che utilizza l approccio del bastone e della carota. Il movimento socialista è messo al bando, ma viene creato uno stato sociale particolarmente avanzat o, basat o sulle assicurazioni sociali obbligat orie, f inanziat o con i cont ribut i delle imprese e dei lavorat ori. Nel 1883 viene ist it uit a l assicurazione cont ro le malat t ie, nel 1884 quella cont ro gli inf ort uni sul lavoro, nel 1889 vengono ist it uit e le pensioni d invalidit à e di vecchiaia[1]. Si creò così quello che all epoca era il sist ema di welf are più avanzat o del mondo. Un modello (modello Bismarck) che f ece scuola, f in dagli inizi del XX secolo, adottato in gran parte dei paesi industrializzati e tutt ora esistente in Germania e in alt ri paesi. Un modello cost oso, come possiamo vedere dalla Figura 1, dove dopo gli USA nella graduatoria OCSE riguardo alla % di PIL destinato alla sanità (anno 2012) compaiono tutti paesi appartenenti al modello Bismarck, con la Germania al 5 posto con l 11,3%. Ment re i paesi con f inanziament o basat o sulla f iscalit à generale (modello Beveridge), dai paesi scandinavi alla Gran Bret agna all It alia, regist rano mediament e due punti percentuali di PIL in meno [1, 2, 17].

2 Lo stesso dicasi per la spesa sanitaria pro-capite che in Germania nel 2012 è di dollari (di cui 3.651$ 75,9% spesa sanit aria pubblica). Una spesa molto inferiore a quella USA (8.745$), ma molto superiore alla media OCSE (3.484$), a quella della Gran Bret agna (3.289$) e dell It alia (3.209$)[2, 17]. A seguit o della crisi f inanziaria del 2008 la Germania, al pari della media dei paesi OCSE, ha registrato un forte rallentamento della crescita annuale della spesa sanit aria che dal +4% del 2008 è passat a a un po meno del +1% (vedi Figura 2), ment re alt ri paesi dell Europa meridionale hanno subit o una net t a riduzione delle risorse disponibili in t ermini reali: Spagna -2%, It alia -3%, Port ogallo -6%, Grecia -10%. Le Figure 1 e 2 sono t rat t e dal document o dell OCSE OECD Health Statistics How does Germany compare? (allegat o, vedi Risorse. Il document o cont iene una serie di dat i sanit ari e di spesa). Figura 1. Spesa sanitaria, pubblica e privata, come % del PIL. Paesi OCSE, 2012 Cliccare sull immagine per ingrandirla Figura 2. T asso di crescita annuale della spesa sanitaria Germania e media paesi OCSE

3 Cliccare sull immagine per ingrandirla Il sistema delle assicuraz ioni La popolazione t edesca const a di 81.8 milioni di cit t adini. L 85% di essi sono iscritti a una delle 132 assicurazioni sociali obbligatorie (Krankenkassen). Si t rat t a di assicurazioni non prof it, casse mut ue, non def inibili pubbliche, ma neppure privat e. Fino al 1996 l iscrizione era collegat a alla prof essione; dopo di allora c è st at a la liberalizzazione e quindi la possibilit à di scelt a t ra le diverse assicurazioni in concorrenza t ra loro per contributo ed eventuali offerti ai propri iscritti[7]. L obbligo di iscrizione riguarda t ut t i i dipendent i (e i loro f amiliari a carico) con un reddito mensile lordo pari o inferiore a 4.462,60 euro. E lo stato stesso che paga, t ramit e f inanziament i specif ici ai Länder, per l assist enza dei disabili, dei disoccupat i, dei minorenni o per le cat egorie che alt riment i non possono iscriversi alle assicurazioni. Il cont ribut o versat o alle krankenkassen varia in relazione al reddit o del dipendent e e corrisponde al 15,5 % dello st ipendio mensile (il 53% del quale a carico del dipendent e e il 47% a carico del dat ore di lavoro). In t al modo viene applicat a una perequazione f inanziaria compensando la diversa capacit à cont ribut iva degli iscrit t i: ognuno paga proporzionalment e a seconda del proprio reddit o. Il cont ribut o dei dipendent i e delle imprese è cresciut o negli ultimi 15 anni passando dal 13,6% del 1998 all attuale 15,5% del reddito mensile. Al contributo mensile si aggiungono dei supplementi (Zuzahlungen): si devono versare 10 ogni t re mesi per usuf ruire delle visit e mediche con t ut t i i medici convenzionat i con le casse mut ue, e successivament e ogniqualvolt a che si usuf ruisce di una visit a del medico o del dentista (tra quelle coperte dall assicurazione) si deve pagare una tassa di 10 (quest a Praxisgebühr ha port at o a una riduzione osservat a del 10% degli accessi). Anche per le medicine si paga il 10% del prezzo e per i ricoveri ospedalieri 10 al giorno. Attualmente è stato fissato un limite annuo per le spese aggiunt ive (in generale il 2% del reddit o annuo, l 1% per chi usuf ruisce di una cura continuativa a causa di una grave malattia cronica), e chi lo supera viene rimborsat o dalla propria assicurazione. I minorenni non pagano nessuna

4 spesa aggiunt iva[4, 17]. In Germania vige l obbligo di essere assicurati; coloro che presentano un reddito mensile superiore a 4.462,60 euro possono decidere di iscriversi alle assicurazioni private (Private Krankenversicherung PKV), anz iché a quelle sociali. Le assicurazioni privat e, a dif f erenza delle casse mut ue in cui il cont ribut o dipende dal reddit o, calcolano il premio a seconda del rischio personale (infatti, è prevista un accurata visita medica prima di iscriversi). Le assicurazioni privat e of f rono spesso un servizio superiore delle assicurazioni sociali, pagano meglio i medici, e of f rono rimborsi anche per i ricoveri nelle cliniche privat e non convenzionat e. Per i giovani con uno stipendio alto e senza problema di salute il contributo per le casse private cost a spesso molt o di meno[4]; con l avanzare dell et à la polizza assicurat iva è più cara, ma anche in caso di malat t ie gravi non può superare det erminat i livelli st andard (per quest o mot ivo si chiede alle assicurazioni di creare, con i risparmi quando uno è giovane, un capitale di riserva). Sono 9 milioni, pari all 11% della popolaz ione coloro che sono assicurati privatamente. Il ricorso a assicurazioni privat e può avvenire anche a scopo complement are per coloro che sono iscrit t i alle Krankenkassen (sono circa 23 milioni). Il mot ivo principale è quello di allargare la t ut ela economica in caso di malat t ia o di ospedalizzazione[17]. Il restante 4% della popolazione è rappresentato da persone che ot t engono la copert ura assicurat iva at t raverso canali speciali, come i milit ari o i soggetti con status di rifugiato[17]. Il finanziamento del sistema sanitario tedesco è principalmente basato sul get t it o delle assicurazioni sociali obbligat orie (57%) e delle assicurazioni private (9%), questo è integrato da altre fonti (Figura 3). Figura 3. Finanz iamento del sistema sanitario tedesco, 2014 Cliccare sull immagine per ingrandirla L organiz z az ione sanitaria

5 Lo Stato centrale non è coinvolto nel sistema sanitario né come f inanz iatore, né come gestore, né come proprietario di az iende di produz ione sanitarie (salvo eccez ioni di dettaglio, come ad esempio gli ospedali militari). Esso però governa complessivamente il sistema, def inendo le regole entro cui gli attori possono muoversi. Le mut ue e le associazioni dei medici operano all int erno di regole amminist rat ive modificabili solo dallo Stato centrale, così come sono regolate da leggi le relazioni tra i diversi attori del sistema. Sebbene le polit iche sanit arie generali per il paese siano decise dallo St at o Cent rale, la gest ione ed il f inanziament o del sist ema avvengono a livello regionale, dove operano t re ist it uzioni: il Land (at t raverso il proprio minist ero della sanit à), le mut ue, le associazioni dei medici convenzionat i e degli ospedali. Sono i singoli Länder che programmano e f inanz iano gli investimenti e le inf rastrutture (ospedali, repart i, at t rezzat ure, accessi alle convenzioni e f ormazione specialist ica), accredit ano i volumi di produzione, f inanziano i sistemi di integrazione ospedale-territorio ed effettuano il controllo di legittimità: possono ad esempio controllare l attività dei medici e orientarne i comportamenti prescrittivi verso i farmaci meno costosi ed effettuare una sorveglianza sulla qualit à dell assist enza ospedaliera. Le casse mutue programmano, negoziano e acquist ano le prest azioni per i propri assist it i. Il meccanismo di f inanziament o del sist ema t edesco è pertanto di tipo duale: il Land definisce e finanzia gli investimenti, le mutue negoziano e f inanziano le spese sanit arie corrent i, negoziando sia con gli ospedali che con i medici convenzionat i. Per le f unz ioni ospedaliere, l associaz ione regionale delle mutue sottoscrive un contratto con ogni ospedale, mentre per le f unz ioni ambulatoriali negoz ia un accordo globale con l associaz ione regionale dei medici. Le mut ue sono chiamat e a t ut elare gli int eressi dei propri iscrit t i, cercando di inf luenzare i volumi ed i case mix dei produttori e a rispettare i tetti di spesa assicurativi, implicit ament e det erminat i dal Governo at t raverso l aliquot a massima di cont ribut i pagabile dagli iscrit t i. L assistenz a ospedaliera La Germania dispone della più esuberant e e cost osa ret e ospedaliera dell Europa Occidentale con un eccesso di posti letto ospedalieri (8,3 per abitanti rispet t o alla media di 4,8 dell OCSE, del 2,6 della Svezia e del 3,4 dell It alia ), di tasso di ospedaliz z az ione (25 ricoveri per abitanti rispet t o alla media di 15,5 dell OCSE, di 16,2 della Svezia e di 12,8 dell It alia) e della durata media della degenz a (9,2 giorni rispet t o alla media di 7,4 dell OCSE, di 6,0 della Svezia e di 7,7 dell It alia). (vedi alt re st at ist iche OCSE Frequently Requested Data). Gli ospedali per acuti sono (anno 2012) 2017 con letti: 601 pubblici, 719

6 privati non-profit e 697 privati for-profit, con una percentuale ripartita di posti letto rispettivamente di 48%, 34% e 18%. Oltre agli ospedali per acuti esistono 1212 strutture dedicate alla riabilitazione con posti letto. T ra queste ult ime ist it uzioni solo il 19% sono pubbliche, il 26% sono privat e non-prof it e il 55% private for-profit. Il 18% dei posti letto sono nelle strutture pubbliche e nelle altre rispettivamente il 16% e il 66%. Accanto a una diminuzione progressiva dei posti letto per acuti, il numero di letti nelle strutture riabilit at ive e psichiat riche è più che raddoppiat o. Assistenz a territoriale I cittadini tedeschi hanno piena libertà di scelta del luogo di cura e del prof essionista, senz a distinz ione tra medici generalisti e medici specialisti. Questo modello che non prevede il ruolo del medico gatekeeper, ovvero di un medico di f iducia che ha f unz ioni di f iltro per l accesso alle cure specialistiche è tipico del modello Bismarck ma si sta rapidamente modif icando a seguito di una rif orma approvata nel Questa riforma ha introdotto diverse novità nell ottica di potenziare i servizi t errit oriali (e di ridurre la pressione sugli ospedali): t ra quest e vi è quella di incent ivare l iscriz ione degli assistiti a un medico generalista che olt re a svolgere il ruolo di gat ekeeper ha anche la responsabilit à del coordinament o delle cure. Non vi è un obbligo, ma chi lo fa si vede ridotte le compart ecipazioni alla spesa e le list e di at t esa. Il numero dei pazient i assist it i dal medico di f amiglia gat ekeeper è in cont inua crescit a (nel ,6 milioni). Alt ra innovazione è il superament o del modello di cura basat o sul singolo medico con lo sviluppo di centri medici di cure interdisciplinari (aumentati da 70 a 1814 dal 2004 al 2012). T utto ciò per facilitare l introduzione di percorsi assist enziali per alcune pat ologie croniche (con uno schema molt o simile al Chronic Care Model), f inanziat i at t raverso un f ondo nazionale e di ret i int egrat e ospedale-t errit orio. I percorsi riguardano diabete, carcinoma mammario, malattia ischemica di cuore, asma e bronco pneumopatia cronica ostruttiva e si sono rapidamente dif f usi: nel 2006 coinvolgevano 2.7 milioni di pazienti, nel 2012 oltre 7 milioni, di cui più della metà rappresentata da paz ienti diabetici. T utte queste innovaz ioni avrebbero richiesto un f orte impulso, anche quantitativo, della medicina di f amiglia, ma così non è stato. Dei 121 mila medici t errit oriali convenzionat i con le mut ue il 46% sono medici di f amiglia (di varia est razione: generalist i senza specializzazione, generalist i con specializzazione in medicina di f amiglia, specialist i in medicina int erna, pediat ri) e il 54% sono specialist i, con una t endenza all aument o degli specialist i rispet t o ai medici di f amiglia. Ciò spiega il carico di lavoro che si t rovano a sopport are i medici di f amiglia in Germania, che non ha pari in alt ri paesi europei: una media di 51 ore settimanali di lavoro, con una media di 250 pazienti contattati alla settimana. Anche per questo è prevista la possibilità che il coordinatore dei percorsi assist enziali olt re il medico possa essere l inf ermiere.

7 Assistenz a a lungo termine Nel 1995 è stata introdotta una nuova assicuraz ione obbligatoria per pazienti con gravi disabilità temporanee o permanenti, con gli stessi criteri dell assistenza malattia. Datori di lavoro e dipendenti versano l 1,95% del reddito mensile lordo (0,975% ciascuno). L 11% della popolazione accede alla copert ura at t raverso assicurazioni privat e. Come si può osservare nella Figura 3, l assicurazione obbligat oria per l assist enza a lungo termine costituisce l 8% del finanziamento del sistema sanitario. Le prest azioni e i servizi of f ert i sono graduat i in relazione alla gravit à dei casi (3 livelli) e includono cont ribut i f inanziari alle f amiglie, assist enza ambulat oriale, domiciliare e residenziale. I provider sono quasi esclusivament e privat i, di cui il 36% non-prof it. Nel 2012 sono st at i erogat i servizi e prest azioni per un valore di 22,9 miliardi di euro. Sanità pubblica L Uf f icio di igiene pubblica (Der öffentliche Gesundheitsdienst), present e nelle circoscrizioni e in alcune grandi cit t à presso l aut orit à sanit aria o presso alt ri uffici della pubblica sanità, è sotto il controllo del Land di competenza, ed è finanziato direttamente dallo stato. Svolge attività di tipo preventivo, di sicurezza aliment are, di sorveglianza inf et t iva, di assist enza sociale e di promozione della salut e[4]. Conclusioni I lettori potranno apprendere molto di più sulla sanità tedesca consultando la recent issima e corposa monograf ia dell OMS dedicat a alla Germania (allegat a in Risorse). Gli aut ori, nelle conclusioni, evidenziano due principali problemi che hanno a che fare con la qualità e l equità: 1. La Germania spende molto per la sanità, ma più ancora produce un enorme quant it à di servizi, con un basso livello di spesa diret t a da parte dei pazienti. Ciò dimostra che ci troviamo di fronte a un sistema tecnicamente efficiente, con liste di attesa corte e una buona soddisfazione degli utenti. Ma se andiamo a misurare la qualità dei servizi, conf ront andola con quella di alt ri sist emi la Germania si t rova sistematicamente nelle parti medie della classifica e qualche volta più in basso. Un esempio è quello della mortalità evitabile, dove Italia e Svezia (per cit are due sist emi Beveridge) hanno dat i net t ament e migliori della Germania (e anche della Francia, alt ro sist ema Bismarck). 2. La divisione t ra assicurazioni sociali obbligat orie e assicurazioni privat e pot rebbe port are a sempre più gravi diseguaglianze nell assist enza sanit aria. Irene Bellini. Specializzanda in Igiene e Medicina prevent iva. Universit à di Firenze. Ha svolt o recent ement e un periodo di quat t ro mesi di t irocinio in una struttura di sanità pubblica in Baviera.

8 Risorse 1. OECD Health Statistics How does Germany compare? [PDF: 170 Kb] 2. Busse R, Bluemel M. Germany, Healt h syst em review. [PDF: 2,9 Mb]Healt h Syst ems in T ransit ion Vol. 16 No , PDF Bibliograf ia 1. Sozialdemokrat ische Arbeit erbewegung und Sozialversicherung bis zur Jahrhundert wende, in: Ulrich Becker/ Hans Günt er Hockert s/ Klaus T enf elde (Hrsg.), Sozialst aat Deut schland. Geschicht e und Gegenwart, Bonn 2010, S OECD Health Statistics How does Germany compare? [PDF: 170 Kb] 3. Di Novi C. Pat ient s Academy- Lezione sui Sist emi Sanit ari Comparat i. Roma, Guida. Il sistema sanitario tedesco: salute mano nella mano Scardigli V, Secondi C. L Evoluzione del Sist ema Sanit ario: Overview di alcuni Paesi Europei. WP Associazione It aliana Ospedalit à Privat a (Aiop) Giovani. Il sist ema sanit ario t edesco. [PDF: 41 Kb] 7. Werner Bart ens, komment ar über die Mangelverwalt ung und Phrasen, 2. Dezember 2013 (Süddeut sche.de) 8. Ein Komment ar von Guido Bohsem. Kompromiss in Gesundheit spolit ik Ein bisschen hist orisch. 22. November 2013 (Süddeut sche.de) 9. Union set zt ihre Gesundheit spolit ik durch. 19. Mai Part eiübergreif ender Kompromiss (Süddeut sche.de) 10. SPD will nach Wahlsieg Bürgerversicherung einf ühren. Welt.de, Was die Politik für die Gesundheit tut. Apotheken-umschau.de, Bayern will Ärzt e f ür den ländlichen Raum gewinnen. Aerzt eblat t.de, Deutsches Gesundheitswesen: Der Patient ist nur Mittel zum Zweck. Spiegel online, Von Christ ian T eevs. T eures Gesundheit ssyst em: Was Deut schland von Kenia lernen kann. Spiegel online, Von Blech, Jörg und Hackenbroch, Veronika. Mehr Geld f ür gut e Ärzt e. Der Spiegel, Krankenkassen unt er Verdacht: Amt rügt Kassen f ür f alsche Krankendat en. Finanzen.de, Busse R, Bluemel M. Germany, Healt h syst em review. [PDF: 2,9 Mb]Healt h Syst ems in T ransit ion Vol. 16 No , PDF pubblicato su: