Esperienze di alleanza tra servizi comunali e sanitari a sostegno delle fragilità genitoriali e dei neogenitori

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1 FORLI 28 SETTEMBRE 2013 CONVEGNO INVESTIAMO NEI PRIMI MILLE GIORNI DI VITA! Esperienze di alleanza tra servizi comunali e sanitari a sostegno delle fragilità genitoriali e dei neogenitori di Tullio Monini (Responsabile Servizio Politiche familiari e Integrazione scolastica del Comune di Ferrara) Lavoro da oltre vent'anni alla costruzione di servizi innovativi per bambini e famiglie (anche se da alcuni anni a questa parte più, in verità, a difenderli che a costruirli) e molto del mio tempo e del mio impegno, soprattutto negli ultimi cinque anni è stato dedicato a pensare e a realizzare interventi di sostegno alla genitorialità a ridosso dell'evento nascita, quando cioè a tutti gli effetti l'esperienza genitoriale si inaugura. La nascita di un figlio e i suoi primi mesi di vita sono infatti fasi delicate e complesse, nelle quali le neomamme vivono emozioni diverse e sentimenti contrastanti. Gioia, insicurezza, fatica, senso di inadeguatezza si accompagnano a radicali cambiamenti del proprio corpo, del proprio stile e ritmo di vita, delle proprie reti di relazione e non vi è dubbio che la nascita rimanga una situazione di obiettiva criticità e un passaggio del ciclo della vita delle persone e delle famiglie in cui si manifestano fragilità a volte inattese che, in quanto tali, meritano attenzioni e sostegni adeguati. Le conoscenze disponibili in letteratura e l esperienza diretta di lavoro nei servizi maternoinfantili di area perinatale, mostrano che la fragilità emotiva interessa una percentuale significativa, certamente a due cifre, di donne ma nondimeno essa è di rado correttamente inquadrata e presa in carico. Peraltro difficoltà e sofferenze psicologiche delle madri in gravidanza e nel dopo parto rappresentano questioni complesse, visti i fattori biologici, psicologici e sociali che intervengono, e richiedono quindi un approccio altrettanto articolato che trova nella multidisciplinarietà degli interventi la risposta più adeguata. Se si escludono infatti una percentuale di situazioni sicuramente minoritaria che in ragione di fondate sintomatologie cliniche o, viceversa, delle precarie condizioni socio-culturali del nucleo familiare meritano da subito di essere avviate ad un percorso psicoterapico o di essere prese tout court in carico dal servizio sociale, gran parte delle fragilità materne (e in senso più lato genitoriali) che si manifestano nel periodo perinatale possono e devono essere affrontate con modalità diverse che in primo luogo facciano sentire i genitori sostenuti e quindi più forti e sicuri delle proprie risorse e capacità, senza necessariamente chiedere loro di affidarsi completamente ad una relazione fortemente asimmetrica come inevitabilmente accade nelle dimensioni psicoterapeutica o di tutela sociale. Questo è esattamente lo spazio di intervento cui da sempre hanno riservato attenzioni e risorse il Centro per le Famiglie e i Centri per Bambini e Genitori di Ferrara, le due innovative tipologie di servizio comunali, alla cui costruzione mi sono dedicato in questi vent anni, e proprio l'esperienza del diventare genitori è peraltro lo spazio elettivo di impegno della più recente sperimentazione ferrarese del Punto d'ascolto e Sostegno Ben arrivato... piccolo mio! di cui questi servizi comunali si sono fatti promotori assieme ai servizi sanitari ferraresi di area materno infantile, investendo su figure professionali competenti ma di per se stesse non vocate sul piano psicoterapeutico e/o di tutela sociale, e sulla proposta di servizi di counseling e di momenti di affiancamento e di osservazione partecipata, capaci di longitudinalità e di farsi forza anche del confronto e dello scambio tra gli stessi genitori. Degli obiettivi e dei risultati raggiunti da questa

2 sperimentazione, nonché dell'alleanza tra servizi che l'ha resa possibile che richiamo nel titolo, sarà prevalentemente dedicato il mio intervento di oggi. L'impegno del Centro per le famiglie e l'alleanza strategica con i servizi educativi di compresenza per bambini e genitori Per un servizio come il Centro per le Famiglie vocato al sostegno della genitorialità e delle crisi evolutive delle famiglie è decisivo esserci quando questa esperienza è al suo esordio, offrendo a madri e padri opportunità di incontro e servizi in quella fase comunque cruciale in cui le persone sperimentano il passaggio da figli a genitori (Guidetti L., Monini T., 1994). Così fin dai primi anni '90, da subito, accanto a servizi e proposte di incontro centrati su criticità e fasi di passaggio diverse dell esperienza genitoriale come la separazione o l entrata dei figli nell adolescenza, un ruolo centrale della proposta del Centro per le Famiglie di Ferrara è stato occupato da corsi per madri e coppie in attesa, da incontri e gruppi di sostegno dell allattamento materno, da consulenze individuali e familiari durante il primo anno di vita con il bambino e da incontri di gruppo per genitori su dubbi e domande ricorrenti nei primi mesi dell esperienza genitoriale. Queste scelte sono state sempre accompagnate negli anni e hanno tratto forza da un'alleanza forte proprio attorno al lavoro sulla genitorialità tra Centro per le Famiglie e servizi educativi ferraresi di compresenza per bambini e adulti insieme, quelli che a partire dalla L.R.1/2000 in Emilia-Romagna abbiamo imparato a chiamare Centri per Bambini e Genitori e che a Ferrara centinaia di famiglie con bambini conoscono con i nomi di Elefante Blu, Isola del Tesoro, Mille Gru e Piccola Casa. La collocazione fisica del Centro per le Famiglie di Ferrara all interno dello stesso grande edificio dell ex Acquedotto monumentale che ospita il Centro Bambini e Genitori Isola del Tesoro, simboleggia bene peraltro la fortissima integrazione che nella realtà ferrarese è stata sempre cercata tra servizi di sostegno alla genitorialità e servizi educativi di compresenza per adulti e bambini insieme. Se infatti sul versante del Centro per le Famiglie, la scelta di apparentarsi fin dall inizio con i servizi di area educativa ha significato enfatizzare nell agire del Centro la dimensione di sostegno alle capacità genitoriali rispetto a quelle tradizionalmente valutative e di controllo delle competenze genitoriali proprie del servizio sociale, tale scelta ha trovato riscontro in un movimento altrettanto deciso da parte dei servizi bambini-genitori ferraresi che, non a caso, hanno sempre deliberatamente evitato di connotarsi come centri gioco in quanto la dimensione ludica tout court è sempre apparsa fortemente riduttiva rispetto alle potenzialità di supporto alla relazione genitori-figli che indubbiamente costituisce il tratto insieme peculiare e il valore aggiunto di tali servizi (Cambi I., Monini T., 2008). In questo peraltro del tutto coerentemente all ispirazione originaria della Maison Verte di Francois Doltò e alla pioneristica esperienza milanese dei tempi per le famiglie voluta da Susanna Mantovani. Né la vicinanza fisica e organizzativa tra i due servizi né la sottolineatura della comune dimensione relazionale sarebbero però state sufficienti a far dialogare così intensamente Centro per le Famiglie e Centri Bambini e Genitori se anche questi ultimi non avessero compiuto la stessa scelta di valorizzare al massimo le prime fasi dell esperienza genitoriale e l'impegno educativo nei primi 3 anni di vita dei bambini. Tale scelta, pur inscritta nel dna dei servizi educativi integrativi ferraresi fin dall apertura del primo Centro Elefante Blu nel 1993, si è via via consolidata nel tempo facendo di fatto del lavoro con adulti e bambini nel primo anno di vita il vero cuore tecnico ed educativo di questi servizi, in quanto luogo di massimo interesse della relazione tra genitori e figli (Monini T., 2003).

3 Così grazie anche all insegnamento di Elinor Goldsmith, il Gruppo Piccolissimi riservato a mamme e bambini da 0 a 12 mesi è diventato un appuntamento settimanale imprescindibile di ogni Centro Bambini e Genitori ferrarese e, insieme ad altre proposte sempre incentrate sulle prime fasi di sviluppo infantile (come Nati per leggere e i corsi di massaggio infantile ripresi dall esperienza Aimi e rielaborati in forme originali dalle educatrici dei servizi bambini-genitori ferraresi), suggella e completa un insieme coerente di proposte di incontro e servizio in grado di accompagnare con continuità i genitori dalla gravidanza per tutti i primi decisivi anni di vita con il proprio bambino. Due progetti innovativi nel ferrarese che mirano a costruire una rete di protezione, efficace ma non costrittiva, attorno alla nascita e l'importanza di fare rete con i servizi materno-infantili di area sanitaria L attenzione al diventare genitori e ai bisogni dei neo-genitori a ridosso della nascita e nel periodo immediatamente successivo che da tempo caratterizzano nel ferrarese il lavoro del Centro per le Famiglie e i Centri Bambini e Genitori comunali ci ha portato dal 2007 a cercare una relazione forte e un'alleanza con i servizi materno-infantile di area sanitaria e ha consentito di dar vita assieme ad essi a due progetti particolarmente innovativi nell'area del sostegno alla neo- genitorialità: i Corsi di italiano per mamme straniere con bambini piccoli e il Punto d Ascolto e Sostegno Ben arrivato... piccolo mio!, per neogenitori in situazioni di particolare fragilità al momento della nascita e al rientro a casa dopo il parto. Le madri straniere di recente immigrazione nel nostro Paese assommano a difficoltà di integrazione e linguistiche comuni a molti stranieri i vincoli specifici della condizione materna, specie se esercitata nei confronti di bambini appena nati e comunque non ancora scolarizzati. Da qui l avvio di una proposta originale che da un lato prevede l insegnamento della lingua italiana e dall altro l accoglienza di madri e bambini negli ambienti e con il personale educativo dei Centri Bambini e Genitori (Guidetti L., Orsoni B., 2010), un progetto che si avvale della collaborazione stabile del personale sanitario del Dipartimento Cure Primarie dell Azienda Usl di Ferrara che si sono rese disponibili ad incontrare le donne su temi diversi che attengono la salute femminile e la crescita del bambino. La sperimentazione del Punto d Ascolto e Sostegno che costituisce il cuore del mio intervento di oggi è stata avviata l anno successivo ai primi corsi di italiano per madri straniere e si è caratterizzata da subito per l incontro tra servizi e competenze disciplinari diverse accomunati dall'obiettivo di realizzare forme di intervento insieme precoci (grazie in particolare al raccordo realizzato con il reparto maternità dell ospedale cittadino) e longitudinali, in grado quindi di accompagnare per più mesi e con modalità fortemente personalizzate genitori e famiglie in difficoltà attraverso colloqui di counselling, visite domiciliari, piccoli gruppi di gioco per mamme e bambini e momenti di incontro di parola con le operatrici. Il Punto d'ascolto disegna e rende concretamente fruibile per i neo-genitori ferraresi una serie articolata di interventi intorno alla nascita che davvero può aspirare a rappresentare un fattore di protezione importante ed efficace del benessere delle esperienze genitoriali e delle relazioni genitori-figli fin dalle decisive fasi iniziali. Una rete di opportunità che si è voluto discreta, e quindi mai invasiva, che può e deve essere vissuta da madri e padri alla stregua di una risorsa che aiuta a normalizzare gli aspetti di criticità e ad attraversare meglio gli inevitabili momenti di difficoltà che l esordio dell esperienza genitoriale indubbiamente riserva; una rete che in nessun caso comunque lega o controlla, né

4 interferisce con le scelte individuali e familiari, ma che può al contrario offrire occasioni per condividere con altri i propri vissuti e, al bisogno, può far sentire i genitori meno soli e realmente accompagnati. D altra parte proprio questa era la sfida della sperimentazione: costruire un nuovo servizio pluriprofessionale a sostegno delle neo mamme, capace di un approccio pluridisciplinare, sanitario e psico-educativo insieme. Un obiettivo insieme necessario e impegnativo che non sarebbe stato possibile raggiungere se all'alleanza tra servizi comunali e servizi sanitari consultoriali del territorio non fosse stato accompagnato nel tempo dall'apertura di uno spazio di collaborazione, del tutto inedito per la realtà ferrarese, tra ospedale e territorio, condizione questa comunque necessaria per realizzare quell incontro precoce con le madri dopo il parto che tutta la letteratura indica come assolutamente necessario a mettere in atto interventi preventivi e di sostegno realmente efficaci. Il Punto d Ascolto e Sostegno, obiettivi, protagonisti e servizi offerti ai neo-genitori in condizioni di fragilità emotiva dopo la nascita L'idea di dar vita ad un servizio innovativo e sperimentale quale il Punto d Ascolto e di Sostegno Ben arrivato piccolo mio! ha cominciato a prendere forma nella primavera 2008 all interno del tavolo dei Piani della Salute della città di Ferrara dedicato a programmi di prevenzione della depressione femminile, dove sono stati largamente condivisi tre obiettivi di fondo: prevenire la solitudine e la depressione delle madri dopo il parto; realizzare un intervento pluriprofessionale finalizzato a sostenere i genitori in difficoltà a prendersi cura e accudire il proprio bambino nel primo anno di vita; orientare i genitori ad un efficace utilizzo dei servizi territoriali, sanitari, sociali ed educativi. Il Punto d Ascolto e Sostegno apre così le proprie attività con i genitori nel gennaio 2009, grazie anche alle risorse rese disponibili dall Accordo di collaborazione tra Centro per le Famiglie comunale e Consultori familiari dell Azienda USL, fortemente voluto dalla Regione Emilia-Romagna per sostenere la genitorialità. La sede operativa del nuovo servizio viene individuata nel Centro per Bambini e Genitori Piccola Casa, un servizio educativo integrativo del Comune di Ferrara per famiglie con bambini di età 0-24 mesi situato in una casa di civile abitazione di un popoloso quartiere della zona sud della città e vede da subito la collaborazione attiva di quattro diversi servizi, comunali e sanitari. Per il Comune di Ferrara sono infatti coinvolti Centro per le Famiglie e Centro per Bambini Genitori Piccola Casa (entrambi parte dell U.O. Politiche Familiari e Genitorialità) mentre per il Dipartimento Cure Primarie dell Azienda Usl intervengono il servizio di Pediatria di Comunità e il Consultorio Salute Donna (cui si aggiunge la consulenza del Servizio di Psicologia Clinica). Il personale del Punto d Ascolto e Sostegno vede così la compresenza inedita di 4 operatrici di diverso profilo professionale, tutte peraltro impegnate nel progetto solo per una porzione limitata del proprio tempo lavoro: un ostetrica, un assistente sanitaria, una psicologa e un educatrice d infanzia. Nel corso dell estate 2009 il progetto si è arricchito di un importante collaborazione con i reparti ospedalieri di maternità e neonatologia che sono stati dapprima coinvolti nella realizzazione di un indagine conoscitiva sui bisogni materni al rientro a casa dopo il parto con oltre 300 questionari compilati dalle madri prima della dimissione della maternità (De Francesco L., Cuoghi C., 2010) e successivamente in un protocollo di collaborazione che ha consentito l avvio all'inizio dell'estate 2010 di un inedito intervento domiciliare da parte delle operatrici del Punto d Ascolto supportate dal personale ostetrico dell ospedale. Il Punto d Ascolto e sostegno accoglie, prevalentemente su appuntamento, mamme e bambini al martedi e al giovedì mattina cui si aggiungono incontri di gruppo con piccoli

5 gruppi di genitori. Le visite domiciliari avvengono prevalentemente (anche se non esclusivamente) nelle stesse giornate, mentre la presenza presso il reparto maternità è assicurata a giorni alterni, tre mattine alla settimana. Il tipo di servizio offerto ai genitori dal Punto d Ascolto varia a seconda dei casi: può limitarsi a un solo momento oppure prevedere, dopo un primo incontro, contatti ripetuti che si prolungano nel corso del primo e del secondo trimestre di vita del bambino. La relazione con le operatrici prevede incontri di counselling, prevalentemente centrati sullo scambio di parola, consulenze specifiche su diverse problematiche come l allattamento, colloqui telefonici e visite domiciliari, incontri a tappeto con il proprio bambino per piccoli gruppi di tre o quattro mamme con bambini della stessa età (a 2, 4 e 6 mesi) e incontri a tema condotti dalle operatrici per gruppi più numerosi da 12 a massino 15 genitori su tematiche diverse ma sempre attinenti i primissimi mesi di vita con il bambino: sonno, allattamento e svezzamento, le relazioni di coppia dopo il parto, il gioco e lo sviluppo psico-motorio del bambino nei primi mesi di vita ecc.. I colloqui di counseling, gli incontri individuali e di piccolo gruppo a tappeto si tengono nei locali della Piccola Casa, in ambienti arredati con cura per accogliere insieme adulti e bambini piccoli; lo stile di accoglienza delle operatrici è competente ma al tempo stesso caldo e informale. Le visite domiciliari delle operatrici del Punto d Ascolto avvengono di norma entro dieci/quindici giorni dal rientro a casa e sono concordate con le donne e il personale del reparto dall assistente sanitaria e dalla psicologa del Centro per le Famiglie che opera presso il Punto d Ascolto che per questo si recano in ospedale alcune mattine la settimana. Oltre alle madri che in gravidanza e dopo il parto manifestano una particolare fragilità sul piano emozionale (o che ne fanno esplicita richiesta alle operatrici), le visite domiciliari sono offerte in particolare alle madri sole, alle madri di gemelli, alle partorienti con meno di 18 anni e alle primipare oltre i 40 anni, alle madri di nati con prematurità lieve, quando sono presenti problematiche sanitarie nella madre o nel bambino oppure a nuclei con fragilità socio-economiche e/o culturali. Nella fase di avvio del progetto è stata realizzata una prima formazione sulla depressione post-partum e i disturbi emotivi in gravidanza e puerperio, estesa a tutto il personale operante nei servizi materno infantili ospedalieri e territoriali di Ferrara ed ai pediatri di base. In seguito le attività del Punto d Ascolto sono state costantemente accompagnate da seminari di formazione intensiva e specifica sullo sviluppo del bambino nei primi mesi di vita e principali indicatori di benessere-malessere, i disturbi emotivi in gravidanza e le pratiche di ascolto e counselling con i genitori, finalità e organizzazione delle visite domiciliari, con un significativo riferimento alla proposta tecnica e culturale del Centro Brazelton di Firenze. Alcuni punti di attenzione importanti e da tenere a mente per garantire qualità ed efficacia agli interventi di sostegno alle fragilità genitoriali e ai neogenitori Per provare a concludere, mi sembra ora importante condividere alcuni insegnamenti importanti che abbiamo tratto dalla nostra esperienza ferrarese e provare, a partire da essi, a indicare quelli che a tutti gli effetti mi sembrano obiettivi irrinunciabili per costruire nel tempo interventi durati e di qualità a sostegno ai neogenitori che vivono situazioni di fragilità che, come credo si sia capito, costituiscono il target elettivo della sperimentazione del Punto d Ascolto ferrarese. Non tutti questi obiettivi sono stati evidentemente da noi raggiunti ma metterli in fila e fermarci un momento a ragionare su di essi all interno di una giornata come quella di oggi così ricca di stimoli e pensieri credo possa comunque essere di qualche utilità per il lavoro

6 di tutti noi. Data l'ora lo faro in modo schematico ma sono certo che non mancheranno in futuro altre occasioni per continuare a ragionare sui 6 punti di attenzione che seguono e che, a mio modo di vedere, rappresentano altrettanti obiettivi irrinunciabili per assicurare efficacia e qualità al nostro lavoro. 1. PRECOCITA' degli interventi che, nel caso del lavoro con i neogenitori significa una cosa precisa: creare un rapporto tra servizi territoriali ed ospedale in modo da incontrare i genitori subito dopo la nascita del bambino, se possibile già all'interno del reparto di maternità prima delle dimissioni e immediatamente dopo di esse realizzzando visite domiciliari entro le prime due settimane di vita del bambino; 2. PERTINENZA, vale a dire capacità dei nostri interventi di arrivare effettivamente a quella parte della popolazione materna che presenta un rischio maggiore di fragilità emotiva e sociale attorno alla nascita, evitando interventi a tappeto che per mirare all'insieme della popolazione finiscono spesso per tralasciare proprio le persone più a rischio e bisognose di sostegno; 3. LONGITUDINALITA' del sostegno offerto alle mamme e ai neonati perchè evidentemente una sola visita domiciliare o un colloquio non possono in alcun modo sperare e tanto meno garantire risultati che invece solo una proposta di sostegno articolata su più mesi e capace di dotarsi di tipologie di intervento/sostegno diversificate e personalizzate può realisticamente aspettarsi di raggiungere; 4. PLURIPROFESSIONALITA' garantita da un lavoro di équipe che veda al suo interno professionalità diverse, sanitarie, psico-sociali ed educative, capaci attraverso un lavoro di formazione e supervisione comune di condividere nel tempo linguaggi e metodologie di lavoro; 5. CAPACITA' DI FARSI PROGRESSIVAMENTE CARICO ANCHE DEGLI EVENTI INATTESI E PIU' DOLOROSI, come la prematuranza, il manifestarsi di un handicap o di una malattia grave del bambino alla nascita, fino alle necessità di sostegno dei genitori che perdono il proprio bambino nelle fasi peri-natali, tutti problemi indubbiamente complessi da affrontare ma che un servizio di sostegno dei neogenitori può e deve, credo, nel tempo attrezzarsi ad affrontare in modo adeguato; 6. VALORIZZAZIONE DELL'ESPERIENZA GENITORIALE creando le occasioni di incontro e sostegno reciproco tra genitori nelle quali la condivisione delle esperienze e anche l'esperienza diretta e riflettuta di alcuni genitori può rivelarsi una risorsa preziosa di aiuto tanto quanto le parole e le competenze professionali degli operatori. Riferimenti bibliografici: Cambi I., Monini T. (a cura di) (2008): I Centri per Bambini e Genitori in Emilia-Romagna, Bergamo, Edizioni junior De Francesco L., Cuoghi C. (2010), Dopo il parto. Un indagine all Ospedale S. Anna di Ferrara, GIFT QUADERNI, n. 12, pp Guidetti L., Monini T. (1994) Da figli a genitori, GIFT QUADERNI, n. 1, pp Guidetti L., Orsoni B. (2010): I corsi di italiano per madri straniere con bambini piccoli, Ferrara, Comune di Ferrara Monini T. (2003): Il valore strategico dei Gruppi Piccolissimi nei servizi di compresenza bambinigenitori, GIFT QUADERNI, n. 6, pp