Il project financing nel settore ospedaliero

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1 Vol. 6, N. 1, Gennaio-Marzo 2005 Politiche sanitarie Il project financing nel settore ospedaliero Valeria Rutella Dottorato di Ricerca in Riqualificazione e Recupero Insediativo, Università degli Studi di Roma La Sapienza Riassunto. L ospedalizzazione è la parte più onerosa della spesa sanitaria nazionale sulla quale incide per oltre il 50%, con un impatto di costo tra i maggiori in Europa. Appare quindi necessario proseguire con la maggiore attenzione e decisione alla riorganizzazione delle strutture e all adozione di metodi operativi e gestionali in grado di garantire la realizzazione di una struttura che consenta l erogazione di prestazioni sanitarie nel numero e nella qualità programmati, nell ambito di un favorevole rapporto costo-beneficio. Negli ultimi anni nel settore sanitario si è verificato un mutamento nei bisogni sanitari dei cittadini, l invecchiamento della popolazione richiede un ripensamento delle strutture e delle modalità di offerta dei servizi sanitari, il ruolo e la funzione dell ospedale sono costretti a mutare. La necessità di intervenire, realizzando consistenti investimenti, costituisce ormai una consapevolezza diffusa e condivisa dai rappresentanti politici, dalle forze sociali e dalle imprese. Diviene, quindi, essenziale individuare soluzioni alternative a quelle fino ad ora percorse, basate sull indebitamento pubblico, per la realizzazione di nuovi e più ingenti investimenti. Al fine di conseguire tale obiettivo, si ritiene prioritario che vi sia un maggiore coinvolgimento dei capitali privati nel finanziamento delle infrastrutture in tale settore. L applicazione del project financing può garantire quei margini di manovra ancora sfruttabili per il contenimento della spesa sanitaria e l aumento del livello di servizio. Infatti oltre alla realizzazione delle infrastrutture ospedaliere senza oneri a carico dello Stato, il project financing è in grado di favorire il ridisegno dei processi, altrimenti detto re-engineering, in grado di governare efficacemente le moderne strutture ospedaliere la cui gestione, oggi, ha un costo annuo pari alla metà del costo di costruzione. Parole chiave. Finanziamento del servizio sanitario, servizi, tariffe. Abstract. Hospital care accounts for more than 50% of national health care expenditure, one of highest levels in Europe. It appears essential, therefore, that this sector be organised and managed to maximise efficiency and quality. The health needs of citizens are changing and the population is ageing and both these phenomena necessitate a rethinking of the role and function of hospitals and, more in general, of the structure and supply patterns of health services. There is now widespread agreement that major investment in health care is called for. Given the state of the public finances, new ways must be found to finance such investment. Priority must be given to promoting greater involvement of the private sector in financing health sector infrastrctures. A key tool here is project financing. Key words. Facilities, health care finance, remuneration. Premessa Un investimento in opere pubbliche, specie se di grande rilevanza, mette in moto una macchina complessa che investe numerosi settori di natura tecnica, sociale, economica. In Italia, almeno fino a tempi molto recenti, uno dei fattori determinanti delle scelte di investimento nel settore è stato rappresentato dalla sola disponibilità di un offerta finanziaria pubblica, che creava, di per se stessa, la domanda di progetti. Di questi progetti non era ritenuto rilevante l esame preventivo né degli effetti né tanto meno della loro cumulazione nelle fasi sequenziali; di conseguenza la dimostrazione dell efficacia socioecono- mica dell investimento pubblico è stata sino ad ora argomentata in termini meramente formalistici, invocando, di volta in volta, rimedi alla disoccupazione e la creazione di redditi locali. La società italiana, tuttavia, vive da oltre un decennio un epoca di rapidi mutamenti, che investono la funzione pubblica, i rapporti tra società e Stato, i rapporti tra i privati e tra pubblico e privato: a causa di modifiche del sistema fiscale e tributario che hanno coinvolto anche gli Enti locali, si è posta una notevole attenzione a forme di collaborazione fra il settore pubblico e quello privato per la realizzazione di infrastrutture di una certa entità e importanza persino sociale. Inoltre, la crisi di liquidità che ha colpito lo Stato centrale si è riflessa su-

2 V Rutella: Il project financing nel settore ospedaliero 13 gli enti territoriali minori, ai quali però le normative continuano ad attribuire funzioni, e in particolare, il compito di gestire lo sviluppo economico locale (cfr. Riforma del Titolo V della Costituzione, l. 3/2001). Oggi si ricercano nuovi meccanismi di partecipazione pubblico-privata, in cui ciascuna parte abbia un ruolo prestabilito: per la Pubblica amministrazione, la programmazione e il controllo, per il privato la realizzazione e la gestione operativa. Non è un caso che le imprese più moderne abbiano scoperto nuove forme di intervento più attive rispetto al passato, e stiano rapidamente orientando il loro portafoglio lavori dall appalto tradizionale alle concessioni di pubblici servizi o ad altre forme innovative (per esempio, global service), tra cui il project financing. Normalmente i settori principali in cui si opera con project financing sono quelli delle utilities, dei servizi di mobilità e trasporto, dello sport e del tempo libero. Al fine di incentivare il project financing anche per opere fredde 1 (come l edilizia sanitaria) l Ente pubblico, oltre alla possibilità di concedere finanziamenti in un unica soluzione o scaglionati nel corso della concessione o a permutare dei beni di sua proprietà, può attivare una concessione per progetti integrati. In questo caso, l Ente mette in gara la realizzazione dell opera fredda, la gestione della stessa (oltre alla gestione o costruzione) e gestione di un opera o servizio caldo, dalla quale potrà trarre guadagni e bilanciare i pochi utili derivanti dall opera fredda. disponibili per il quinquennio e le previsioni dell andamento degli aggregati utilizzati per il periodo Il Rapporto valuta, sulla base dei dati elaborati dall Eiu, il business environment del nostro paese, ponendolo a confronto con i principali paesi europei. Secondo questa fonte, l Italia risulta risentire del pesante ritardo accumulato negli ultimi anni in seguito alla forte riduzione degli investimenti pubblici e si pone molto dietro rispetto agli altri paesi esaminati. Vengono analizzate dieci categorie (tra le quali la dotazione infrastrutturale dei paesi in oggetto) per ognuna delle quali vengono elaborati due punteggi, uno per il periodo storico e l altro per il periodo di previsione ; la situazione può essere così rappresentata (figura 1). Lo scenario di riferimento. Analisi delle infrastrutture sanitarie italiane Negli ultimi 10 anni è stato possibile destinare alla spesa per infrastrutture una quota pari solo all 1,6% del Pil, contro una media del 2,6% negli altri paesi dell Unione europea e ciò si è tradotto in un gap di oltre duecentomila miliardi tra l Italia e i principali partner occidentali. Alla competitività del Sistema Italia è dedicato un rapporto pubblicato da Business International in collaborazione con l Economist intelligence unit (Eiu) (Business International, 2002), nel quale viene confrontata la situazione infrastrutturale italiana con quella della Francia, della Germania, della Gran Bretagna, dell Olanda e della Spagna. Il modello utilizzato per formare le graduatorie internazionali prende a riferimento le fonti statistiche 1 Tale termine è usato in contrapposizione alle opere calde, nelle quali invece gli utenti finali sono i diretti beneficiari delle prestazioni, e il flusso di ricavi è garantito dal pagamento di tariffe direttamente riscosse dall utenza (per esempio, pedaggi autostradali, bollette di distribuzione idrica, ticket di parcheggio, etc.). Figura 1. - Livello infrastrutturale dei principali membri Ue. Fonte: Business International (2002). I fattori del ritardo accumulato sono molteplici e vanno individuati in una politica che ha privilegiato investimenti a pioggia rispetto a progetti a rete, difficoltà procedurali e un ininterrotto processo di revisione legislativa che ha creato paralisi e confusione, calo di risorse indotto dalla necessità di rientrare nei parametri di Maastricht, progressiva privatizzazione del settore delle costruzioni, trasferimento di competenze in sede locale. Per quanto concerne l ambito sanitario, si rileva che la dinamica crescente della spesa, originata da fattori di carattere demografico (in primis l invecchiamento della popolazione) e da fattori strutturali tipici del settore (l innovazione tecnologica, nuovi bisogni da soddisfare, inflazione da costi) si scontra con vincoli finanziari sempre più forti. Di fatto, le nostre regioni hanno potuto contare su risorse che si sono rivelate insufficienti anche per il solo mantenimento del patrimonio. I dati connessi a questa condizione sono eloquenti (figura 2). Dei 1066 ospedali

3 14 Politiche sanitarie, 6, 1, 2005 e la lungodegenza, in cui si coniugano le esigenze sanitarie con quelle di comfort alberghiero e soprattutto alla qualità del ricovero: si pensi che lo standard ospedaliero oggi previsto è di due posti letto, al massimo, per stanza. Tali scelte sono confortate peraltro dai dati relativi ai ricoveri e alle degenze ospedaliere. L incidenza delle giornate di ricovero in day hospital sul totale dei ricoveri è variata, infatti, dal 5,1% del 1995 al 10,2% del 1999 e la degenza media dei ricoveri per acuti in regime ordinario è diminuita, nello stesso periodo, da 8,1 giornate a 7,0 giornate (Ministero della sanità, 2001b). Figura 2. - Anzianità del patrimonio ospedaliero italiano. Fonte: elaborazione su dati Finlombarda. italiani censiti, il 28% è stato costruito prima del 900, un altro 29% dal 1900 al 1940, il 32% fra il 1941 e il 1970 e solo il 9% è stato realizzato nel corso dell ultimo decennio. Insomma, più di 500 ospedali hanno mediamente oltre 60 anni d età: un patrimonio in condizioni non adeguate agli standard oggi richiesti, sia per il comfort alberghiero sia per la sicurezza 2. Ulteriori riflessioni si impongono, poi, se si considera che nel nostro paese si contano più di un centinaio di costruzioni che attendono da anni di essere terminate, soprattutto al Sud (Ministero della sanità, 2001a). Per contro, negli ultimi tempi si è affermata nei paesi industrializzati, parallelamente allo sviluppo delle conoscenze scientifiche e tecnologiche in campo biomedico, una concezione profondamente mutata del sistema di assistenza sanitaria e del ruolo assegnato all ospedale. In un contesto architettonico profondamente mutato rispetto anche al recente passato, la nuova impostazione funzionale e dimensionale conferisce sempre maggior rilievo alle strutture di day hospital e di day surgery che consentono, rispetto al tradizionale ricovero in acuti, per un numero crescente di patologie, l erogazione delle prestazioni secondo modalità più adeguate e più efficienti. Allo stesso modo, maggiore importanza viene conferita alle strutture a bassa intensità di assistenza medica per la riabilitazione 2 Gli ospedali più vecchi si trovano in Umbria, dove il 54% risale a prima del Seguono la Toscana con il 35%, l Emilia Romagna con il 29%, la Campania e le Marche con il 26%, la Puglia con il 23% e la Lombardia con il 22%. Abruzzo e Molise, rispettivamente con il 95% e l 85% di ospedali costruiti dopo il 1970, guidano la classifica degli ospedali più recenti, seguiti dal Veneto con il 69%. Più distanziate la Sicilia con il 47%, il Friuli con il 45% e la Calabria con il 40%. Fonte: Il project financing nel settore ospedaliero: un confronto tra Italia e Regno Unito Tenuto conto dell elevato livello di obsolescenza delle strutture sanitarie nazionali, per un numero crescente di ospedali la chiusura e la ricostruzione in altra sede sembra essere, nel medio e lungo periodo, la soluzione più conveniente, sia per l adeguamento ai moderni standard individuati per il Servizio sanitario nazionale, sia per un recupero di efficienza nella gestione della struttura e dei servizi. Conseguenza diretta del processo di razionalizzazione e ammodernamento della rete ospedaliera, che si rileva nel breve periodo, sono i maggiori costi d investimento richiesti dalla realizzazione delle nuove strutture. Tali costi risultano, inoltre, più elevati rispetto a quelli sostenuti in precedenza in ragione: delle aumentate necessità di comfort dei pazienti, che richiedono, a parità di posti letto, strutture di dimensioni più elevate; dell aumentato livello qualitativo e dell elevata differenziazione delle prestazioni mediche offerte. Il necessario aumento dell efficienza produttiva del servizio e del miglioramento quali-quantitativo delle strutture, nel quadro delle caratteristiche dell attuale patrimonio ospedaliero, evidenzia l oggettiva insufficienza della dotazione finanziaria pubblica a copertura degli investimenti necessari, rendendo auspicabile il ricorso a forme di coinvolgimento del capitale privato. Sotto questo profilo appare interessante esaminare le potenzialità del project financing. Da un punto di vista strettamente giuridico tale tecnica si avvale di strumenti diffusi e consolidati. È altrettanto vero, però, che è profondamente innovativa l impalcatura logica che lega la molteplicità dei contratti attraverso i quali vengono coordinate e finalizzate le risorse, le attività e le responsabilità dei soggetti coinvolti.

4 V Rutella: Il project financing nel settore ospedaliero 15 In Italia, le ipotesi possibili e più ricorrenti 3 in questi ultimi anni sono due ed entrambe riconducibili a schemi Bot (Build, operate and transfer) cioè di costruzione, gestione e successivo trasferimento dell infrastruttura all Ente concedente al termine della concessione: 1. la concessione di costruzione e gestione, prevista dall art. 19 della l. 109/94 e successive modificazioni (legge Merloni-ter); 2. la realizzazione di lavori pubblici con la procedura del promotore, stabilita dall art. 37-bis della stessa legge. In entrambi i casi prima indicati l oggetto del rapporto tra Pubblica amministrazione e partner privato è l affidamento di una concessione di lavori pubblici 4, con la differenza che nel primo caso il progetto preliminare è già nella disponibilità dell Amministrazione che decide di porlo a base di gara, eventualmente richiedendo delle modifiche e integrazioni ai concorrenti, nel secondo caso il progetto preliminare è predisposto dal promotore ed è parte integrante della proposta che lo stesso sottomette all Amministrazione concedente. Secondo il modello Bot a norma dell art. 19 o 37- bis, il soggetto privato può intervenire: nella costruzione ex novo o nell ammodernamento della struttura ospedaliera (opere civili, impianti ed attrezzature medicali); nella gestione dei servizi, ad esclusione delle prestazioni mediche e della direzione sanitaria della struttura ospedaliera, che sono di stretta competenza dell Azienda sanitaria, in quanto struttura di riferimento per il Ssn; nella dismissione della vecchia struttura, eventualità ricorrente in forma opzionale nel caso di costruzioni ex novo. La progettazione di norma segue l indicazione di alcuni standard forniti dal committente: numero di 3 Oltre a quelli citati nel testo, esistono ovviamente altri schemi possibili, fra cui si possono ricordare: 1. la costituzione di società per azioni a partecipazione maggioritaria dell ente pubblico, prevista dalla sperimentazione di nuovi modelli gestionali, ai sensi dell art. 9-bis del d.lgs. 502/92; 2. la costituzione di fondazioni di partecipazione, ai sensi dell art. 90 della l. 388/00; 3. l affidamento esterno di specifiche attività e servizi (outsourcing), ovvero della manutenzione e della gestione del contenitore ospedaliero (global service). Tali schemi, pur praticabili e riconducibili al contesto più generale di partnership pubblico-privato, non possedendo in tutto o in parte le caratteristiche distintive del project financing non vengono considerati nell ambito di questa ricerca. 4 Le caratteristiche della concessione, oggi definite all art. 19, c. 2 della legge, sono state recentemente oggetto di modifiche con l approvazione del collegato infrastrutturale alla legge finanziaria 2002 (l. 1 agosto 2002, n. 166). posti letto e loro ripartizione per tipo di servizio (day hospital, intensive care, etc.); tipologia di camera standard (ad un letto, a due letti), rispetto di parametri dimensionali (m 2 /posto letto, superfici per attività ospedaliere, degenze, circolazione, servizi). La gestione dei servizi e la manutenzione del complesso ospedaliero prevede che il soggetto privato, nel modello Bot, assuma la gestione dei cosiddetti servizi alberghieri e di quelli ospedalieri non medicali. In termini generali e salve le precisazioni successive si tratta della manutenzione ordinaria e straordinaria dell edificio, dei servizi alberghieri e ospedalieri generali; della pulizia, del servizio di mensa ed eventualmente anche della manutenzione delle attrezzature specialistiche di reparto (sale operatorie, radiologia, etc). Al complesso di servizi elencati viene affiancata, secondo volumi e modalità differenti nei singoli casi, anche la gestione di spazi commerciali ricavabili nella struttura. In effetti, nel caso di nuovi ospedali, la moderna concezione architettonica e progettuale prevede lo sviluppo della struttura intorno ad una street, un asse di comunicazione che ha la funzione di facilitare la mobilità degli utenti all interno dell ospedale ed eventualmente un inserimento nella viabilità esterna all ospedale. In questa concezione è facile ricavare alcuni spazi commerciali che vengono gestiti dal concessionario, previo accordo con il concedente, normalmente attraverso la locazione. Oltre alla gestione degli spazi commerciali, possono senz altro essere affidati al partner privato i servizi accessori relazionabili indirettamente al funzionamento della struttura: gestione dei parcheggi esterni, degli spazi pubblicitari ricavabili internamente alla struttura o nelle sue pertinenze, gestione delle aree dedicate alla convegnistica. La determinazione delle tariffe per la remunerazione delle prestazioni erogate dal concessionario è l elemento fondamentale nei contratti di project financing, poiché traduce in termini finanziari la ripartizione dei rischi tra il soggetto pubblico e quello privato. Attraverso il meccanismo di pagamento avviene, in particolare, il trasferimento del rischio legato alla disponibilità degli edifici e alla performance dei servizi di supporto non sanitari. Gli schemi di project financing anglosassoni basano il meccanismo di pagamento su tre aspetti: la disponibilità delle strutture; la performance dei servizi; il volume/domanda dei servizi forniti (International Finance Corporation, 1996). Il pagamento viene, infatti, strutturato prevedendo: un canone legato alla disponibilità degli edifici (availability charge), con il mantenimento di livelli adeguati di funzionalità e di abitabilità;

5 16 Politiche sanitarie, 6, 1, 2005 un canone legato alla qualità dei servizi forniti (performance charge), misurata attraverso uno schema di performance mensile, basato sugli obiettivi di output assegnati ad ogni servizio nel contratto; un canone legato ai volumi di servizio forniti, nel caso di alcuni servizi specifici (volume payment). La strutturazione del meccanismo di pagamento e il fatto che esso sia collegato ad un sistema di misurazione dei risultati dell operatore privato (che permette di valutare le performance conseguite e di attribuire penalty in caso di disservizi), permette di conseguire alcuni obiettivi: fornire realistici standard di disponibilità e di performance per i servizi da erogare, in modo da avere diritto alla somma negoziata; fornire un incentivo a raggiungere tali standard di disponibilità e di performance come specificati nel contratto, legando il pagamento ottenibile al rischio che la performance cada al di sotto degli standard prefissati; legare i pagamenti agli output e agli outcome che l Azienda sanitaria desidera siano raggiunti con l erogazione dei servizi; fornire un incentivo al gestore privato a innovare e assicurare guadagni di efficienza, raggiungendo il miglior valore nell erogazione dei servizi. Seguendo lo schema precedente, il partner privato-concessionario può trarre il corrispettivo per la realizzazione delle strutture e per la loro gestione da tre fonti principali (tabella 1): 1. da un contributo in conto lavori; 2. da un canone annuale; 3. dal corrispettivo per la gestione di spazi commerciali e di servizio. Il contributo in conto lavori e il canone annuale (punti 1 e 2) sono erogati al concessionario dalle Aziende ospedaliere e/o dalle Asl; le tariffe per la gestione degli spazi commerciali (punto 3) sono invece incassate dal concessionario direttamente dai privati locatori degli spazi o gestori dei servizi. Una corretta definizione di queste componenti di ricavo è spesso decisiva al fine del raggiungimento di una mutua soddisfazione del soggetto pubblico e del partner privato; infatti, a ben riflettere, la remuneratività della struttura ospedaliera per il privato è la condizione essenziale per poter discutere di project financing in ambito sanitario (Gatti e Germani, 1996). L esperienza acquisita sui primi progetti di Bot in campo sanitario in Italia ha messo in luce la difficoltà, da parte del privato, di recuperare dai canoni di gestione e dai ricavi di tipo privato gli investimenti effettuati in conto capitale per la costruzione o per il semplice ammodernamento della struttura. Tabella 1 - Componenti che concorrono alla remunerazione del partner privato in una operazione di project financing ospedaliero Tipologia di introito Contributo in conto capitale Canone annuo Tariffe e canoni Fonte e composizione dell introito Erogato da Asl con l obiettivo di assicurare l equilibrio economicofinanziario al partner privato. Erogato da Asl. Il canone remunera: 1. la disponibilità della struttura ospedaliera (availability); 2. la qualità delle prestazioni erogate (service); 3. il volume delle prestazioni offerte (service). Pagate direttamente dai locatori privati. Derivano: 1. dalla gestione di spazi accessori all ospedale (ad esempio, parcheggi); 2. dalla locazione di spazi commerciali. Ciò è comprensibile se si tiene conto dell alto volume di investimenti necessario per la realizzazione di strutture, quali quelle ospedaliere, caratterizzate da un elevato contenuto tecnologico, da una forte intensità di gestione e da una rapida obsolescenza per quanto riguarda le principali attrezzature. Lo è ancora di più se si considerano le caratteristiche del nuovo modello di ospedale così come delineato nel decreto del Ministero della sanità del 12 dicembre 2000: struttura ad alto contenuto tecnologico; elevata differenziazione e specializzazione delle prestazioni mediche offerte; elevato livello qualitativo e di comfort delle prestazioni alberghiere : standard di 1-2 posti letto per camera; dimensione gestionale ottimale, con un numero di posti letto compreso fra 400 e 650; standard dimensionale di almeno m 2 di superficie a posto letto; condizioni di contorno, quali la disponibilità di spazi commerciali, parcheggi, verde urbano. In mancanza di un sufficiente volume di ricavi, è necessario pertanto attingere ad un contributo pubblico in conto prezzo sfruttando le possibilità offerte dalla legge Merloni-ter. Anche se il tetto massimo del 50% dell importo totale dei lavori è stato rimosso dalla più recente normativa, la disponibilità effettiva dell Amministrazione pubblica a contribuire può non essere sufficiente a colmare il fabbisogno in conto capitale dell investimento, specie per le strutture ospedaliere di dimensioni più grandi. Il contributo in conto prezzo non è, quindi, un elemen-

6 V Rutella: Il project financing nel settore ospedaliero 17 5 Vengono così chiamati gli utenti che usufruiscono di prestazioni aggiuntive a pagamento (per esempio, camere singole). to decisivo ai fini di rendere bancabile un operazione di project financing ospedaliero. Per quanto attiene ai ricavi propriamente detti, essi sono in parte assicurati dal contratto di concessione con l Azienda ospedaliera o Asl, e sono relativi alla fornitura del complesso di servizi non medicali pattuiti, in parte sono riscossi direttamente dai clienti privati e sono relativi a prestazioni alberghiere, commerciali o altro. L esperienza finora maturata indica che questa seconda voce è una frazione non consistente del totale dei ricavi annui, potendo arrivare al massimo al 10%, in casi eccezionali forse al 15% circa; raramente si può oggi prevedere di più. Pertanto, anche in conto esercizio il pagamento coperto con i fondi pubblici del Ssn che l Ente concedente versa sotto forma di canone annuale è la voce principale di introiti per il soggetto privato. È necessario a questo punto individuare fonti alternative di ricavo che possano essere riscosse dal privato o eventualmente, qualora quest ultimo non fosse titolato ad incassarle direttamente, dall Azienda ospedaliera o Asl per suo conto. Si possono citare, a titolo di esempio, gli introiti derivanti dalle prestazioni private integrative svolte in ambito ospedaliero (per esempio, intramoenia e solventi) 5. Al privato potrebbe essere riconosciuta la quota relativa alla componente alberghiera del servizio (per esempio, stanze a pagamento, gestione degli ambulatori, servizi aggiuntivi, etc.), mentre l azienda ospedaliera tratterrebbe per sé la quota di corrispettivo per le prestazioni mediche. Considerato il peso sempre crescente che potrebbe assumere il sistema assicurativo come integrazione del sistema sanitario nazionale, in prospettiva il gettito proveniente da tali prestazioni potrebbe rappresentare una quota non secondaria dei ricavi complessivamente maturati dal concessionario. Un discorso a parte merita il sistema dei Drg (Diagnosis related group). La riforma del Ssn attuata con il d.lgs. 502/92 ha introdotto un nuovo sistema di pagamento delle prestazioni ospedaliere nei confronti delle Aziende ospedaliere, basato sul sistema dei Drg. Le Aziende sono remunerate non più sulla base dei giorni di degenza, come in passato, ma sulla base dell erogazione effettiva delle prestazioni. Per ciascuna delle prestazioni coperte dal Servizio sanitario nazionale l Azienda percepisce un ricavo che è pari al costo standard medio di erogazione della prestazione, calcolato sulla base del costo dei fattori di produzione (personale medico, paramedico, macchinari, attrezzature e struttura) specifici per quella prestazione. All interno della tariffa Drg vi è pertanto una quota a copertura del costo di utilizzo delle attrezzature e degli impianti, che nel caso di affidamento a privati della gestione dell ospedale potrebbe riguardare direttamente il concessionario, a condizione che vi sia la possibilità da parte dell Azienda ospedaliera e della Asl di assicurare materialmente a quest ultimo il trasferimento dei fondi. Il riconoscimento al privato della quota del Drg di sua competenza può essere anche una forma per incentivare il miglioramento della performance del gestore e associarlo nel rischio legato alle prestazioni fornite dall ospedale. Gli operatori privati in Italia si sono dimostrati in realtà piuttosto scettici su questa forma di remunerazione, obiettando che un gestore dell housing ospedaliero non ha il potere per controllare il complesso delle prestazioni mediche, da cui deriva direttamente il gettito dei Drg e che è di competenza esclusiva dell Azienda pubblica. Tale obiezione è solo parzialmente condivisibile, in quanto una parte rilevante dell appeal esercitato dall ospedale verso gli utenti risiede nella qualità dei servizi erogati (a sua volta dipendente dall efficienza e dalla qualità delle attrezzature installate) di cui la parte privata è responsabile. Pertanto, anche la gestione operata dal privato può giocare un ruolo importante nel successo dell ospedale nei confronti della clientela. Per quanto concerne il contributo in conto lavori, l art. 19, c. 2-bis della legge Merloni aveva inizialmente stabilito di commisurare il contributo pubblico, in valore assoluto, fino a un massimo del 50% del valore degli investimenti (lavori e forniture) 6, e di corrispondere tale contributo al collaudo dell opera, usualmente in un unica soluzione. A seguito dell approvazione del collegato infrastrutturale alla legge finanziaria 2002 (l. 166/02), il limite del 50% di contributo a carico dello Stato è stato rimosso, avendo la Pubblica amministrazione preso atto che alcuni investimenti in opere pubbliche, quali quelle usualmente definite fredde a cui il settore ospedaliero appartiene, non remunerano sufficientemente il privato se non in presenza di una quota superiore al 6 In particolare la norma citata prevedeva che, qualora nella gestione fossero previsti prezzi o tariffe amministrati, controllati o predeterminati, il soggetto concedente doveva assicurare al concessionario il perseguimento dell equilibrio economico-finanziario degli investimenti e della connessa gestione in relazione alla qualità del servizio da prestare, anche mediante un prezzo, stabilito in sede di gara, che comunque non poteva superare il 50% dell importo totale dei lavori, da corrispondersi a collaudo effettuato in un unica rata o in più rate annuali, costanti o variabili. La riforma introdotta dalla legge 166 ha modificato la dicitura originaria, eliminando tra l altro i vincoli del tetto massimo del contributo pubblico e dell erogazione a collaudo. Nel caso degli ospedali, data la modesta quota dei ricavi traibili dai servizi alberghieri e di housing, è inevitabile che la parte pubblica si faccia carico, oltre che di una parte del costo dell immobile, anche di una parte dei costi di gestione e manutenzione della struttura.

7 18 Politiche sanitarie, 6, 1, % di contribuzione pubblica. In ogni caso, prescindendo anche dal mutato quadro normativo, l esperienza dei primi progetti di project financing nel settore ospedaliero in corso di attuazione in Italia ha messo in evidenza come la quota in conto capitale coperta da fondi pubblici è scesa raramente al di sotto del 40% del totale investimenti (figura 3). Il canone annuale costituisce la componente centrale nella progettazione di un intervento di edilizia ospedaliera attuato in project financing, oggetto di lunga negoziazione tra partner pubblico e concessionario privato. Il canone viene corrisposto all entrata in esercizio della nuova struttura ed è articolato in più componenti di natura fissa e/o variabile. Nel caso inglese di uso del project financing nell ambito delle Ppp (Public-private partnerships), al quale si ispirano le esperienze attualmente verificabili in Italia, l Ente pubblico committente (il Nhs Trust) non anticipa alcun pagamento fino a quando la struttura non è entrata in esercizio. Da quel momento, il pagamento è commisurato unicamente alle prestazioni svolte ed è usualmente composto dalle seguenti tre voci: una quota di disponibilità della struttura (availability payment), pari a circa il 55-60% del canone, legata alla disponibilità della superficie utile dell ospedale (by floor space); una quota (service fee) correlata al livello di qualità delle prestazioni erogate rispetto ad un benchmark stabilito contrattualmente. Tale quota è pari in media al 35% del canone; una quota (volume fee) proporzionale al volume delle prestazioni erogate (payment for usage, volume or demand), pari a circa il 5-10% del canone. Si osservi che la componente preponderante del canone annuo è costituita dal pagamento per la disponibilità della struttura. In effetti, il gettito dei ricavi derivanti dalla prestazione di servizi e da attività commerciali, sia pure in presenza nell ospedale Figura 3. - Il livelllo di contribuzione pubblica nelle operazioni di project financing ospedaliero in Italia. Fonte: Elaborazione su dati Finlombarda. di spazi sempre maggiori dedicati ad attività di tipo privato, non è sufficiente a ripagare l investitore privato del costo sostenuto per l investimento per la realizzazione e gestione di una struttura, tecnologicamente e funzionalmente complessa quale quella ospedaliera. In accordo con le analisi economico-finanziarie sin qui sviluppate nel settore ospedaliero, si assume pertanto la quota di disponibilità come la fonte principale di rimborso e di remunerazione del capitale investito da parte del soggetto privato. Un ulteriore precisazione è che le prime due voci che compongono il canone non sono invariabili per il periodo di durata della concessione, ma sono soggette ad un sistema di valutazione che, partendo dal livello di prestazione offerta, attraverso un conteggio delle penalità (cosiddetti penalty points) in caso di indisponibilità della struttura o di prestazioni insufficienti porta a riduzioni (cosiddetti performance deductions) sull importo pieno delle quote di canone. In questo modo al privato gestore viene trasferita una parte di rischio d impresa connesso al mantenimento in efficienza della struttura costruita (a cui è legato il rischio di costruzione e manutenzione) e all erogazione dei servizi (rischio sulla qualità delle prestazioni). Anche la terza voce è variabile, proporzionale al volume delle prestazioni offerte; in questo modo viene trasferita al privato una quota del rischio di mercato del progetto, nel senso che un livello insufficiente di utilizzo della struttura ospedaliera porta a un minore volume di prestazioni necessarie, e dunque erogate dal privato e ad esso pagate. In alcuni casi si sono cumulate le ultime due voci nel service fee; il canone è risultato quindi strutturato in due componenti: availability fee: legato alla disponibilità della struttura, soggetto all availability deduction; service fee: legato alla prestazione dei servizi, soggetto alla performance deduction. Nel corso delle prime esperienze in Gran Bretagna si sono riscontrati alcuni inconvenienti legati alla separazione del canone in due o più voci distinte, causati essenzialmente da due fattori: la necessità di reinventare ogni volta un contratto ad hoc per il singolo progetto, conseguente all impossibilità di replicare il sistema di penalty points su progetti differenti; il rischio che il provider, una volta terminata la costruzione, sia debolmente interessato alla gestione e miri soprattutto al recupero dell investimento immobiliare effettuato, attraverso la percezione dell intero canone di disponibilità. Per questo motivo il meccanismo che prevede il pagamento del canone in più voci distinte non è oggi quasi più utilizzato in Gran Bretagna. Si preferisce

8 V Rutella: Il project financing nel settore ospedaliero 19 cumulare il pagamento del canone in un unica quota, rimanendo bene inteso che la composizione e l origine delle voci rimane immutata. In tale quota viene compresa sia la parte di disponibilità della struttura (cosiddetti servizi hardware) e le relative deduzioni per indisponibilità di parti di essa, sia i servizi erogati e le relative penalità per standard non rispondenti ai livelli contrattuali. Le prestazioni afferenti alle due categorie non vengono considerate separatamente, ma rientrano in una valutazione complessiva di performance points sulla base della quale viene valutata (e remunerata) la gestione del privato. In Italia le proposte finora pervenute dai privati hanno evidenziato una sostanziale preferenza verso la distinzione del canone nelle due componenti, disponibilità della struttura e servizi erogati, cumulando in quest ultima voce la qualità e la quantità delle prestazioni. Il canone di disponibilità, analogamente al caso inglese, è generalmente superiore a quello per i servizi, ed è calibrato sulla parte di investimento a carico del privato, ovvero per la parte non coperta da contributo pubblico. Esistono però significative eccezioni, rappresentate da richieste di canone unico onnicomprensivo di struttura e servizi: in questo caso sul costo di ogni singolo servizio viene ricaricata la quota di investimento nell infrastruttura. È stata condotta una ricerca partendo dalla rilevazione dell Osservatorio sul project finance in sanità avviata dalla Finlombarda, al fine di monitorare la diffusione e l applicazione delle tecniche della finanza di progetto all edilizia sanitaria; contestualmente è stata intrapresa una ricognizione dei progetti censiti, contattando direttamente le aziende sanitarie coinvolte, al fine di analizzare i contratti stipulati nelle iniziative di project financing avviate. Complessivamente sono state censite 49 iniziative di project financing aventi ad oggetto interventi di edilizia sanitaria per un valore di circa 3 miliardi di euro. Tale ammontare di investimenti rappresenta il 14% del gap infrastrutturale italiano nel settore sanitario (22 miliardi di euro) rilevato nel corso del Le aziende ospedaliere e le aziende sanitarie locali contano rispettivamente 22 e 23 progetti, corrispondenti a 1,37 miliardi di euro e 1,55 miliardi di euro; seguono i progetti promossi dagli Irccs e dalle Fondazioni presidio ospedaliero, che annoverano 2 progetti per categoria. Circa il 97% (in termini di valore) delle iniziative promosse riguarda la realizzazione o la riqualificazione di strutture sanitarie, con la previsione di affidamento al privato concessionario di quei servizi cosiddetti no core (manutenzione impianti, fabbricati, lavanderia, mensa e ristorazione, pulizie, smaltimento rifiuti, servizi informatici, gestione del calore) e dei servizi commerciali (gestione bar, strutture ricettive per i familiari dei pazienti, aree commerciali). Quanto ai servizi prestati, la totalità dei casi osservati ha riguardato l affidamento al concessionario delle manutenzioni e dei servizi tecnici di struttura, e nella maggioranza dei casi anche i servizi alberghieri e quelli ospedalieri non medicali. In alcuni casi è stata affidata al privato la gestione dei laboratori di analisi e di radiologia, attraverso formule di incentivazione in cui veniva, per esempio, garantito al privato il recupero dei costi attraverso un numero di prestazioni minimo annuo, lasciando alle parti una discrezionalità più ampia per le prestazioni in eccesso (tabella 2). Tabella 2 - Servizi affidati in gestione al concessionario Tipologia di servizi Aziende (%) Manutenzione impianti tecnologici 92,86 Gestione e manutenzione fabbricati 85,71 Lavanderia 78,57 Mensa e ristorazione (personale e pazienti) 78,57 Manutenzione apparecchi biomedicali 71,43 Manutenzione attrezzature 71,43 Smaltimento rifiuti 64,29 Servizi di pulizie (interne e/o esterne) 64,29 Servizi di vigilanza 50,00 Manutenzione verde 35,71 Servizio informatico 28,57 Fornitura gas medicali 21,43 Servizio energetico e di fornitura calore 21,43 Trasporti meccanizzati interni 21,43 Gestione nido aziendale 14,29 Foresteria 14,29 Servizi ricettivi per degenze low care 7,14 Servizi di diagnostica 7,14 Servizi di laboratorio 7,14 Gestione acquisti 0,00 Accettazione, ricovero, cassa, Cup 0,00 Gestione spazi commerciali 78,57 Gestione parcheggi 50,00 Gestione bar/strutture di ristorazione 28,57 Gestione albergo/strutture ricettive familiari pazienti 14,29 Gestione alberghiera reparto solventi 7,14 Fonte: elaborazione su dati Finlombarda. In tutti i casi esaminati l esercizio delle attività sanitarie è rimasto di competenza esclusiva delle Aziende sanitarie. Passando a considerare le tariffe per la gestione degli spazi commerciali e di servizio, il corrispettivo, in questo caso, è rappresentato dal volume di ricavi derivante dalla locazione o dalla gestione diretta degli spazi commerciali e di sosta annessi alle strutture ospedaliere. Tale corrispettivo è, inoltre, funzione delle modalità di gestione (tempi e tariffe) imposti o negoziati, di volta in volta, tra il concessionario e l Ente sanitario. Per questa tipologia di ricavo, il rischio commerciale è totalmente a carico del concessionario. Le prime esperienze in Italia hanno evidenziato come il gettito derivante da que-

9 20 Politiche sanitarie, 6, 1, 2005 sta voce sia stimato prudenzialmente al ribasso per un massimo del 10% del totale ricavi, anche per l elevata alea di incertezza che caratterizza questa posta. Nella maggioranza dei casi analizzati, in questa voce sono comprese sia prestazioni di supporto all attività ospedaliera (per esempio, la gestione da parte del privato degli spazi dedicati all intramoenia, oppure delle camere a pagamento) sia prestazioni di natura strettamente commerciale (gestione bar, ristorante, mensa, negozi, etc.); in un caso è stata inserita fra le voci di ricavo la gestione degli spazi pubblicitari interni all ospedale e alle aree di parcheggio. In futuro si auspica che la possibilità di nuove forme di ricavi privati, per attività sia strettamente ospedaliere sia di altra natura, possa integrare in misura sempre maggiore i ricavi del concessionario, in modo da far calare in modo corrispondente il canone pubblico a carico dell Ente pubblico. Questo fatto, ben lungi dal costituire una privatizzazione della sanità (l attività medica ospedaliera rimane interamente e in via esclusiva sotto la responsabilità pubblica), non può che migliorare il profilo dei conti pubblici e aumentare la vivibilità dell ospedale in termini di servizi forniti all utenza. Dall analisi dei dati (figura 4), la durata della concessione non risulta sempre proporzionale al valore dell investimento. Risulta che 11 progetti rilevati hanno una durata della concessione pari a 30 anni; di questi, più della metà (6 progetti) ha un valore dell investimento inferiore a 15 milioni di euro, 2 hanno un valore dell investimento compreso tra ml di euro, solo 1 ha un valore superiore a 50 ml di euro. L unico progetto che prevede una concessione pari a 40 anni ha un valore dell investimento di circa 33 ml di euro. Dei 3 progetti che prevedono una durata della concessione di 28 anni, 2 hanno un valore dell investimento superiore ai 200 ml di euro. Per 14 progetti la durata della concessione non è stata segnalata; 6 sono in programmazione, 6 sono in fase procedurale (pubblicazione avviso indicativo) e 2 progetti non verranno più realizzati in project financing (procedura abbandonata). Conclusioni La tecnica del project financing ha la capacità di superare numerosi dei limiti operativi che incontrano gli strumenti di finanziamento tradizionali delle infrastrutture pubbliche, giacché stabilisce nuove modalità d iterazione, di coordinamento strategico e di distribuzione del rischio tra i molteplici soggetti coinvolti nel finanziamento di un progetto. Il project financing rappresenta, nelle sue molteplici forme tecniche, un insieme di modalità di strutturazione dei finanziamenti e delle relative garanzie, che con- Figura 4. - La durata della concessione. Fonte: elaborazione su dati Finlombarda. sente di incanalare risorse private verso opere di grandi dimensioni che, pur essendo spesso di pubblica utilità, sono in grado di autofinanziarsi grazie ai flussi di cassa generati dalla loro efficiente gestione. L applicazione di tecniche di project financing, coinvolgendo vari soggetti nella realizzazione delle opere, comporta la costruzione di complessi organigrammi contrattuali entro cui vanno ricomposti, in modo chiaro e trasparente e alla luce della regolamentazione in atto: l identificazione dei rischi connessi alla realizzazione, alla gestione e al finanziamento del progetto; l allocazione del suddetti rischi, dopo averli mitigati, a coloro che sono meglio in grado di assumerli e di gestirli; la determinazione delle risorse finanziarie necessarie alla realizzazione delle diverse fasi; la definizione dei ruoli e degli impegni dei soggetti partecipanti. È ovvio che una normativa stabile, generale e chiara, fissando regole sufficientemente flessibili da ricomprendere la casistica delle complesse operazioni di project financing, rappresenta un fattore capace di influenzare in modo determinante l afflusso di capitali privati verso forme di finanziamento che associano elevati rischi ad una dilazionata redditività dell investimento. Numerosi sono gli esempi di project financing all estero: dai primi anni 20 fino ai primi anni 80 quasi esclusivamente limitati al settore energetico e solo successivamente estesi al finanziamento di opere infrastrutturali di vario tipo (gas, ferrovie, mezzi di trasporto, impianti di riciclaggio). Tale evoluzione è riscontrabile sia nei paesi in via di sviluppo, con enormi carenze di risorse finanziarie per sostenere la crescita economica, sia nelle principali economie industrializzate, in particolare per effetto del ridimensionamento del settore pubblico.

10 V Rutella: Il project financing nel settore ospedaliero 21 La finanza di progetto si qualifica come la sintesi di più elementi: condivisione dell impostazione strategica tra soggetto promotore e soggetto finanziatore; corretta allocazione dei rischi; sfruttamento della leva finanziaria e moltiplicazione delle opportunità di investimento. L ammontare di risorse finanziarie richieste dal programma di ammodernamento delle infrastrutture sia a livello nazionale sia locale unitamente ai vincoli stringenti sul bilancio pubblico rendono la finanza di progetto uno strumento difficilmente sostituibile per il reperimento delle risorse necessarie alla realizzazione di tale programma. La disponibilità di soggetti finanziatori è ugualmente cruciale e una discussione di fondamentale importanza si è aperta con le istituzioni centrali con riferimento al trattamento delle operazioni di project financing: si fa ovviamente riferimento ai criteri di assorbimento di capitale secondo le regole cosiddette di Basilea II e al trattamento riservato allo specialised lending alla cui famiglia di finanziamenti il project financing appartiene. La convinzione di molti soggetti finanziatori è che le operazioni di project financing, se ben impostate, a parità di rating presentino comunque una rischiosità effettiva inferiore a quella di altri finanziamenti, sia perché si tratta essenzialmente di progetti nei settori delle utilities (quindi con una domanda generalmente meno volatile di quella che caratterizza il settore manifatturiero, spesso espressa nell ambito di un monopolio naturale per la durata della concessione) sia perché i finanziatori sono potuti intervenire direttamente nella fase di impostazione della business idea con suggerimenti e richieste in merito all allocazione dei rischi. Tale sentiment non appare nei documenti di lavoro di Basilea II, ma, come sappiamo, una discussione molto importante a livello mondiale è in corso su questo aspetto. Nel classico appalto dell opera pubblica tutti i rischi fanno capo all Ente pubblico, eccetto quello tecnico e in misura limitata quello economico della costruzione; la revisione dei prezzi era ammessa in funzione dell inflazione e la possibilità di varianti era un ulteriore valvola per la ricontrattazione. La struttura finanziaria dell operazione di project financing è concepibile come la risposta del mercato ad un set definito di rischi che, tuttavia, non è statico, in quanto si evolve durante le diverse fasi del ciclo di vita del progetto e che va puntualmente previsto e controllato. Poiché i rischi connessi al finanziamento d opere infrastrutturali sono molti e distribuiti in un lungo arco temporale, un operazione di project financing non solo richiederà un lungo arco di tempo per la sua preparazione, ma sarà tanto meglio accettata dai finanziatori quanto più la gestione dei rischi si fondi su un adeguata copertura che comporti il loro accollo ai partecipanti in grado di sopportarli nel meglior modo. È di tutta evidenza, quindi, che la componente pubblica abbia un ruolo importante nel facilitare il finanziamento privato delle opere di pubblica utilità; in primo luogo, fornendo una definizione normativa chiara ed efficace agli strumenti contrattuali e finanziari che il settore privato utilizza per gestire il rischio; in secondo luogo incoraggiando la partecipazione dei privati al finanziamento di opere di pubblica utilità con incentivi fiscali e tariffari; e, infine, promuovendo politiche di stabilizzazione economica e di liberalizzazione del settore finanziario che possono generare una riduzione del costo della provvista, soprattutto mediante il ricorso a mercati e prodotti idonei a coprire i rischi di cambio e di interesse. Identificati i rischi connessi all operazione di project financing, occorre attribuire ciascuno di questi al partecipante del progetto che è nella posizione migliore per gestirlo. Di norma i diversi partecipanti cercano poi di garantirsi contro i rischi che vanno assumendo attraverso accordi contrattuali. Il rischio così ripartito e mitigato non scompare, ma viene sopportato dalle parti che sono maggiormente in grado di gestirlo. Gli istituti finanziatori, per esempio, potranno assumere soltanto rischi finanziari e di credito, ma di certo non potranno farsi carico di quelli tecnici che dovranno essere ripartiti fra promotori e costruttori. Il tempo per l analisi del progetto e dei suoi rischi, per la ricerca dei finanziatori e dei garanti e per la stesura degli intricati accordi contrattuali è piuttosto lungo e le probabilità che un determinato progetto venga effettivamente realizzato sono tanto più alte quanto più sicuro, stabile ed elevato è il flusso di cassa atteso. Come ogni strumento finanziario, il project financing non può rappresentare una risposta a tutti i problemi, e la decisione del suo utilizzo dovrà essere effettuata in funzione delle peculiarità d ogni iniziativa e, non necessariamente, costituirà sempre la soluzione più conveniente. Bibliografia AAVV (2002), Finanziamento delle opere pubbliche: il project financing. Analisi, Roma, Assemblea del Consiglio Nazionale dell Economia e del Lavoro. Albisetti R (2000), Finanza strutturata: tecniche e strumenti per la valutazione degli investimenti internazionali nel project financing, Milano. Botti R (2002), I programmi di edilizia sanitaria in Lombardia: Opportunità per l avvio di PPP projects, Atti del Convegno Finanza e Sanità, 13 giugno 2002, Milano.

11 22 Politiche sanitarie, 6, 1, 2005 Brown G (1994), Financing infrastructure investment. Promoting a partnership between public and private finance, Ferring, West Sussex, Labour Finance & Industry Group. Business International, Business environment ranking Elrod J (1985), Hospital project financing and refinancing under prospective payment, American Hospital Publication, Chicago. Gatti S, Germani A (2003), Le applicazioni del project finance nel settore sanitario: stato dell arte e prospettive di utilizzo in Italia, Economia e Management, n. 3. International Finance Corporation, Financing private infrastructure, Washington DC, Jommi C, Del Vecchio M (2004), I sistemi di finanziamento delle aziende sanitarie nel servizio sanitario nazionale, Mecosan, 49: Ministero della sanità (2001a), Relazione sullo stato sanitario del paese anno 2000, maggio Ministero della sanità (2001b), Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero, febbraio Nevitt PK (1988), Project financing. Presentazione e traduzione di Paul de Sury, Cariplo-Laterza, Milano. Nicolai M (2002), La finanza pubblica e il ruolo strategico di una tecnostruttura specializzata al servizio delle amministrazioni regionali: l esperienza di Finlombarda, Atti del Convegno La finanza innovativa nella PA, Forum PA, 7 maggio 2002, Roma. Oice/Informatel, Osservatorio mensile sui bandi di gara per servizi di ingegneria. Strano G, Tescaroli N (2002), Il project financing nella sanità. Il nuovo ospedale di Venezia-Mestre, Marsilio Editori, Venezia.