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1 Inviare il modulo compilato, datato e sottoscritto a: CONVENZIONE ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PATRIMONIALE COLPA GRAVE per i DIPENDENTI PUBBLICI delle Autonomie Locali ed Aziende del S.S.N. iscritti al Sindacato UIL FEDERAZIONE POTERI LOCALI annualità DA COMPILARE IN STAMPATELLO LEGGIBILE Il / La sottoscritto / a..., nato / a...il.../.../.../, residente in...prov...cap..., via / piazza..., n..., codice fiscale..., indirizzo ..., telefono fisso... telefono mobile..., iscritto al Sindacato UIL Federazione poteri Locali con Tessera valida in qualità di (indicare la qualifica riportata da prospetto Categorie e Premi allegato)..., presso l Ente..., Richiede preventivo per la copertura della RESPONSABILITA CIVILE PATRIMONIALE COLPA GRAVE IL SOTTOSCRITTO A TAL FINE DICHIARA E PRENDE ATTO CHE: (A) Le condizioni contrattuali, normative ed economiche ed i limiti di responsabilità dell assicurazione sono quelli previsti dalla Polizza Convenzione RC Patrimoniale Lloyd s di cui il sottoscritto ha preso visione; (B) L operatività temporale dell Assicurazione è regolata secondo la formulazione denominata Claims Made (Art. 20 di Polizza). L Assicurazione è operante per le Richieste di Risarcimento e/o Circostanze pervenute per la prima volta all Assicurato nel corso del periodo di Assicurazione indipendentemente dal momento in cui si è verificato l Evento Dannoso. (C) Non è a conoscenza di richieste di risarcimento, fatti e/o circostanze pregresse alla data di adesione alla presente polizza suscettibili di poter cagionare un sinistro (vd. Definizione Richiesta di Risarcimento e/o Circostanze nel testo normativo contrattuale).

2 Data... FIRMA... Ai sensi e per gli effetti degli Artt e 1342 del Codice Civile il Sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni delle seguenti norme e condizioni: (A) Applicazione delle condizioni normative, economiche e dei limiti di risarcimento previsti dalla Polizza Convenzione RC Patrimoniale Lloyd s di cui il sottoscritto ha preso visione; (B) Formulazione temporale dell assicurazione Claims Made ; (C) Esclusione di richieste di risarcimento, fatti e circostanze pregresse, noti al Sottoscritto alla data di firma del presente modulo. Data... FIRMA... Il Sottoscritto prende atto di quanto previsto dal Decreto Legislativo 196/03 Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali ed acconsente, ai sensi della predetta normativa, al trattamento degli stessi. Le forniamo le seguenti informazioni sul trattamento da parte di Innovazione Insurance Brokers Srl dei dati personali da Lei comunicatici al momento della richiesta di accensione della polizza in oggetto con la Compagnia di Assicurazione nonché di quelli che saranno raccolti nel corso del nostro rapporto, in relazione alle denunce di sinistro e/o alle richieste di indennizzo da Lei eventualmente avanzate per il nostro tramite alla medesima Compagnia di Assicurazione. I dati personali già in nostro possesso e quelli che di volta in volta Le richiederemo o che Lei ci conferirà sono per lo più indispensabili per l'accensione della polizza e per la gestione da parte nostra del Suo rapporto con la Compagnia di Assicurazione. Un eventuale rifiuto da parte Sua di comunicarci i dati personali sopra detti potrà comportare, a seconda dei casi, l'impossibilità di stipulare la polizza o quella di gestire i sinistri e dare corso alle Sue richieste di indennizzo. Nell ambito di Innovazione Insurance Brokers Srl, il trattamento di tutti i dati che La riguardano (sia quelli comuni, sia quelli sensibili) viene effettuato esclusivamente da parte di soggetti incaricati ai sensi dell art. 30 del D. lgs. 196/03, ed avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità per le quali i dati sono stati raccolti e sotto la supervisione del competente Responsabile del trattamento. I Suoi dati saranno altresì comunicati alla Compagnia di Assicurazione, ai fini dell'accensione della polizza e della successiva gestione dei sinistri e corresponsione degli indennizzi; inoltre, essi potrebbero essere trasmessi a soggetti incaricati di fornire consulenza in materia legale, contabile e fiscale. Alcuni dati da Lei forniti potrebbero inoltre essere registrati da Innovazione Insurance Brokers Srl in banche dati ubicate all estero. Il Responsabile per il trattamento dei dati che La riguardano è domiciliato per la carica presso la sede di Innovazione Insurance Brokers Srl, in Via Fieschi 6/5, Genova. Al sopraindicato responsabile Lei potrà rivolgersi per far valere i diritti riconosciuti in Suo favore dall'art. 7 del D. Lgs. n. 196/03. In particolare, Lei potrà: (i) ottenere conferma dell esistenza o meno di dati personali che La riguardano ed averne comunicazione in forma intelligibile; (ii) conoscere l origine dei dati, le finalità del trattamento e le sue modalità, nonché la logica applicata al trattamento effettuato mediate strumenti elettronici; (iii) chiedere l aggiornamento, la rettificazione o - se vi ha interesse - l integrazione dei dati che La riguardano; (iv) ottenere la cancellazione, la

3 trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati eventualmente trattati in violazione della legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento; (v) opporsi a qualunque trattamento finalizzato all invio di materiale pubblicitario, alla vendita diretta, al compimento di ricerche di mercato e alla comunicazione commerciale. La preghiamo di prestare il Suo consenso al trattamento sopra descritto. Data... FIRMA... IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE DI: essere iscritto al Sindacato UIL-FPL con tessera valida n..., chiedere la documentazione definitiva di adesione per il Massimale: (come da prospetto Categorie e Premi allegato) , , ,00 chiedere l inclusione dell estensione facoltativa Danno Materiale : (come da prospetto Categorie e Premi allegato e definizione da Estratto Condizioni ) SI NO Luogo... Data... FIRMA...

4 Estratto Condizioni Convenzione RC Patrimoniale Colpa Grave UIL-FPL Personale del Comparto delle Autonomie Locali ed Aziende del S.S.N.. Assicuratore: Lloyd s of London. Chi può aderire facoltativamente: tutto il Personale (come da prospetto Categorie e Premi allegato) dipendente e non dipendente a qualsiasi titolo inquadrato nelle Autonomie Locali ed Aziende del S.S.N.. Oggetto dell Assicurazione: La Polizza copre la responsabilità civile Professionale per: - perdite patrimoniali cagionate a Terzi (danno economico-finanziario) - danni erariali cagionati all Ente di appartenenza e/o alla Pubblica Amministrazione in genere - lesioni a persone e/o danneggiamento di cose nell esercizio dell attività di Dipendente Tecnico (no Tecnico Sanitario). Forma Contrattuale: Claims Made. In regime di claims made si assume che il sinistro venga "attivato" dalla richiesta di risarcimento che l'assicurato riceve, e pertanto le relative garanzie si attivano dal momento in cui tale richiesta è ricevuta.. Retroattività: Illimitata.. Massimale: , ,00, ,00 (a seconda dell opzione selezionata) Massimale aggregato per corresponsabilità ,00 (più Assicurati coinvolti nel medesimo sinistro).. Spese Legali e gestione delle Vertenze: Gli Assicuratori rispondono, in aggiunta al Massimale, delle spese legali sostenute per la difesa dell Assicurato per sinistri rientranti nella copertura assicurativa nella misura di ¼ del massimale. Gli Assicuratori non riconoscono le spese sostenute dall Assicurato per Legali o o Consulenti che non siano da essi designati o approvati.. Franchigia: nessuna. Danno Materiale: A fronte del pagamento del premio previsto per la presente estensione di garanzia, come riportato nella tabella allegata, l assicurazione è prestata per la Responsabilità Amministrativa e Contabile per danni materiali (a cose e/o persone) conseguenza di un fatto accidentale di cui l Assicurato debba rispondere a norma di Legge, verificatosi nell esercizio delle sue mansioni e/o funzioni presso l Ente o gli Enti per i quali sia attiva la copertura. Relativamente al personale Sanitario, Veterinario o qualsiasi altro personale coinvolto in attività mediche e paramediche o comunque attinenti al settore Sanitario, l estensione di cui sopra è limitata ai soli danni a cose con esclusione di qualsiasi Danno direttamente od indirettamente riconducibile a lesioni personali e morte. Per il Personale Tecnico (lavori pubblici) la Polizza comprende in via automatica la copertura dei danni materiali (vd. Sezione Responsabilità dei Dipendenti nel testo normativo contrattuale). L estensione può tuttavia essere attivata per la copertura di Danni Materiali accidentali aventi origine diversa.. Consulente Assicurativo: Ai sensi dell'art. 61 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006 si precisa che il servizio di consulenza assicurativa viene prestato dall'intermediario Innovazione Insurance Brokers Srl, Via Fieschi 6/5, Genova - tel Innovazione Insurance Brokers Srl è iscritta al Registro Unico degli Intermediari dal 2 novembre 2011 con numero di iscrizione B L'intermediario è soggetto al controllo dell'ivass (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni).

5 TABELLA Categorie e Premi Pagina 1/2 Alla prima adesione i premi annui indicati verranno proporzionati pro-rata temporis dalla data di decorrenza della copertura richiesta al 30 Giugno successivo (data di scadenza anniversaria della Convenzione). In caso di rinnovo il periodo assicurativo e relativo premio saranno annui PREMIO LORDO PER MASSIMALE ESTENSIONE GARANZIA DANNO MATERIALE - MASSIMALE Quadro generale Comuni Altri Enti Locali S.S.N.N. e affini Camere di Commercio Consorzi / AATO e affini Dirigenti tecnici /Rup/ Ruolo / Alte Organo di vertice/commissario /Amministrator e Unico Dirigenti / Ruolo Sindaco/Presidenti/ Commissario Dirigenti / Ruolo Presidente/Commissario Dirigenti tecnici / Ruolo Direttori (Generale, Amm.vi, Sanitario, Sociale)/Commissario Alta Professionalità / Ruolo Presidente/Commissario Dirigenti / Ruolo Presidente / Direttore Generale/ Commissario / Amministratore Unico Autorità Garante Dirigenti / Ruolo EUR 1,000, EUR 2,500, EUR 5,000, EUR EUR EUR EUR Presidente EUR EUR EUR EUR Amministratori CC EUR EUR EUR EUR Tecniche, Rup, altri dipendenti tecnici e collaboratori tecnici in genere Altri Organi Vice Sindaco / Segretario Generale / Direttore Generale/ Capo di Gabinetto Vice Presidente / Segretario Generale / Direttore Generale/ Capo di Collegio di Direzione / Comitato Etico / Membri del CVS / Medico Legale Vice Presidente / Segretario Generale Vice Presidente / Segretario Generale/ Direttore EUR EUR EUR EUR Segretario Generale / Commissario/ Altri Organi EUR EUR EUR EUR Sindaci CC EUR EUR EUR EUR Attività specifiche / Collegio dei Revisori / Collegio Sindacale /Rup Altri Amministratori / Assessori Amministrative e altri dipendenti Amministrativi / Rup Collegio dei Revisori Assessori / Presidenti di Circoscrizione /Presidenti di Municipio Dipendenti Amministrativi / Ufficiali di Polizia Locale/ Collegio dei Revisori Assessori / Presidenti di Circoscrizione Dipendenti Amministrativi / Ufficiali di Polizia Locale/ Dirigenti amministrativi / Dirigenti Amministrativi Vice Direttori / Collegio Collegio dei Revisori/ Collegio Sindacale/ Dirigenti Medici e Sindacale non Medici funzioni correlate Dipendenti Amministrativi/ / della prevenzione Giunta Dipendenti Amministrativi/ Agenti Contabili Dirigenti Amministrativi Collegio dei Revisori/ Collegio Sindacale funzioni correlate Dipendenti Amministrativi/ Agenti Contabili Direttore funzioni correlate Dipendenti Amministrativi// EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Altre Cariche CC EUR EUR EUR EUR Membri di commissione (attività accessoria a quella istituzionale svolta presso l'ente di Appartenenza e svolta in enti diversi da quello con il quale si ha rapporto di impiego/servizio) Consiglieri Consiglieri Personale sanitario del comparto Consiglieri Consiglieri Consiglieri EUR EUR EUR EUR Membri di commissione Membri di commissione Membri di commissione Membri di commissione Membri di commissione Membri di commissione EUR EUR EUR EUR 42.00

6 TABELLA Categorie e Premi Pagina 2/ PREMIO LORDO PER MASSIMALE ESTENSIONE GARANZIA DANNO MATERIALE - MASSIMALE Quadro generale Dirigenti tecnici /Rup/ Ruolo / Alte Organo di vertice/commissario /Amministrator e Unico Ministeri/ Altre Amministrazioni Statali/ Magistrature Dirigente Ruolo Capi Gabinetto / Direttori Generali Educazione Dirigente Tecnico / Ruolo Rettore / ProRettore / Presidi / Vice Presidi / Dirigenti Scolastici Porti Autorità/ Portuali Dirigenti / Ruolo Presidente/ Commissario Organismi di Diritto Pubblico e società a partecipazione pubblica Dirigenti / Ruolo Presidenti/ Commissari Enti Strumentali (enti dotati non dotati di personalità giuridica) Dirigenti tecnici / Dirigenti Ruolo iscritti all'albo Speciale / Alte Organo di vertice/commissario / Amministratore Unico Societa di diritto privato a partecipazione pubblica EUR 1,000, EUR 2,500, EUR 5,000, Dirigenti EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR Amministratori CC Amministratori EUR EUR EUR EUR Tecniche, Rup, altri dipendenti tecnici e collaboratori tecnici in genere Altri Organi Capi Dipartimento Direttore Amministrativo/ Delegati del Rettore/ Prorettori Vicari Segretario Generale/ Direttore Generale Vice Presidente/ Segretario Generale/ Direttore Generale Dipendenti EUR EUR EUR EUR Altri Organi EUR EUR EUR EUR Sindaci CC Sindaco EUR EUR EUR EUR Attività specifiche / Collegio dei Revisori / Collegio Sindacale /Rup Altri Amministratori / Assessori Amministrative e altri dipendenti Amministrativi / Rup Dirigenti Prefettizi / Vice Capo Dipartimento / Dirigenti Generali /Dirigente Superiore /Dirigente/Magistrato con funzioni di controllo funzioni correlate / Vice questore / Commissario capo Dipendenti Amministrativi / Funzionario / Agente contabile/ Commissario / Vice Commissario capo / Ispettore Dirigente Amministrativo / Direttore di Dipartimento/ Revisori/ Direttori Didattici Componenti CDA Vice Direttore Dipartimento / Componenti del Senato Accademico/ Componenti della Giunta Revisori dei conti funzioni correlate/componenti il comitato portuale Responsabili di struttura / Segretari Amministrativi di Plesso / Ufficiale Rogante / Responsabili d'ufficio / Responsabili Sicurezza/ PO/Quadro Amministrativo/ Responsabili Operativi/ Capi Servizio amministrativo/ Presidenti dei centri/ Dirigenti Amministrativi/ Collegio Sindacale/ Revisori Attività specifiche / Collegio dei Revisori / Collegio Sindacale EUR EUR EUR EUR Amministratori Altri Amministratori EUR EUR EUR EUR PO Amministrativa/ Dipendenti Amministrativi Amministrative e altri dipendenti Amministrativi EUR EUR EUR EUR Altre Cariche CC Altre Cariche EUR EUR EUR EUR Membri di commissione (attività accessoria a quella istituzionale svolta presso l'ente di Appartenenza e svolta in enti diversi da quello con il quale si ha rapporto di impiego/servizio) Componenti commissioni di concorso, selezioni, gare / Insegnanti EUR EUR EUR EUR Membri di commissione Membri di commissione Membri di commissione Membri di commissione EUR EUR EUR EUR 42.00

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