MODULO RICHIESTA BUONO MENSILE. Richiesta di buono mensile per le seguenti patologie:

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1 MODULO RICHIESTA BUONO MENSILE (ai sensi delle DGR 740 del 27/09/201 e della Circolare Regionale n. 1 del ) Spett.le ASL di Brescia D.G.D. n. Richiesta di buono mensile per le seguenti patologie: SLA e ALTRE MALATTIE DEL MOTONEURONE con deficit grave e completo colonna III e IV SV GCS fino a 10 < 65 anni affetti da altre patologie con dipendenza vitale e necessità di assistenza continua 24 ore (es. Corea di Huntington, forme gravi di distrofia e di miopatia, sclerosi multipla, Locked in Sindrome ecc.)...), con le seguenti condizioni associate: perdita di ogni autonomia motoria; dipendenza totale nella funzione della respirazione o della nutrizione; permanenza al domicilio con assistenza vigile nell arco delle 24 ore. Specificare la patologia:.. Il Diretto interessato: Il/La sottoscritto/a Cognome... Nome..... nato/a a prov. (...) il../ /.. residente a prov. (...) cap..... via... n. con domicilio a.. prov. (.....) cap via... n. telefono. cell.... indirizzo indirizzo PEC... pag. 1 di 6

2 OPPURE a. nel caso la persona versi in uno stato di impedimento permanente: in qualità di tutore in qualità di curatore in qualità di genitore/parente in attesa di nomina di amministratore di sostegno da parte del Tribunale in qualità di amministratore di sostegno nominato con decreto Giudice Tutelare di.... Proc. n... b. nel caso in cui la persona sia un minore: in qualità di genitore c. nel caso in cui la persona sia temporaneamente impedita a presentare la domanda: in qualità di coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado (indicare relazione di parentela:. ) del Sig./Sig.ra (indicare i dati della persona affetta da patologia) Cognome Nome nato/a a prov. (...) il../ /.. residente a prov. (...) cap..... via...n.. Inserire di seguito i dati anagrafici del richiedente non diretto interessato qualora si è in presenza delle opzioni indicate nei punti a. - b. - c.: Cognome. Nome nato/a a prov. (...) il./. /.. residente a... prov. (.....) cap via...n.. con domicilio a.. prov. (.....) cap via... n. telefono. cell.... indirizzo indirizzo PEC... (compilare Allegato 2 nei casi a. b. c. ) pag. 2 di 6

3 CHIEDE il riconoscimento del buono mensile previsto dalla Regione Lombardia, ai sensi della DGR 740 del 27/09/2013 e della Circolare Regionale n. 1 del Si precisa che: Al fine dell ottenimento del buono mensile, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità: DICHIARA A. che la persona affetta da. è assistita a domicilio da uno o più familiari / caregiver, maggiorenni, come di seguito elencati: 1: Cognome.. Nome : Cognome.. Nome : Cognome.. Nome : Cognome.. Nome pag. 3 di 6

4 B. che la persona beneficiaria del buono mensile è residente in Lombardia nel territorio dell ASL di Brescia; C. che la persona beneficiaria del buono mensile ha avuto la diagnosi di.. in data. /./... (allegare certificazione medico-specialistica con indicazione di gravità); D. che, qualora la presente richiesta di buono mensile venga accolta, l ASL provveda a liquidarne l importo mensile mediante bonifico sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate: Istituto...Agenzia Codice IBAN del conto corrente (27 caratteri) dichiarando che il medesimo conto corrente è: intestato alla persona beneficiaria del buono mensile, ovvero cointestato alla persona beneficiaria del buono mensile comunicando di seguito i dati relativi al cointestatario: (cognome e nome del cointestatario del conto corrente) (codice Fiscale del cointestatario del conto corrente) intestato al genitore/parente della persona beneficiaria del buono mensile (in attesa del rilascio di nomina di amministratore di sostegno da parte del Tribunale. Di seguito i dati relativi all'intestatario: (cognome e nome del cointestatario del conto corrente) (codice Fiscale del cointestatario del conto corrente) E. che è delegato a riscuotere per mio conto (e con ciò liberando i terzi da ogni e qualsiasi responsabilità in merito) il buono mensile che mi spetta in quanto titolare, il sig./la sig.ra Cognome.. Nome... nato/a a...prov. (.. ) il. /../.. residente a... prov. (....) cap..... via...n. (in questo caso è necessario presentare delega ai sensi dell art. 21 c. 2 e art 47 D.P.R. 445/2000, modello allegato 3, e copia documento di identità) pag. 4 di 6

5 F. che, qualora la presente richiesta di buono mensile venga accolta, si impegna a comunicare tempestivamente all ASL di Brescia: qualunque fatto che implichi la sospensione o l interruzione del buono mensile (trasferimento di residenza in altra Regione, ricovero di sollievo solo nel caso la persona beneficiaria sia affetta da malattia del motoneurone o sia in Stato Vegetativo, ricovero in RSA/RSD, ricovero in Hospice, decesso); qualunque fatto che implichi la modifica della condizione che giustifica l erogazione del buono mensile. G. di essere a conoscenza che, come previsto dalle DGR 740 del 27/09/2013 e DGR 856 del , il buono mensile verrà erogato senza limiti di reddito, tenuto conto della patologia diagnosticata, del livello di gravità, della dipendenza vitale e della necessità di assistenza 24 ore al giorno; H. di essere a conoscenza, in caso la richiesta del Buono Mensile sia per persona minore di 65 anni affetta da altre patologie con dipendenza vitale e necessità di assistenza continua 24 ore, che il buono verrà erogato solo a soggetti che non accedono ai servizi sociali e sociosanitari, ad eccezione di assistenza domiciliare (SAD, ADI) e, in caso di minori, della frequenza scolastica. Di essere inoltre a conoscenza che, ai sensi della Circolare Regionale n. 1/2014, tali soggetti, con profilo pari a 3 o 4 esitato dal sistema ADI/SPER senza tenere conto dell apporto assistenziale reso dall assistente, devono inoltre presentare associate tutte le seguenti condizioni: a) perdita di ogni autonomia motoria indipendentemente dalla patologia di base e assenza di autonomia nello svolgimento delle attività della vita quotidiana; b) dipendenza totale dall accudente e/o da tecnologie assistive nella funzione della respirazione o della nutrizione; c) permanenza al domicilio con assistenza vigile effettuata da famigliari e/o assistente personale nell arco delle 24 ore, in quanto se la persona fosse lasciata sola sarebbe esposta a pericoli sostanziali. Per i minori non si procede alla valutazione con ADI/SPER, ma si verifica la presenza associata di tutte le condizioni appena citate. I. di essere a conoscenza che l ASL di Brescia, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000, potrà procedere a controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese; che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto, la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle normative vigenti e la comunicazione della notizia di veto alle competenti autorità giudiziarie; L. di aver preso visione dell informativa all utenza e di esprimere il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.L. n. 196 del (Codice in materia di protezione dei dati personali) per gli adempimenti connessi alla presente procedura. ALLEGA Certificazione medico-specialistica comprovante la diagnosi di malattia, in cui si esplicita la data di prima diagnosi e, solo per persone con età < 65 anni affetti da altre patologie con dipendenza vitale e necessità di assistenza continua 24 ore (es. Corea di Huntington, forme gravi di distrofia e di miopatia, sclerosi multipla, Locked in Sindrome ecc.), lo stato di dipendenza vitale con necessità di assistenza 24 ore; Certificazione in originale del deficit clinico funzionale rilasciata da Medico specialista di struttura accreditata, pubblica o privata, secondo il modello Allegato 1a per persone affette da SLA/altre malattie del motoneurone, Allegato 1b per persone in SV; Copia del documento d identità e del codice fiscale della persona beneficiaria del buono mensile; pag. 5 di 6

6 Copia del documento di identità del dichiarante, se diverso dalla persona beneficiaria del buono mensile; Allegato 2 Dichiarazione ai sensi dell'art. 4 c.2 D.P.R. 445/2000 (dichiarazione resa nell'interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento per ragioni connesse allo stato di salute); Allegato 3 - Delega alla riscossione di benefici economici da parte di terzi (qualora necessario) Informativa ex articolo 13 D.L. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali debitamente sottoscritta (Luogo e data) (firma) pag. 6 di 6

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