PRINCIPI DI ELETTROCARDIOGRAFIA

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1 PRINCIPI DI ELETTROCARDIOGRAFIA Nicola Propato

2 INDICE INTRODUZIONE... 3 ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA... 5 L ELETTROCARDIOGRAMMA LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA ELETTROCARDIOGRAMMA E MALATTIE Bradiaritmie Tachiaritmie ELETTROCARDIOGRAMA E PACE MAKER LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA II ESEMPI DI ELETTROCARDIOGRAMMI

3 INTRODUZIONE L idea di scrivere questo piccolo volume è nata quasi per caso e si è via via consolidata durante i mesi. L obiettivo principale che esso si pone è quello di fornire gli elementi basilari per la comprensione di un elettrocardiogramma a varie figure non mediche ma che a vario titolo hanno a che fare con tale semplice ed al contempo complessa metodica diagnostica. E a tutti noto come nel nostro lavoro lo strumento elettrocardiogramma metta in moto una serie di eventi organizzativi, decisionali etc che coinvolgono medici, infermieri autisti. Pensiamo ad esempio alla PTCA primaria nell infarto specie dal territorio. Riteniamo infine che la conoscenza degli elementi di base dell elettrocardiografia possa risultare estremamente utile specie quando il primo a visionare un ecg sia l infermiere e non il medico. 3

4 Come si ribadirà oltre questo volume non puo e non vuole essere sostitutivo di altri e certamente piu completi testi sulla materia ma tende soprattutto a rendere piu semplice e metodica possibile l analisi e la comprensione di un elettrocardiogramma. Le difficoltà maggiori sono nate dalla necessità di far coesistere brevità e chiarezza dei concetti espressi. Poche idee ma chiare insomma. Quando è stato ritenuto opportuno abbiamo solo fatto cenno ad eccezioni o approfondimenti reperibili nei testi classici. Infine speriamo che la bozza attuale possa rappresentare solo l inizio per aggiunte o approfondimenti successivi. A voi che state leggendo, una buona lettura. 4

5 ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA Alcune cellule e tessuti hanno la capacità di contrarsi quando siano stimolati mediante uno stimolo elettrico. Ricordiamo l esempio celebre della rana di Galvani di diversi secoli orsono. Alcune cellule del cuore hanno in piu la capacità di produrre autonomamente e di condurre lo stimolo alle cellule vicine. Il cuore è notoriamente diviso in quattro camere in comunicazione a due a due. E cioè l atrio destro comunica col ventricolo destro mediante la valvola tricuspide e l atrio sinistro col ventricolo sinistro mediante la valvola mitrale. Dal ventricolo destro ha inizio la piccola circolazione e il sangue venoso viene inviato ai polmoni e da questi all atrio di sin e poi al ventricolo sin ove inizia la grande circolazione. Questo ciclo continuo richiede il continuo lavoro di contrazione-rilascio del cuore e la apertura e chiusura delle 5

6 valvole e cosi via ( per una piu completa comprensione di tali argomenti si rimanda a testi di anatomia e fisiologia). Nell individuo sano l inizio di tutto( e cioe la creazione e la trasmissione di un impulso elettrico) avviene nel nodo del seno o nodo senoatriale. Si tratta di una piccola struttura anatomica posta nella parete dell atrio destro vicino allo sbocco della vena cava superiore. 6

7 Lo stimolo si diffonde quindi da destra verso sin stimolando ( o depolarizzando) prima l atrio destro e poi il sin e verso il basso. Si dice che per andare dall atrio al ventricolo lo stimolo debba percorrere delle vie obbligate essendo gli atri ed i ventricoli elettricamente isolati gli uni dagli altri ( in realta esistono delle vie accessorie). Lo stimolo deve passare attraverso una struttura detta nodo atrioventricolare che per certi aspetti fa da filtro ( nel senso che puo bloccare o modificare alcuni stimoli sia in condizioni normali che patologiche). Ora lo stimolo sta per andare ai ventricoli percorrendo una piccola struttura chiamata fascio di His. Il fascio di His di biforca in due rami dette branche destra e sinistra che a loro volta si ramificano conducendo lo stimolo alle cellule dei ventricoli. 7

8 Il fascio di His che si trova nel setto interventricolare depolarizza inizialmente il setto da sin a destra e successivamente prevale la direzione verso sin a causa della massa predominante del ventricolo sin. Dopo la contrazione muscolare le cellule si rilasciano ( si ripolarizzano si dice) per prepararsi ad un nuovo ciclo. Attività elettrica e contrazione muscolare sono pressoché contemporanei se si considera il ciclo cardiaco nel suo insieme e non la singola cellula. 8

9 L ELETTROCARDIOGRAMMA. L uso dell elettrocardiogramma si è ormai consolidato in oltre un secolo di storia della medicina e senza dubbio si pone come la metodica di diagnosi strumentale piu diffusa ed alla portata di ospedali grandi o piccoli. Piuttosto che una scienza l elettrocardiografia si puo definire come una pratica seppur consolidata basata piu su molteplici osservazioni di tipo empirico e clinico che su effettive conoscenze sperimentali. Nonostante questi apparenti limiti un elettrocardiogramma puo fornire molte informazioni in campo clinico e determinare scelte e comportamenti terapeutici ormai irrinunciabili specialmente in pronto soccorso. Un elettrocardiogramma fornisce informazioni rapide e poco costose per tempo e tecnologia richiesta non solo sul come e quanto il cuore si contragga ma anche circa una moltitudine di condizioni fisiologiche e patologiche di altri organi e apparati. 9

10 La stessa regola di un ecg a dodici derivazioni è una pura convenzione; si possono fare altre e molteplici derivazioni ( si pensi alle derivazioni destre ad esempio) il cui significato e utilita cliniche non sono pero ben definite. Per ragioni di sintesi diremo che un ecg standard ( quello con cui abbiamo a che fare tutti i giorni) non è altro che la registrazione della attivita elettrica del cuore esplorata contemporaneamente da dodici posizioni diverse e su due piani: quello frontale per le sei derivazioni periferiche e quello trasversale per le derivazioni precordiali. Ognuna di queste ultima a sua volta osserva da differenti posizioni e piu precisamented1 e avl guardano la parete laterale del ventricolo sin, DII, DIII e avf la parete inferiore tralasciando avr, le precordiali la parete anteriore ma sul piano trasversale. Si noti come abbiamo finora parlato di cuore mentre nell ultima riga solo di ventricolo sin; questo perche per diverse ragioni l ecg fornisce informazioni per la maggior parte circa il ventricolo sin stesso. 10

11 Un tracciato elettrocardiografico normale si compone di una serie di onde che si sviluppano in su o in giù rispetto alla linea isoelettrica. Le onde che si sviluppano in su le chiameremo positive, quelle in basso negative ( altra convenzione). La prima onda, piccola e arrotondata e di solito facilmente riconoscibile è chiamata onda P, è perlopiù positiva e 11

12 rappresenta la depolarizzazione degli atri ( soprattutto del sinistro). Successivamente si ha un onda ( o complesso) di forme piu variabili all interno del quale chiameremo onda Q la prima onda che si verifica se negativa, onda R la prima onda positiva e onda S la onda negativa che viene dopo una onda R. Il complesso QRS rappresenta la depolarizzazione del ventricoli ( o del ventricolo sinistro se si vuole ulteriormente semplificare). Un onda Q non è sempre osservabile ; ove sia visibile basti ricordare che non deve essere piu larga di 1 mm ( 0.04 msec) e piu profonda di un terzo della R. Riprenderemo questo concetto piu avanti quando parleremo dell infarto. Dopo il complesso QRS troviamo uno onda solitamente arrotondata e ampia che prende il nome di onda T e che come si ricorderà registra la ripolarizzazione ventricolare. L onda T al pari del tratto ST assume grande significato clinico in particolare nella diagnosi delle sindromi coronariche ( angina e infarto). 12

13 Tra un onda e la successiva possiamo identificare dei tratti o segmenti che chiameremo tratto PQ ( dall inizio dell onda P all inizio del QRS misurando sull isoelettrica uno spazio calcoliamo immediatamente un tempo) ed ST se misuriamo dalla fine dell QRS ( coiè da quando finisce la onda S e si torna all isoelettrica fino all inizio della T. Facendo ora ricorso a quanto finora acquisito ( si spera) proviamo a costruire un elettrocardiogramma normale. Abbiamo detto che lo stimolo nasce nel nodo del seno e si diffonde verso sinistra e verso il basso e dato per scontato che l onda P è perlopiu positiva nelle varie derivazioni. Brevemente analizziamo il QRS. Aggiungiamo una ulteriore convenzione e cioè che se una onda di depolarizzazione si avvicina all elettrodo esploratore l onda registrata sara positiva ( in su) viceversa se si allontana l onda registrata sarà negativa ( in giu ). Fatta questa ulteriore premessa possiamo comprendere come normalmente l onda QRS sara positiva ( onda R prevalente) in 13

14 DI e avl ed anche nelle inferiori tralasciando ancora una volta avr ( detta derivazione di cavità). Analogamente sul piano trasversale possiamo affermare che il complesso QRS ( o l onda R se preferite) diventa sempre piu positivo passando da V1 a V6 perche la direzione prevalente della depolarizzazione ventricolare è verso sinistra. I concetti appena esposti porterebbero ad introdurre il concetto di asse elettrico che non poco ha turbato il sonno degli studenti, me compreso ma che lasciamo per i piu volenterosi. Passiamo infine ad analizzare brevemente l onda T. Abbiamo gia detto che l onda T è lunga, solitamente arrotondata e meno ampia del QRS. L onda T ha lo stesso verso del QRS e cioe se il QRS è positivo sarà positiva, se è negativo sarà negativa: Parleremo percio di T negative solo quando il QRS sia positivo nella stessa derivazione in esame. 14

15 LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA. Dopo aver effettuato un ecg finalmente abbiamo in mano un foglio che a questo punto non dovrebbe incutere piu timore. Accertiamoci che le convenzioni ( ancora siano rispettate altrimenti teniamolo presente) e cioè che la calibratura e la velocità di scorrimento della carta siano quelle desiderate. Infine e non desti stupore che l ecg sia tecnicamente ben eseguito ( elettrodi invertiti e quantaltro). La prima informazione fornitaci da un ecg riguarda il come e quante volte il cuore si depolarizza.si badi al termine usato in quanto ci puo essere una normale attività elettrica e quindi registrare un ecg senza che questo significhi presenza di polso e circolo. Noi tutti conosciamo la cosiddetta PEA o attività elettrica senza polso per dirla in italiano. Al momento consideriamo il nostro 15

16 elettrocardiogramma ( nel senso di ognuno di noi) e quindi diamo per scontato che la successione delle onde rappresenti una successione di battiti del cuore. La successione delle onde ( ogni ciclo cardiaco completo consta di una P, un QRS, una T) in modo regolare o meno nel tempo costituisce quello che chiamiamo ritmo cardiaco. Il ritmo cardiaco di noi tutti è pertanto un ritmo sinusale ( si spera) e cioè sono presenti delle onde P, circa uguali per forma e durata, ogni P è seguita da un QRS e la frequenza o distanza tra una P e l altra sono regolari tra 60 e 100 al minuto. Le condizioni appena elencate devono essere tutte soddisfatte per definire un ritmo come sinusale. Ogni ritmo che sia diverso dal sinusale costituisce per definizione una aritmia. Quindi possiamo concludere che leggere un elettrocardiogramma consiste nell analisi sequenziale del ritmo cioè della successione delle onde e della forma delle onde stesse e dei segmenti. 16

17 Esistono come sempre delle eccezioni che non citeremo ancora una volta per ragioni di sintesi. Guardando un elettrocardiogramma la prima domanda che ci dobbiamo fare deve riguardare necessariamente la presenza di un ritmo sinusale, qualora cosi non fosse abbiamo automaticamente diagnosticato un qualche tipo di aritmia. Non è difficile no?! Ora passiamo a misurare (con un righello se all inizio non riusciamo a occhio) il tempo ( cioè lo spazio i quadratini piccoli da 1 mm) dall inizio della P all inizio del QRS o tratto PQ, quindi la larghezza del QRS e volendo anche il QT ( a questo punto possiamo da soli individuare anche questo ultimo anche se finora non citato). 17

18 ELETTROCARDIOGRAMMA E MALATTIE. Perché facciamo un elettrocardiogramma? Domanda stupida penserà qualcuno! Proviamo a rispondere. La prima risposta che puo venire in mente è per diagnosticare le malattie del cuore: Certo, ma anche per tante altre ragioni. L ecg infatti puo fornire indizi o indicazioni piu o meno precise in molte altre condizioni, sia fisiologiche che i presenza di malattie d altri organi e apparati ( l elenco sarebbe estremamente lungo e di certo incompleto, a scopo di esempio consideriamo le alterazioni dell ecg nelle alterazioni degli elettroliti come il potassio o il calcio). Questo per chi si lamenta che ne facciamo troppi! Le condizioni che meglio si prestano ad essere identificate sono senza dubbio le aritmie. 18

19 Abbiamo gia brevemente dato la definizione di aritmia in precedenza ( qualsiasi ritmo che non sia sinusale). Facciamo un ulteriore e semplice passo avanti facendo una prima e grande distinzione tra bradiaritmie e tachiaritmie. Definiremo tachiaritmia un qualunque ritmo compreso il sinusale che vada a più cento min di frequenza e bradiaritmia qualsiasi ritmo compreso il sinusale che vada a meno di 60 min. Abbiamo automaticamente introdotto le due aritmie piu semplici e cioè la bradiaritmia a o bradicardia sinusale e la tachiaritmia o tachicardia sinusale.ricapitolando chiameremo bradicardia o tachicardia sinusale un ritmo sinusale a meno di 60 o piu di cento di frequenza rispettivamente. A questo punto fermiamoci un attimo.siamo ora in grado grado di identificare un ritmo sinusale, una bradiaritmia e una tachiaritmia!!wohh!! Il campo dell aritmologia è piuttosto vasto e di seguito cercheremo solo di acquisire pochi elementi preliminari lasciando all interesse di ognuno eventuali approfondimenti. 19

20 Bradiaritmie Iniziamo con le bradiaritmie e un breve accenno ai cosiddetti blocchi. La frequenza ventricolare ( alla fine quella ci interessa) puo essere bradi ( cioè inferiore a 60) per due ragioni fondamentali:a ci sono pochi stimoli che arrivano dall alto ( nel caso della bradicardia sinusale è il nodo del seno che detta il ritmo ma esso va piano),b ci sono un numero normale o elevato di stimoli che si formano nel seno o altrove ma non vengono condotti ai ventricoli perche esiste un qualche tipo di blocco nel percorso che l onda elettrica compie dagli atri ai ventricoli (si riveda il paragrafo di anatomia e fisiologia se non abbastanza chiaro). Accenniamo rapidamente ai cosiddetti blocchi atrioventricolari in quanto causa frequente ed in qualche modo esplicativa. Come forse ricorderete dicemmo all inizio che il nodo atrioventricolare ( NAV) funge per certi versi da filtro nei confronti degli stimoli che vi giungono dall alto nel senso che per varie ragioni fisiologiche e patologiche puo non trasmettere alcuni o tutti gli stimoli che riceve. 20

21 Quando tutti gli stimoli vengono comunque trasmessi ai ventricoli ma solo più lentamente del normale avremo i cosiddetti blocchi atrioventricolari di primo grado ( BAV I). Dal punto di vista del ecg avremo semplicemente un allungamento del tratto PQ. Quando uno stimolo venga trasmesso ed un altro no parleremo genericamente di blocchi atrioventricolari di secondo grado ( BAV II) senza però complicarci la vita con la suddivisione degli stessi in ulteriori sottogruppi. Quando infine nessuno stimolo proveniente dall alto venga trasmesso ai ventricoli parleremo di blocco atrioventricolare totale ( BAV III). Ulteriore passo avanti per introdurre i cosiddetti blocchi di branca. Un rallentamento o ritardo della conduzione si puo verificare non solo nel nodo AV ma in qualsiasi altro punto o in anche in più sedi contemporaneamente. 21

22 I blocchi di branca sono in definitiva un ritardo di depolarizzazione dei ventricoli e quindi il tempo che lo stimolo impiega dal nodo AV alle cellule ventricolari percorrendo prima il fascio di His e poi le branche con le loro derivazioni. Ricordiamo che tale tempo è rappresentato sull ecg dall onda QRS e percio saremo in presenza di un blocco di branca quando il QRS sara allargato. Ancora una volta lasciamo ai soliti volenterosi addentrarsi nella distinzione tra blocchi di branca destro e sinistro ed eventuali emiblocchi ( esistono anche quelli). Concludiamo questo rapida presentazione delle bradiaritmie dicendo che in presenza di pochi stimoli o di blocchi alcune cellule della giunzione atrioventricolare o del ventricolo intervengono con un proprio ritmo ( cioè danno origine ad uno stimolo al pari di quanto fa il nodo del seno)detto ritmo di scappamento. I ritmi di scappamento sono solitamente ritmi lenti la cui origine puo essere piu o meno definibile. 22

23 I QRS dei ritmo di scappamento saranno tanto piu allargati quanto piuì bassa sara la sede di origine. Tachiaritmie Abbiamo definito come tachiaritmia qualsiasi ritmo la cui frequenza ventricolare sia superiore a 100 min.la forma concettualmente piu semplice di tachiaritmia è la tachicardia sinusale. Una volta stabilito che nel tracciato che stiamo esaminando vi è una tachiaritmia dobbiamo immediatamente stabilire se il QRS è largo o stretto per dirla in modo piuttosto brutale. Stabiliamo quindi una iniziale divisione delle tachiartimie in tachiaritmie a complessi ( QRS) stretti e larghi che seppur generica è estremamente utile nella pratica clinica e specie in urgenza. Una ulteriore divisione considera tachiaritmie sopraventricolari e ventricolari. Le tachicardie a complessi stretti o normali sono sicuramente di origine sopraventricolare; quelle a complessi larghi possono essere di origine sia sopraventricolare che ventricolare. 23

24 Semplificando questo ultimo concetto possiamo dire che vi è un ritardo nella conduzione dello stimolo in un qualunque punto del circuito dal nodo AV in giu si puo avere un blocco di branca (QRS allargato) pur in presenza di una tachicardia sopraventricolare. In alcune circostanze la discriminazione certa circa l origine e la natura di una tachicardia a complessi ( QRS) larghi puo essere difficile o impossibile all ecg standard anche per i piu fini cultori della materia. Niente paura, ci basti ricordare che una tachicardia a complessi larghi va considerata come ventricolare fino a prova contaria essendo le tachicardie ventricolari di gran lunga piu pericolose. Concludendo possiamo dire che stabilito che ci troviamo di fronte ad una tachicardia l informazione piu immediata da ricercare riguarda la frequenza ventricolare e successivamente la larghezza del QRS. 24

25 Pertanto dopo aver stabilito che si tratti di una tachiaritmia e avendone determinato la frequenza, drizzate le antenne in presenza di QRS allargati! Un breve accenno infine alle cosidette extrasistoli il cui concetto è in parte intuitivo. Come sempre non entreremo nei dettagli e nelle ulteriori suddivisioni ma impareremo solo a distinguerle in sopraventricolari o ventricolari. Osservando un ecg ed almeno due complessi ( cioè analizzando e stabilendo il ritmo) si puo prevedere dopo quanto tempo e come sarà il complesso successivo. Una extrasistole è cioe un battito anticipato o prematuro rispetto a quanto atteso in base al ritmo dominante. Dopo aver stabilito che un complesso è una extrasistole osserviamo la larghezza e la morfologia del complesso QRS. 25

26 Se la forma e la durata del complesso ( o anche piu di uno)è uguale o simile a quella del complesso QRS del ritmo predominante diremo che l extrasistole è sopraventricolare ( per rapidità diremo BESV o battito ectopico sopraventricolare) viceversa se il QRS dell extrasistole è allargato, piu alto e francamente diverso dai dominanti diremo che l extrasistole è ventricolare ( o BEV battito ectopico ventricolare). Dopo aver rapidamente sorvolato il vasto mondo delle aritmie passiamo ad analizzare la forma e le alterazioni della forma delle onde e dei segmenti. Accenneremo solo ai concetti di ipetrofia o di ingrandimento atriali o ventricolari per dedicare piu spazio alle patologie che più classicamente si associano ad alterazioni della forma delle onde e cioè l infarto miocardio o come si dice piu modernamente le sindromi coronariche distinguendole in due grandi famiglie: quelle con sovraslivellamento del tratto ST ( STEMI in inglese) e quelle senza sovraslivellamento del tratto stesso ( NSTEMI). 26

27 Come paletto iniziale stabiliamo che il tratto o segmento ST si trova generalmente sulla linea isoelettrica e non se ne discosta piu di un millimetro in sopra o in sotto. La presentazione classica dell infarto miocardico consta di un sovraslivellamento del tratto ST di un millimetro o piu rispetto alla linea isoelettrica in almeno due derivazioni contigue. Si consideri la presenza di sovraslivellamento dell ST come sopra definito un segno di infarto fino a prova contraria nonostante non ne costituisca una prova certa potendosi riscontrare in molte altre condizioni ( ad esempio la pericardite). Banalizzando molto possiamo definire l infarto come la morte di una parte di cuore o meglio di ventricolo sin ( l infarto destro è molto piu raro) causata dalla carenza di ossigeno a sua volta causata da una ostruzione di un ramo arterioso coronarico. Ricordiamo ora brevemente la fisiologia introducendo un concetto nuovo ma facilmente intuibile: le cellule e i tessuti morti non conducono lo stimolo elettrico e pertanto le derivazioni che registrano lo stimolo nelle zona infartuata non 27

28 vedranno avvicinarsi lo stimolo ma in un certo senso allontanarsi da esse. Pertanto il QRS registrato dalle derivazioni prossime alla zona infartuata registreranno un QRS< negativo, ci sara cioè un onda Q o QS addirittura. Quindi il segno piu certo di infarto, anche se pregresso, è costituito dalla presenza di onde Q patologiche o di onde R piu piccole di quanto ci aspetteremmo (ad esempio la presenza nella stessa derivazione di onde R normali o comunque piu alte ad un ecg precedente). La vostra attenzione sia comunque rivolta ad individuare eventuali sovraslivellamento del tratto ST nell analisi sistematica di un tracciato per le ovvie implicazioni. E piu importante nella pratica quotidiana la diagnosi di infarto acuto o in atto piuttosto che di uno pregresso. Un cenno infine alla possibilità di slivellamenti in basso del tratto ST o inversione ( si ricordi rispetto al QRS) dell onda T anche essi utili segni nella diagnosi delle sindromi coronariche e sempre da ricercare. 28

29 ELETTROCARDIOGRAMA E PACE MAKER Il termine pace maker ( facitore del ritmo letteralmente) è ormani entrato nel linguaggio comune non solo medico. Ma che cos è in parole semplici un pace maker? Possiamo dire che esso non è altro che uno strumento artificiale capace di fornire uno stimolo elettrico e quindi iniziare il processo di depolarizzazione che da inizio al ciclo cardiaco. Semplificando ulteriormente diremo che un pace maker si compone di un apparato elettronico e di un catetere stimolatore che viene artificialmente inserito nell atrio destro, nel ventricolo o in entrambi capace di erogare uno stimolo elettrico che poi si diffonde attraverso vie di conduzione che non sono quelle che abbiamo fin qui conosciuto. Ne deriva percio che in un elettrocardiogramma con un ritmo da pace maker non troveremo le onde classiche dell ecg o le troveremo di forma o dimensioni diverse. Un elettrocardiogramma con ritmo da pace maker presenta una o piu onde dette SPIKE che hanno solitamente la forma di una 29

30 riga e che sono meglio analizzabili con altre tecniche di registrazione. Lo spike si presenta cioè come una onda di brevissima durata e perlopiu di grande ampiezza. Le onde P o i complessi QRS avranno forma e durata alterate stante la sede anomala di origine dello stimolo e le diverse vie seguite nella diffusione dello stesso. 30

31 LEGGERE UN ELETTROCARDIOGRAMMA II Facciamo un breve riepilogo ora che possediamo molti elementi da verificare in modo sistematico nella lettura di un tracciato ecg. Alcuni di questi elementi devono essere necessariamente essere presi in esame per primi. Al primo punto ancora una volta verificare che il tracciato sia tecnicamente ben eseguito, successivamente si badi a determinare il ritmo. Questo onde evitare a d esempio che in presenza di un marcato sovraslivellamento e quindi di un infarto non si faccia attenzione al ritmo. Proviamo ad indicare uno schema di lettura che in breve diverrà automatico. 1. Controllare.la corretta esecuzione del tracciato. 2. Stabilire se il ritmo è sinusale e calcolare la frequenza. 3. Misurare il tratto PQ ed il QRS. 4. Cercare sovra o sottoslivellamenti del tratto ST ed eventuale presenza di onde Q anomale. 31

32 ESEMPI DI ELETTROCARDIOGRAMMI Di seguito riportiamo una breve serie di elettrocardiogrammi con i quali si potrà iniziare l avventura. Le soluzioni si trovano all ultima pagina del capitolo. Tracciato N 1 Tracciato N 2 32

33 Tracciato N 3 Tracciato N 4 33

34 Tracciato N 5 Tracciato N 6 34

35 Tracciato N 7 Tracciato N 8 35

36 Tracciato N 9 Tracciato N 10 36

37 Tracciato N 11 Tracciato N 12 37

38 Tracciato N 13 Tracciato N 14 38

39 Tracciato N 15 Tracciato N 16 39

40 Tracciato N 17 Tracciato N 18 40

41 Tracciato N 19 Tracciato N 20 41

42 Tracciato N 21 Tracciato N 22 42

43 Tracciato N 23 Tracciato N 24 Tracciato N 25 43

44 Tracciato N 26 Tracciato N 27 44

45 Tracciato N 28 Tracciato N 29 45

46 46 Tracciato N 30

47 Tracciato 31 Tracciato 32 47

48 48 Tracciato 33

49 TRACCIATO N 1: bradicardia marcata a frequenza ventricolare molto bassa ( intorno a 10 minuto); non si vedono onde P, i complessi QRS sono irregolari e larghi; possibile fibrillazione atriale bloccata con concomitante blocco di branca. TRACCIATO N 2: tachicardia a complessi larghi e regolari; la frequenza ventricolare è elevata, gli intervalli R-R sono regolari e i QRS sono allargati; non è possibile individuare onde P; i suddetti elementi non consentono di distinguere tra una tachicardia ventricolare o una sopraventricolare con blocco di branca. TRACCIATO N 3:non si evidenziano onde P; gli intervali tra i QRS sono irregolari e i complessi sono allargati; il segmento ST è fuso insieme alla onda T ( aspetto a tenda) in diverse derivazioni. Il ritmo è una fibrillazione striale, i QRS sono allargati per la presenza di blocco di branca; vi è sovralivellamento del tratto ST in diverse derivazioni compatibile con STEMI. TRACCIATO N 4: concentriamoci inizialmente sulla prima parte del tracciato. Vi sono onde P.ogni onda p è seguita da un QRS e gli intervalli sono regolari quindi siamo in presenza di un ritmo sinusale. Dopo l ottavo complesso QRS si vede un complesso largo e francamente diverso dai precedenti e successivamente vi è un ritmo caratterizzato da complessi irregolari, variabili per forma e dimensioni. Si tratta di una fibrillazione ventricolare innescata da una extrasistole ventricolare che casca sull onda T precedente ( fenomeno conosciuto comde R su T). torniamo ora indietro e analizziamo il tratto st e l onda t: si evidenzia la presenza di sovraslivellamento nelle derivazioni inferiori ( DII; DIII; AVF) e sottoslivellamento in alcune altre. Concludendo possiamo parlare di STEMI inizialmente su ritmo sinusale successivamente complicato da fibrillazione ventricolare. 49

50 TRACCIATO N 5: non è possibile individuare onde P ( o perche non vi sono o altrimenti perché a causa della alta frequenza potrebbero cascare dentro le onde T precedenti), i complessi QRS sono rapidi ma stretti e regolari. Si tratta percio senza dubbio di una tachicardia sopraventricolare ( probabilmente flutter 2:1 ma potrebbe essere anche una tachicardia parossistica sopraventricolare). TRACCIATI N 6 E 7: si tratta dello stesso tracciato in realta. Osservate la presenza di numerose onde P che non sono seguite da complessi QRS e osservando piu a lungo si converra che non c è relazione alcuna tra le onde p e i complessi QRS. Si tratta percio di una situazione di dissociazione atrioventricolare o blocco AV totale. TRACCIATO N 8: tracciato gia proposto in precedenza presentato in maniera integrale. TRACCIATO N 9: come tracciati 6 e 7. TRACCIATO N 10: il ritmo è sinusale, l intervallo PQ è normale; la durata del QRS è normale; notare la particolare forma del tratto ST nelle precordiali destre. TRACCIATO N 11: il ritmo è sinusale, alcuni intervalli sono piu corti e alcuni QRS pur essendo stretti e simili per morfologia agli altri sono anticipati 8 extrasistoli sopraventricolari). Passando ad esaminare il tratto ST-T è palese la presenza di marcato sovraslivellamento del tratto st nelle precordiali e la presenza di onda t invertita in qualche derivazione. TRACCIATO N 12: simile a tracciato gia commentato in precedenza. TRACCIATO N 13: il ritmo è sinusale, la frequenza è inferiore ai 60 minuto per cui si tratta di bradicardia sinusale. Vi è un evidente sovraslivellamento del tratto ST in D1, AVL e da V1 a V4 con sottoslivellamento speculare in altre derivazioni. 50

51 TRACCIATO N 14: non si evidenziano onde P, i complessi QRS sono stretti ma irregolari, in v1 sembrano apprezzarsi delle onde rapide e irregolari che fanno pensare alla presenza di fibrillazione striale. In D1 e AVL si osserva sottoslivellamento del tratto ST mentre nelle derivazioni inferiori si nota sovraslivellamento del tratto ST. Notare infine la scrsa crescita della onda R nelle precordiali passando da destra a sinistra. TRACCIATO N 15: il ritmo è sinusale. Nelle precordiali sono presenti onde T invertite e in V2 e V3 è presente onda q patologica. TRACCIATO N 16: notare nuovamente la presenza di onde p dissociate dai QRS a loro volta di morfologia variabile. TRACCIATO N 17: il ritmo è sinusale, la durata del pq e del qrs è normale: Si nota sottoslivellamento del tratto st nelle derivazioni inferiori e ( anche se minima e poco evidente) sovraslivellamento in D1 e AVL. TRACCIATO N 18: non si evidenziano onde p, i complessi qrs sono irregolari anche se stretti. Analizzando il segmento st e l onda t si notano diverse cose e cioè: in DII e DIII è evidente sovraslivellamento, in DI e AVL sottoslivellamento; nelle precordiali si puo notare invece come sia anche qui presente sovraslivellamento del tratto st da V3 in poi ma in concomitanza si possono vedere onde q patologiche espressione di patologia infartuate precedente alla STEMI presente in inferiore. Concludendo potrebbe trattarsi di STEMI inferiore acuta e subacuta anteriore!. TRACCIATO N 19: non si evidenziano onde p e gli ointervalli R-r sono irregolari e rapidi. La frequenza è elevata. Gli ST-T sono piuttosto alterati ( marcato sottoslivellamento e inversione specie nelle precordiali). TRACCIATO N 20: notare la forma del tratto st nelle precordiali e forse minimo sovraslivellamento. 51

52 TRACCIATO N 21: non si vedono p; le onde t hanno forma bifasica: allungamento dell intervallo QT ( possibile alterazione elettrolitica). TRACCIATO N 22: il ritmo è sinusale; il pq è normale: il qra è largo e in V! e V2 si nota una doppia punta ( detta rr1) e percio siamo in presenza di un blocco di branca ( destro).infine è presente sovraslivellamento del tratto st nelle derivazioni inferiori e sottoslivellamento in altre derivazioni. TRACCIATO N 23: si notano una serie di onde irregolari, rapide e di basso voltaggio. Piu che di fibrillazione ventricolare trattasi di ritmo agonico ( ritmo derivato dopo adrenalina in precedente asistolia). TRACCIATO N 24: presenza di marcata bradicardia pur in presenza di onde p ( BAV totale). TRACCIATO N 25: il ritmo è sinusale; i qrs sono allargati e presentano doppia r nelle precordiali dx ( blocco di branca dx) con t invertite secondarie al blocco di branca. TRACCIATO N 26: controllate la qualità tecnica del tracciato!!! TRACCIATO N 27: il ritmo è sinusale e potrebbe sembrare a prima vista un ecg normale. Osservando poiu attentamente si nota come i complessi abbiano bassi voltaggi e la rigidita del tratto st e TRACCIATO N 28: sovraslivellamento del tratto ST in D1 e AVL e sottoslivellamento speculare nelle precordiali. TRACCIATO N 29: non si evidenziano onde p e i qrs sembrano irregolari. Ad un certo punto si notano tre complessi qrs di dimensioni e morfologia diversi dai restanti e compatibili con battiti ectopici ventricolari o tripletta ( potremmo anche parlare di breve run di tachicardia ventricolare anche se tre soli complessi non sono sufficienti ). TRACCIATO N 30: le onde p sono presenti ma si noti una particolarità e cioè: una è seguita dal QRS mentre una no e 52

53 cosi via in modo fisso. Si tratta di un blocco atrioventricolare 2: 1 fisso senza possibilita di ulteriore classificazione. Tracciato N 31 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm Tracciato N 32 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm Tracciato N 33 ritmo sinusale con frequenza 75 bpm! In tutti e tre i casi si tratta dello stesso tracciato (il mio). Il primo con velocità di scorrimento standard della carta (25mm/sec), il secondo con velocità di scorrimento della carta raddoppiata (50mm/sec), il terzo con velocità di scorrimento della carta dimezzato (12,5mm/sec).Prestare attenzione alle convenzioni prima di leggere un tracciato. 53

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