SEDE LEGALE PALERMO VIALE STRASBURGO N. 233 DIRETTORE GENERALE SALVATORE DI ROSA

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1 SEDE LEGALE PALERMO VIALE STRASBURGO N. 233 DIRETTORE GENERALE SALVATORE DI ROSA Linee Guida per la gestione intraospedaliera, dei pazienti affetti da Ictus Cerebri, nelle Aree d Emergenza degli Ospedali Villa Sofia e Cervello. Autori Dott. Manlio De Simone Responsabile UOC Medicina d Urgenza e Accettazione Ospedale Cervello Dott. Luigi Pastore Responsabile UOC Neurologia Ospedale Villa Sofia Dott.Antonio Maurizio Gasparro Unità Operativa Semplice Stroke Unit Ospedale Villa Sofia Palermo 27 settembre

2 Percorso diagnostico-terapeutico ictus in Area d Emergenza degli Ospedali Villa Sofia e Cervello. Azienda Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello Triage Il paziente che arriva al Triage con sospetto diagnostico di Ictus deve essere valutato come codice ROSSO (indicazione nei Quaderni della Salute del Ministero della Salute, Marzo- Aprile 2010) Gli infermieri in servizio al Triage sono formati nel riconoscere i segni di presentazione dell Ictus, devono essere in grado di assegnare uno score al paziente tramite scale di valutazione (es. Score di Cincinnati) e devono conoscere i percorsi diagnostici dell Ictus acuto. Valutazione neurologica Cincinnati Prehospital Stroke Scale Deviazione facciale Normale: Anormale: entrambe i lati del viso hanno uguale motilità un lato del viso non si muove affatto Deviazione delle braccia Normale: entrambe le braccia hanno motilità uguale o assente Anormale: un braccio devia rispetto all altro Parola Normale: Anormale: i pazienti usano parole corrette senza farfugliare parole biascicate o scorrete oppure mutismo E sufficiente un solo item positivo per fare scattare codice rosso ictus Anamnesi - Stabilire l esatto inizio dei sintomi Iniziali informazioni su precedenti patologie importanti Valutazione clinica ABC Rilievo dei parametri vitali Posizionare un accesso venoso e infondere soluzioni cristalloidi isotoniche; evitare le infusioni di glucosio eccetto i casi di ipoglicemia. Glicemia con glucometer ECG Sulla base di questi primi accertamenti effettuati dal triagista, nel caso di sospetto ictus verrà posto il codice Rosso. 2

3 La principale valutazione clinica in questa prima fase può essere riassunta nell acronimo anglosassone: FAST ovvero Face-Arm-Speech-Time che in altre parole è l applicazione della scala di Cincinnati (come sopra) più l accertamento dell ora di esordio della patologia ictale. La scala di Cincinnati prevede la accertamento di deviazione della rima labiale, ipostenia di un arto superiore (destro o sinistro) e eventuali difficoltà nel linguaggio. L alterazione di almeno uno dei tre punti, l esordio della patologia entro tre ore e l età compresa dai 18 agli 80 anni comporterà oltre applicazione del codice Rosso per sospetto ictus, anche l immediata attivazione della Stroke Unit della UOC Neurologia Villa Sofia mediante avviso telefonico, secondo modalità concordate tra Area d Emergenza e Neurologia. Tempo massimo previsto per l arrivo in sala visita 10 min. (Tab. 3). Nel caso di sospetto ictus, insorto da meno di tre ore e dall età compresa tra i 18 e gli 80 anni il consulente neurologo dovrà essere in sala PS entro un tempo massimo di 15 min.(tab.3) 1) STEP In sala il medico provvederà ad eseguire: Prima valutazione medica e neurologica, rivalutazione dei parametri vitali e iniziale valutazione di eventuali controindicazione alla trombo lisi (vedi allegato 1). 1. Il paziente verrà valutato secondo la scala di gravità clinico dell ictus del National Institutes of Health (scala N.I.H.S.S. Allegato 2) 2. Invio urgente di routine emato-chimica: elettroliti ematici (sodio e potassio), glicemia, creatininemia, emocromo, AP e PTT, GOT, GPT, CPK. 3. In caso di donne in età fertile sarà obbligatorio il test di gravidanza. 4. Invio urgente per esame TC cranio 5. Non somministrare ASA o anticoagulanti. Qualora si tratta di paziente accolto presso area d emergenza Ospedale Cervello, il medico del PS Cervello dopo avere valutato clinicamente il malato, eseguito ECG,TAC cranio e esami emato-chimici, confermato che trattasi di ictus ischemico trattabile con trombolitico e escluso principali controindicazioni (vedi allegato 1) provvederà (previo avviso telefonico con contatto diretto con il neurologo, con numero aziendale diretto) a trasferire in emergenza presso Stroke Unit Neurologia dell Ospedale Villa Sofia. (vedi allegato 3) 2) STEP Il neurologo responsabile valuterà in area di emergenza presso il P.O. Villa Sofia le condizioni cliniche generali e neurologiche del paziente, scala NIHSS, controindicazioni e risultato TAC cranio. Se il paziente rientra nei criteri della trombolisi chiederà il consenso informato al paziente oppure ai familiari presenti (secondo i criteri SITS ripresi nelle linee guida italiane dello SPREAD 2009). 3) STEP Ricovero in Stroke Unit ed esecuzione della trombolisi sistemica secondo protocollo nazionale. Obbiettivo principale è la diminuzione del tempo Door to Needle sino a max minuti. ALLEGATO 1 Controindicazioni alla tromb lisi sistemica nell ictus ischemico SPREAD 2009 (linee Guida Italiane Ictus cerebrale) 3

4 controindicazioni generali Ulteriori controindicazioni nell'ictus ischemico acuto diatesi emorragica nota pazienti in terapia anticoagulante orale, p.e. con warfarin sanguinamento in atto o recente grave storia o sospetto di emorragia intracranica in atto ESA sospetta storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o midollare) retinopatia emorragica recenti (<10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di vaso sanguigno non comprimibile (p.e. vena succlavia o giugulare) ipertensione arteriosa grave non controllata endocardite batterica, pericardite pancreatite acuta malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (<3 mesi) aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa neoplasia con aumentato rischio emorragico grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici esofagee), epatite attiva intervento chirurgico maggiore o grave trauma (<3 mesi) insorgenza dell'ictus >3 ore o ora di insorgenza non nota deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi ictus grave clinicamente (p.e. NIHSS >25) e/o sulla base di adeguate tecniche di neuroimmagini crisi convulsiva all'esordio dell'ictus emorragia intracranica alla TC cerebrale sospetto clinico di ESA, anche se TC normale somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore aptt eccedente il limite normale superiore del laboratorio paziente con storia di ictus e diabete concomitante ictus negli ultimi 3 mesi conta piastrinica < /mm 3 ipertensione arteriosa grave non controllata: PAS >185 mm Hg, o PAD >110 mm Hg o terapia aggressiva necessaria per riportare la PA entro questi limiti glicemia <50 o >400 mg/dl 4

5 Allegato 2 National Istitutes of Health Stroke scale (Tab.2) 1a. Livello di coscienza 0. Sveglio 1. Non sveglio ma risvegliabile con stimoli minimi 2. Non sveglio, necessita di stimoli ripetuti per essere presente 3. Coma 1b. Domandare al paziente il mese e la sua età 0. Risponde correttamente ad entrambe 1. Risponde correttamente ad una 2. Entrambe scorrette 1c. Chiedere al paziente di aprire e chiudere gli occhi 0. Obbedisce correttamente ad entrambe 1. Obbedisce correttamente ad una 2. Entrambe scorrette 2. Migliore sguardo (solo movimenti orizzontali degli occhi) 0. Normale 1. Paralisi parziale dello sguardo 2. Deviazione focale 3. Esame del campo visivo 0. Nessuna perdita del campo visivo 1. Emianopsia parziale 2. Emianopsia completa 3. Emianopsia bilaterale (cecità o cecità corticale) 4. Paralisi del facciale (chiedere al pz di mostrare i denti o di sollevare le sopracciglia e chiudere strettamente gli occhi) 0. Movimenti simmetrici normali 1. Paralisi minore (appiattimento della piega naso-labiale, asimmetria del sorriso) 2. Paralisi parziale (paralisi completa o quasi completa della parte inferiore del viso) 3. Paralisi completa di uno o di entrambe i lati (assenza dei mov. facciali nella parte sup. e inf. del viso) 5. Funzione motoria delle braccia (destro e sinistro) 0. Normale (estensione delle braccia a 90 - o 45 - per 10 secondi senza deviazioni) 1. Deviazione Braccio destro Braccio sinistro 2. Qualche sforzo contro la gravità 3. Nessuno sforzo contro la gravità 4. Nessun movimento N.V. Non valutabile (articolazioni anchilosate o arti amputati) 6. Funzione motoria delle gambe 0. Normale (mantenere la posizione delle gambe a 30 per 5 secondi) 1. Deviazione Gamba destra Gamba sinistra 2. Qualche sforzo contro la gravità 3. Nessuno sforzo contro la gravità 4. Nessun movimento N.V. Non valutabile (articolazioni anchilosate o arti amputati) 7. Atassia degli arti 0. Nessuna atassia 1. Presente in un arto 2. Presente in due arti 8. Sensibilità (usare la puntura di spillo per testare le braccia e le gambe,il tronco e il viso, confrontare un lato all altro) 0. Normale 5

6 1. Diminuzione delle sensibilità lieve o moderata 2. Perdita grave o totale della sensibilità 9. Migliore linguaggio (descrivere immagini e nominare oggetti, leggere frasi) 0. Nessuna afasia 1. Afasia lieve o moderata 2. Afasia severa 3. Muto 10. Disartria (leggere diverse parole) 0. Articolazione normale 1. Confusione lieve o moderata delle parole 2. Pressocchè inintelligibile o incapace di parlare N.V. Intubato o altre barriere fisiche 11. Estinzione o inattenzione (descrivere il quadro) 0. Normale 1. Estinzione o inattenzione alla stimolazione simultanea bilaterale con una delle modalità sensoriali 2. Grave emi-inattenzione o emi-inattenzione a più di una modalità Allegato 3 Raccomandazione sui tempi ottimali previsti per i pazienti con ictus secondo il National Istitute of Neurological Disorders and Stroke (tab. 3) Ingresso in sala PS 10 Visita Neurologica 15 Esecuzione TAC encefalo 25 Refertazione TAC 45 Inizio trattamento 60 Allegato 4 FLOW CHART RIASSUNTIVA DEL PERCORSO Trattamento del paziente con ictus (tratto da Linee Guida Italiane Ictus Cerebrale SPREAD 6

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8 RACCOMANDAZIONI GENERALI DA SEGUIRE NELL ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELL ICTUS ISCHEMICO IN AREA D EMERGENZA. Determinare il tempo di insorgenza dei sintomi TAC urgente del cranio Ottenere una SO2 > 92% Controllo glicemico e se valori < 50 mg% somministrare glucosio al 33% in vena Misurare la temperatura orale e se > 38 C somministrare Paracetamolo ( acetaminofene) 1 g. EV o 650 mg per via rettale (tranne nei casi di allergia nota a questa farmaco) Consulenza neurologica Evitare la terapia orale per il rischio di aspirazione Somministrare Aspirina 300 mg per via rettale o E.V (500 mg) in caso di ictus ischemico., tranne nei casi di allergia al farmaco o di emorragia cerebrale o di ictus ischemico con indicazione a trombolisi sistemica. Pressione arteriosa: mantenere la MAP > 100 mmhg con soluzione fisiologica e se necessario con farmaci vasopressori Eseguire gli esami diagnostici immediati già menzionati Eseguire scala NHISS Non scoagulare Proteggere le estremità paralizzate per evitare traumi durante il trasporto Digiuno. La decisione di praticare cateterismo urinario va motivata dalla presenza di ritenzione urinaria e dalle condizioni generali e neurologiche del paziente. In caso di paziente con ictus ischemico va rinviata ad almeno due ore dopo l esecuzione della trombolisi sistemica ( al fine di evitare eventuali ematurie in corso di Trombolisi). 8

9 ASPETTI, RACCOMANDAZIONI GENERALI E PROBLEMATICHE NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS IN AREA D EMERGENZA (AE) Fattori di rischio per l Ictus da individuare in AE Abuso di alcool Abuso di droghe (cocaina, amfetamine, eroina) TIA: rischio di Ictus dopo TIA > 10 volte rispetto ad altri Diabete Mellito PAO elevata Fibrillazione atriale e patologie cardiache Malattia della carotide e/o di altre arterie Anemia a cellule falciformi Esami diagnostici ECG Glicemia, Azotemia, creatinina, Na+ e K+ sierici Indici cardiaci: Got-Gpt, Cpk, Troponina I e Mioglobina Emocromo + piastrine AP/INR PTT attivato Test di funzionalità epatica Test di gravidanza (In caso di donne in età fertile) Screening tossicologico e alcolemia (in casi particolari e su richiesta del consulente neurologo) Saturazione di ossigeno Emogasanalisi arteriosa (in caso di ipossia) TAC encefalo e talora RMN encefalo senza mdc (soltanto su richiesta del consulente neurologo) Rx torace (in caso di sospetta patologia polmonare o cardiaca) EEG (in caso di sospetta epilessia) Puntura lombare (in caso di sospetta emorragia subaracnoidea con TAC negativa). Alterazioni elettrocardiografiche talora riscontrabili in corso di Ictus ( diagnosi differenziale con patologie cardiache) Sottoslivellamento del tratto ST Allungamento del QT Inversione dell onda T Presenza di onde U prominenti 9

10 Diagnosi differenziale dell Ictus in Area d Emergenza (possibili Stroke mimics) Stato postcritico Emicrania emiparetica Ipoglicemia Neoplasie intracraniche Ipertensione maligna Sclerosi multipla Arterite di Horton Glaucoma acuto Isteria Sindrome di Meniére Malformazioni vascolari Temperatura corporea L ipertermia è associata ad un exitus sfavorevole in tutte le forme di Ictus e ne deve essere sempre accertata l origine. Va trattata con antipiretici (paracetamolo) e dispositivi di raffreddamento. Trattamento Cardiologico L Ischemia miocardica insieme alle aritmie costituisce una potenziale complicanza dell Ictus. Può presentarsi con incremento delle Troponine. L aritmia più frequente nelle prime 24 ore è rappresentata dalla fibrillazione atriale e si raccomanda di eseguire il monitoraggio cardiaco nelle prime 24 ore di tutti i pazienti con Ictus. Ipoglicemia Entra nelle diagnosi differenziali con l Ictus e può provocare lesioni cerebrali. Deve essere rapidamente corretta. Se valori < 50 mg% somministrare glucosio al 33%. Iperglicemia Rappresenta un indice prognostico sfavorevole; una iperglicemia > 200 mg% durante le prime 24 ore dall insorgenza dell Ictus è indicatore di espansione di volume dell Ictus e di esiti neurologici sfavorevoli. Obiettivo è di portare i livelli ematici di glucosio tra mg%. Ipertensione arteriosa in Ictus ischemico E un indice prognostico sfavorevole. Va trattata una PA diastolica > 120 mmhg o una sistolica > 220 mmhg. E frequente un calo spontaneo dei livelli pressori entro 60 dall insorgenza dell Ictus. Nei casi da trattare è consigliata una cauta somministrazione di farmaci; infatti un trattamento aggressivo poiché riduce la pressiome di perfusione cerebrale, è associato all estensione della area ischemica. Si raccomanda di diminuire del 15% entro le prime 24 ore dall esordio dell Ictus i valori pressori. In caso di concomitanza di dissecazione aortica, scompenso cardiaco congestizio, insufficienza renale acuta, encefalopatia ipertensiva, o di presenza di pazienti da trattare con tpa, è possibile trattare valori pressori inferiori a quelli indicati. 10

11 In caso di paziente con ictus ischemico potenzialmente trattabile con trombolisi sistemica ma con valori di pressione arteriosa di max uguale o superiore a 185 mmhg e/o pressione arteriosa diastolica uguale o superiore a 110 mmhg va effettuato in area d emergenza un tentativo di riduzione della PA, ripetuti tentativi di ridurre la pressione arteriosa sono un ulteriore controindicazione alla trombolisi sistemica (Tab.1) Il farmaco di elezione è il Labetalolo mg ev eventualmente ripetibile (controindicato nei pazienti con asma bronchiale, scompenso cardiaco o gravi alterazioni della conduzione cardiaca); in alternativa utilizzare Urapidil (Ebrantil) al dosaggio mg in bolo EV eventualmente ripetibili oppure in infusione continua al dosaggio di mantenimento di 9 mg/h, o la Nicardipina in infusione, 5 mg/ora. In caso di insuccesso terapeutico somministrare il Nitroprussiato di sodio. Terapia dell ipertensione arteriosa nell emorragia intracranica Non vi sono dati certi circa la forma di trattamento dei pazienti ipertesi. Infatti una PA elevata aumenta il tempo di sanguinamento delle arteriole nella prima ora, ma un trattamento aggressivo riduce la pressione di perfusione cerebrale producendo l ischemia cerebrale nelle regioni edematose che circondano l emorragia. Vi è accordo nel trattare una PAS > 180 mmhg o una MAP > 130 mmhg. Ipotensione arteriosa E fondamentale indagare la causa dell ipotensione ed in particolare individuare la dissecazione aortica, le ipovolemie e la ridotta gittata cardiaca secondarie ad ischemia miocardica o aritmie. Somministrare soluzione fisiologica, eliminare le cause scatenanti ed eventualmente somministrare i farmaci vasopressori (fenilefrina e dopamina). Trattamento specifico dell Emorragia cerebrale in A.E. Nei soggetti in terapia anticoagulante cronica con Warfarin se è presente una emorragia cerebrale estesa, somministrare concentrato di complesso di Protrombina o rfviia, nelle forme meno gravi si può infondere plasma fresco congelato ml/kg (ma comporta l infusione di importanti quantità di liquidi, non opportuno nei pazienti con compensoo cardiaco labile, ed ha un azione meno rapida rispetto ai preparati protrombinici), sia la somministrazione di plasma fresco che prodotti protombinici va associato a somministrazione di Vitamina K. (linee guida italiane SPREAD 2009) La Vitamina K, utilizzata per via e.v. o s.c. (quando utilizzata come unica terapia medica nelle emorragie cerebrali da anticoagulanti) può impiegare > 6 ore per normalizzare l INR. Le emorragie cerebrali secondarie all uso di Eparina sono trattate con Solfato di Protamina. Le emorragie intracraniche nei pazienti emofilici richiedono la somministrazione di Fattore VII ricombinante attivato che stimola la sintesi di Trombina. Nelle altre forme di emorragia cerebrale l impiego di rfviia non è raccomandato (nel 7% dei pazienti trattati si sono verificati fenomeni tromboembolici importanti). Crisi epilettiche Le crisi epilettiche precoci si hanno frequentemente nei pazienti con emorragia intracranica e si associano ad una prognosi peggiore. I farmaci usati sono le Benzodiazepine, la Fosfenitoina o la Fenitoina e.v. In molte Aree di Emergenza si adotta per breve tempo, specie nei pazienti con emorragia lobare, la terapia antiepilettica profilattica. 11