Il SUPPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena della Sopravvivenza:

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2 Il SUPPORTO VITALE AVANZATO si occupa in particolare degli ultimi due anelli della Catena della Sopravvivenza: Defibrillazione precoce Supporto Cardiaco Vitale Avanzato BLS D ACLS Nella realtà italiana l ACLS extraospedaliero viene fornito in prevalenza da personale medico e/o paramedico presente sulle ambulanze e sugli elicotteri: questo differisce in modo sostanziale dalla realtà U.S.A. nella quale il soccorso avanzato sul territorio viene erogato da paramedici e Vigili del Fuoco in costante contatto con l ambiente ospedaliero. OBIETTIVI dell ACLS Ottenere un ritorno di circolo spontaneo (ROSC) Mantenere un ritmo cardiaco valido (prevenzione del riarresto) Garantire il supporto dei parametri vitali: ABC Preservare l integrità dell encefalo (danno ipossico cerebrale) Ritmi di arresto cardiaco: In ACLS, avendo a disposizione un monitor defibrillatore è possibile fare diagnosi di ritmo di arresto cardiaco Esistono 3 ritmi di arresto cardiaco in cui il cuore è funzionalmente fermo e (ovviamente!!) non vi è polso carotideo: 48

3 Fibrillazione Ventricolare (FV) Asistolia PEA (Attività Elettrica Senza Polso) Questi ritmi di esordio hanno una frequenza molto diversa tra loro: FV e TVSP 90% ASISTOLIA 8% PEA 2% ed hanno una prognosi altrettanto diversa!! la Fibrillazione Ventricolare è il ritmo di esordio più benigno in quanto si giova della DEFIBRILLAZIONE come terapia spesso risolutiva. Per questo motivo, essendo la FV e la TVSP gli unici ritmi defibrillabili, ovvero che si giovano della defibrillazione, ed essendo anche quelli di gran lunga più frequenti, capiamo come il punto cardine dell ACLS ma anche del BLS sia proprio la DEFIBRILLAZIONE PRECOCE. La precocità della manovra è importante perché la FV essendo una attività caotica emodinamicamente inefficace (polso assente in quanto il cuore è fermo) consuma O2 e quindi, dopo pochi minuti si trasforma (o per meglio dire degenera) in Asistolia con prognosi decisamente peggiore. Dal momento che la FV è tempo-dipendente, la % di FV sul territorio è indice indiretto dell efficienza del Sistema di Emergenza in quanto un intervento tardivo porterà ad un incremento della Asistolia e ad una diminuzione della FV rilevate. La Defibrillazione Precoce E la più potente terapia a disposizione per l ACR; si applica solo ai ritmi defibrillabili (FV e TVSP) che rimangono tali solo per pochi minuti TEMPO DIPENDENTE Dobbiamo fare in modo di rafforzare la Catena della Sopravvivenza e incentivare la defibrillazione precoce in modo da migliorare la sopravvivenza ma anche la prognosi dei pazienti colpiti da ACR 49

4 L ACLS comprende anche altri elementi terapeutici che mirano a ottenere un ritorno di circolo spontaneo ROSC ma anche a mantenere e preservare tutti i parametri vitali (ABC) trattandoli in modo non più BASIC ma ADVANCED (quarto anello della Catena della Sopravvivenza). Le manovre comprese nell ACLS devono essere conosciute dal soccorritore in quanto egli è parte integrante dell ACLS Team e come tale deve coadiuvare il Team Leader (Medico o Paramedico) nell esecuzione delle manovre stesse. A Gestione avanzata delle vie aeree 1. Comprende l Intubazione Oro-tracheale, 2. L intubazione rino-tracheale, la 3. Maschera Laringea, la Tracheostomia. Assicurare pervietà costante vie aeree. Garantire l isolamento vie aeree - vie digestive. Via alternativa per somministrare alcuni farmaci. 1 Tubo Oro Tracheale 2 Tubo Oro Tracheale Pediatrico 3 Laringoscopio con lama grande 4 Laringoscopio con lama retta ( Pediatrica ) 5 Laringoscopio con lama media 6 Pinza di Magill 7 Siringa 8 Lubrificante 9 Apridenti 10 Pinze di Klemmer 11 Cerotto 12 Mandrino Inserimento del laringoscopio in bocca 50

5 Graduale discesa verso la base della lingua e l epiglottide Epiglottide Corde Vocali Trachea Inserimento del TOT: Manovra di Sellick 51

6 Cuffiaggio del tubo e connessione con Catheter Mount e pallone: Sellick mantenuta fino a cuffiaggio avvenuto. Auscultazione dello stomaco e dei polmoni per la conferma del corretto posizionamento del Tubo Oro Tracheale 52

7 B Ventilazione avanzata Le tecniche di ventilazione avanzata in extraospedaliero sono 3: Ventilazione con pallone autoespansibile e TOT. Ventilazione con Va e Vieni e TOT. Ventilazione con Ventilatore automatico. Spesso, durante RCP, al Soccorritore viene lasciato l incarico di ventilare il paziente intubato: è abitudine diffusa quella di non rispettare più il ciclo 15:2 ma di procedere in modo asincrono con il soccorritore alla ventilazione che mantiene i soliti 12 atti/min. La ventilazione con Va e Vieni richiede la regolazione di una valvola che permette di evacuare il gas in eccesso per evitare di provocare lesioni polmonari da eccessiva pressione nelle vie aeree dovuta ad insufflazioni a pressioni troppo alte (barotrauma). Allo stesso modo, possiamo ridurre il flusso di O2 e contemporaneamente chiudere la valvola in modo da ottimizzarne il consumo. C Supporto avanzato del Circolo Il punto C dell ACLS prevede oltre all eventuale M.C.E. il reperimento di un accesso venoso,l inizio della fluidoterapia e soprattutto l uso di farmaci. Anche in questa fase, l aiuto dei soccorritori è fondamentale nella preparazione di queste manovre. Sempre in questa fase è prevista nel Periarresto l esecuzione di ECG, misurazione Pressione Arteriosa e altre valutazioni cliniche da parte del sanitario. Il soccorritore deve acquisire la conoscenza degli strumenti e la competenza per assistere il medico in queste manovre (vedi sezione dedicata). 53

8 Protocollo A.C.R. per P.E.A. Attività elettrica al monitor Polso non palpabile Considera le possibili cause: Ipovolemia Embolia Polmonare Ipossia Intossicazione da farmaci Tamponamento Cardiaco IperKalemia Pneumotorace Iperteso Acidosi Ipotermia IMA Massivo Se non già disponibili 1. Intubazione 2. Accesso venoso Adrenalina 1mg endovena RCP 4 cicli (Con rapporto 15:2) 54

9 Protocollo A.C.R. per F.V. o T.V. senza polso F.V. o T.V. senza polso al Monitor Defibrillatore * (Pugno Precordiale) DC Shock J (Defibrillatore Bifasico) J (Defibrillatore Monofasico) Controllo del Ritmo Persiste F.V. ROSC Altri Ritmi di arresto Vedi Protocollo Specifico Se non già disponibili: 1. Intubazione 2. Accesso venoso Adrenalina 1 mg endovena RCP 4 cicli (Con rapporto 15:2) DC Shock ( J) Persiste F.V. Dopo 3 cicli considerare l uso di altri farmaci (Lidocaina) *Indicato se arresto testimoniato e monitor defibrillatore non immediatamente disponibile 55

10 Protocollo A.C.R. per Asistolia Asistolia al monitor confermata da almeno 2 derivazioni Isoelettrica Onde P senza QRS Se non già disponibili 1. Intubazione 2. Accesso venoso Pacing transtoracico Adrenalina 1mg endovena RCP 4 cicli (Con rapporto 15:2) Atropina 3mg endovena (Una sola volta) Attività elettrica presente? NO SI inizia algoritmo specifico Considera il termine degli sforzi rianimatori 56

11 Tracciati ECG Ritmo sinusale (normale) Fibrillazione Ventricolare ad alto voltaggio Fibrillazione Ventricolare a basso voltaggio Asistolia 57

12 IL PERIARRESTO Per periarresto intendiamo tutte quelle situazioni d emergenza in cui il paziente non si trova in arresto cardiorespiratorio ma presenta una patologia così grave da poter evolvere in arresto in pochi minuti od ore. E molto importante anche per il soccorritore e non solo per il medico capire di essere di fronte ad una situazione di questo tipo in quanto massima dovrà essere la collaborazione tra tutte le figure dell equipe di soccorso per cercare di ridurre i tempi per l ospedalizzazione e per prepararsi psicologicamente e praticamente all eventualità di una RCP. Le patologie considerabili come periarresto (ovvero, letteralmente, attorno all arresto) possono essere suddivise in base ai codici di invio del 118: 1. Traumatiche tutti i politraumi sono, per definizione, periarresti (vedi sezione dedicata) 2. Cardiologiche Infarto Miocardio Acuto Dolore toracico Aritmie 3. Respiratorie Edema polmonare acuto Dispnea 4. Neurologiche Ictus Crisi Asmatica Perdite di coscienza Attacchi epilettici 5. Tossicologiche Overdose da oppiacei Abuso di alcool Abuso di farmaci 6. Metaboliche Crisi ipoglicemiche nel diabetico Crisi iperglicemiche nel diabetico 58

13 LO SHOCK Lo shock è definito come una situazione di ridotta perfusione di sangue negli organi che ha tendenza ad automantenersi e ad evolvere (se non prontamente trattata), verso la morte, mediante un circolo vizioso. La mortalità per shock spesso supera facilmente il 50%. La perfusione dipende essenzialmente da tre fattori che sono: Volume di sangue circolante (volemia) Capacità di contrazione del cuore PERFUSIONE DEGLI ORGANI Capacità dei vasi sanguigni (letto vascolare) Tutte le situazioni che alterino uno di questi tre fattori, inevitabilmente provocano uno squilibrio che porta, se non corretto tempestivamente, ad uno stato di ipoperfusione alla base dello shock. Una delle caratteristiche dello shock è infatti la sua tendenza a sviluppare un circolo vizioso che si automantiene portando rapidamente alla morte del paziente. del volume di sangue circolante: la riduzione della volemia è tipicamente osservata nello shock emorragico dove tale diminuzione è dovuta ad una perdita reale di sangue all esterno (emorragia esterna) o in addome o torace (emorragia interna). Vi sono situazione di shock ipovolemico non emorragico: in questi casi vi è una riduzione del sangue circolante senza perdita reale di sangue. L esempio tipico è la compressione aorto-cavale della donna in stato avanzato di gravidanza, supina, o il pneumotorace iperteso (vedi trauma). In questi casi vi è una diminuzione del ritorno del sangue venoso verso il cuore dalla periferia con riduzione del sangue che può essere nuovamente mandato in circolo dal cuore; in altre parole è come se quel sangue si fosse perso davvero pur essendo ancora nel nostro organismo! della capacità contrattile del cuore: il cuore che subisce un danno ischemico (esempio infarto miocardio acuto) può diminuire in modo anche spiccato la sua capacità di contrazione muscolare con una conseguente minore efficienza di far circolare il sangue nei diversi organi. In questo caso il sangue nel nostro organismo è presente in quantità adeguata e sarebbe anche interamente disponibile ma è la pompa che non riesce a farlo circolare in modo adeguato: si tratta di uno shock cardiogeno in quanto è generato da un problema cardiaco. della capacità del letto vascolare: se il letto vascolare si dilata bruscamente per esempio a seguito di un rilascio improvviso di istamina o a seguito di una lesione dei nervi che controllano il tono dei vasi, il volume di sangue che sarebbe normale diventa improvvisamente inadeguato e la perfusione degli organi diminuisce. Questo meccanismo di shock è alla base dello shock anafilattico e dello shock spinale (vedi trauma). In tutti i casi ad eccezione dello shock spinale ed anafilattico, il quadro di segni e sintomi che il soccorritore si troverà ad affrontare è sempre lo stesso ed è dovuto alla ridotta perfusione del cervello e degli altri organi e al tentativo di compenso che il nostro organismo cerca di mettere in atto. Da un punto di vista generale, i segni e i sintomi dello shock sono: respiro rapido e superficiale, polso debole e veloce, diminuzione della pressione arteriosa, cute fredda e sudata. Nei primi stadi la vittima è cosciente, anche se agitata, non completamente orientata, spesso può avere una sensazione di morte imminente. Inizialmente, una costrizione compensatoria dei vasi sanguigni periferici favorisce il ripristino della circolazione cerebrale; se, tuttavia, lo shock non viene trattato prontamente i meccanismi compensatori falliscono, il circolo vizioso si innesca e l'ipoperfusione (cioè la scarsa irrorazione 59

14 da parte del sangue degli organi) e la conseguente ipossia (scarso apporto di ossigeno) danneggiano irrimediabilmente organi vitali quali il cervello, il cuore, il fegato e i polmoni. PARAMETRO SHOCK emorragico/ipovolemico SHOCK Cardiogeno Stato di coscienza Alterato Alterato Freq. Respiratoria Aumentata Normale o Aumentata Pressione Arteriosa Normale diminuita Normale diminuita Frequenza cardiaca Aumentata Aumentata Diminuita Cute Pallida, sudata fredda Pallida, sudata fredda Farmaci in ACLS L utilizzo dei farmaci rappresenta un momento fondamentale che differenzia l ACLS dal supporto vitale di base. Le ambulanze medicalizzate e quelle infermieristiche sono per questa ragione dotate di una serie di farmaci e di strumenti per la loro somministrazione. Anche se la prescrizione e la somministrazione di farmaci è esclusiva competenza medica o al massimo infermieristica, il soccorritore di livello avanzato è tenuto a conoscere i farmaci di uso più comune e la loro preparazione in quanto, soprattutto nelle situazioni di periarresto e di arresto cardiaco il suo apporto in questa fase dell intervento diventa sostanziale. D altra parte, anche American Heart Association che detta le linee guida internazionali sull ACLS definisce come ACLS Team una squadra composta da almeno due soccorritori. L unica eccezione alla prescrizione di farmaci e alla loro somministrazione da personale non medico è quella dell ossigeno nel malato critico per brevi periodi di tempo. Chi si scandalizzasse da questa possibilità di prescrivere una terapia da parte di soccorritori, può considerare comunque che si tratta del farmaco salvavita più importante presente in ambulanza e anche in ospedale, del più scevro da effetti collaterali e da rischi (a meno che non vi siano fiamme o scintille vicino o non venga usato per periodi prolungati di molte ore o giorni). Da quanto detto, se ancora vi fossero persone scettiche su questo punto, vorrei ricordare quanti di noi quotidianamente si prescrivono e assumono farmaci potenzialmente pericolosi, non privi di controindicazioni ed effetti collaterali anche gravi, senza alcuna indicazione medica o sulla base di prescrizioni fatte da un medico mesi prima o addirittura ad altri familiari senza preoccupazione o remora! Vie di somministrazione le vie di somministrazione in medicina d urgenza sono solo alcune di quelle possibili per i farmaci in quanto la prerogativa di un farmaco somministrato in regime d urgenza è quella di avere una azione rapida e controllabile da chi lo somministra. Per questa ragione le vie di somministrazione usate in ACLS sono: 1. Inalatoria 2. Endovenosa 3. Orale 4. Intramuscolare 5. Endotracheale 6. Sublinguale 7. Sottocutanea 8. Rettale 60

15 1. Inalatoria: la via inalatoria è la via più utilizzata in quanto molto efficace, rapida e sicura. Il farmaco più utilizzato per questa via è anche quello più utilizzato in senso assoluto ovverosia l Ossigeno. Altri farmaci molto utili per questa via sono gli spray per l asma come il Ventolin o l Oxivent. 2. Endovenosa: è una via molto utilizzata in quanto i farmaci entrano direttamente nel sangue e di qui raggiungono il loro bersaglio (ad esempio il cuore o i polmoni). Per questa ragione presenta il vantaggio di essere una via molto efficace, rapida e ben controllabile ma necessita di un accesso venoso e questo può rappresentare un problema nei pazienti gravemente obesi, pediatrici, in stato di shock o che hanno fatto chemioterapia. In ogni caso, quando vi sia la disponibilità di un accesso venoso periferico o centrale, il medico ha due possibilità: la somministrazione rapida del farmaco cosiddetta in bolo oppure quella di una somministrazione lenta cosiddetta in infusione continua (in genere utilizzata per farmaci di cui voglio gestire l effetto nel tempo in base alla risposta clinica), potendo sospendere e riprendere la somministrazione. Per questo tipo di infusione, ho bisogno di vettori, ovverosia di liquidi inerti che mi diluiscano il farmaco permettendomi il suo dosaggio lento e regolabile. Il vettore comunemente usato è la Soluzione Fisiologica (sodio cloruro 0,9%) in flebo (in genere da 100 ml salvo diversa richiesta del medico) talvolta associato con un deflussore di precisione (che al posto della chiavetta o della rotellina ha una sorta di dosatore cilindrico con l indicazione dei millilitri all ora che voglio somministrare) detto dial a flow. La metodica in bolo è quella usata praticamente sempre durante ACR, quella in infusione continua è più tipica delle situazioni di periarresto, nelle quali possiamo utilizzare anche la somministrazione in bolo di alcuni farmaci. I farmaci endovenosi più utilizzati sono, nell ACR, l Adrenalina (che si trova in frigo) e l Atropina. Altri farmaci dell ACR possono essere la Lidocaina 2% e il Sodio Bicarbonato che si utilizzano in bolo. Farmaci endovenosi del periarresto sono innumerevoli: Lidocaina, Revivan (o Dopamina), Lasix, Solu Medrol, Bentelan, Narcan (o Naloxone) sono farmaci spesso utilizzati in bolo. Alcuni farmaci sono utilizzati in boli refratti previa diluizione in siringa (in genere da 10 ml) come il Valium (o Diazepam), l Adrenalina non nell ACR, la Morfina (che essendo uno stupefacente è custodita dal medico). Per portare un farmaco a 10 ml dobbiamo: - prendere una siringa da 10 ml - aspirare la fiala del farmaco richiesto - eliminare tutta l aria in siringa - aspirare tanta soluzione fisiologica quanta serve per arrivare a 10 ml in totale - etichettare la siringa con il nome del farmaco su un pezzo di cerotto I farmaci che più frequentemente vengono somministrati endovena previa diluizione in flebo sono: Cordarone (o Amiodar), Venitrin (o Nitrosorbide), Aminomal (o Aminofillina), Revivan (o Dopamina), Ventolin (presente non solo in spray ma talvolta anche in fiale). 3. Orale: la via orale è una via più lenta a fare effetto, quindi meno usata in emergenza. Ha il vantaggio di essere facilmente utilizzabile non richiedendo manovre invasive ma non può essere utilizzata in pazienti che non hanno capacità di deglutire come bambini molto piccoli, pazienti incoscienti o semicomatosi, o che presentano vomito. I farmaci più frequentemente somministrati per questa via sono: Aspirina (nell infarto miocardio acuto), Valium o altre benzodiazepine (negli stati di ansia o di agitazione) in gocce, Effortil in gocce (per gli stati ipotensivi lievi), 4. Intramuscolare: è una via di somministrazione davvero poco usata in emergenza. Può essere utilizzata per il Narcan come dose di mantenimento dopo overdose da oppiacei, per alcuni antidolorifici (Voltaren). 5. Endotracheale: si tratta di una via di emergenza che può essere usata quando abbiamo un paziente intubato senza la possibilità do ottenere un accesso venoso. Solo alcuni farmaci possono essere somministrati per questa via come ad esempio la Adrenalina. La via endotracheale prevede la 61

16 somministrazione di 3 fiale di adrenalina portate a 10 ml e passate al medico con un sondino da aspirazione i modo da poterlo passare tramite il tubo endotracheale. 6. Sublinguale: è una via utile e rapida per alcuni farmaci come il Carvasin sublinguale (farmaco utile per le crisi di angina pectoris). Tale farmaco si trova come compresse in blister e deve essere sciolto sotto la lingua e non inghiottito. Altro farmaco somministrato per via sublinguale è l Adalat (o Citilat) usato per ridurre la pressione arteriosa. Si trova sottoforma di capsule liquide da forare con un ago e spremere sotto la lingua del paziente. Anche questo non deve essere inghiottito ma tenuto sotto la lingua. 7. Sottocutanea: in prativa solo l Adrenalina diluita a 10 ml (almeno) può essere somministrata in emergenza. La sua indicazione è nello shock anafilattico (ad esempio da puntura di insetto) o nelle crisi asmatiche refrattarie a cortisonici e spray. In queste poche patologie, comunque, rappresenta una via di somministrazione salvavita. 8. Rettale: ha indicazione solamente pediatrica ed in particolare per il Valium nelle crisi convulsive. La via rettale è sicura, poco invasiva ed efficace anche se lenta e scarsamente prevedibile. In commercio esistono dei microclimi di Valium a dosaggi pediatrici che saltuariamente fanno comparsa sulle ambulanze medicalizzata. PREPARAZIONE DI UNA FLEBOCLISI E quasi esclusivo compito del soccorritore. Per la corretta preparazione di una flebo dobbiamo: 1. Conoscere il tipo di Soluzione da preparare. Ci sono essenzialmente due classi principali di liquidi da infusione che sono: Cristalloidi scarso poter di espansione del volume circolante nel sistema circolatorio ma ottimi come vettori per i farmaci. Tra essi troviamo Soluzione Fisiologica (Sodio Cloruro 0,9%), Ringer Lattato, Glucosio 5%, Glucosio 10%, Sodio Bicarbonato 8,4% (oggi in disuso). - Colloidi hanno un grande potere di espansione del circolo (adatti per situazioni quali shock emorragico. Non adatti come vettori per farmaci (non diluirci nessun farmaco). Tra essi ricordiamo: Emagel, Voluven, Haes 6%. 2. Conoscere la grandezza della flebo: esistono flebo da 100, 250, 500 e 1000 ml. Se si usa un cristalloide come vettore per farmaci in genere si utilizza Soluzione Fisiologica da 100 ml. (è comunque il medico a dare questa indicazione). 3. Aprire la confezione della flebo 4. Aprire la confezione del deflussore. 5. Inserire il deflussore nel gommino della sacca o della bottiglia di vetro (sempre più in disuso per la loro pericolosità, per la loro pesantezza e perché non possono essere spremute per aumentare la velocità di infusione (a mano o mediante spremisacca pneumatico). 6. Riempire a metà il pozzetto del deflussore. 7. Fare defluire il liquido lungo il tubo del deflussore agendo sulla chiavetta in odo da togliere completamente l aria dal deflussore. 8. Tenere pronta la flebo per il collegamento con l agocannula (direttamente o tramite rubinetto a tre vie). MATERIALE PER INCANNULAMENTO VENOSO PERIFERICO L accesso venoso periferico è un momento piuttosto comune nella gestione di malati critici. Esso può essere ottenuto mediante agocannula di diverse misure identificate da un numero e da un colore sempre uguali. Dal calibro più grosso (che lascia passare cioè un flusso maggiore di liquido al minuto) al più piccolo abbiamo: 14 G Arancione 16 G Grigio 18 G Verde 20 G Rosa 22 G Blu 24 G Giallo Pediatrici 62

17 Per l accesso venoso periferico servono nell ordine: 1. Laccio 2. Agocannula chiesta dal medico 3. Garza con disinfettante 4. Flebo pronta o tappino perforabile 5. Cerotto 6. Eventuale rubinetto a tre vie PROTEZIONE DAL RISCHIO BIOLOGICO Anche se la trasmissione tramite puntura accidentale di malattie virali a trasmissione ematica (in prevalenza Epatite C, B e HIV) è relativamente bassa, grande attenzione deve essere posta nell utilizzo dei dispositivi di protezione individuale che devono essere forniti dall Ente preposto ma devono essere utilizzati dal lavoratore (e quindi anche dal volontario) pena la decadenza della copertura assicurativa. A maggior ragione, grande attenzione deve essere prestata al vaneggiamento dei taglienti e degli aghi (siringhe, agocannule ecc.). Nel caso fortuito di una puntura con materiale usato dobbiamo immediatamente comunicarlo al medico e presentarsi entro 4 ore dall evento al Pronto Soccorso in quanto è possibile, nel caso che il paziente sia positivo ad una delle precedenti malattie, instaurare una profilassi per il possibile contagio. Per questo motivo non dobbiamo in alcun modo sentirci in colpa o avere vergogna di quanto è accaduto. Per ridurre al minimo il rischio di puntura accidentale con aghi usati è bene tenere a mente queste semplici regole: Non ritappare mai le siringhe e le agocannule ma gettarle negli appositi contenitori di plastica (rossi o gialli) presenti in ambulanza. In abitazione ritappare con molta cura subito tutti gli aghi facendo attenzione a non sfondare il cappuccio di plastica con l ago stesso. Non lasciare in abitazione o in strada aghi o taglienti nemmeno tappati Non lasciare in abitazione o in strada siringhe contenenti farmaci o fiale piene, compresse ecc Non riutilizzare la stessa siringa usata per iniettare il farmaco nel gommino del deflussore per riaspirare un farmaco. Prediligere agocannule con valvola per iniezione o connettere l agocannula con un rubinetto a 3 vie in modo da poter utilizzare la siringa senza ago per iniettare il farmaco ed usare l ago solo per riaspirare nuovo farmaco. ERRORE FARMACOLOGICO Dal momento che come già detto la preparazione dei farmaci viene spesso delegata al soccorritore da parte del medico, ritengo importante sottolineare alcuni aspetti di sicurezza. Molti dei farmaci utilizzati in emergenza sono potenti, rapidi e potenzialmente letali se usati a sproposito. Per errore farmacologico si intende la somministrazione accidentale di un farmaco diverso da quello che inizialmente volevamo somministrare a prescindere dal fatto che questo arrechi danno o meno al paziente. Esistono molti tipi di errore farmacologico, a cominciare dalla preparazione per finire alla somministrazione vera e propria. 1. Scambio di siringhe: rappresenta l errore farmacologico più frequente in anestesia (20% di tutti gli incidenti farmacologici) non lasciare siringhe sparse senza un corretto etichettamento delle stesse. 2. Scambio di farmaci: 17% degli incidenti farmacologici in anestesia. Esso può essere dovuto a: - grande numero di farmaci a disposizione - conservazione dei farmaci fuori dalle confezioni 63

18 - troppi passaggi di mano - presenza di più nomi commerciali per indicare lo stesso principio attivo - presenza di confezioni simili per farmaci diversi Per questo motivo dobbiamo etichettare le siringhe contenenti farmaci soprattutto quando vengano preparati più farmaci contemporaneamente. 3. Errata diluizione: alcuni farmaci molto potenti, devono (o possono) essere diluiti per poter dosare meglio la loro somministrazione. Il medico userà il termine portare a per indicare la diluizione desiderata (ad es. portare a 10 per indicare che dopo avere aspirato il farmaco in una siringa da 10 ml si dovrà aspirare tanta Soluzione Fisiologica fino ad arrivare ad un volume totale di 10 ml.). 4. Somministrazione troppo rapida in flebo: una flebo in cui siano stati inseriti farmaci per una somministrazione in infusione continua deve essere sorvegliata durante il servizio in quanto può essere chiusa (ad esempio per trasferire in ambulanza il paziente con il coltrino) e riaperta a velocità superiore al momento dell arrivo in ambulanza. E necessario inoltre scrivere chiaramente sulla flebo il tipo e la quantità del farmaco contenuto perché sia noto anche a chi prenderà in carico il paziente al momento dell arrivo in ospedale. Alcune regole per la preparazione dei farmaci in sicurezza: 1. non essere sicuri nel preparare i farmaci: la troppa sicurezza e la troppa esperienza inganna. 2. attenzione alla corretta comprensione del farmaco chiesto dal medico: nel dubbio non aver paura di richiedere il nome 3. attenzione alla corretta individuazione del farmaco nella borsa leggere sempre 2 volte il nome sulla fiala 4. attenzione alla corretta preparazione del farmaco specialmente se deve essere diluito 5. attenzione a non scambiare due farmaci soprattutto se richiesti e preparati uno di seguito all altro al minimo dubbio sul contenuto di una siringa non aver paura a gettare via tutto e ripreparare quanto richiesto. 6. i farmaci devono essere preparati da un solo soccorritore alla valigia (o almeno da un solo soccorritore alla volta) 7. scrivere sempre sulle flebo il farmaco presente e la sua quantità (1 fiala, 2 fiale ecc.). MODALITA DI CONSERVAZIONE DEI FARMACI Vi sono alcuni farmaci che devono essere conservati in frigorifero in quanto a temperatura superiore a 20 perdono la loro attività farmacologica. E chiaro che i farmaci che sono tolti dal frigorifero per il loro uso in servizio devono e possono essere rimessi in frigo al termine dello stesso se non utilizzati, purchè vengano riposti in tempi brevi. I farmaci che devono essere conservati in frigorifero sono: Adrenalina Insulina (Actrapid o Humulin) Midarine (non sempre presente in ambulanza) 64

19 ACCESSO VENOSO CENTRALE Metodica poco usata dal medico d emergenza territoriale. Le sue indicazioni sono essenzialmente quelle in cui non è possibile ottenere un accesso venoso periferico e si ha assoluta necessità di somministrare farmaci endovenosi. Vantaggi possibilità di posizionare cateteri venosi che arrivano in Vena Cava Superiore rilasciando i farmaci in stretta vicinanza al cuore con un effetto rapido e potente. Si utilizzano vene grandi, centrali sempre presenti anche in coloro che non hanno vene periferiche. Svantaggi Maggiore difficoltà nel posizionamento Maggiore esperienza del medico Maggiore dispendio di tempo Richiesto campo sterile Possibili danni nel suo posizionamento (es. pneumotorace) In ambito extraospedaliero abbiamo a disposizione essenzialmente due tipi di catetere centrale: Cavafix: ha una confezione sterile lunga e trasparente. Il catetere è di colore giallo. Drum: è un catetere centrale che utilizza una vena periferica riducendo i rischi dell accesso venoso centrale vero e proprio (in genere alla piega del gomito) ed è in una confezione rettangolare a forma di un grosso 9. La loro inserzione prevede l allestimento di un piccolo campo sterile con guanti sterili, garze sterili, telino con foro e betadine come disinfettante. A questi dispositivi si collega normalmente il dispositivo a vite del deflussore normale (detto Luer Lock). Con questa breve carrellata sull utilizzo e la preparazione dei farmaci in emergenza non ho inteso in alcun modo preparare dei piccoli medici in grado di sapere quale farmaco utilizzare, quando ed in quale paziente. Questo ahimè, non è sempre appannaggio neanche del medico più bravo e preparato: la mia intenzione è stata, ed è, quella di cercare di creare una collaborazione stretta tra il medico d emergenza ed i soccorritori, per ottenere quella intesa d equipe necessaria per rendere al meglio in un campo, quello dell emergenza, dove fare bene e fare presto è spesso requisito fondamentale per il buon esito dell intervento stesso. 65

20 FARMACI DI USO PIÙ FREQUENTE NELLA RCP Nome volume note Adrenalina 1ml in frigo, talvolta da diluire Atropina 1ml talvolta da diluire Lidocaina 2% Sodio Bicarbonato. 10ml 10ml Dopamina (Revivan) 5ml da diluire in 100 o 250 ml di Sol. Fisiologica FARMACI DI USO CARDIOLOGICO E RESPIRATORIO Nome volume note Carvasin compresse sublinguale Adalat capsule subinguale Venitrin 1,5ml da diluire Nitrosorbide 10ml da diluire Rytmonorm Lasix 20ml 2ml Morfina 1ml da diluire a 10 ml, custodito dal medico Aminomal 10ml talvolta da diluire in 100 ml. Sol. Fisiologica Cordarone da diluire in 100 o 250 ml ALTRI FARMACI DI USO COMUNE IN EMERGENZA Nome volume note Anexate 10ml Narcan 1ml + di 1 fiala nella stessa siringa Solu-medrol 40, 500,1000,2000 mg in polvere Bentelan 2 ml da 1,5 e 4 mg Ventolin erogatore spray Valium fiale 2ml da diluire Valium gocce flacone 66