L IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE

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1 SUPPLEMENTO Aprile 2014 SPECIALE sulle patologie del piede e della caviglia a cura del Prof. Giuseppe LORENZO L IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE IL PIEDE, STRAORDINARIO PRODIGIO ARCHITETTONICO, SPESSO TRASCURATO È IMPORTANTE LA SCELTA GIUSTA DELLE CALZATURE; OCCORRE UN ATTENTA OSSERVAZIONE DELLA INIZIALE COMPARSA DI DURONI O CALLOSITÀ. E NON BISOGNA SOTTOVALUTARE QUALSIASI SINTOMATOLOGIA DOLORSA

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3 Pag. 4 Datemi un buon appoggio e camminerò pel mondo INDICE Pag. 20 Il piede cavo Pag. 22 Il piede diabetico Pag. 6 Il piede piatto, quando la volta plantare collassa Pag. 8 Le distorsioni della caviglia Pag. 10 Il dito a martello Pag. 12 La spina calcaneare, che c entra quell osso sul tallone? Pag. 14 Quelle deformità nel piede del bambino Pag. 16 Il neuroma di Morton, una sensazione dolorosa di bruciore al piede Pag. 18 Le lesioni del tendine, questa è la debolezza che ci accomuna ad Achille Pag. 24 La frattura del calcagno Pag. 26Alluce valgo, ecco cos è e come si risolve Pag. 28 Lesioni della caviglia Pag. 30 Stare bene con i piedi per terra Pag. 32 Quanto sono importanti i primi passi del bambino? Pag. 34 Il piede nello sport Pag. 36 Se il piede è piatto Pag. 38 Le metatarsalgie. Dottore ho un forte dolore sotto la pianta del piede Speciale sulle patologie del piede e della caviglia Supplemento di Salute&Sanità Aprile 2014 Direttore Responsabile Cassio Caracciolo Impaginazione e grafica a cura di Donna Caracciolo I servizi sono a cura di Raffaele Ioffrida in collaborazione con Prof. Giuseppe Santo Lorenzo Ortopedico e traumatologo esperto nella cura del piede Primario Istituto Ortopedico Faggiana Reggio Calabria Studio professionale via del Gelsomino 45/B RC Tel. e Fax SPECIALE Salute&Sanità Aprile

4 Speciale S&S DATEMI UN BUON APPOGGIO E CAMMINERÒ PEL MONDO P er molto tempo il piede è stato un elemento del nostro corpo troppo trascurato nonostante fosse chiara a tutti la sua funzione di sostegno e quella altrettanto importante di consentire il movimento. Da qualche decennio si è capita la fondamentale importanza di questo organo e sono sorti dei centri di ricerca e cura delle patologie del piede. Il professore Giuseppe Lorenzo, da oltre trent anni si occupa del piede e delle sue patologie sia a livello di prevenzione che di diagnosi e terapia. Professore, perché il piede è un organo così importante? Il piede è importante se consideriamo le sue numerose funzioni. La più conosciuta è sicuramente la funzione motoria che ci consente di sopportare durante la stazione eretta tutto il peso del corpo, trasportarlo su qualsiasi terreno durante la deambulazione e lanciarlo nel salto per riceverlo ed ammortizzarlo nella ricaduta. Di fondamentale importanza sono anche la funzione stabilizzante ed ammortizzante del piede che consentono un adattamento di tutto il corpo ad ogni tipo di terreno; la funzione tecnica specifica che è fondamentale nello sport: quale ad esempio il calcio nel football, la stazione eretta prolungata sulle punte nella danza, l'oscillazione ritmica nel nuoto; la funzione di pompa periferica del sistema venoso e linfatico che grazie alla soletta venosa plantare" di Lejars ed alla contrazione muscolare sia durante la stazione eretta e sia durante la deambulazione facilita il ritorno venoso e, per tale motivo, la pianta del piede è considerata come un vero e proprio "cuore periferico". È importante quindi la cura del piede sia per prevenire le più comuni patologie del piede quali il piede piatto, l alluce valgo, le metatarsalgie ed inoltre per evitare che un cattivo appoggio plantare determini nel Bé, si abbiamo stravolto e adattato alla nostra necessità la frase di Archimede. Ma il concetto è valido anche per i nostri piedi. Che quando stanno bene hanno un buon appoggio plantare, non configgono con le scarpe, non presentato dolori, arrossamenti o callosità. Perché la presenza di qualcuno di questi problemi significa che qualcosa non va e va curato precocemente tempo delle patologie sovrasgmentarie al ginocchio, all anca ed alla colonna. Il piede è come le fondamenta di una casa, se queste sono fatte male saranno la strutture dei piani superiori nel tempo a risentirne. Vista la sua importanza è fondamentale quindi fare della prevenzione? Certamente, questo è un argomento che mi sta particolarmente a cuore, perché non bisogna rivolgersi allo specialista quando le patologie sono già gravi, ma è al primo segnale, che può essere la comparsa di dolore durante la deambulazione prolungata o la comparsa di gonfiore e rossore o la comparsa di callosità, che bisogna iniziare le indagini ed il trattamento adeguato. Il piede normale, se ha un buon appoggio plantare e non ha conflitto con le calzature, non deve presentare né dolore né arrossamenti o callosità. La loro presenza significa che qualcosa non va e va curato precocemente. A proposito di prevenzione, che consigli possiamo dare alle mamme per affrontare i primi passi del bambino e scegliere le prime calzature? È assolutamente necessario astenersi dal forzare il bambino a camminare precocemente. Egli inizierà a farlo non appena sentirà che le sue gambe sono capaci di permetterglielo. Sconsiglio, quindi, assolutamente l uso del girello e di forzare ed aiutare il 4 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

5 Metatarsaglia centrale Alluce valgo e dita a martello bambino a stare in piedi o a camminare precocemente. È importante, inoltre, non fare camminare mai il bimbo scalzo in casa, perché ciò sicuramente favorisce l appiattimento della volta plantare e quindi contribuire alla formazione del piede piatto; è utile, invece, farlo camminare, quando è possibile, scalzo su terreno incerto (sabbia, ghiaia) in quanto gli stimoli plantari prodotti dal terreno accidentato hanno effetti tonificanti sia su tutto il piede che in particolare sulla volta plantare. Particolare attenzione merita anche la scelta delle prime calzature. Consiglio di non fare portare calzature al bambino se non all inizio della deambulazione, fino ad allora è sufficiente una calzatura di morbida pelle che ha solo una funzione protettiva. Le calzature non devono essere troppo strette, né troppo grandi e devono avere i contrafforti rigidi posteriori, per sostenere bene il retropiede, suola di cuoio con tomaia abbastanza flessibile e punta della scarpa abbastanza ampia e flessibile da consentire alle dita del piede una sufficiente libertà di movimento. Quali sono le patologie di più frequente osservazione nella sua pratica clinica? Sicuramente è il piede piatto del bambino e dell adolescente; abbastanza frequenti sono altre patologie quali il piede cavo, l alluce valgo, le metatarsalgie, le dita al martello, la spina calcaneare, il neuroma di Morton. Che consigli utili possiamo dare come prevenzione? Nel bambino e nell adolescente bisogna stare attenti al peso corporeo, un sovrappeso in fase di crescita influisce negativamente su tutte le patologie del piede e del ginocchio. È importante la scelta giu- Deformità digitale sta delle calzature: troppo strette possono determinare le dita a martello e la deviazione delle dita; con tacco molto alto e la punta stretta sono spesso causa di alluce valgo, metatarsalgie e neuroma di Morton; con la parte posteriore morbida sono concausa di retropiede valgo o varo; con talloniera molto rigida e dura sono concausa di spina calcaneare; l uso prolungato delle calzature da tennis è spesso concausa dell unghia incarnita. Nella prevenzione e cura del piede occorre eseguire un accurata igiene giornaliera con una attenta osservazione della iniziale comparsa di duroni o callosità o dell aggravarsi di deviazioni dell alluce o delle dita. Fondamentale è non sottovalutare qualsiasi forma, anche lieve, di sintomatologia dolorosa. Se c è dolore vuol dire che c è qualcosa che non va ed a questo punto interviene lo specialista per fare una precoce diagnosi ed instaurare un corretto trattamento terapeutico che può essere con tutori al silicone, con plantari o calzature idonee, con terapia medica o fisioterapica e nei casi più complessi con il trattamento chirurgico. Piede piatto dell adolescente Il prof. Giuseppe Lorenzo con le sue collaboratrici: la dott.ssa Loredana Canale podologa, la dott.ssa Maria Rosaria Lorenzo medico chirurgo, la dott.ssa Francesca Felicetti scienze motorie SPECIALE Salute&Sanità Aprile

6 Speciale S&S QUANDO LA VOLTA PLANTARE COLLASSA Il piede piatto è un'anomalia del piede, caratterizzata dalla riduzione dell'arco plantare e dal conseguente aumento della superficie d'appoggio della pianta del piede I l piede piatto è sicuramente la patologia di più frequente osservazione nelle pratica clinica ambulatoriale. Che cos è il piede piatto? E un alterazione per difetto di direzione e di curvatura dei vari componenti della volta plantare (fig. 1), fino alla inversione delle curve stesse, con conseguenti modifiche morfologiche, statiche e dinamiche del piede. Piede piatto dell adolescente Nella genesi del piede piatto c è una sicura predisposizione congenita ereditaria spesso associata a componen ti ambientali scorretti quali prolungata deambulazione a piedi scalzi sul pavimento liscio, calzature inadeguate, sovrappeso e scarsa attività fisica. Alla visita, guardando il paziente da dietro, si evidenzia la deviazione verso l esterno del retropiede e all interno del piede si nota l abbassamento dell arco plantare. È indispensabile alla visita sia un attento esame dell usura della calzatura, essa è l espressione del modo di camminare del paziente, e sia il controllo clinico dei genitori per valutare eventuali componenti ereditarie. Importante per una corretta diagnosi è l esecuzione dell esame podoscopico a trans-illuminazione che consente la visualizzazione dell impronta plantare (Fig. 2) e degli esami radiografici, eseguiti in piedi sotto carico, che ci informano sul grado di gravità. Esame podoscopico e clinico di piede piatto TRATTAMENTO Il trattamento del piede piatto lasso non deve mai iniziare al di sotto dei 3 anni, poiché è solo dopo questa età che l arco plantare comincia a rendersi visibile per la scomparsa del cuscinetto adiposo. Se la deformità permane oltre i 3 anni di vita, con la presenza di deviazione del retropiede e l assenza della arco plantare, si rende necessario un trattamento correttivo ortesico. Questo comprende l uso di calzature correttive e di plantari ortopedici. Sia le calzature ortopediche con i forti rigidi posteriori che i plantari tendono a migliorare la deviazione verso l esterno del retropiede e verso l interno dell avam- 6 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

7 piede; i plantari in particolare agiscono per mezzo di cunei correttivi. La scelta del tipo di calzature (più o meno rigida o più o meno alta), del tipo di plantare (morbido, rigido o avvolgente) e l altezza dei cunei correttivi viene stabilita dallo specialista in base alla gravità delle deformità ed all evoluzione della patologia valutata con l esame clinico e l esame podoscopico. È importante sempre associare alla correzione passiva con le ortesi una correzione attiva con esercizi di ginnastica per potenziare i muscoli plantari (Fig. 3). Correzione della deviazione del retro piede con la deambulazione sulle punte Tali esercizi consistono nel fare camminare il bambino sulle punte, su pedane con sabbia e ghiaia, sul bordo esterno del piede e di fargli afferrare degli oggetti. L uso di calzature rigide non va protratto oltre i sei anni di età ed a tale età è utile iniziare uno svezzamento progressivo dalle ortesi ed intensificare gli esercizi di correzione attiva. La valutazione dell efficacia del trattamento ortesico e del suo svezzamento va monitorata con controlli periodici clinici e strumentali. In adolescenza (generalmente intorno ai 13 anni di età) se il risultato del trattamento effettuato è risultato insufficiente, ed in particolare se ne residua una deviazione importante del retropiede, si rende necessario il trattamento chirurgico comunemente chiamato calcaneo-stop (Fig. 4). L intervento consiste nella infissione nel calcagno di una vite metallica che ha lo scopo di correggere la deformità impedendo all astragalo (cavaliere) di scendere dal calcagno (cavallo). L intervento viene eseguito in regime di ricovero ospedaliero convenzionato tipo Day-Hospital. L intervento è di breve durata (generalmente 10 minuti circa), la deambulazione è consentita da subito con l ausilio di due stampelle e dalla seconda settimana viene concesso il carico progressivo sull arto operato. Generalmente la guarigione avviene dopo due mesi dall intervento ed è in rapporto alla gravità della deformità. L intervento, semplice e di facile esecuzione, consente sempre di correggere la deformità e di evitare quindi conseguenze future patologiche sia sul piede e sia sulle strutture articolati sovrastanti il piede quali il ginocchio e la colonna vertebrale. I risultati positivi, eseguo questa metodica da oltre 25 anni, mi stimolano a proseguire questo trattamento nel piede piatto valgo dell adolescente (fig. 5). Calcaneo-stop Correzione del valgismo del retropiede sinistro dopo intervento di calcaneo stop SPECIALE Salute&Sanità Aprile

8 Speciale S&S LE DISTORSIONI DELLA CAVIGLIA Se la lesione è lieve, è sufficiente riposo e ghiaccio; nei casi più gravi si può arrivare anche al trattamento chirurgico. Curare bene le distorsioni di caviglia è importante per evitare l instabilità e la lassità articolare 1 Le distorsioni della caviglia (fig. 1) sono sicuramente quelle di più frequente riscontro nella patologia comune ed in particolare in quella sportiva. Come al solito, quando una lesione viene trattata da chiunque capiti, massaggiatori, preparatori atletici, fisioterapisti, paramedici e medici con un così differente ed eterogeneo bagaglio di conoscenze tecniche e culturali, la diagnosi è quasi sempre imprecisa o manca del tutto. I postumi delle lesioni legamentose della caviglia non sono quindi l'eccezione, come in altri distretti, ma praticamente quasi la regola. La caviglia sopporta tutto il peso del corpo e per assicurare una funzione perfetta presuppone una buona stabilità anatomica scheletrica, una buona stabilità passiva assicurata dai legamenti (fig. 2) ed una buona stabilità attiva muscolare. È per la rottura dell'equilibrio delle tensioni muscolari, sorpresi in stato di detenzione che si verificano i traumi distorsivi semplici o le rotture capsulo-legamentose più complesse. CLINICA Nelle distorsioni della caviglia l'esame del paziente deve distinguere nettamente se il trauma è acuto o se la lesione è cronica ed ha essenzialmente lo scopo di differenziare, agli effetti prognostici, il trattamento delle distorsioni benigne da quelle gravi. È importante ricercare la precisa identificazione delle circostanze del trauma (spesso un salto, un passo falso, una caduta o in corso di attività sportiva) ed in particolare se esso si è verificato con il piede verso fuori o, come più spesso accade, verso dentro. Subito dopo il trauma il paziente riferisce la comparsa di gonfiore, ecchimosi, edema, ipertermia ed impotenza funzionale. Nelle distorsioni recidivanti invece è spesso presente l instabilità, cioè quella sensazione soggettiva che, nella marcia o nella corsa o nel salto, o in particolari condizioni del suolo o di posizione dell'arto inferiore, il collopiede non consente più uno stabile appoggio al suolo. ESAMI STRUMENTALI Gli abituali esami radiografici permettono di escludere eventuali fratture. Gli esami radiografici funzionali in proiezione antero-posteriore con piede in inversione forzata evidenziano, in caso di lesione lega mentosa del compartimento esterno, la formazione di un angolo con apertura esterna dell articolazione tibiotarsica (fig. 3). L esame Risonanza Magnetica Nucleare è indispensabile per formulare un esatta diagnosi di lesine legamentosa o capsulare ed evidenziare eventuali associate lesioni ossee come le fratture occulte o le lesioni cartilaginee. 8 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

9 TRATTAMENTO Il trattamento di una lesione recente della caviglia è generalmente non chirurgico. Nelle lesioni legamentose lievi (1 grado) è sufficiente riposo e ghiaccio per le prime ore e poi bendaggio funzionale (fig. 4) con una fasciatura semi-rigida con cerotto autoadesivo embricato a più strati, avendo cura di porre in detenzione i legamenti interessati. Nelle lesioni legamentose di media gravità (2 grado) è necessaria l'immobilizzazione in stivaletto gessato o tutore rigido da mantenere per almeno tre settimane, di cui una senza carico sull arto. Nelle lesioni legamentose gravi (3 grado) va confezionato uno stivaletto gessato o usato un tutore rigido per 4-6 settimane a cui seguirà un intenso programma di fisiokinesiterapia riabilitativa. Sia nelle lesioni legamentose medie che gravi è necessario l uso prolungato di cavigliere, più o meno rigide in base all entità della lesione (fig. 5), che hanno la funzione di proteggere la caviglia da ulteriori episodi distorsivi. Il trattamento chirurgico delle lesioni legamentose acute della caviglia va riservato alle sole lesioni gravi e consiste nella regolarizzazione delle "sfilacciature" dei monconi legamentosi e nella loro sutura. Il trattamento chirurgico delle lesioni croniche della caviglia va riservato ai casi effettivi di instabilità e lassità cronica. L intervento da me eseguito è quello proposto da Casteing in cui viene usato una metà del tendine del peroneo breve che teso tra la base del quinto metatarso ed il perone, è in grado di abolire l'apertura laterale della tibiotarsica stabilizzando lateralmente il retropiede (fig.6). Sia dopo il trattamento incruento che chirurgico risulta indispensabile ai fini del risultato un'intensa rieducazione funzionale basata principalmente sulla ginnastica propiocettiva. La rieducazione consiste nello stimolo dei riflessi propiocettivi ponendo l'articolazione in condizioni di lieve stress in modo che il paziente comprenda l'instabilità, la controlli e la limiti attraverso un delicato equilibrio articolare (fig. 7). SPECIALE Salute&Sanità Aprile

10 Speciale S&S IL DITO A MARTELLO È una deformità delle dita del piede, in cui il dito assume un aspetto curvo, che ricorda il martelletto del pianoforte, da cui deriva il nome; altre volte assume invece un aspetto ad "artiglio". Evitare l uso di calzature con punta stretta e tacco alto che sono spesso causa del dito a martello Il dito "a martello" del piede è una patologia abbastanza frequente, specie nel sesso femminile, ed è caratterizzata dal ripiegarsi su se stesso del dito per l estensione dell'articolazione metatarso-falangea e per la flessione dell'articolazione interfalangea prossimale (fig. 1). Quando alla flessione dell'articolazione interfalangea prossimale si accompagna anche la flessione dell'articolazione interfalangea distale la deformità viene più esattamente indicata con il termine di dito "a griffe" o "ad artiglio" (fig. 2). La deformità del dito è determinata e mantenuta da uno squilibrio tra tendine estensore, tendini flessori e apparato muscolare. È come l albero della nave che è sostenuto diritto dai due tiranti, nel caso del dito a martello i due tiranti, che sono il tendine estensore ed il tendine flessore, non lavorano in modo armonico e determinano la deformità. Le 1 2 Fig. 1 Secondo dito a martello Fig. 2 Secondo dito ad artiglio cause che producono il dito "a martello" possono essere di origine congenita (ereditarietà con carattere di familiarità), acquisita od infiammatoria. Anche la calzatura con la punta stretta e tacco alto è spesso la causa della deformità in quanto spinge il primo dito in valgismo, il quinto dito in varismo e le dita mediane, costrette dalle dita esterne, si ripie- 10 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

11 3 4 5 Fig.3 La calzatura con tacco alto e punta stretta è causa di ito a martello; Fig. 4 secondo dito a martello con callosità dorsale; Fig. 5 callosità e dolore all avampiede in paziente con secondo e tero dito a martello gano "a martello" (fig. 3). Il dito a martello è una deformità che può presentarsi in forma isolata o interessare più dita, come frequen temente avviene nella sindrome da insufficienza del primo raggio, nel piede cavo neurologico e nell'alluce valgo.i disturbi connessi con la suddetta deformità delle dita sono da imputarsi essenzialmente al conflitto con la calzatura; tale conflitto avviene a livello delle parti più prominenti e quindi, in genere, sulla regione dorsale dell'articolazione interfalangea prossimale, con la formazione dapprima di arrossamenti e quindi di ipercheratosi e callosità (fig. 4) che sono molto dolorosi a tal punto da impedire l uso della calzatura. Spesso è presente un dolore anche nella pianta del piede (metatarsalgia) di natura biomeccanica a livello del raggio corrispondente al dito "a martello" (fig. 5): ciò si verifica per l insufficienza flessoria del dito e TRATTAMENTO Nelle fasi iniziali si possono ottenere buoni risultati evitando di utilizzare calzature strette o con tacco alto e punta stretta. Presidi ortopedici quali i tutori al silicone pur non correggendo la deformità ne evitano il peggioramento e producono spesso una diminuzione della sintomatologia dolorosa (fig. 6). Nelle forme molto gravi, spesso associate all alluce valgo, è indispensabile l uso di calzature con tomaia molto morbida e modellante (fig. 7). Il trattamento chirurgico comunque è l'unico che permette di ottenere risultati soddisfacenti in maniera definitiva. Se la deformità del dito è riducibile manualmente, eseguo un intervento di riequilibrio sui tendini secondo Brahams con l allungamento del tendine estensore e lo sdoppiamento del tendine flessore breve con sutura in tensione dello stesso sul tendine estensore. Se invece la deformità del dito non è riducibile manualmente, per la rigidità della articolazione interfanagea prossimale del dito, eseguo l'intervento sec. Sir. Jones. che consiste nella resezione della epifisi distale della falange basale e della epifisi prossimale della falange intermedia e nella stabilizzazione con Fig. 6 Secondo dito a martello trattato con tutore al silicone; Fig. 7 alluce valgo grave con dita a martello; Fig. 8 secondo dito a martello prima e dopo l intervento sec. Jones conseguente sovraccarico funzionale dell'articolazione metatarso-falangea. un filo di Kirschner endomidollare (fig. 8). L intervento viene eseguito in regime di ricovero ospedaliero convenzionato tipo day-hospital. L intervento è di breve durata, circa 15 minuti, ed il carico è consentito precocemente con scarpa talus. Generalmente vengono utilizzati, come mezzi di sintesi, dei fili metallici che richiedono delle medicazioni periodiche e la loro rimozione avviene circa dopo giorni dall intervento. SPECIALE Salute&Sanità Aprile

12 Speciale S&S CHE C ENTRA QUELL OSSO SUL TALLONE? Si chiama spina calcaneare. In sé non è dolorosa, ma è meglio iniziare subito il trattamento della spina calcaneare, onde evitare la cronicizzazione della patologia Fig. 1 Voluminosa spina calcaneare Per spina calcaneare si intende quella condizione caratterizzata da una spiccata sintomatologia dolorosa che interessa la regione plantare del tallone. La spina calcaneare è comunemente nota anche come tallonite o talalgia plantare (fig. 1). Dal punto di vista eziopatogenetico la spina calcneare rientra nel gruppo delle malattie entesopatiche e cioè di quelle patologie che colpiscono le aree di inserzione di legamenti, tendini, capsule e fasce fibrose, cioè quei punti in cui tali strutture di contenimento si agganciano al tessuto osseo. Anche per le talalgie, così come per le metatarsalgie, ogni condizione patologica che crea una variazione dell'appoggio statico o dinamico del retropiede scatena, inevitabilmente, per il sovraccarico e lo stiramento del sistema achilleo-calcaneare-plantare, un quadro clinico più o meno grave di plantalgia posteriore. Fig. 2 Spina calcaneare in paziente con piede cavo In particolare nel piede cavo (fig. 2), specie nel sesso maschile, creandosi un sovraccarico funzionale nel retropiede, spesso si ha la formazione dell esostosi calcaneare. Erroneamente si attribuisce la causa della viva sintomatologia dolorosa del retropiede alla presenza dello sperone calcaneare, ben visibile radiograficamente, denominata "spina calcaneare". Non è però l'esostosi calcaneare ma lo stiramento dell'aponeurosi plantare la causa dell'infiammazione e quindi del dolore. ESAME CLINICO All'esame clinico, come sempre accade nella maggior parte delle patologie biomeccaniche, il dolore è il primo e, spesso, l'unico sintomo della spina calcaneare. Infatti il paziente riferisce un dolore acuto sulla superficie plantare del tallone. In genere la sede del dolore è abbastanza circoscritta e corrisponde alla regione mediale e postero-interna del tallone; a volte, nelle forme più acute, può irradiarsi alla regione interna di tutto il piede e lungo la faccia posteriore della gamba. L'intensità del dolore è variabile; nella maggior parte dei casi si tratta di un dolore acuto, puntorio, quasi fosse dovuto alla presenza di un chiodo che penetra nelle parti molli del tallone. Il dolore è di natura meccanica e, quindi, compare subito acuto alla stazione eretta appena alzati dal letto, diminuisce parzialmente durante la giornata ma si accentua con la deambulazione prolungata e la corsa. Quando è intenso si accompagna quasi sempre ad una zoppia; la deambulazione assume una caratteristica sulle punte in quanto il paziente per evitare l'appoggio doloroso sul tallone cammina sulla punta dei piedi. Vivo dolore si suscita alla digitopressione esercitata sulla tuberosità plantare interna (fig. 3) con irradiazione più o meno intensa alla regione medio-plantare ed alla regione posteriore della gamba. Fig. 3 Vivo dolore si suscita alla digitopressione in corrispondenza della spina calcaneare 12 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

13 ESAMI STRUMENTALI L'esame radiografico del piede in proiezione laterale può evidenziare la presenza dell esostosi sotto-calcaneare, descritta come sperone calcaneare, in corrispondenza della tuberosità plantare interna del calcagno. L esame podoscopico e baropodometrico, permettendo di definire le zone di distribuzione del carico statico e dinamico, individuando chiaramente, se presente, l iper-appoggio ed il sovraccarico della zona plantare posteriore. L esame Risonanza Magnetica Nucleare (fig. 4) è utile per confermare ed eviden ziare l infiammazione dell inserzione dell aponeurosi plantare intorno allo sperone calcaneare. Fig. 4 RMN: presenza d infiammazione dell aponeurosi plantare TRATTAMENTO Nella maggioranza assoluta dei casi la terapia attuata con mezzi molto semplici quali plantari o talloniere, terapia fisica e infiltrazioni locali conduce il paziente verso la guarigione. I plantari ortopedici, per ottenere dei buoni risultati, devono: detendere le formazioni muscolari e fasciali plantari per diminuire la trazione sull'inserzione calcaneare; scaricare la zona dolente; detendere il tendine di Achille la cui tensione si trasmette su tutto il sistema achilleo-calcaneare-plantare. È necessario, quindi, costruire un plantare su misura ed in carico che permetta di aumentare ed ammortizzare la base di appoggio del retropiede e di diminuire la tensione dell'aponeurosi, sollevando il tallone e modellando l'arco mediale plantare con scarico posteriore a ferro di cavallo, a U asimmetrica o a virgola (fig. 5). Utile risulta spesso l'uso di una talloniera morbida Fig. 5 Plantari ortopedici su calco a virgola Fig. 6 Talloniera morbida al silicone al silicone (fig. 6) che sfruttando l'effetto ammortizzante riesce ad attenuare la sintomatologia dolorosa. La terapia fisica, ed in particolare gli ultrasuoni, la ionoforesi, l'elettroterapia antalgica, la magnetoterapia, la laser-terapia e le onde d urto, in associazione alle altre misure terapeutiche, è spesso in grado di risolvere la sintomatologia dolorosa nella stragrande maggioranza dei casi. Se con i plantari, le talloniere e la fisioterapia non si riesce a risolvere in modo definitivo la sintomatologia si rende necessaria l esecuzione delle infiltrazioni locali. Con le infiltrazioni locali si iniettano, a cadenza settimanale, intorno allo sperone calcaneare, ed in particolare nell'inserzione dell'aponeurosi,un preparato con cortisone ed anestetico. La terapia chirurgica va riservata esclusivamente ai casi ribelli, cioè a quei casi che non hanno tratto beneficio con il trattamento medico, fisioterapico, infiltrativo ed ortesico già descritto, e consiste nell'asportazione del tessuto infiammatorio, nella disinserzione dell'aponeurosi plantare dalla tuberosità calcaneare e nella rimozione dell'esostosi ossea calcaneare. SPECIALE Salute&Sanità Aprile

14 Speciale S&S QUELLE DEFORMITÀ NEL PIEDE DEL BAMBINO Cerotti adesivi e tutori al silicone, e, dove necessario, la chirurgia per risolvere l alterazione del fisiologico posizionamento delle dita dei piccoli pazienti, vittime di malformazioni quasi sempre congenite Il prof. Giuseppe Lorenzo con la podologa dott.ssa Loredana Canale durante la confezione di un tutore al silicone Li definiscono con questo termine tutte quelle patologie delle dita dei piedi caratterizzate da deformazione delle dita con alterazione del loro fisiologico posizionamento ed allineamento. CAUSE La causa di dette deformità è quasi sempre di origine congenita, i genitori del piccolo paziente riferiscono infatti di aver notato la presenza della deformità sin dalla nascita e spesso è una condizione ereditaria riscontrandosi la stessa patologia in altri familiari e nei genitori. Sono presenti inoltre anche delle forme secondarie di deformazioni digitali determinate dall uso di calzature troppo piccole o con punta stretta e tomaia non sufficientemente alta e morbida. CLINICA Sono abbastanza frequenti le visite ambulatoriali di pazienti affetti da detta patologia. Numerose sono le varianti cliniche che si riscontrano, con più frequenza sono interessati il secondo e terzo dito ma le deformità possono interessare tutte le dita Nella figura 1 è presente nello stesso paziente a destra il secondo dito posizionato sotto il terzo ed a sinistra in terzo dito sotto il secondo. Nella figura 3 è presente il quarto dito posizionato sotto del terzo in un bambino di 9 mesi. Nella figura 4 è presente una deviazione verso l esterno del quinto dito in un bambino di 11 anni. 14 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

15 TRATTAMENTO Prima di parlare del trattamento è necessario ribadire che sono assolutamente da evitare nel bambino le calzature con punta stretta, vanno indossate calzature con punta ampia, quadrata e tomaia alta. Il trattamento delle deformità delle dita senza alterazioni dell osso nei primi due anni di vita prevede la correzione con cerotto adesivo come vediamo nella figura 5. 5 Vanno opportunamente istruiti i genitori del piccolo paziente come praticare e cambiare periodicamente la correzione; in genere è di semplice esecuzione e ben tollerata. Alla deambulazione è consigliato l uso di calzature con avampiede ampio, quadrato e tomaia alta. Dopo i due anni di vita è più efficace e pratica la correzione con i tutori al silicone, come nella figura 6. 6 paziente. Nei casi in cui alla deformità digitale si associa anche una progressiva deformità scheletrica ed il trattamento con cerotti o tutori non ha dato dei buoni risultati, e solo nei casi in cui è presente sintomatologia clinica, è necessario eseguire un trattamento chirurgico. Questo consiste nella correzione della deformità scheletrica ed 7 eventuale associazione di plastiche tendinee e cutanee. In genere non è necessario il trattamento chirurgico nei casi di sindattilia, come si vede nella figura 7, dove due o più dita sono unite tra loro in quanto questa patologia, anche se completa, non determina quasi mai sintomi clinici né danni funzionali. Il trattamento chirurgico va eseguito invece sicuramente nei casi di dita soprannumerarie, come nella figura 8, in cui sono presenti sei dita. 8 Detta metodica prevede la confezione, caso per caso, di tutori al silicone, quasi sempre del tipo molto morbido, che permettano un riallineamento corretto delle dita. I tutori sono rimossi e reinseriti facilmente dai genitori, permettendo una regolare igiene del piede e sono generalmente ben tollerati dal piccolo L intervento va preceduto da uno studio radiografico per evidenziare concomitanti deformazioni scheletriche, e generalmente, va eseguito nel primo anno di vita per consentire un normale uso delle calzature con l inizio della deambulazione. SPECIALE Salute&Sanità Aprile

16 Speciale S&S UNA SENSAZIONE DOLOROSA DI BRUCIORE AL PIEDE Si chiama metatarsalgia da neuroma di Civinini-Morton e si presenta sul dorso e sulla pianta del piede, irradiandosi sulle dita, quasi come una scarica elettrica. Si risolve coniugando il trattamento medico, fisico ed ortesico Per metatarsalgia da neuroma di Civinini-Morton si intende la sindrome caratterizzata da improvvise parestesie e dolore durante la stazione eretta ed ancor più durante la deambulazione prevalentemente tra il terzo e quarto spazio tra i metatarsi. La dolenza, sia sulla pianta che sul dorso del piede, origina dallo spazio tra i metatarsi e si irradia trasversalmente a tutto il terzo e quarto dito, spesso a tutto l'avampiede. Tale sintomatologia compare bruscamente: infatti il più delle volte il dolore è folgorante, quasi come una scarica elettrica, altre volte si manifesta con carattere urente. Fu descritta da Thomas Morton nel 1876, e pertanto è conosciuta come neuroma di Morton, ma dal punto di vista anatomico tale patologia fu descritta nel 1835 da un italiano il professore Filippo Civinini e pertanto va chiamata metatarsalgia di Civinini Morton. La maggior parte degli Autori concorda nel ritenere la patologia una "nevrite" a patogenesi microtraumatica per turbe della fase di appoggio del piede al terreno. Particolare importanza assumono come causa scatenante le calzature troppo strette, le anomalie dell'avampiede, in particolare l'avampiede triangolare, l alluce valgo e tutte le patologie con sovraccarico dell'arco esterno del piede. La patologia colpisce in genere giovani adulti con età compresa tra i 25 ed i 55 anni ed è più frequente nel sesso femminile, proprio in conseguenza del tipo di calzature usate (scarpe con punta stretta e tacco alto). Il paziente riferisce improvviso dolore che compare bruscamente (a volte anche a riposo, a volte dopo una marcia prolungata o dopo determinati movimenti), tipo scarica elettrica, in corrispondenza del terzo o, più raramente, del secondo e del quarto spazio intermetatarsale. Tale dolenzia si irradia nella regione dorsale e plantare dell'avampiede ed è talmente intensa da impedire la deambulazione. Caratteristica è la comparsa del dolore alla pressione esercitata a pinza dorsalmente e plantarmente sulla porzione distale dello spazio tra terzo e quarto metatarso (fig. 1). Fig 1 La pressione tra le dita a pinza nel terzo spazio intermetatarsale suscita vivo dolore Caratteristica è anche la diminuzione della sensibilità che interessa le regioni cutanee di contatto tra le due dita interessate dalla patologia. Per avere una cer- 16 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

17 tezza di diagnosi è comunque indispensabile l esecuzione della Risonanza Magnetica Nucleare che mette in evidenza con chiarezza il rigonfiamento con edema del nervo digitale comune nella regione plantare dello spazio intermetatarsale (fig. 2). Fig. 2 Risonanza magnetica nucleare di neuroma di Civinini-Morton nel terzo spazio intermetatarsale TRATTAMENTO Il trattamento della metatarsalgia da neuroma di Civinini-Morton, in genere, va distinto in tre fasi. Nella prima fase, infatti, la terapia deve essere contemporaneamente medica, fisica ed ortesica. La terapia medica consiste nella somministrazione di farmaci anti-nevritici ed anti-infiammatori non steroidei. La terapia fisica si deve avvalere dell'esecuzione di cicli di fisioterapia anti-infiammatoria locale ed anti-dolorifica. La terapia ortesica consiste nella costruzione di un plantare in carico che si adatti esattamente alla volta del piede ed avente un appoggio dietro le teste metatarsali in modo tale da "aprire" lo spazio intermetatarsale durante il carico (fig.3). Fig. 3 Plantare morbido con appoggio dietro le teste metatarsali Nonostante il suddetto trattamento combinato qualora persista la sintomatologia dolorosa si renderà indispensabile eseguire delle infiitrazioni locali intorno al nervo interessato. L'iniezione va praticata a livello della regione dorsale del piede, nel punto di massimo dolore, ed è costituita da un anestetico locale e da un preparato cortisonico. In genere sono sufficenti tre-quattro infiltrazioni a fare regredire definitivamente la sintomatologia dolorosa. Il risultato delle precedenti terapie è sicuramente positivo quando la patologia è dovuta alla presenza di una semplice irritazione del nervo; qualora, invece, la sintomatologia dolorosa sia sostenuta da un vero e proprio "neuroma", la terapia definitiva e risolutiva di questa affezione non può che essere chirurgica. L'intervento consiste nell'asportazione del neuroma (fig. 4). Fig. 4 Asportazione chirurgica di neuroma nel terzo spazio intermetatarsale L'incisione è plantare trasversale; si ricerca il nervo ingrossato nel punto in cui incrocia il ligamento intermetatarsale trasverso; si pratica quindi l'asportazione del neuroma, un'ampia resezione della zona patologica del nervo e la sezione del ligamento intermetatarsale; è bene sempre esplorare i nervi degli spazi intermetatarsali vicini ed eseguire un esame istologico del neuroma. Se la diagnosi è corretta ed il trattamento adeguato si riesce sempre a risolvere questa patologia che è altamente invalidante. SPECIALE Salute&Sanità Aprile

18 Speciale S&S LA DEBOLEZZA CHE CI ACCOMUNA AD ACHILLE È il più grosso e resistente tendine del corpo umano, quello che collega il tallone ai muscoli del polpaccio. Il tendine calcaneare, che si richiama all eroe omerico, è resistente come un cavo d'acciaio, ma si infiamma spesso. Attività sportiva eccessiva, scarso riscaldamento, sport eseguito in modo incostante, o la semplice predisposizione sono le cause più frequenti La rottura del tendine di Achille può essere una lesione parziale o completa del tendine. Tale lesione è divenuta sempre più frequente con la diffusione della pratica sportiva; alcuni tipi di sport possono determinare, in virtù della meccanica del gesto atletico, quella brusca sollecitazione capace di provocare la lacerazione della struttura tendinea. Esempi caratteristici di tale meccanismo sono il salto in alto, l'elevazione per l'effettuazione di un colpo di testa nel calcio, la partenza a scatto nella corsa. La rottura del tendine di Achille può però verificarsi inoltre anche nel corso della vita quotidiana. La sede tipica della rottura del tendine di Achille corrisponde generalmente alla regione mediana o all'inserzione del tendine sul calcagno. CAUSE DELLA LESIONE Nelle cause della rottura del tendine di Achille vanno distinti fattori costituzionali e fattori meccanici. Tra i fattori costituzionali, che hanno valore favorente e predisponente, ci sono l iperuricemia, l iperlipidemia, l ipertono muscolare di base, lo stato di convalescenza da malattie infettive e debilitanti, l obesità, il prolungato uso di cortisone o di antibiotici, il piede cavo anteriore ed il piede piatto valgo. Ma sono i fattori meccanici a rappresentare, nelle patologie del tendine di Achille, il momento patogenetico predominante. Estrema importanza è data all'allenamento sportivo. Infatti, negli ultimi anni l'allenamento sportivo è proteso verso il raggiungimento di una condizione fisica dell'atleta che gli consenta di ottenere il massimo dei risultati; a dimostrazione di ciò basta confrontare i risultati ottenuti in campo sportivo negli ultimi anni con quelli di qualche decennio fa. L'intenso allenamento, determinando un potenziamento muscolare esasperato senza però provocare un consensuale aumento di volume del tendine, sviluppa ai limiti massimi la muscolatura mentre il tendine, struttura passiva, rimane invariato e succede che, come viene confermato dal noto aforisma di Andrivet, "i muscoli sono più forti dei tendini" e tale alterato equilibrio può predisporre ad una rottura del tendine di Achille. Il costante ripetersi di un determinato gesto sportivo specifico, per tempi molto lunghi ad elevata intensità, determina nel tendine un sovraccarico funzionale che induce, attraverso il microtraumatismo, una patologia infiammatoria o degenerativa. DIAGNOSI CLINICA Generalmente il paziente riferisce un vivo ed improvviso dolore in corrispondenza della regione posteriore della gamba al terzo inferiore. Non è infrequente la condizione in cui il traumatizzato percepisce improvvisamente una sensazione di strappamento accompagnata da una repentina perdita di equilibrio. Il paziente riferisce di avere avuto l'impressione che qualcuno lo possa avere colpito con un oggetto. Immediata è l'impotenza funzionale ed il collopiede si presenta discretamente aumentato di volume per l'ematoma peri-lesionale. All'esame obiettivo appare impossibile per il traumatizzato la deambulazione sulle punte dei piedi e stare eretto su un piede con il solo appoggio delle dita. Alla palpazione della regione achillea si evidenzia la soluzione di continuo con infossamento esistente tra i due capi tendinei. Nelle lesioni complete è sempre positiva la manovra di Thompson (fig. 1) che si pratica a paziente prono con ginocchio flesso: esercitando una compressione ritmica sulla gamba non si determina la dorsi-flessione del piede come invece avviene nell arto sano. ESAMI STRUMENTALI Indispensabile per una corretta diagnosi è l esecuzione di un esame ecografico e della Risonanza Magnetica Nucleare del tendine di Achille. L'esame ecografico mette bene in evidenza i due monconi tendinei distaccati e sfrangiati, tra i quali, in fase precoce, è evidenziabile la raccolta ematica intermedia (fig. 2). La RMN consente un'immediata e sicura interpretazione diagnostica grazie ad una perfetta rappresen- 18 SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

19 tazione anatomica della lesione; il decorso e la struttura del tendine sono facilmente individuabili permettendo di rilevare con facilità anche minime alterazioni intrinseche alla sua struttura (fig. 3). L esame RMN inoltre ci evidenzia il modo chiaro se è presente degenerazione del tendine anche al di sopra o al di sotto della lesione e questo ci è utile per impostare un corretto programma terapeutico. TRATTAMENTO INCRUENTO Il trattamento incruento va riservato esclusivamente alle rotture parziali e consiste nella immobilizzazione dell'arto mediante un apparecchio gessato, che comprende la coscia fino al piede con ginocchio flesso a 90 ed il piede posizionato in equinismo, da portare per trenta giorni. Alla rimozione del gesso verrà applicato un ulteriore apparecchio gessato o un tutore a gambaletto, con caratteristiche di carico, per ulteriori venti giorni. Seguirà un idoneo e graduale ciclo di fisiokinesiterapia riabilitativa. TRATTAMENTO CHIRURGICO Il trattamento chirurgico è invece indispensabile nella riparazione delle lesioni complete del tendine di Achille. Il trattamento chirurgico è oggi preferito sia per i minori tempi di guarigione e di immobilizzazione in tutore gessato che per la bassa incidenza di recidive di rottura rispetto ai casi trattati incruentemente nonchè per il rapido recupero funzionale: tutte esigenze particolarmente sentite dallo sportivo. Se la lesione non presenta particolare degenerazione dei monconi è sufficiente la sutura secondo Kirchmaier. Se però la lesione, come avviene nella maggioranza dei casi, è caratterizzata da una zona di sfibbramento con zone di degenerazione del tessuto tendineo, la semplice sutura del tendine nella sede della lesione non offre sufficiente garanzia di tenuta e quindi deve essere rinforzata. Il rinforzo lo eseguo con innesti biologici quali il tendine plantare gracile o con lembi ricavati dai due estremi stessi del tendine di Achille o nei casi di eccessiva degenerazione con trapianti di tendine artificiale (fig. 4A-B). Lesione del tendine di Achille che presenta una notevole degenerazione: prima e dopo della sutura chirurgica con plastica di ribaltamento. Di particolare interesse sono le tecniche chirurgiche che utilizzando un sistema di passafili con sutura percutanea (fig. 5) che consentono una mini-incisione chirurgica ed abbreviano i tempi di recupero, però hanno delle precise indicazioni: la lesione deve essere dai 2 ai 6 centimetri dall inserzione del tendine sul calcagno ed i margini non devono essere particolarmente degenerati o sfibrati: PROGRAMMA RIABILITATIVO Nel programma riabilitativo abbiamo come obiettivo il recupero articolare del collopiede e piede, il ripristino della stabilità ed il rinforzo mio-tendineo. In una prima fase, variabile da paziente a paziente, ma sempre non prima dei 45 giorni dall intervento chirurgico, faccio eseguire esercizi, dapprima in scarico e dopo in posizione seduta, di flessione dorsale e plantare del collopiede ed esercizi di eversione bilaterale in stazione eretta. In una seconda fase proseguiamo con esercizi contro resistenza, con elastici a tensione variabile, di potenziamento dei muscoli peronei, del muscolo soleo e dei muscoli gemelli, in posizione supina e seduta di eversione bilaterale e monolaterale. Una volta ottenuto il recupero articolare del collopiede e piede faccio eseguire esercizi propiocettivi con pallina e con tavoletta bipodalica e monopodalica. È utile, per seguire l'evoluzione della riparazione tendinea, l'esecuzione di periodici controlli ecografici valutando la continuità e la omogenicità del tessuto tendineo riparato. Generalmente l'infortunato è in grado di riprendere l'attività sportiva e/o lavorativa nel giro di tre-quatto mesi dall'evento traumati Fig. 1 Manovra di Thompson; Fig. 2 esame ecografico di lesione del tendine di Achille; Fig. 3 esame RMN di lesione del tendine di Achille; Fig.4A controllo clinico post operaorio a 6 mesi; Fig. 4B controllo con RMN a un anno dalla sutura; Fig. 5 tecnica mini-invasiva con sistema Achillon 2 3 4B 5 1 4A SPECIALE Salute&Sanità Aprile

20 Speciale S&S IL PIEDE CAVO È una problematica che puo' arrecare non poco disagio in termini di deambulazione e dolori. Si può intervenire con un plantare correttivo oppure con l intervento chirurgico Fig. 1 Si definisce "cavo" il piede che presenta un'accentuazione esagerata dell'altezza dell arco plantare. (fig. 1). L arco plantare, paragonato dal professore Paparella Treccia ad un elica, nel piede cavo si trova esageratamente in tensione al contrario del piede piatto dove è esageratamente rilassato. Studi clinici e strumentali hanno evidenziato che il piede cavo solo raramente si riscontra al di sotto dei sei anni di età e diviene invece sempre più frequente tra i sei ed i nove anni. È lievemente più frequente nel sesso femminile e nei soggetti con peso corporeo inferiore alla norma, non sono stati evidenziati caratteri di familiarità. DIAGNOSI Alla visiva clinica il piede va esaminato sistematicamente con il paziente prima seduto e poi in piedi, allo scopo di apprezzare le variazioni determinate dal peso del corpo sulla volta plantare con il piede in scarico e sotto carico. Le tre componenti cliniche che quasi sempre caratterizzano il piede cavo sono: l'aumento in altezza dell arco plantare (fig. 2), le dita atteggiate a martello (fig. 3) ed il calcagno girato verso l interno (varismo del retro piede) (fig. 4), cioè la deviazione verso l interno dell asse del calcagno rispetto all asse della gamba. Lo studio radiografico di un "piede cavo" va eseguito sotto carico con proiezioni dorso-plantare, latero-laterale ed assiale di calcagno. La radiografia in proiezione latero-laterale ci permette di misurare l'angolo di Costa-Bertani (Fig. 5) che nel piede normale ha un valore intorno ai 120 mentre nel piede cavo ha valori inferiori a 115. L'esame radiografico assiale di calcagno eseguito in carico nel piede cavo evidenzia la presenza e fa valutare la gravità del varismo del retropiede. L esame podoscopico a trans-illuminazione e la baropodometria elettronica ci permettono di visualizzare l assenza di appoggio nella zona istmica del piede; viene a mancare il collegamento tra l'avampiede ed il retropiede (fig.6) SPECIALE Salute&Sanità Aprile 2014

21 TRATTAMENTO Trattamento con plantare Il trattamento con plantare correttivo è utile sia nelle forme iniziali, per arrestare l'aggravarsi della deformità, e sia nelle forme dolorose gravi per alleviarne la sintomatologia. La costruzione del plantare deve venire realizzata e modellata direttamente sul piede del paziente (Fig. 7). Il plantare su misura (Fig. 8), personalizzato e costruito su calco in carico, consente di svolgere un'azione ammortizzante, di ridistribuzione del carico e di aumento della superficie di appoggio. 7 Oltre all'effetto ammortizzante, il plantare deve svolgere una duplice azione di compenso e di correzione delle deformità. Quasi sempre con la costruzione di un buon plantare si riesce a migliorare la sintomatologia e riequilibrare l appoggio del piede. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico del "piede cavo" va riservato esclusivamente ai casi dolorosi e/o a quelli caratterizzati da evoluzione delle deformità e cioè a quei casi in cui il trattamento con plantari non ha dato i risultati desiderati. Gli interventi chirurgici che vengono praticati in soggetti in età adolescenziale riguardano essenzialmente i tessuti molli; nell'età adulta, invece, tali interventi vengono effettuati sulle componenti scheletriche del piede. Nel "piede cavo iniziale non strutturato dell'adolescenza" l'intervento di elezione è "l'aponeuromiolisi plantare" secondo Steindler che consiste nel detendere l elica podalica mediante la disinserzione dei muscoli in sede calcaneare e l interruzione posteriore dell'aponeurosi plantare. Nel "piede cavo" con dolore sulle teste di metatardsi per slivellamento e sovraccarico anteriore, si eseguono le osteotomie selettive o globali alla base delle ossa metatarsali. Nel "piede cavo-varo", in cui è presente un patologico assetto doloroso del retro piede, è necessaria l'esecuzione di interventi chirurgici di osteotomia del calcagno (fig.9). 9 8 Anche quindi per il "piede cavo", così come per il "piede piatto", quando la deformità è diventata non più correggibile con plantari e molto dolente è necessario ricorrere ad interventi chirurgici sulle componenti ossee e sulle articolazioni. Onde evitare le impegnative soluzioni chirurgiche è quindi sempre necessario nei casi di piede cavo, anche non doloroso, l esecuzione di un accurato esame clinico e degli esami strumentali in quanto un semplice plantare può compensare bene la deformità ed evitare che questa nel tempo diventi dolorosa. SPECIALE Salute&Sanità Aprile