Asti 4 ottobre 2014 Dott. Danilo Verdicchia. Direttore scientifico PAIDEIA Centro educativo per i disturbi del comportamento e dell apprendimento

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1 Asti 4 ottobre 2014 Dott. Danilo Verdicchia Direttore scientifico PAIDEIA Centro educativo per i disturbi del comportamento e dell apprendimento 1

2 AUTISMO ADOLESCENZA Quali interferenze tra le caratteristiche della sindrome e gli elementi costitutivi di uno stadio evolutivo? 2

3 La persona nello spettro autistico ha una diversa percezione del mondo ed una diversa modalità di INTERAGIRE, di COMUNICARE di COMPORTAMENTO. DIFFICOLTA A CARICO DE INTERAZIONE COMUNICAZIONE triade sintomatologica INTERESSI E CONDOTTE 3

4 INTERAZIONE Incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei; Mancanza di tentativi spontanei di condivisione Mancanza di reciprocità sociale o emotiva (preferire attività solitarie) COMUNICAZIONE Marcate difficoltà in comportamenti non verbali: sguardo, postura, espressione, gesti. Ritardo o totale assenza di comunicazione verbale no compensi (gesti,mimica) difficoltà sostenere discorso o conversazione uso stereotipato o ripetitivo del linguaggio INTERESSI E CONDOTTE Interessi stereotipi e ristretti adesione a routine non funzionali.abitudini motorie streotipate (agitare le mani) preoccupazione per parti di oggetti. 4

5 Perché parliamo di Disturbi dello SPETTRO autistico? SPETTRO DELLA LUCE Il colore è la percezione visiva generata dai segnali nervosi che i fotorecettori della retina inviano al cervello quando assorbono le radiazioni elettromagnetiche di determinate lunghezze d'onda e intensità nel cosiddetto spettro visibile o luce. Lo spettro visibile è quella parte dello spettro elettromagnetico che cade tra il rosso e il violetto includendo tutti i colori percepibili dall'occhio umano 5

6 Cosa succede quando una persona è Autismo interazione comunicazione comportamento affetta da autismo? DGS NAS Disturbo Disintegrativo S. Di Rett Disturbo di Asperger Disturbo Autistico SPETTRO AUTISTICO 6

7 Le componenti autistiche (deficit e comportamenti sintomatici) possono essere presenti in diverso grado dando luogo a configurazioni anche molto diverse tra loro. 7

8 DSM V : una riduzione delle topografie dello spettro autistico Nel nuovo DSM (DSM V in uso in Italia dall aprile 2014) è uno dei cambiamenti più significativi ed originali. Il Disturbo dello spettro autistico già nella definizione indica che esistono diversi diversi livelli di gravità dei sintomi autistici che possono, quindi, essere valutati in modo dimensionale. Sarebbe stato utile adottare questo approccio anche per molti altri disturbi (ad esempio: Disturbi dello spettro post-traumatico). Il nuovo Disturbo dello spettro autistico (ASD) comprende: il Disturbo autistico (autismo), il Disturbo di Asperger, il Disturbo disintegratvo dell'infanzia e il Disturbo pervasivo dello sviluppo NAS. Molti hanno protestato per l'abbandono della definizione di Disturbo di Asperger, ci erano affezionati, anche se al di là del vocabolo il disturbo è presente nello spettro autistico del DSM-5. 8

9 Approccio categoriale / approccio dimensionale DSM IV Approccio categoriale : autismo come categoria diagnostica con caratteristiche cliniche definite DSM V Approccio dimensionale: spettro autistico in continuum dimensionale 9

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11 Disturbi dello spettro autistico (DSA) secondo il DSM V: un approccio dimensionale Autismo grave Autismo medio Autismo lieve Autismo sottosoglia Autismo variante fisiologica della norma. 11

12 AUTISMI: classificazione fisiopatologica AUTISMO IDIOPATICO Autismo senza causa apparente, con forte componente genetica. Recurrence rate: 5-6% per autismo, 15% per lo spettro, cioè superiore di volte rispetto alla popolazione generale; Ereditabilità: > 90% Evidence for broader autism phenotype characteristics in parents from multiple-incidence autism families (Bernier R, Gerdts J, Munson J, Dawson G, Estes A. Autism Res Sep 8). Quantitative Autism Traits in First Degree Relatives: Evidence for the Broader Autism Phenotype in Fathers, but not in Mothers and Siblings (De la Marche W, Noens I, Luts J, Scholte E, Van Huffel S, Steyaert J. Autism Sep

13 AUTISMO SINDROMICO Autismo fa parte di una sindrome più ampia e specifica quale: s. dell X fragile, sclerosi tuberosa, NF 1, s. di Smith-Lemli-Opitz. Autismo in questi casi si accompagna ad altri segni quali: dismorfismi, malformazioni, micromacrocefalia, ritardo mentale, epilessia, ipotonia... 13

14 AUTISMO AMBIENTALE Sindrome fetale da farmaci antiepilettici (VPA). Infezioni virali prenatali /rosolia, citomegalovirus). Prematurità. 14

15 Ritardo mentale Analogamente il ritardo mentale può essere presente in grado diverso condizionando pesantemente la prognosi e le modalità d intervento. L espressione fenotipica può modificarsi nel tempo. Contesto di vita e supporti disponibili condizionano l espressione del disturbo. 8

16 AUTISMO ADOLESCENZA Caratteristiche salienti dello stadio evolutivo dell adolescenza 9

17 L ADOLESCENZA fase dello sviluppo (14-15 a -> a) che inizia con la pubertà e termina con la costruzione dell identità (capacità di organizzare la propria vita e di relazionarsi in maniera autonoma con il contesto sociale). 10

18 La prima adolescenza è un periodo di grandi cambiamenti. La crescita fisica è più rapida che in qualsiasi altro periodo, tranne che nell utero. Fa la sua comparsa la sessualità. Proposta di riflessione cos è la sessualità : provate a definirla in maniera quanto più oggettiva Tempo a disposizione : 10 minuti 11

19 I quattro fattori della sessualità La sessualità non può essere considerata come un entità a sé stante, ma va inquadrata nel contesto globale (biopsicosociale) della personalità, come ha dimostrato la psicoanalisi che, attraverso la scoperta delle sue origini nell infanzia (Freud, Tre saggi sulla teoria sessuale, 1905), da un lato ne ha sottolineato il significato centrale nello sviluppo umano, dall altro ha dimostrato i rapporti tra disturbi sessuali e sessualità normale. Freud (Psicogenesi di un caso di omosessualità femminile, 1920) ha distinto nella sessualità tre ordini di fattori: le caratteristiche sessuali fisiche e psichiche e il tipo di scelta oggettuale. Le classificazioni più recenti, al di là della diversa terminologia (ad esempio, l investimento d oggetto è ora definito orientamento sessuale), rintracciano nella componente psicologica un elemento interno (l identità di genere) ed uno esterno (il comportamento sessuale). La sessualità, si articola, quindi, attraverso quattro fattori principali, detti psicosessuali, allo stesso tempo collegati e distinti tra loro (Giberti, Rossi, Manuale di Psichiatria, 2004): identità sessuale identità di genere orientamento sessuale comportamento sessuale 19

20 La maturazione biologica (pubertà) 12

21 Pubertà nella ragazza Primi segni puberali (10 a 1/2-11 a): Aumento di volume del seno e modificazioni organo genitale esterno Peluria pubica e ascellare Aumento di statura Comparsa mestruazioni (circa 2 a dopo i primi segni puberali). 13

22 Pubertà nel ragazzo Trasformazioni somatiche (12 a ½ - 13 a) Aumento di volume dei testicoli Comparsa peli pubici Modificazione organo genitale esterno Acne Aumento di statura Cambiamento nella qualità della voce 14

23 Difficoltà nel riconoscersi all interno di un corpo nuovo Squilibrio tra maturità corporea, in via di veloce conseguimento e una sostanziale immaturità psicologica ad affrontare i cambiamenti 15

24 Di fronte allo scompiglio del proprio mondo interno, l adolescente usa gli oggetti esterni per sostenersi e per far giocare loro il ruolo di organizzatori del mondo interno (P. Jeammet) importanza della realtà esterna. gruppo dei coetanei. 16

25 E venendo a contatto con il gruppo dei pari che l adolescente allenta i vincoli familiari. Il gruppo consolida l identità del giovane permettendogli di elaborare i conflitti interni al riparo dalla relazione con i genitori che fa sentire l adolescente dipendente da questi, in un momento in cui lotta per la sua autonomia. Capire chi è e cosa desidera realmente per se stesso E NELLA PERSONA CON AUTISMO? 17

26 Lo sviluppo cognitivo Acquisizione del pensiero ipotetico-deduttivo (manipolazione concetti astratti, simbolizzazione, formulazione ipotesi..) L adolescente non necessita più di ragionare su oggetti concreti, tangibili, manipolabili, di fare esperienza diretta delle situazioni per comprenderle, ma può effettuare dei ragionamenti anche in loro assenza o utilizzandone rappresentazioni simboliche. 18

27 Principale compito di sviluppo in adolescenza: costruzione di un identita adulta conoscere ed accettare il proprio corpo; gestire il proprio ruolo maschile o femminile ; conseguire autonomia dagli adulti ; costruzione e consolidamento di una relazione affettiva e sessuale con un altra persona ; scelta del percorso scolastico ed in seguito della carriera lavorativa ; raggiungimento dell indipendenza economica ; acquisizione di un comportamento socialmente responsabile. 19

28 ADOLESCENZA AUTISMO 20

29 Modificazioni fisiche percezione frammentaria della propria fisicità; problemi di integrazione struttura-funzione delle diverse parti del corpo > difficoltà a dare-trovare significato alle trasformazioni corporee; fenomeni di neglecting disinteresse, trascuratezza per alcune parti del corpo; comprensione deficitaria del proprio sesso e delle differenze di genere 21

30 Identità e Autonomia Inadeguatezza del sistema di identificazione personale: processi introiettivi fortemente ostacolati (incapacità di modellarsi sui pari e sulle attese degli altri, se non in maniera adesiva); consapevolezza della diversità: esperienza di frustrazione legata agli insuccessi nel tradurre intenzioni in relazioni soddisfacenti senza rendersi conto delle ragioni (cecità sociale). 22

31 Isolamento sociale..anche per gli autistici ad alto funzionamento: motricità bizzarra: cammino ( omosessuali ), movimenti tipici mani (sfarfallare),saltelli sul posto (eccitazione), smorfie, assenza (o esagerata) di mimica, sguardi fissi o indiretti linguaggio : tono, inflessioni, scelta parole; ecolalia; comprensione letterale, concreta: es. ridere a crepapelle avere uno scheletro nell armadio toccare il cielo con un dito avere un diavolo per capello conversazione ingenua, limitata, ripetitiva,con scarso contenuto emotivo fino a monologhi interminabili (es: astronomia, geografia, mezzi di trasporto,araldica) 23

32 Sviluppo cognitivo mancata capacità di astrazione e generalizzazione; scarsa flessibilità nell utilizzo delle categorie concettuali (es. pantaloni non necessariamente una prerogativa del genere maschile) Nelle situazioni con massiccio deficit cognitivo accentuazione della difficoltà. 24

33 In sintesi: Difficoltà a comprendere situazioni sociali Difficoltà a tenere una condotta idonea in una situazione sociale Difficoltà a relazionarsi con il sesso opposto comportamenti problema bizzarrie interessi specifici 25

34 Inoltre l adolescente autistico può manifestare: epilessia (1/3 casi) (+ a rischio se RM) dist. psicopatolog assoc (ossessività, ansia,fluttuaz. umore) 26

35 LA FAMIGLIA 27

36 Accentuata percezione delle differenze : mancata evoluzione, isolamento; Infantilizzazione; Negazione; Discontinuità: servizi per adulti, fine della scuola; Necessità di elaborare una nuova immagine sociale del figlio e maggiore necessità di supporto. Preoccupazione per il dopo di noi 28

37 La Teoria della mente E la capacità di attribuire ad altri stati mentali e di prevederne il comportamento sulla base di tali stati. Capacità di riflettere sulle emozioni, sui desideri e sulle credenze proprie ed altrui e di comprendere il comportamento degli altri in rapporto non solo a quello che ciascuno di noi sente, desidera o conosce, ma in rapporto a quello che ciascuno di noi pensa che l'altro sente, desidera o conosce 37

38 Sembra quindi che nel bambino neurotipico la si sviluppi attorno ai 4 anni Non tutti i ricercatori condividono questo assunto: fra i 2 e i 3 anni i bambini possiedono già sofisticate conoscenze degli stati mentali: Comprendere il gioco di finzione (che differisce dalla realtà) Creare una falsa credenza nell altro per ingannarlo Prevedere il comportamento delle altre persone sulla base di quello che quelle persone desiderano 38

39 Teoria della mente e autismo I bambini con autismo presentano problemi nell ambito dell attenzione condivisa, dei gesti proto-referenziali e del gioco simbolico, precursori della ToM: tendono a non seguire la linea dello sguardo dell adulto tendono a non guardare alternativamente l oggetto interessante e l adulto usano il gesto di indicare con una funzione di richiesta ma non con funzione dichiarativa mostrano poco o non mostrano affatto gioco simbolico. 39

40 Questi deficit nel corso dello sviluppo portano di conseguenza ad un deficit più generale nella teoria della mente che è reso esplicito nel fallimento delle prove di falsa credenza Baron-Cohen (1985) dimostrò che la prova di Sally non era risolta dall 80% dei bambini con autismo mentre, al contrario era superata dall 86% dei bambini con sindrome di down. Questo andava nella direzione di mostrare la specificità del problema non ascrivibile genericamente ad un ritardo nello sviluppo 40

41 Deficit della Teoria della mente nell autismo Mancanza del gioco di finzione Gioco simbolico assorbente, fuga dalla realtà Difficoltà nel leggere le emozioni Difficoltà a capire il doppio senso Incapacità di comprendere il punto di vista dell altro Difficoltà nel comprendere l ironia Incapacità a rappresentare le intenzioni 41

42 I neuroni a specchio. e la teoria della mente UNA BASE NEUROBIOLOGICA I neuroni specchio sono una classe di neuroni specifici che si attivano sia quando si compie un'azione sia quando la si osserva mentre è compiuta da altri (in particolare tra conspecifici). I neuroni dell'osservatore "rispecchiano" quindi il comportamento dell'osservato, come se stesse compiendo l'azione egli stesso. Nell'uomo, oltre ad essere localizzati in aree motorie e premotorie, si trovano anche nell'area di Broca e nella corteccia parietale inferiore. LA COERENZA CENTRALE La caratteristica del normale processo di elaborazione delle informazioni è quello di riunire insieme le diverse informazioni e dare priorità alla comprensione del significato (approccio sintetico) 42

43 Deficit di coerenza centrale (Uta Frith) I bambini autistici avrebbero una bassa spinta alla coerenza centrale. Questo spiegherebbe sia alcuni punti di forza che di debolezza: Elaborazioni frammentarie spiegherebbero azioni irrilevanti e frammentarie a loro volta La difficoltà a dare un senso alle relazioni interpersonali Le isole di abilità (attenzione centrata su particolari) 43

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