PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO DELLE LDD

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1 PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO DELLE LDD Modulo 2 lezione 2 Le indicazioni al trattamento che seguono sono state tratte da: Indicazioni fornite da esperti nella gestione delle lesioni croniche (organizzazione AISLEC). Schede tecniche dei prodotti utilizzati per il trattamento validati dal servizio farmaceutico dell ospedale. Protocolli di trattamento forniti da centri assunti come riferimento (azienda ospedaliera di Parma). MODELLO DI CLASSIFICAZIONE SUL CONCETTO DEL COLORE (WCS Wound Care Society 1984) IL CONTINUUM DELLA GUARIGIONE DELLE LdD Punti chiave: NERO: ESCARA O NECROSI : detergere e rimuovere la necrosi in ambiente umido. GIALLO: NECROSI GIALLA : sbrigliare, detergere, assorbire l essudato e l odore. ROSSO: GRANULAZIONE : fornire un buon isolamento termico, una protezione al tessuto neoformato e un ambiente umido adeguato. CUTE A RISCHIO DI LdD (1 Stadio) Ripristinare la vascolarizzazione e prevenire l'ulcerazione cutanea. Fase ancora reversibile. La scelta della medicazione idonea verte su tre possibilità: Creme idratanti ad azione emolliente e dermoprotettiva, Film di poliuretano (Opsite Flexigrid), Idrocolloidi sottili (Duoderm CGF).

2 Ogni 5-7 giorni LESIONE NECROTICA Quando c'è escara non si può stadiare Rimozione del tessuto necrotico. Idrogeli (Intrasite Gel) in quantità sufficiente a coprire la necrosi. Chiudere la lesione con pellicola trasparente. Fissare se necessario, con cerotto di carta ai bordi. Se la necrosi è superficiale e non cavitaria o in particolari posizioni come tallone, trocantere e gluteo, è utile la costruzione di una nicchia contenitiva. Secondo i protocolli terapeutici americani, la necrosi del tallone è l unica che deve essere sottoposta ad escarectomia solo in presenza di edema, infiltrazioni, fluttuazioni o fuoriuscita di liquido. Ogni 24 o 48 ore, a seconda dello sbrigliamento della necrosi. Durante il processo autolitico è necessario controllare spesso la lesione. Se è presente macerazione perilesionale, utilizzare un minor quantitativo di prodotto e cambiare più frequentemente la medicazione. Se la scelta dello sbrigliamento dovesse cadere sulle collagenasi, bisogna porre attenzione al fatto che questo prodotto viene inattivato dalla presenza di disinfettanti e/o antibiotici topici. LESIONE NECROTICA POST ESCARECTOMIA (2-3 stadio) Rimozione del tessuto necrotico residuo. Dopo l asportazione di un'escara solitamente rimane ancora del tessuto residuo necrotico (sui bordi) nero e compare del tessuto colliquato (slough) giallo. Con soluzione salina o Ringer lattato. Non occorre applicare antisettici locali se non vi sono segni di infezione. La scelta della medicazione idonea verte sulle seguenti possibilità: Se la lesione è superficiale (2 stadio), continuare con l'applicazione del gel e poi coprire con pellicola trasparente. Se la lesione si presenta essudante con tessuto di colliquazione (giallo), vedi indicazioni "Lesione essudante". Se la lesione non è particolarmente umida (2-3 stadio), ed è necessario rimuovere ancora del tessuto necrotico, si può utilizzare l idrogel (Intrasite gel) sul fondo e l applicazione di una medicazione da scegliere in base al grado di essudato prodotto dalla ferita. Per quanto riguarda la sostituzione della medicazione vedi "Lesione essudante". Se la lesione è profonda (3-4 stadio), si possono utilizzare medicazioni cavitarie in poliuretano (Allevyn Plus Cavity) conformabile (palline, salsicciotti, placche). Ricoprire con pellicola trasparente ed

3 eventualmente garza sterile di protezione, per evitare fenomeni di essicamento (wet to dry). La medicazione va sostituita solo a completo assorbimento al poliuretano del tessuto necrotico colliquato, con un tempo massimo di 3 giorni. La pellicola trasparente permette la sorveglianza dell'assorbimento. LESIONE ESSUDANTE (medio - intensa, stadio) Per ogni lesione a componente gialla, considerare prima la possibilità di pus e quindi di una infezione; una volta che è stata eliminata come possibile ragione, il giallo si può attribuire allo slough. Contenere la produzione di essudato per evitare la macerazione della cute circostante e l essiccamento della ferita. È necessario trovare un giusto equilibrio la scelta della medicazione idonea verte su due possibilità: Idrofibra (Aquacel) o superficialmente (placca) o in cavità (nastro). L idrofibra può essere usata in presenza di essudato e/o di slough, in quanto agisce asportando il tessuto colliquato della ferita. E' necessario eseguire una medicazione secondaria di copertura. Nel caso in cui durante i cambi la medicazione rimanesse in parte adesa alla ferita, è bene irrigarla con soluzione salina e valutare nel tempo se il grado di essudazione è variato. L'applicazione di soluzione idratante facilita la rimozione della medicazione che si scioglie. Si possono utilizzare anche schiume in poliuretano (Allevyn) adesive e non, soprattutto nelle lesioni medio essudanti deterse completamente o parzialmente. Per le lesioni cavitarie esistono delle versioni apposite (palline sagomate o placche conformabili). L idrofibra, all inizio del trattamento, va solitamente sostituita a giorni alterni (in presenza di abbondante essudato, valutare la medicazione anche due volte al giorno). In seguito possono essere rimosse ogni 2/3 giorni a seconda della gestione dell'essudato. Le schiume in poliuretano possono rimanere in sito fino ad un massimo di 5/7 giorni. L'indicazione generale resta comunque che la medicazione va sostituita quando è satura, cioè cambia di colore. LESIONE INFETTA!!! Colore giallo, da non confondere con l ulcera essudante Abbattimento della carica batterica. Per una corretta diagnosi di infezione sono indicati l agoaspirato e/o le biopsie. I tamponi possono essere sufficienti solo nelle ulcere vascolari, prelevando più campioni in sedi differenti. E' sconsigliato l'uso degli antisettici per il loro effetto citotossico. Molti autori consigliano l'uso, solo se necessario, di argento Sulfadiazina (crema) o Clorexidina 0,05%. L'acqua ossigenata può essere utile per

4 l'esportazione del tessuto necrotico. In entrambi gli utilizzi risciacquare abbondantemente con soluzione fisiologica o Ringer Lattato e non protrarne a lungo l'uso. Idrogel (Intrasite gel) senza supporto per rimuovere il tessuto infetto. Idrofibra (Aquacel) sia per ferite superficiali che cavitarie. Restano da definire opportunità ed efficacia di un approccio topico, che molti autori ritengono inadeguato in caso di lesioni infette, prediligendo la terapia antibiotica sistemica. Riguardo la terapia antibiotica alcuni autori ritengono che debba essere iniziata solo con sintomi e segni di infezione. Non vanno mai applicate le medicazioni avanzate (poliuretani, idrocolloidi, idrogel su supporto) nelle lesioni con infezioni clinicamente provate. Non va mai utilizzata la garza iodoformica, perché pericolosa soprattutto per le lesioni sottominate, in quanto provoca essiccamento, sanguinamento alla rimozione e cessione continua di iodio. L'idrogel va sostituito ogni 24 ore. La garza di idrofibra va sostituita ogni 24 ore nei primi giorni, successivamente ogni 2-3 giorni. Necessitano di una medicazione secondaria con garze sterili. LESIONE DETERSA AD UMIDITA REGOLARE Mantenere l ambiente umido e con un buon isolamento termico. Idrocolloidi (Duoderm), per ferite superficiali (2 stadio). Poliuretani (Allevyn) per ferite superficiali o cavitarie (2-3 stadio). Gli idrocolloidi vanno sostituiti al massimo dopo 5/7 giorni. I poliuretani vanno sostituiti al massimo dopo 5/7 giorni. LESIONE ECCESSIVAMENTE ASCIUTTA Aumentare il grado di umidità. Idrogel (Intrasite gel) con copertura di film semipermeabile.

5 Idrocolloidi (Duoderm). Gli idrogel vanno sostituiti dopo 48/72 ore. Gli idrocolloidi vanno sostituiti al massimo dopo 5/7 giorni. I film semipermeabili vanno sostituiti al massimo dopo 5/7 giorni. LESIONE SANGUINANTE Arrestare il sanguinamento. Se necessario, utilizzare l idrofibra (Aquacel) per sfruttare l'effetto emostatico. Impacchi di Ringer Lattato (non prolungati nel tempo). L idrofibra va sostituita quando termina l'azione emostatica. Gli impacchi di Ringer Lattato devono rimanere in sede per un massimo di 1 ora circa. LESIONE IN RIEPITELIZZAZIONE : Prevenire i danni al tessuto ancora fragile che possono provenire dall arrossamento del tessuto circostante. : Con soluzione salina o Ringer lattato. : Idrocolloidi sottili (Duoderm CGF) Pellicole trasparenti (Opsite Flexigrid). : Gli idrocolloidi sottili devono essere sostituiti ogni 5/7 giorni.