pediatra per amico Speciale: Occhi sani, buona vista bimestrale per i genitori scritto dai pediatri italiani Anno XV n. 3/ Euro 3,50

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1 Realizzato e diffuso con la collaborazione dell Associazione Culturale Pediatri Bimestrale. Poste Italiane s.p.a. Spedizione in AP - D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) art. I, comma I, DCB ROMA Aut. n. 15/2009 Anno XV n. 3/ Euro 3,50 un pediatra per amico bimestrale per i genitori scritto dai pediatri italiani Speciale: Occhi sani, buona vista

2 Occhi sani, buona vista Questo è l occhio bello, questo è suo fratello Che emozione quando un bambino ricambia lo sguardo dei genitori Vitalia Murgia Pediatra Non tutti i neonati imparano a ricambiare lo sguardo con la stessa velocità. Bisogna essere consapevoli che possono volerci molti mesi perché un bambino ci veda nitidamente. Per questo può essere utile per i genitori conoscere le tappe fondamentali dello sviluppo della vista e ciò che si può fare per assecondarlo al meglio. DALLA GRAVIDANZA AL PARTO Alcune malattie durante la gravidanza e alcuni comportamenti della mamma mettono a rischio lo sviluppo dell occhio e perciò possono influire negativamente sulla maturazione delle capacità visive del bambino. I controlli e i test fatti dal ginecologo durante la gravidanza servono a identificare e trattare il più precocemente possibile queste malattie (es. la toxoplasmosi). Il consumo di alcol, di droghe e il fumo in gravidanza possono creare numerosi problemi al feto tra i quali seri problemi alla vista. Una parte importante dello sviluppo dell occhio avviene tra la 12 e la 40 settimana di gravidanza, un parto prematuro può causare l interruzione di questo processo. Più precoce è il parto, maggiore è il rischio che lo sviluppo dell occhio non sia stato del tutto completato. Nei bambini nati prima della 32 settimana di gravidanza può svilupparsi la retinopatia del prematuro (vedi box) un problema che può causare seri problemi della vista. Questo anche perché nei primi nove mesi dopo la nascita lo sviluppo del sistema visivo è influenzato più dall età concezionale (cioè dal tempo trascorso dal feto dentro l utero) che da quella cronologica (cioè i mesi di vita trascorsi dalla nascita). La prematurità è un fattore di rischio anche per lo sviluppo di ambliopia (il cosiddetto occhio pigro), di strabismo (disallineamento degli occhi) e dei disturbi della visione di origine dalla corteccia cerebrale (cioè dipendenti dal cervello). Qualunque bambino prematuro richiede un controllo oculistico regolare a lungo termine. LO SVILUPPO DELL OCCHIO Il sistema visivo (retina, nervo ottico, e corteccia cerebrale visiva) è immaturo alla nascita e comincia a completare la sua maturazione sin dalla prima settimana di vita. Tutto il processo di sviluppo si svolge in molti anni, per esempio la fovea (la parte centrale e più sensibile della retina per la visione) raggiunge la sua maturità intorno ai 4 anni. I bambini raggiungono i 10/10 di acuità visiva, cioè la capacità visiva media normale, intorno ai 5 anni. La maturazione del sistema visivo è influenzata dagli stimoli che vengono dall esterno. L abilità di mettere a fuoco il mondo circostante è il risultato dell esperienza e della pratica, si può dire perciò che si apprende a veder bene così come a camminare e parlare. È importante che le informazioni che arrivano dal mondo esterno attraverso entrambi gli occhi siano trasmesse al cervello in maniera corretta, e che il cervello le sappia elaborare e interpretare bene. Alcuni disturbi seri della vista,

3 SPECIALE molto diffusi, dipendono proprio dalla trasmissione di informazioni scorrette al cervello più che da difetti veri e propri della struttura dell occhio. Tra i fattori che possono influenzare lo sviluppo della vista ci sono quelli ereditari, come già detto, alcune malattie contratte in gravidanza, la prematurità, i difetti anatomici (vere e proprie alterazioni della struttura dell occhio o delle palpebre) e i disturbi o malattie che insorgono dopo la nascita. Visto che il sistema visivo non è maturo alla nascita, nelle prime settimane di vita il bambino vede le cose in maniera poco nitida. La sua prima visione del mondo è un po confusa e sfumata, con prevalenti sfumature di grigio. Ma già prima che il bambino sia capace di tendere la mano e afferrare un oggetto, gli occhi inviano al cervello informazioni e stimoli importanti per lo sviluppo di queste e altre abilità. Gli stimoli che il bambino riceve nei primi anni di vita sono molto importanti per un buono sviluppo della capacità visiva. Problemi seri della vista possono causare un ritardo generale dello sviluppo. RETINOPATIA DEL PREMATURO. È una malattia che può portare alla cecità ed è causata da uno sviluppo anormale dei vasi sanguigni della retina, lo strato più interno dell occhio che riceve i raggi luminosi e li trasforma in messaggi per il cervello. Se il bambino nasce troppo presto, non c è il tempo per uno sviluppo regolare dei vasi sanguigni che nutrono la parte periferica della retina. I bambini che pesano meno di 1250 grammi o che nascono prima della 32 settimana di gravidanza sono ad alto rischio per questo disturbo. Molte retinopatie del prematuro si risolvono, comunque, senza lasciare alcun danno della vista. È importante che gli occhi dei bambini prematuri vengano controllati regolarmente dopo la dimissione dall ospedale perché questo problema non si risolve velocemente. vitalia.murgia@tin.it COME FUNZIONA L OCCHIO L occhio è un sistema ottico che lavora come una macchina fotografica (ma forse bisognerebbe dire che è la macchina fotografica che funziona come un occhio): ha un apertura sul davanti (la pupilla), una lente per la messa a fuoco all interno (il cristallino), una zona sensibile alla luce (la retina) sottile e trasparente che ricopre la parte interna dell occhio. La retina può essere paragonata alla pellicola della macchina fotografica, infatti, è su di essa che i raggi luminosi vengono proiettati prima di essere inviati al cervello. La retina è formata da 10 strati di cellule specializzate, tra cui i coni e i bastoncelli. Questi sono i fotorecettori, cioè delle cellule altamente specializzate che ricevono gli impulsi luminosi e li trasformano in energia chimica che può essere trasmessa al cervello. Perché l occhio possa vedere chiaramente, i raggi luminosi devono andare perfettamente a fuoco sulla retina. La luce attraversa la cornea, la pupilla, il cristallino e viene messa a fuoco sulla retina dove stimola i fotorecettori che a loro volta trasmettono lo stimolo ad altre cellule che, prolungandosi, danno origine al nervo ottico. Il nervo ottico trasferisce le informazioni al cervello, in una zona della corteccia cerebrale che si chiama area visiva. In questo modo lo stimolo luminoso che arriva dal mondo esterno si trasforma in uno stimolo visivo per il cervello. Si parla di refrazione per indicare il modo in cui i raggi di luce provenienti dall esterno vanno a fuoco sulla retina permettendo il meccanismo della visione. Nell occhio normale la messa a fuoco sulla retina è perfetta, si parla pertanto di occhio emmetrope. Quando c è un difetto di refrazione, invece, la messa a fuoco delle immagini sulla retina è imperfetta come nella miopia, nell ipermetropia e nell astigmatismo.

4 Occhi sani, buona vista La vista cresce come il bambino Seguiamo lo sviluppo della vista, tappa dopo tappa Vitalia Murgia Pediatra Lo sviluppo della visione fa parte del processo complessivo di sviluppo di un bambino e si svolge a tappe regolari e prevedibili. Si parla in proposito di pietre miliari dello sviluppo per indicare l età in cui un bambino dovrebbe raggiungere determinate tappe. Anche in questo caso, però, si può dire che, entro certi limiti, ogni bambino ha i suoi tempi. DALLA NASCITA AI TRE MESI Dei progressi importanti della capacità visiva si verificano già nei primi mesi di vita. Alla nascita i bambini non hanno ancora la capacità di distinguere tra due differenti immagini o di spostare gli occhi da un immagine all altra. Durante il primo mese di vita, però, gli occhi cominciano a lavorare in maniera coordinata e la visione migliora. A 8 settimane il bambino è in grado di rivolgere lo sguardo e mettere a fuoco più facilmente il viso dei genitori. Nei due primi mesi di vita i movimenti degli occhi non sono coordinati e gli occhi talvolta possono essere deviati e non simmetrici. Se uno o entrambi gli occhi sono sempre deviati, è meglio comunque segnalarlo al pediatra. Il bambino comincia a seguire oggetti in movimento e tenta di afferrarli (coordinamento tra occhio e mano) intorno ai 3 mesi, età in cui sembra sia capace di mettere a fuoco oggetti a circa 25 cm di distanza. Alla stessa età distingue il viso umano, risponde bene a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra e converge gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso. DA QUATTRO A OTTO MESI Migliora molto la capacità di controllare il movimento degli occhi e il coordinamento occhio-corpo. Tra il quarto e il quinto mese mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza. È in questo periodo che si sviluppa la capacità dei due occhi di lavorare insieme e di acquisire una visione tridimensionale del mondo (stereopsi), cosa che permette anche di giudicare a che distanza è un oggetto dagli occhi (percezione della profondità dello spazio o visione profonda). Una buona visione stereoscopica è frutto anche di un intenso lavoro del cervello che riceve dalla retina di entrambi gli occhi delle immagini quasi simmetriche, le esamina

5 SPECIALE e identifica tutti gli indicatori di profondità che queste contengono. A sei mesi gli occhi devono essere sempre allineati. Si pensa che un bambino di 5 mesi distingua chiaramente alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu, anche se non come un adulto. Intorno agli otto mesi il bambino comincia a strisciare e poi a gattonare. La capacità di gattonare è molto importante per sviluppare ulteriormente il coordinamento occhio-mano-piede-corpo. DA NOVE A DODICI MESI Intorno ai nove mesi, gran parte dei bambini si aggrappa e tenta di mettersi in piedi. Questo comportamento va lasciato alla libera iniziativa del bambino, i genitori non dovrebbero stimolarlo a stare in piedi e a camminare, meglio invece fare in modo che gattoni liberamente e si alzi in piedi quando riesce a farcela da solo. Verso i dieci mesi dovrebbe comparire la presa a pinza, cioè la capacità di afferrare piccoli oggetti tra pollice e indice. È l età in cui mette a fuoco anche piccoli oggetti e può cominciare a raccogliere tutto ciò che trova in giro, perciò attenti anche ai pericoli! A 12 mesi i bambini sono in grado di calcolare discretamente le distanze e di tirare gli oggetti con una certa precisione. Sanno inoltre indicare gli oggetti di loro interesse. A DUE ANNI Il coordinamento occhio-mano e la percezione della profondità dello spazio sono completamente sviluppati. I bambini di questa età amano esplorare, guardare e toccare quanto li circonda; sono in grado di riconoscere oggetti familiari e animali disegnati su un libro e scarabocchiano con matite e colori. vitalia.murgia@tin.it PER FAVORIRE LO SVILUPPO DELLE ABILITÀ VISIVE Quando il bambino è molto piccolo può essere utile permettergli di osservare ciò che lo circonda con entrambi gli occhi e, visto che non è in grado di cambiare posizione da solo, è meglio favorire la sua visione del mondo. Questo si può fare cambiando spesso la posizione nella culla, alternando la posizione da destra a sinistra quando lo si tiene in braccio, tenendo dei giochini colorati a circa cm dal bambino (distanza a cui può focalizzare le immagini), parlando con il bimbo anche quando non si è vicini a lui. Si possono appendere sulla culla degli oggetti che attraggano la vista del bambino e che lo invoglino ad allungare le mani per afferrarli. Dai 4 mesi in poi è utile che il bambino stia a lungo sul pavimento perché possa muoversi liberamente ed esplorare con la vista e con i vari sensi l ambiente che lo circonda. Per far questo in sicurezza è sufficiente stendere per terra una vecchia trapunta da letto, che può essere lavata spesso, o un tappetto da gioco di gomma creando così uno spazio morbido in cui il bambino può muoversi senza farsi male. Lo spazio gioco deve essere lontano dai pericoli (fili di lampade, tovaglie che penzolano...). In questi momenti il bambino va comunque sorvegliato e i giochi devono essere adatti a poter essere afferrati dal bambino, ma sufficientemente grandi da non poter essere deglutiti (cubi e animali di legno o di gomma). In alternativa può andar bene anche una palestrina (strumento di gioco per lattanti) che lascia però, meno libertà di movimento. Anche i giochi che prevedono movimenti delle mani attirano l attenzione del bambino e lo stimolano a osservare e imitare ( batti le manine o vola, vola farfallina mimando i movimenti delle ali della farfalla con le mani). Da nove a dieci mesi si può giocare a nascondere un oggetto per stimolare la memoria visiva del bambino, mostrargli le figure di animali indicandogli le varie parti del corpo (zampe, becco, naso) su un libretto ripetendone il nome (stimola l osservazione e arricchisce l associazione oggetto-parola), rotolare la palla avanti e indietro per stimolarlo a seguire un oggetto velocemente con gli occhi. Nel secondo anno di vita, sono utili giochi di costruzione come ad esempio le torri di cubi, i giochi a incastro, i puzzle di legno con pezzi maxi.

6 Occhi sani, buona vista Se l occhio nasce male I difetti degli occhi già presenti alla nascita non sono frequenti, ma è importante riconoscerli presto Vitalia Murgia Pediatra Anche se la gravidanza è andata bene e il bambino è nato a termine, non sempre tutto fila liscio per quanto riguarda lo sviluppo della vista e la salute degli occhi. I problemi possono essere evidenti fin dalla nascita, (malformazioni congenite della palpebra o dell occhio), o si possono manifestare nel tempo. Vale la pena di parlare dei più comuni di questi problemi identificandoli con il segno che è più evidente per i genitori: la palpebra abbassata, la deviazione, il bambino che vede male. LA PALPEBRA CHE CALA Uno dei difetti che possono essere presenti sin dalla nascita è la ptosi, cioè l abbassamento della palpebra. Il disturbo può interessare solo una delle palpebre o entrambe. Questo problema è causato dallo sviluppo insufficiente di un muscolo che consente il sollevamento della palpebra (elevatore della palpebra). Se la palpebra è molto abbassata può impedire la penetrazione dei raggi luminosi nell occhio e bloccare la visione. Talvolta il bambino per correggere il problema, tiene il capo leggermente rivolto verso l alto (posizione a mento in su). La palpebra appoggiandosi sull occhio in una posizione diversa dal normale può causare diversi difetti visivi come astigmatismo, miopia, ipermetropia e può favorire lo sviluppo di un ambliopia (ciascuno di questi problemi sarà descritto in seguito). La ptosi può comparire anche dopo la nascita in altri momenti della vita del bambino. È un sintomo che va immediatamente valutato da uno specialista per capirne le cause. La ptosi palpebrale congenita va trattata subito se causa un disturbo della vista. In caso di astigmatismo elevato si possono applicare degli occhiali correttivi. Il trattamento chirurgico è indicato nei casi di ptosi intensa che impediscono la visione o quando la deviazione del capo verso l alto è fissa e molto evidente.

7 SPECIALE LA PUPILLA OPACA E L OCCHIO CHE BALLA Qualunque anomalia della lucentezza della pupilla va immediatamente segnalata al pediatra e deve essere valutata da un oculista. La pupilla può apparire opaca quando il cristallino, la lente naturale dell occhio, che insieme alla cornea permette di mettere a fuoco i raggi luminosi sulla retina, ha un opacità al suo interno. In questo caso si parla di cataratta. Ci sono cataratte molto piccole o nella periferia del cristallino, che non interferiscono con la visione, o altre più grandi e più centrali che possono causare un disturbo oculare rilevante. La cataratta congenita, che interessa un bambino ogni 250, si vede subito: nei primi sei mesi di vita. Spesso sono proprio i genitori che si accorgono dell opacità o di un riflesso pupillare biancastro (leucocoria) o di qualcosa di strano negli occhi rossi che compaiono nelle fotografie del bambino quando si usa il flash. Una cataratta importante in un solo occhio può causare uno strabismo. Le cataratte congenite bilaterali disturbano in maniera più grave lo sviluppo visivo, il bambino in questo caso può avere un volto poco espressivo (non risponde al sorriso, non fa smorfie, non imita atteggiamenti degli adulti) oltre ad avere difficoltà ad afferrare gli oggetti. La cataratta può anche causare un nistagmo, cioè fa ballare l occhio. In pratica i genitori vedono l occhio oscillare rapidamente, in varie direzioni o con movimento rotatorio; i movimenti sono involontari, cioè il bambino non può fare nulla per bloccarli. La cataratta che interferisce con la visione va rimossa più presto possibile, soprattutto quelle presenti sin dalla nascita, per permettere una normale maturazione del sistema visivo. Le cataratte più piccole che sembrano non interferire con la visione vanno controllate periodicamente dall oculista e rimosse al primo segno di problema visivo. Se la cataratta è molto piccola e non è centrale, gli occhiali o l occlusione dell occhio sano possono essere utili per stimolare una maturazione regolare. Un riflesso biancastro delle pupilla può essere dovuto ad altre cause, alcune delle quali anche molto gravi. È un sintomo da segnalare sempre al pediatra e da far valutare da un oculista al più presto. L OCCHIO STORTO Quando un bambino ha l occhio, o gli occhi storti, si dice che soffre di strabismo. Cioè gli assi visivi dei due occhi non sono allineati. I vari tipi di strabismo si distinguono a seconda della direzione verso cui l occhio è deviato. Per esempio si chiama esotropia la deviazione verso l angolo del naso, in questo caso se sono coinvolti entrambi gli occhi, nel linguaggio comune si dice che il bambino incrocia gli occhi. Nell exotropia l occhio è deviato verso l esterno, nell ipotropia verso il basso e nell ipertropia verso l alto. La gran parte degli strabismi dipende da un alterazione del controllo dei movimenti oculari coordinati in collaborazione dal cervello e dai muscoli che fanno muovere l occhio. Quando gli assi oculari non sono allineati, il cervello riceve informazioni che non concordano e perciò può scegliere di ignorare sempre l immagine che gli arriva dall occhio storto; questo anche per non vedere doppio, disturbo che in termine tecnico si dice diplopia (vedi immagine). L occhio ignorato può avere un ridotto sviluppo della funzione visiva (ambliopia). Il trattamento dello strabismo serve a migliorare l allineamento degli occhi per farli lavorare assieme in maniera migliore. L obiettivo è far riconquistare al bambino la visione binoculare al più presto possibile per evitare l ambliopia. Il trattamento può essere fatto con occhiali, esercizi oculari, con l iniezione di tossina botulinica nel muscolo teso che fa deviare l occhio, o con la chirurgia muscolare. Nel bambino molto piccolo il trattamento con la tossina botulinica, anche se non in tutti i casi, sembra essere il più indicato perché permette un buon allineamento degli occhi che si mantiene nel tempo e consente lo sviluppo di una buona visione binoculare. vitalia.murgia@tin.it

8 Occhi sani, buona vista Quando gli occhi funzionano male Occhi pigri, occhi lunghi, occhi corti e strani occhi a pallone da rugby Vitalia Murgia Pediatra volte gli occhi nascono bene, ma con il passare del A tempo, cominciano a funzionare male. Ecco cosa può succedere. L OCCHIO PIGRO E IL PERIODO CRITICO L occhio viene definito pigro quando non lavora come dovrebbe anche se la sua struttura è sana. Il termine medico per questo problema è: ambliopia. Si tratta di un disturbo comune; da solo è la causa più frequente di riduzione della capacità visiva, più di tutti gli altri problemi oculari messi insieme. I problemi cominciano se uno o entrambi gli occhi inviano al cervello immagini sfuocate o non allineate. Il cervello non ama la confusione o la visione di due immagini che non combaciano a sufficienza e perciò annulla l immagine che arriva dall occhio che lavora peggio. Per sistemare questo problema bisogna intervenire durante il periodo critico, che è quel momento della vita di un bambino durante il quale il sistema visivo è plastico, cioè ha la massima sensibilità agli stimoli visivi e sa riparare i danni. In questo periodo uno stimolo negativo può danneggiare la visione ma la plasticità di tutto il sistema permette di recuperare una visione perfetta se viene eliminato il problema che ha causato il disturbo. Se si rimuove il problema che crea l esclusione dell occhio da parte del cervello e si riabilita la funzione visiva nel periodo critico si hanno ottime possibilità di recupero. Per trattare l ambliopia bisogna curare tutti i difetti che possano esserne la causa (correggere il difetto visivo con gli occhiali, correggere lo strabismo) e poi fare in modo che il bambino usi l occhio pigro. Questo si fa in genere coprendo l occhio sano e costringendo l occhio ammalato a lavorare. Prima si copre l occhio sano, migliori saranno i risultati, anche se qualche volta si dovrà faticare per far collaborare il bambino. Come coprire l occhio e per quante ore al giorno è una decisione che spetta all oculista. Ai genitori invece il compito di seguire più scrupolosamente possibile le indicazioni ricevute dallo specialista. Un bambino che dice di non vederci bene va preso sul serio. Può sembrare strano ma spesso i genitori, che hanno tanta paura di problemi banali come la febbre, danno poco credito alle lamentele del bambino riguardanti la vista. Capita pertanto che il pediatra venga informato anche molti mesi dopo che il bambino ha cominciato a segnalare il problema. Si chiamano difetti di refrazione i problemi dell occhio che ci impediscono di vedere nitidamente e cioè: la miopia, l ipermetropia e l astigmatismo. L OCCHIO TROPPO LUNGO La miopia si verifica perché i raggi luminosi arrivano davanti alla retina e questa li riceve sfuocati. Ciò succede spesso perché l occhio è troppo lungo o più raramente perché il cristallino o la cornea mettono a fuoco in maniera troppo potente. Il bambino miope vede bene a distanza ravvicinata mentre vede sfuocate

9 SPECIALE le immagini degli oggetti o delle persone lontane. Per questo motivo tenderà a portarsi vicino alle cose da vedere, per esempio avvicinerà gli oggetti agli occhi, si avvicinerà al televisore. Questo disturbo può essere ereditato o essere associato a una nascita prematura, viene anche collegato a un utilizzo esagerato della vista soprattutto se in condizioni di scarsa luminosità ambientale. La miopia tende a progredire di anno in anno e in genere si stabilizza dopo la pubertà, intorno ai 20 anni. Non esiste un trattamento preciso per bloccare la progressione di questo difetto. La miopia viene corretta con l uso degli occhiali o delle lenti a contatto (purché il ragazzo sia capace di rispettare le norme di igiene per una corretta applicazione delle lenti). Il bambino con miopia importante da piccolo tenderà a fare giochi più sedentari vista la sua poco chiara visione del mondo circostante. L OCCHIO TROPPO CORTO L ipermetropia si verifica perché i raggi luminosi arrivano dietro la retina e questa li riceve sfuocati. Questo perché l occhio è troppo corto o ha poca capacità di mettere a fuoco. Il bambino ipermetrope vede sfuocati gli oggetti vicini (soprattutto) ma anche quelli lontani e si sforza continuamente per mettere a fuoco le immagini. Un certo grado di ipermetropia è normale nel bambino e non richiede di essere corretto. Nelle forme lievi il bambino riesce a compensare bene con il meccanismo dell accomodazione cioè aumentando la curvatura della superficie anteriore del cristallino (la lente dell occhio) per far cadere i raggi luminosi sulla retina. L ipermetropia aumenta nell infanzia, si riduce poco prima e subito dopo la pubertà. Le forme più intense, soprattutto se causano strabismo convergente, cioè l occhio che incrocia (esotropia accomodativa) devono essere corrette con gli occhiali. Per l uso delle lenti a contatto vale quanto detto a proposito della miopia. Il bambino con un ipermetropia che non si corregge con l accomodazione farà più fatica a concentrarsi nei giochi e nelle attività che richiedono una buona capacità di mettere a fuoco (guardare o leggere libri, fare giochi a incastro). Se si sa spiegare, dirà di avere gli occhi stanchi o che bruciano, soffrirà spesso di mal di testa, e interromperà presto le attività che richiedono una più intensa concentrazione visiva. L OCCHIO A PALLONE DA RUGBY L astigmatismo si verifica quando c è una deformazione della superficie dell occhio (cornea) o un alterazione delle strutture interne del bulbo oculare. La cornea che di solito ha la forma di mezzo pallone da calcio assume quella di mezzo pallone da rugby. Per questo motivo i raggi luminosi cadono in diversi punti della retina (più avanti o più indietro) e le immagini risultano poco definite (sdoppiate). Sono disturbate la visione da vicino e quella da lontano. L astigmatismo può essere associato a miopia e a ipermetropia. Anche in questo caso il bambino ha bisogno di mettere continuamente a fuoco (accomodare) per cercare di ottenere un immagine nitida. Questo può causare disturbi come dolore ai bulbi oculari, occhi stanchi, mal di testa, bruciore agli occhi e lacrimazione eccessiva. Questi disturbi compaiono nelle forme più lievi solo quando il bambino è impegnato per un tempo prolungato in attività che richiedono attenzione oculare da vicino come lettura, video giochi, uso prolungato del tablet e del cellulare. L astigmatismo si corregge con gli occhiali o le lenti a contatto (purché il ragazzo sia capace di rispettare le norme di igiene per una corretta applicazione delle lenti). vitalia.murgia@tin.it

10 Occhi sani, buona vista Controlli e test a tutte le età Ma molto può già fare il pediatra Vitalia Murgia Pediatra COSE DA OSSERVARE E RIFERIRE AL PEDIATRA Lacrimazione eccessiva Intenso e persistente fastidio per la luce Occhio storto stabilmente Macchia bianca sulla pupilla Opacità della pupilla (come se fosse annebbiata) Riflessi rossi strani nelle fotografie fatte con il flash (non sono rosso brillante e simmetrici) Occhio che balla Un occhio più grande o più piccolo dell altro Occhi grandi Pupille diverse Palpebra bassa Il bambino dice che non ci vede bene Il bambino strizza continuamente gli occhi, o dice di avere gli occhi stanchi Il bambino lamenta di avere spesso mal di testa primi controlli della salute dell occhio di un bambino I vanno fatti nei primi giorni di vita per escludere eventuali problemi congeniti gravi (cataratta, glaucoma, malformazioni). Successivamente gli occhi del bambino e le sue competenze visive possono essere controllate in occasione dei bilanci di salute e, in caso di sospetto, il bambino può essere inviato all oculista. Il pediatra non è un oculista e quindi da lui non si può pretendere che faccia diagnosi precise in campo oculistico. Tuttavia un buon pediatra può fare molte cose: soprattutto osservare gli occhi, il bambino e il suo percorso di sviluppo, anche con l aiuto di qualche semplice test, cercando di non farsi sfuggire i segni di un problema oculare serio. Si possono così selezionare i casi, che ovviamente saranno pochi, da inviare dall oculista, che possibilmente deve essere specializzato nella diagnosi e cura dei problemi che insorgono nei bambini molto piccoli. Una competenza piuttosto rara e perciò preziosa. SI COMINCIA SUBITO E POI SI VA AVANTI NEGLI ANNI Cosa fare dipende ovviamente dall età del bambino, dalla sua capacità di collaborare e dagli strumenti di cui dispone il pediatra. Facciamo conto che il percorso di controllo parta dal bilancio di salute del primo mese e arrivi ai sei anni, età in cui il bambino, in genere, è capace di riconoscere le lettere dell alfabeto. I test che si possono eseguire in questo periodo di tempo sono descritti nell ordine temporale in cui possono venire effettuati. Innanzitutto, si possono osservare attentamente gli occhi del bambino per notare eventuali malformazioni sfuggite al controllo fatto alla nascita o, nel corso dei mesi e anni successivi, la comparsa di segni che facciano sospettare qualche problema oculare. In genere un disturbo importante dello sviluppo della visione si manifesta anche con un ritardo nell acquisire certe capacità: rispondere allo sguardo dei genitori, rispondere al sorriso, afferrare con precisione gli oggetti piccoli, rotolare e gattonare con sicurezza, mostrare curiosità per l ambiente, essere attratti dalle figure di un libro. Ritardi decisi nell acquisizione di

11 SPECIALE queste tappe possono far pensare anche a problemi oculari. Altri segnali di allerta possono essere: strane posizioni del capo, troppa sedentarietà o, per contro, difficoltà o rifiuto di applicarsi ad attività che richiedono un osservazione visiva protratta. Un attenta ispezione dell occhio permette di riconoscere difetti di forma o struttura dell occhio, delle palpebre, delle pupille, delle iridi. Opacità della pupilla o alterazioni della forma, un occhio o entrambi gli occhi molto grandi, deviazioni stabili degli occhi, sono alcuni degli aspetti che possono emergere durante l ispezione. Possono essere di aiuto nel sospettare qualche alterazione dell occhio o della maturazione della funzione visiva i test descritti oltre. a sospettare un disturbo della visione tridimensionale (stereoscopica). Per farlo si usa una cartolina plastificata in cui si vedono dei puntini grigi diffusi, tra cui sono nascoste delle immagini familiari ai bambini. Se il bambino ha una buona visione binoculare, vede tutti i puntini necessari per ricostruire le varie immagini e identifica in maniera sicura le varie figure. Purtroppo l affidabilità del risultato di questo test dipende molto dalla possibilità e dalla voglia di collaborare del bambino. COVER TEST TEST DEL RIFLESSO PUPILLARE ALLA LUCE Puntando la luce sugli occhi di un bambino si mette in evidenza se la pupilla si restringe e se lo fa in maniera simmetrica. TEST DEL RIFLESSO CORNEALE Sempre puntando la luce sugli occhi del bambino si osserva se il riflesso che la luce provoca sulla cornea è simmetrico nei due occhi. Sono due test molto semplici che possono essere fatti sin dalle prime età della vita e con una pila da taschino. TEST DEL RIFLESSO ROSSO Per questo serve l oftalmoscopio, uno strumento un po più costoso. Il riflesso rosso è dovuto al riflettersi della luce dell oftalmoscopio sulla retina, ed è lo stesso che causa gli occhi rossi nelle fotografie con il flash. Il riflesso rosso normale è luminoso e simmetrico nei due occhi come nella figura. STEREO TEST DI LANG È un test semplice che può aiutare il pediatra ESOTROPIA È il test che permette di far scoprire o confermare lo strabismo. Si pratica con una paletta con cui si copre e si scopre ripetutamente l occhio per osservare se ci sono movimenti oculari di allineamento. Richiede la collaborazione del bambino e una certa esperienza da parte del pediatra. TEST DI ACUITÀ VISIVA Si riesce a farlo solo a partire dai tre anni usando le tavole ottometriche, richiede la collaborazione del bambino. Tavole ottometriche ce ne sono di più tipi, per i bambini che non sanno leggere le più usate sono la tavola HOTV e quella delle E. Si testano i due occhi separatamente. Quando il bambino è in grado di riconoscere con precisione le lettere dell alfabeto si usa la tavola ottometrica normale. Le tavole permettono di misurare il livello di acuità visiva che viene normalmente espressa in decimi, cioè in frazioni decimali di una ipotetica capacità visiva media normale. Il bambino mediamente raggiunge i 10/10 di acuità visiva intorno ai 5 anni. vitalia.murgia@tin.it

12 Occhi sani, buona vista Quando l occhio sta male fuori Problemi piccoli, ma molto frequenti Vitalia Murgia Pediatra Gli occhi sono organi molto importanti e delicati. Certamente quello che conta è che funzionino bene e la visione sia perfetta. Ma i genitori notano molto spesso (e a volte ne sono preoccupati) strane cose che si vedono esternamente. Sono problemi piccoli ma molto frequenti, e per questo è bene conoscerli. LO SCARICO INTASATO La superficie degli occhi è sempre bagnata dalle lacrime che si producono continuamente. Le lacrime in eccesso, quando il sistema di scarico è efficiente, entrano nei canalicoli lacrimali attraverso i puntini lacrimali (forellini che si trovano nell angolo interno della palpebra inferiore e superiore), passano nel sacco lacrimale e, infine arrivano al naso attraverso il dotto naso-lacrimale (vedi immagine), dove vengono riassorbite. E così noi non ci accorgiamo neppure di quante ne produciamo ogni giorno. Ma alla nascita può capitare che non si sia ancora aperta la membrana che si trova al termine del dotto nasolacrimale, oppure, più raramente, può capitare che il dotto sia troppo stretto o addirittura chiuso o che siano assenti i puntini lacrimali. La mancata apertura della membrana alla nascita impedisce alle lacrime di defluire dal dotto lacrimale verso il naso. Le lacrime tornano indietro e questo causa lacrimazione continua in uno o entrambi gli occhi. In caso di raffreddore il problema può accentuarsi. Il ristagno continuo di lacrime può favorire lo sviluppo di batteri e causare un infezione che si rende evidente perché dall angolo dell occhio esce una secrezione giallastra che impiastriccia le palpebre, che possono essere anche leggermente gonfie e arrossate. L ostruzione del dotto naso-lacrimale si risolve da sola durante il primo anno di vita nella gran parte dei casi. Per facilitare il deflusso delle lacrime può essere utile praticare il massaggio del canale lacrimale. Solo in caso di infezioni diagnosticate dal pediatra, è utile usare pomate oftalmiche a base di antibiotici. Il sondaggio delle vie lacrimali si fa solo nei casi più gravi e va programmato intorno alla fine del primo anno, per dare il giusto tempo al problema di autorisolversi. L OCCHIO ROSSO La congiuntivite è la causa più frequente di occhio rosso : si tratta di un infiammazione della congiuntiva cioè della mucosa che protegge il bulbo oculare. Può essere causata da virus, batteri, sostanze irritanti o da un allergia. Quando c è una congiuntivite, la parte dell occhio che di solito è bianca e lucida può diventare leggermente arrossata o color rosso intenso, talvolta c è anche una secrezione (come del muco denso) di colore beige o giallo dorato, le palpebre al mattino possono sembrare incollate. Il bambino può dire di avere bruciore e prurito. Una pulizia delicata dell occhio con acqua tiepida sterilizzata può aiutare a ripulire l occhio dalle secrezioni. Le congiuntiviti sono soprattutto di origine virale: guariscono spontaneamente senza alcuna terapia,

13 SPECIALE non è indicato l uso di un antibiotico. Le congiuntiviti batteriche si curano con un collirio a base di antibiotico che deve essere utilizzato solo su indicazione del pediatra e per i giorni indicati. Per le congiuntiviti allergiche il pediatra potrà consigliare alcuni comportamenti utili a prevenire o limitare il disturbo e gocce oculari curative. Evitare di sfregarsi gli occhi o farlo solo dopo un lavaggio accurato delle mani è un modo semplice per limitare l arrivo di microbi negli occhi e quindi in qualche modo prevenire le infezioni degli occhi. UN PALLINO NELLA PALPEBRA Il calazio è un infiammazione delle ghiandole di Meibomio, che sono all interno delle palpebre e producono sostanze che contribuiscono alla formazione delle lacrime e a lubrificare la superficie dell occhio. In pratica è come se sotto la pelle ci fosse un pallino, che può essere piccolo come un grano di miglio o più grande, anche come un pisello. Il calazio in genere guarisce da solo dopo molti giorni o qualche settimana; alcune volte dura per mesi. Può essere utile un massaggio delicato della palpebra gonfia per favorire l apertura del dotto escretore della ghiandola. Il pediatra potrà consigliare di applicare una pomata oftalmica antibiotica o antibiotico e cortisone insieme. Può essere utile in questo caso una visita oculistica per accertare che il bambino non abbia un difetto visivo non corretto. Infatti l affaticamento visivo (lo sforzo per l accomodazione) può contribuire all insorgenza del calazio. LA PALPEBRA ARROSSATA L orzaiolo, che viene anche confuso con il calazio, invece è causato dall ostruzione di una delle ghiandole associate alle ciglia. Causa gonfiore e arrossamento delle palpebre e dolore. Sul bordo delle palpebre ci può essere del pus o si può vedere un puntino giallo che è lo sbocco della ghiandola infiammata. Il responsabile è di solito un batterio, lo Staphylococcus aureus. Possono essere utili impacchi tiepidi, attenzione però che la temperatura non sia molto più elevata di quella di una normale doccia. Il pediatra potrà consigliare una pomata antibiotica da applicare varie volte al giorno. LE PALPEBRE CROSTOSE La blefarite, cioè l infiammazione del bordo delle palpebre, si manifesta con arrossamento e con la presenza di piccole crosticine alla base delle ciglia. Il problema tende a durare a lungo ed è causato da un alterazione della secrezione delle ghiandole palpebrali che favorisce lo sviluppo di batteri. Si cura pulendo il bordo delle palpebre con garze bagnate di detergente delicato diluito (va bene anche lo shampoo per bambini). In una prima fase si tampona l occhio con la garza per ammorbidire le secrezioni e poi si passa la garza delicatamente lungo la palpebra per favorire la rimozione delle crosticine. Sarà il pediatra a valutare se è necessario usare una pomata antibiotica e una consulenza dall oculista. vitalia.murgia@tin.it

14 SPECIALE Occhi belli, occhi monelli Occhi belli, occhi monelli, occhi azzurrini, occhi bambini, occhi pensosi, occhi ridenti, occhi gioiosi, occhi pungenti. Fumo negli occhi, occhio di bue quando lo guardi diventano due. Occhio di gatto occhio di pesce faccio un baratto se mi riesce. Se mi impapocchio faccio un pastrocchio che salta all occhio in mezzo al crocchio. Ad occhi chiusi fo sogni astrusi, ad occhi aperti compongo serti. So che dovremo citar Polifemo, ciclope scemo accecato da un remo. Ad occhio e croce schiaccio una noce, tocco Pinocchio contro il malocchio. Occhi di sole, occhi di vento, occhi di stelle, occhi d argento. Occhi d amore, occhi profondi, occhi d autore, occhi rotondi. Occhi dolci, occhi belli, occhi splendenti, occhi monelli. Tratta da

15 un pediatra per amico Abbonati a Uppa SCEGLI IL TUO ABBONAMENTO 1 ANNO 21 STAMPA + DIGITALE 2 ANNI 35 1 ANNO 15 DIGITALE COME ABBONARSI UFFICIO POSTALE CC postale numero: intestato a Un pediatra per amico sas CARTA DI CREDITO O PAYPAL sul sito BONIFICO BANCARIO IBAN: IT84L intestato a Un pediatra per amico sas