Valutazione delle funzioni visive binoculari. Mariarosa Zanasi Ortottista Libera Professionista - Modena

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1 4 SEMEIOTICA Capitolo 4 Semeiotica 211 Mariarosa Zanasi Ortottista Libera Professionista - Modena Valutazione delle funzioni visive binoculari La tempestiva valutazione dello stato della funzione visiva binoculare nei suoi molteplici aspetti è di importanza capitale in strabologia poiché da essa dipende la prevenzione del deterioramento o perdita della visione binoculare. La fisiologia e la fisiopatologia delle funzioni visive binoculari sono state già illustrate egregiamente da Campos. Sapere se un paziente usufruisce di visione binoculare normale è condizionante in molti momenti ortottici: basti pensare alla scelta dell entità della correzione ottica, agli accorgimenti da adottare nel trattamento dell ambliopia, nella determinazione del dosaggio di una chirurgia funzionale per il salvataggio della VB, nell interpretare sintomi che compaiono proprio in presenza di visione binoculare, ad esempio astenopia o diplopia, per scompenso di una eteroforia o per errata centratura delle lenti o per lo sforzo muscolare legato al mantenimento del parallelismo come in talune exodeviazioni o nei segni prodromici la comparsa di una deviazione, quali la chiusura o lo stropiccio di un occhio. L assenza di visione binoculare è noto può essere foriera di ambliopia negli strabi-

2 212 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE smi non alternanti e nelle anisometropie precoci e non è garanzia di allineamento, ottenuto con mezzi ottici e/o ortottici e/o chirurgici, duraturo negli anni. Il paziente adulto sprovvisto di visione binoculare normale può inoltre incorrere in una diplopia per variazioni refrattive e/o dell angolo di deviazione qualora vengano a modificarsi le sue condizioni sensoriali usuali. Burian nel 1945 ha introdotto il concetto di Corrispondenza Retinica Anomala (CRA), fenomeno sensoriale binoculare di adattamento alla deviazione strabica. Travers (1936), Halldén (1952), Bagolini (1965), Maraini e Pasino (1965), Campos e Zanasi (1978) ed Altri hanno descritto il fenomeno della compensazione prismatica. Bagolini (1974a e b), ha introdotto il concetto di Movimenti Fusionali Anomali (MFA), fenomeno sensorio-motorio nella visione binoculare dello strabico. Come la Visione Binoculare Normale (VBN) è sostenuta da una corrispondenza retinica normale, (CRN) da fusione sensoriale normale e fusione motoria (ampiezza fusiva) normale, così la Visione Binoculare Anomala (VBA) è sostenuta da una Corrispondenza Retinica Anomala (CRA) e dai Movimenti Fusionali Anomali (MFA). Ciò si riscontra nei piccoli angoli di strabismo primitivi o post-operatori e comunque negli angoli inferiori alle 20 diottrie. Più l angolo di strabismo è piccolo e duraturo più profonda è la VBA. Viceversa negli strabismi a grande angolo il meccanismo antidiplopico predominante è la soppressione. VBA e soppressione possono coesistere nello stesso paziente. Le numerosissime copiose trattazioni sull argomento, gli studi di neurofisiopatologia, e l esperienza clinica di un cinquantennio, hanno fatto chiarezza e molto si è ridimensionato nella diagnostica e ancor più nella terapia. La diagnostica sensoriale binoculare si avvale di test obiettivi e di test soggettivi ma il primo approccio di capitale importanza è il ragguaglio anamnestico e in primis il controllo dell album fotografico /foto digitali o video del paziente. Importante è stabilire il momento d insorgenza dello strabismo, la durata dell eventuale intermittenza della deviazione e l intervallo che intercorre prima dei provvedimenti ortottici. Le fotografie significative andranno inserite nella cartella clinica e costituiscono un vero e proprio documento. La diagnostica clinica può essere meglio indirizzata, semplificata o inutile come nelle forme congenite, o al contrario minuziosa come nella ricerca della presenza di un microstrabismo, nella diagnosi differenziale tra deviazioni acquisite normosensoriali (esotropia normosensoriale tardiva di Lang) e quelle apparentemente acquisite (es. da microstrabismo scompensato), nelle forme accomodative trascurate, o negli strabismi pregressi dell adulto in previsione di un intervento per soppesare potenziali rischi di diplopia. Negli strabismi acquisiti se la noxa che ha determinato la deviazione non ha provocato danni anatomici ai centri fusionali, in teoria allineando d emblèe gli assi visivi con mezzi ottici e/o prismatici e/o chirurgici si può salvaguardare la VB ma alla resa dei conti in un numero elevato di casi la VBN non è ripristinabile. Nelle esotropie accomodative, il gruppo più cospicuo delle esotropie, la causa va spesso ricercata nella introduzione tardiva e non totale della correzione ipermetropica. Oggi è chiaro il concetto che la Visione Binoculare (VB) è recuperabile solo nelle esotropie acquisite normosensoriali, se trattate in tempi brevi, prima che essa si deteriori in modo irreparabile e che si sviluppino le note sequele sensorio-motorie. È assodato che la VB è inesistente nei pazienti che sviluppano strabismo nel primi mesi di vita per la veloce perdita delle cellule binoculari. Le esotropie essenziali infantili ne sono un chiaro esempio. Negli strabismi precoci non vi è alcun bisogno di testare le funzioni binoculari. Esse sono scontate. Le exodeviazioni precoci costanti presentano lo stesso corollario delle esodeviazioni precoci. La VB è assente. Nelle diverse tipologie delle forme acquisite la visione binoculare può essere normale nelle deviazioni di modesta entità (exoforie), o limitata ad alcune distanze di osservazione nelle forme intermittenti. Si ha una dualità sensoriale: negli attimi di allineamento VBN, in deviazione CRA o diplopia incongrua, ma è la soppressione la sequela dominante. La valutazione binoculare è utile per differenziare le exodeviazioni costanti senza possibilità di VB dalle exodeviazioni appa-

3 Capitolo 4 Semeiotica 213 rentemente costanti con potenzialità di VBN. Un test utile può essere l impiego di lenti negative nei pazienti emmetropi o modicamente ipermetropi. Lo scopo è quello di indurre una ipermetropizzazione tentando di sfruttare la sincinesia accomodazione-convergenza e studiare il paziente se si ottiene un buon allineamento artificiale. Negli atteggiamenti alfabetici la sensorialità binoculare è in rapporto alla variazione dell angolo di strabismo in sursumduzione e deorsumduzione. La VB andrà testata se in una posizione vi è un perfetto parallelismo che ha sovente come indicatore un atteggiamento compensatore del capo. Tra le forme acquisite vanno annoverate le forme paralitiche del VI n.c. Nei bambini, è d uopo impedire il deterioramento della VB e lo sviluppo delle sequele sensorio-motorie intervenendo in tempi brevi con prismi e chirurgia. Nelle diverse forme paralitiche dell adulto la valutazione dell estensione dell area di visione singola, con gli accertamenti prismatici e con l ausilio del perimetro di Foerster o di Goldmann, è utile per stabilire se un intervento chirurgico garantirà al paziente un comfort in posizione primaria almeno di gradi intorno ad essa. I test obiettivi sono gli unici eseguibili in età prescolare e anche in età preverbale in pazienti mansueti particolarmente collaboranti. Nelle esotropie concomitanti essi contemplano l uso di prismi: in pratica si osservano le variazioni angolari indotte dall anteposizione di prismi. Abbiamo 2 tests a disposizione per valutare il paziente eterotropico (esotropie): 1) Prism Adaption Test di Jampolsky (PAT); 2) Prism Progressiv Test di Bagolini (PPT). IL PAT o test di adattamento prismatico ha lo scopo di valutare se si verifica il fenomeno della compensazione prismatica cioè se il paziente mangia (termine introdotto da Travers, 1936) il prisma. Si antepongono all occhiale, che si presume corregga al meglio il vizio rifrattivo al fine di evitare variazioni angolari di matrice innervazionale che ne renderebbero fuorviante l esito, prismi che neutralizzino al meglio la deviazione. Dopo un periodo di osservazione più o meno lungo si possono verificare tre possibilità: a) l angolo non si modifica, il paziente non mangia, non compensa i prismi. Tre risposte saranno possibili: movimenti fusionali normali, movimenti fusionali assenti, movimenti fusionali dubbi. b) l angolo di deviazione aumenta, il paziente compensa i prismi, siamo in presenza probabilmente di MFA. Questi potranno essere: poco radicati, molto radicati, apparenti. c) l angolo di deviazione si riduce (evenienza rara). Nel primo caso, quando il paziente non compensa i prismi, se collaborante, si procederà con un ulteriore test oggettivo sovrapposto all occhiale munito del prisma che allinea artificialmente al meglio gli assi visivi: il test delle 4 diottrie prismatiche di Irvine (1944), divulgato da Jampolsky o test del movimento fusionale evocato (vedi oltre). La manovra va eseguita da vicino e da lontano. Se il paziente è collaborante si completerà l accertamento sensoriale con l esame della stereopsi che se presente confermerà la normosensorialità. È però un test soggettivo e quindi difficoltoso nei piccoli pazienti, ma non impossibile. Il Prism Progressiv Test (PPT) o progressive PAT = test di adattamento prismatico progressivo, di Bagolini, serve per valutare nei casi di compensazione prismatica di quanto il paziente mangia il prisma, cioè la forza, la radicatezza dei MFA. Si antepongono dei prismi di entità superiore all angolo di deviazione (ad es. di 10 ) e si osserva se sono o meno compensati. In caso positivo si procederà previo un periodo più o meno lungo di occlusione di un occhio, dopo aver rimosso i prismi, in modo da far cessare l ipertono dei retti mediali e quindi il ritorno dell angolo ai valori iniziali, con l anteposizione di prismi di potere ancora superiore (ad es. 20, poi 30 ). Al di sopra di tale potere l esame non dà risposte attendibili a causa della riduzione del visus, distorsione degli oggetti e aberrazione luminosa indotti da prismi elevati. Per le stesse ragioni questa valutazione è mal eseguibile nelle deviazioni superiori alle 30.

4 214 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE Inoltre vi possono essere dei MFA apparenti: in particolare nelle esotropie ad angolo variabile l anteposizione di prismi può favorire la comparsa della componente innervazionale che simula una compensazione prismatica. Ciò accade soprattutto nei pazienti ipermetropi che non portano la correzione ottica totale. Questa compensazione apparente è però brusca e rapida a differenza dei MFA che sono imprecisi e lenti, ad eccezione di certe microesotropie nelle quali possono essere rapidi o addirittura immediati. In concomitanza ai MFA vi può essere una variazione della CR, vale a dire del valore spaziale degli elementi retinici dell occhio deviato, fenomeno ben evidenziato da Halldén (1952), mentre nei MFN lo stato della CR rimane invariato. La finalità dei MFA sarebbe quella di reinstaurare una binocularità più o meno rudimentale nonostante la deviazione strabica. Questo fenomeno è stato studiato da diversi Autori: Arruga (1961), Berard (1963), Thomas (1963), Pigassou e Garipuy (1966), Adelstein e Cüppers (1970) nel tentativo di debellare questa compensazione prismatica e normalizzare la C.R. Intorno agli anni 60 si pensava che la normalizzazione della CR e la rimozione della soppressione fosse l ultima tappa terapeutica per il ripristino di una VBN. In realtà il vero ostacolo è il ripristino dei MFN non conseguibili nelle forme precoci costanti e anche negli strabismi più tardivi se trascurati o senza potenziale binoculare. Il prism adaption test andrebbe eseguito in tutti i pazienti con strabismo acquisito per confermare la presenza di VBN e per consentire la diagnosi differenziale con un microstrabismo scompensato. Viceversa il prism progressiv test è limitato alle deviazioni di modesta entità per meglio pianificare l entità della chirurgia. La presenza di MFA radicati rende meno predicabile l esito chirurgico. Con la chirurgia si sposta l immagine retinica in modo analogo a quanto avviene con i prismi e si provoca la stessa reazione sensorio-motoria provocata dal PAT. I MFA possono quindi inficiare il risultato chirurgico (Bagolini, Zanasi, Bolzani, 1983). La terapia per debellare i MFA al contrario, merito della chirurgia più precoce, oggi è pressoché superata. Test di Irvine (1945) Per testare la presenza di visione binoculare in tutti i pazienti senza strabismo, per porre diagnosi di microstrabismo, per la diagnosi differenziale tra ortoforia e ortotropia e decisamente utile per monitorare il restaurarsi delle funzioni binoculari dopo chirurgia, ci si avvale del test delle 4/6 prismatiche di Irvine. È un esame rapido, di semplice esecuzione, che non necessita di particolare collaborazione del paziente, insostituibile nei casi di deviazione dubbia, di sospetto strabismo. Il test si basa sul concetto che provocando una stimolazione di elementi retinici disparati si evoca un movimento fusionale in presenza di VBN. L anteposizione del prisma, a base esterna, sollecita l attivazione di due riflessi binoculari: un movimento coniugato di entrambi gli occhi verso l apice del prisma (riflesso di rifissazione) (Figura 1A); un movimento fusionale in convergenza di entrambi gli occhi (Figura 1B). Se si osserva l occhio al quale non è anteposto il prisma, si nota prima una saccade rapida di 4/6 diottrie prismatiche nella direzione dell apice del prisma, seguita da un movimento più lento in convergenza verso la sua posizione originale. Se la VB è assente si avrà solo un movimento di rifissazione quando il prisma è anteposto all occhio fissante, viceversa non si osserverà alcun movimento quando il prisma verrà anteposto all altro occhio. Diversi Autori pensano che la mancanza di questo movimento sia un segno di scotoma nel campo visivo dell occhio sul quale viene anteposto il prisma. Tale interpretazione è considerata erro- Figura 1. Test di Irvine

5 Capitolo 4 Semeiotica 215 nea da Bagolini (1985). Autorevoli studi hanno dimostrato che nei piccoli angoli di strabismo si può avere VBA con assenza di scotomi da soppressione: Bagolini (1962), Bagolini e Capobianco (1965), Bagolini (1967), Bagolini (1976 I-II), Campos e Catellani (1976), Bagolini e Campos (1977), Campos (1982), Bagolini (1985), Mehdorn (1989), Kommerel (1986). Utilizzando questo test associato ai VS si è osservato che può non esservi scotoma. Ai VS, infatti, permane fusione anomala sia prima che dopo applicazione del prisma. Un ampia serie di punti all interno di un area retinica più o meno vasta, viene a corrispondere alla fovea dell occhio fissante. Non vi è pertanto, in molti casi di piccole deviazioni oculari, uno scotoma soppressivo. La VBA viene mantenuta nonostante la variazione dell angolo soggettivo indotta dal prisma. Figura 2. Biprisma di Gracis Se il test di Irvine è positivo il paziente è normosensoriale. A volte il test fornisce dei falsi negativi nei pazienti con ampiezza fusiva minore al potere prismatico che induce la disparità (< a 4 diottrie). Si verifica anche nei pazienti con lievissima exoforia (1 o 2 ), e convergenza fusionale scarsissima. In tal caso il movimento fusionale evocato può essere visibile con un prisma di 2 o 3 diottrie e non con 4 diottrie. Falsi patologici sono legati alla scarsa attenzione del paziente che non guarda adeguatamente lo stimolo di fissazione. D altro canto può essere utile in luogo delle 4 utilizzare un prisma di 6, come consigliato da Campos che meglio agevola la visualizzazione della saccade. Nel microstrabismo si può osservare un movimento di convergenza più lento di un movimento fusionale normale dell occhio non dominante quando si antepone il prisma a base esterna. È indice di un movimento fusionale anomalo. Tale movimento è molto lento nelle esotropie e non visibile ad occhio nudo. Nel microstrabismo tuttavia può essere sufficientemente rapido da essere visibile, ma mai rapido come nei movimenti fusionali normali. In questo caso la diagnosi differenziale fra binocularità anomala e normale può essere difficoltosa. Un altro test obbiettivo, veloce e semplice è il Biprisma di Gracis (1987) (Figura 2). Consiste nell unione di due prismi, ambedue di 6 diottrie, collocati uno sotto all altro, ma uno a base esterna e uno a base interna. Il biprisma, molto semplice da manipolare, di dimensione tascabile, si basa sullo studio del riflesso di versione prismatica. Si osserverà il riflesso diretto di versione prismatica cioè il movimento saccadico compiuto dall occhio dietro il prisma e il riflesso indiretto di versione prismatica vale a dire il movimento saccadico compiuto dall occhio controlaterale. Il test viene eseguito alla distanza di 40 cm in entrambi gli occhi utilizzando una mira di fissazione morfoscopica. Il biprisma viene spostato in senso verticale. Si dovrà notare se l occhio sotto il prisma compie un movimento in adduzione e in abduzione coerentemente al movimento del biprisma. La presenza di tali movimenti in ambedue gli occhi è indice di una VBN. Viceversa se in uno dei due occhi il movimento è silente la VB è assente (ambliopia, anisometropia, eterotropia). In presenza di un movimento molto lento di vergenza fusionale in adduzione e in abduzione dell occhio esaminato l input sensoriale non è assente ma è insufficiente per innescare il rifles-

6 216 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE so di versione prismatica dovuto alla forte dominanza dell occhio controlaterale. Inoltre qualora si noti la presenza di un lento movimento in adduzione, ponendo il prisma a base esterna davanti all occhio non adelfo, movimento che rimane bloccato anche con il prisma a base interna, ciò è presumibilmente sinonimo di microtropia o ambliopia. Si può utilizzare il dispositivo in contemporanea per eseguire il test di Irvine utilizzando solo il prisma a base esterna alle distanze desiderate. Infine va ricordato il test delle 8 diottrie di Paliaga o test delle vergenze prismatiche, (1987). Si osservano i movimenti di vergenza evocati anteponendo un prisma di 8Δ a base interna e successivamente un prisma di 16Δ a base esterna innanzi all occhio non dominante mentre il paziente fissa una mira a distanza ravvicinata. L anteposizione e la rimozione dei prismi provocano nei soggetti normali dei movimenti di vergenza di entità equivalente al potere del prisma. Se il test evidenzia una vergenza incongrua la VB non è normale. Il test di Irvine, il biprisma di Gracis, e il test delle 8 diottrie di Paliaga si possono definire dei tests obiettivi qualitativi per l esame della VB, mentre per la quantificazione delle vergenze fusionali saranno necessari prismi di potere progressivamente maggiore che richiedono un certo impegno muscolare e quindi la collaborazione del paziente. Test soggettivi I tests che verranno elencati sono stati molto utili in passato per comprendere le anomalie sensoriali nella visione binoculare dello strabico. Oggi i numerosi studi di neurofisiologia, i dati obiettivi elettrofisiologici, e l esperienza clinica di mezzo secolo hanno modificato i concetti di fisiopatologia della visione binoculare e di gran lunga ridimensionato l uso di questi test nella pratica clinica anche se il valore teorico rimane indiscusso. Molti di questi test richiedono una buona cooperazione da parte del paziente e quindi sono mal somministrabili ai bambini nella routine clinica. Essi si basano essenzialmente sull esame della CR e sulla valutazione dell integrazione binoculare. I tests soggettivi si dividono fondamentalmente in due gruppi: 1) tests che paragonano la deviazione oggettiva a quella soggettiva quali: - vetri striati; - test di congruenza di Tschermak, l Aploscopio a differenza di fase di Aulhorn e i test polarizzati descritti da Burian e da Pigassou; - sinottoforo; - vetro rosso-sbarra filtri rossi; - luci di Worth. 2) tests che paragonano le direzioni visive delle due fovee: - post-immagini di Hering-Bielschowsky; - prova maculo-maculare di Cüppers. È noto che la risposta soggettiva che questi tests ci forniscono è strettamente correlata al potere di dissociazione del test (termine coniato da Bagolini nel 1961) cioè alla capacità del test di modificare le condizioni di visione abituale dello strabico. In base a questa capacità i tests si possono classificare in due gruppi: a) tests poco dissocianti: introducono pochi artefatti e rispecchiano le condizioni di visione abituale; b) test molto dissocianti: alterano le condizioni di visione abituale dello strabico ma possono essere utili per quantificare la profondità dell adattamento sensoriale. I tests sopradescritti sono elencati in ordine progressivo inverso rispetto al potere dissociante. Va sottolineato che le alterazioni sensoriali binoculari (soppressione, CRA, VBA) non si sviluppano improvvisamente ma poco alla volta, sollecitate dagli stimoli binoculari anomali. La rapidità dell adattamento sensoriale è proporzionale alla plasticità neuronale che è massima nei primi due anni di vita. All inizio sarà presente solo ai test poco dissocianti (vetri striati), poi con il perdurare dello strabismo si radicherà sino ad essere presente anche ai test più dissocianti

7 Capitolo 4 Semeiotica 217 (post-immagini positive). E così dopo ortotropizzazione ottica, ortottica o chirurgica; una CR in corso di rinormalizzazione si potrà evidenziare solo con i test meno dissocianti (vetri striati) mentre rimarrà anomala ancora per molti anni ai test più dissocianti. Verranno descritti solo i test a tutt oggi utili nella pratica clinica. Vetri striati di Bagolini (1958) I Vetri Striati (V.S.) sono vetri piani con sottili striature scarsamente visibili ad occhio nudo (Figura 3a). L ambiente visto attraverso i V.S. rimane inalterato. Una piccola sorgente luminosa, vista attraverso i V.S. appare attraversata da una tenue striscia luminosa perpendicolare alle striature. Ciascun vetro porta un segno, denominato asse del vetro striato, indicante l orientamento della striscia luminosa vista dal paziente. Figura 3b. Il paziente fissando la luce (A) può vedere: (B) due raggi che attraversano la sorgente luminosa: trattasi di VBN con CRN in paziente senza deviazione oculare. Viceversa in presenza di deviazione trattasi di una VBA con CRA armonica; (C) una sola striscia: è indice di soppressione di un occhio (l occhio destro nella figura in oggetto); (D) due strisce, ma una di esse è interrotta nelle adiacenze della sorgente luminosa: indica soppressione centrale di un occhio con fusione periferica normale o anomala a seconda dell assenza o meno di deviazione (in genere questa risposta si ottiene se la deviazione non supera le 10 ). Il paziente può vedere due strisce una delle quali si interseca in un punto distante dalla lucina: è indice di CRA disarmonica; (E) si può avere diplopia: il paziente vedrà due lampadine ciascuna attraversata da una striscia luminosa. Anche in questo caso occorrerà correggere la deviazione con prismi e valutare se vi è sovrapposizione all angolo obiettivo o ad un angolo inferiore in caso di CRA disarmonica Figura 3a. Posizionamento dei V.S. in un portalenti di prova. Gli assi dei V.S. (corrispondenti alla stria luminosa che il paziente vede osservando una piccola luce) sono indicati dalle tacchette e vengono posti ortogonalmente l uno rispetto all altro (a 45 per l OD ed a 135 per l OS). Un soggetto normale, attraverso i V.S. vede l ambiente circostante inalterato e due raggi incrocianti la luce fissata. Ciascun raggio è visto monocularmente (da Strabologia Bagolini e Zanasi 2007) Sono forniti in commercio con strisce più forti (n. 4) e più deboli (n. 2), oppure con il segno + o il segno nei vetri di ultima generazione. È opportuno durante l esame che non vi siano altre fonti luminose nell ambiente oltre la mira di fissazione, onde evitare la comparsa di altre strisce. È utile valutare lo stato sensoriale del paziente per vicino (33 cm) e per lontano (6 metri e oltre) e anche nelle diverse posizioni di sguardo come in taluni atteggiamenti alfabetici, nelle paresi/ paralisi oculari, e in particolari forme di strabismo. È sempre bene utilizzarli anche durante lo studio delle vergenze fusionali, ad es. in quelle abnormi verticali come in talune paralisi inveterate del IV, ma anche per testare le vergenze fusionali nelle eteroforie. Nelle eterotropie verran-

8 218 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE Figura 4. I V.S. sono anteposti alla correzione ottica e alla correzione prismatica della esodeviazione no sovrapposti alla correzione prismatica della deviazione (Figura 4). L attenzione del paziente è meglio sollecitata e la valutazione più appropriata per escludere un eventuale soppressione. I vetri striati possono essere utilizzati anche per valutare la stereoscopia qualitativa per lontano. Si procede come segue: Si pongono i vetri striati in modo da creare due linee verticali quasi parallele (es. 91 in OD e 89 in OS). Fissando la lucina si noterà una striscia luminosa verticale con la parte inferiore visualizzata vicino al paziente e la parte alta più lontana. Invertendo la disparità delle strisce luminose (89 in OD e 91 in OS) la striscia luminosa in alto è percepita più vicina, in basso più lontana. Un altro impiego dei VS è nello studio delle ciclodeviazioni, per valutare se persista o meno la Figura 6. Valutazione preoperatoria di rischi di diplopia. Il prisma correttore la deviazione è anteposto all occhio deviato sovrapposto alle lenti a contatto possibilità di compensare la ciclorotazione con impulsi ciclofusionali. I V.S. vengono posti con gli assi a 180 in entrambi gli occhi. L eventuale deviazione verticale è corretta con un prisma. Il paziente vedrà una luce attraversata da una sola linea orizzontale se vi è compensazione della deviazione mediante ciclofusione. Una risposta analoga si ha in presenza di soppressione. Dirimente sarà la rotazione di di uno dei vetri striati. Vi è soppressione se il paziente continua a vedere un solo raggio. È la risposta nei deficit dei muscoli verticali e/o obliqui congeniti della prima infanzia. Questa valutazione è utile soprattutto nei pazienti adulti con diplopia per stabilire se un intervento chirurgico potrà ripristinare una visione binoculare singola (VBS) almeno nelle posizioni di sguardo utili nella vita quotidiana. Vetro rosso È uno dei primi test utilizzati. Von Graefe (1850) lo utilizzò per mappare gli scotomi di soppressione. È molto utile per valutare soggettivamente il comportamento di una deviazione paretica nelle varie posizioni di sguardo. Può anche essere utilizzato per la valutazione della CR in un soggetto con strabismo concomitante. In tal caso si raffronta l angolo obiettivo con quello soggettivo. Sbarra filtri rossi di Bagolini (1957) Lo strumento originale coniato da Bagolini è formato da 17 filtri di densità crescente (Figura 5a). La sbarra attualmente in commercio di lunghezza maggiore contempla 16 filtri ma rispetta la gradualità d intensità della scala (Figura 5b). La tecnica com è noto si fonda sulla considerazione che un qualsiasi filtro che riduca l intensità della luce o che provochi un alterazione dell immagine di un occhio in un soggetto strabico, può provocare diplopia. Un filtro sufficientemente denso ha la possibilità di interrompere sia una VBA che il riflesso di soppressione nello strabico, sia il riflesso di fusione nel soggetto normale e utilizzando filtri più o meno densi si può saggiare la minore o maggiore facilità con la quale vengono interrotti detti riflessi. Con tale scala si può valutare l intensità delle interazioni sensoriali fra i due occhi mentre il soggetto fissa uno stimolo luminoso.

9 Capitolo 4 Semeiotica 219 In un soggetto strabico si inizia con filtri a bassa densità. Il filtro a densità minore in grado di provocare diplopia ci informa sull intensità dell adattamento sensoriale raggiunto (Figura 5d). È bene eseguire tale prova con i V.S. per valutare se viene interrotta una VBA o una soppressione e per far comprendere meglio al paziente lo stimolo che appartiene all uno e all altro occhio. È bene posizionare la stecca di filtri rossi sull occhio deviato poiché anteponendola all occhio fissante il paziente può con una certa densità del filtro cambiare fissazione. Ciò può facilitare la diplopia fuorviandoci sulla reale densità del filtro in grado di interrompere il processo sensoriale in esame. La ricerca del filtro più debole capace di determinare diplopia è utile quando vi sono rischi di diplopia ad es. prima e durante il trattamento dell ambliopia in un paziente che abbia superato l età plastica. Il trattamento antiambliopico indebolisce la soppressione e se questa è già debole può insorgere diplopia. Molto utilizzata in passato, sovrapposta alla correzione prismatica dell angolo di deviazione per pianificare correttamente un intervento estetico nell adulto nella previsione dei rischi di una diplopia post-operatoria, ora è meno utilizzata in quanto l uso della sbarra filtri rossi fornisce maggiore possibilità di diplopia di quanto possa realmente accadere. Sono sufficienti le informazioni ottenute con i soli prismi (Figura 6). In un soggetto con VBN in genere sono necessari filtri molto densi (dal n. 14 al n. 17) per interrompere l interazione sensoriale. Il soggetto normale vedrà una luce melange, (risposta analoga al paziente che ha una VBA senza soppressione). Si antepongono prismi a base esterna su un occhio per sollecitare la fusione motoria, si aumenta l intensità del filtro e l entità del prisma fino a quando il paziente non è più in grado di sostenere il movimento fusionale. Il filtro in grado di determinare diplopia può essere preso come misura dell intensità del potere fusionale del soggetto. Questa valutazione è utile nelle eteroforie e in pazienti che stanno recuperando una visione binoculare deteriorata e soprattutto dopo chirurgia per seguire il reinstaurarsi della forza fusionale. È bene come suddetto associare i vetri striati. Figura 5a. Sbarra filtri rossi originale Figura 5b. Sbarra oggi in commercio Figura 5d. Sinottoforo È il metodo più classico utilizzato per esaminare la situazione sensoriale binoculare ma necessita della cooperazione del paziente. È un apparecchio aploscopico derivato dall aploscopio a specchio di Hering (1861). Lo strumento è utile sia a scopo diagnostico che terapeutico. Ci informa sull entità dell angolo

10 220 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE soggettivo che, se uguale all angolo obiettivo è indice di CRN, se diverso di CRA. In presenza di CRN ci informa se vi è fusione sensoriale qualora immagini simili vengano viste sovrapposte. Ci informa inoltre se vi è fusione motoria qualora la fusione sensoriale venga mantenuta a differenti vergenze, cioè a differenti angolazioni dei bracci dell apparecchio. È un utile complemento per lo studio dello stato sensoriale nelle esotropie in presenza di un PAT dubbio. La presenza di CRN, di fusione sensoriale e un abbozzo di fusione motoria, possono orientare verso una forma acquisita. L uso del sinottoforo è a tutt oggi utile, pur con gli artefatti introdotti da uno strumento dissociante che utilizza stimoli diversi nei due occhi che eccitano la rivalità retinica, di superficie ridotta che restringono il campo visivo periferico, e che stimolando la convergenza prossimale determinano valori fittizi nelle misurazioni dell angolo di strabismo lievitando apparentemente le esodeviazioni e riducendo le exodeviazioni. Questo dispositivo è valido anche per valutare la stereoscopia e la presenza o meno di ciclofusione. Figura 7. Prova della diplopia fisiologica. (A) punto di fissazione posto a 50 cm; (B) mira luminosa mobile lungo il piano mediano (da Boll. Ocul. 50, p. 539, 1970) Prova della diplopia fisiologica (Figura 7) È un indagine utile per differenziare una visione binoculare normale da una di tipo strabico. Meritano di essere ricordati gli studi di Ravalico e Capobianco (1970). Questi Autori sfruttando il test della diplopia fisiologica compararono le diverse risposte di soggetti normali e di soggetti con piccolo angolo di strabismo. La diplopia è comparsa nei soggetti strabici ad una distanza dal punto di fissazione molto più lontana che nei Figura 8. Lettura con sbarra (bar reading) soggetti normali. La manovra utilizzata nello studio in oggetto, per valutare la diplopia fisiologica, equivale alla misurazione dell ampiezza dell area di Panum nel piano mediano (Bagolini e Pannarale 1965). Gli Autori conclusero che il test della diplopia fisiologica può essere utilizzato nei casi dubbi nella diagnosi differenziale tra VBN e VBA Oggi la valutazione della diplopia fisiologica nelle eteroforie, o nelle eterotropie ad angolo corretto con prismi, nonchè nella visione per vicino (bar reading) è di indubbia utilità diagnostica e terapeutica. La lettura con sbarra rende edotto il paziente della corretta posizione degli assi visivi durante l attività per vicino. La bacchetta coprirà Figura 9. Test di Lang 2

11 Capitolo 4 Semeiotica 221 delle lettere se il paziente sopprime o non riuscirà a mantenere il parallelismo, non coprirà alcun carattere, diventerà trasparente e percepita in diplopia crociata, se il paziente manterrà gli occhi in asse con VBS. È un test consigliabile in pazienti dell età scolare utile nello svezzamento dalle bifocali/multifocali. Luci di Worth (1903) Lo strumento consiste in 4 luci, 2 verdi, 1 rossa e 1 bianca e occhiali a colori complementari rosso-verdi. È un test oggi poco utilizzato poiché dissociante Tuttavia la percezione delle 4 luci in un soggetto con piccolo angolo di strabismo ne conferma il profondo adattamento sensoriale e una buona liason binoculare seppure di tipo anomalo, mentre nei pazienti normosensoriali dopo trattamento ortottico o chirurgico è indice di una buona performance binoculare. Test delle Post-immagini di Hering-Bielschowsky (1937) Se due immagini postume vengono create in ciascun occhio, la loro posizione retinica rimane la stessa indipendentemente dalla posizione reciproca che possono assumere i due occhi. Esse rimangono fisse sulla retina. Sono considerate il test a maggiore effetto dissociante: forniscono con maggiore frequenza una CRN tendendo a far prevalere la corrispondenza innata, se la corrispondenza acquisita (CRA) non è particolarmente profonda. Tale dissociazione maggiore è presumibilmente dovuta al fatto che vengono stimolate le due fovee, evento che non accade nello strabismo. Inoltre mancano stimoli fusionabili (Bagolini 1976). Stereotest È il primo accertamento binoculare da eseguire in tutti i pazienti in asse o apparentemente in asse, o negli strabismi acquisiti ad angolo di deviazione corretto con prismi come suddetto. Il riscontro di una acutezza stereoscopica normale (30-60 sec. d arco) è indice di presenza di visione binoculare normale, di assenza di strabismo manifesto e di ambliopia. Gli unici tests oggi accettabili sono basati su stimoli non percepibili monocularmente, quelli disegnati sul principio di Julesz dei random dot. Data la sua utilità, l acutezza stereoscopica va sempre ricercata con l impiego di uno o entrambi i test di Lang che non richiedono l impiego di occhiali anaglifici, oppure se il paziente è docile si può utilizzare il TNO, preferibile oggi al Titmus-test. Quest ultimo è dotato di elementi monoculari che aumentano sensibilmente il numero di falsi positivi. Campos ritiene il TNO che valuta fino a 15 secondi di arco il miglior test quantitativo e il Lang 1 e 2 (Figura 9) i migliori tests qualitativi che non abbisognando di occhiali anaglifici o polaroid sono ben somministrabili ai piccoli pazienti. Concludendo La valutazione imprescindibile delle funzioni binoculari si può suddividere nei seguenti step: 1 controllo dell album fotografico o foto digitali 2- valutazione della stereopsi e test di Irvine o simili nei pazienti apparentemente senza deviazione 3- Vetri Striati e Sbarra filtri rossi per testare le reali condizioni di visione dello strabico e la profondità dell adattamento sensoriale 4- PAT-test nei pazienti con esotropia concomitante acquisita: se il paziente non compensa i prismi, va completato con l esame della stereopsi, il test di Irvine, i vetri striati, eseguiti sulla correzione ottica con prismi correttori la deviazione. Utile la valutazione al sinottoforo 5- Valutazione della forza della fusione motoria con stecche prismatiche sempre necessaria nei pazienti senza strabismo sintomatici e nei soggetti strabici per pianificare la chirurgia funzionale. Una buona ampiezza fusiva è garanzia di allineamento duraturo e ottimizza lievi ipo o ipercorrezioni chirurgiche.

12 222 GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE B I B L I O G R A F I A 1. Bagolini B. I. Sensorial anomalies in strabismus (suppression, anomalous correspondence, amblyopia). Doc Ophthalmol 41:1, Bagolini B. II. Sensorio-motorial anomalies in strabismus (anomalous movements). Doc. Ophthalmol 41:23, Bagolini B, Zanasi MR. Strabologia Diagnosi e Terapia dello Strabismo e del Nistagmo. Verduci Editore Bagolini B, Zanasi MR, Bolzani R. Motor and sensory compensation for prisms and surgical correction in convergent strabismus. Conf. Asilomar, California, , giugno, Campos EC. Binocularity in comitant strabismus: Binocular visual field studies. Doc Ophthalmol 53:249, Campos EC. Manuale di Strabismo. Ghedini Editore Campos EC, Schiavi C. L esotropia tardiva e l esotropia normosensoriale. Lo strabismo convergente p Ed. La Nostra Famiglia, Bosisio Parini Gracis GP. Test bi prismatico. Atti IV Congr. Soc. di Oftalmologia Pediatrica. Firenze Irvine SR. A simple test for binocular fixation. Am. J. Ophthalmol. 27: 740, Noorden K von, Campos EC. Binocular Vision and Ocular Motility. Sixth Edition, Mosby Paliaga GP, Palladini C. Le test du prisme de huit dioptries base nasale dans le diagnostic des microésotropies. J. Fr. Orthoptique, 19, , Ravalico G, Capobianco NM. Prova della diplopia fisiologica nella visione binoculare normale ed anomala. Boll d Oculistica 50, , 1970