45% Donne affette da OP tra i anni. 36% Uomini affetti da OP tra i anni

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1 STUDIO ESOPO Studio Epidemiologico sulla prevalenza di Osteoporosi in Italia Su 83 centri di Osteoporosi in Italia con la collaborazione di 1530 medici di base 45% Donne affette da OP tra i anni 36% Uomini affetti da OP tra i anni Applicando i tassi specifici di prevalenza nell OP riscontrata nello studio Esopo alla popolazione italiana per classi di eta ( dati ISTAT) OSTEOPOROSI IN ITALIA 4,5 milioni di donne 1 milioni di uomini Adami 2003, Maggi et al 2006

2 FRATTURE DA FRAGILITA IN ITALIA fratture nella popolazione over ricoveri IL verificarsi di un primo evento fratturativo aumenta il rischio di nuove fratture in altre sede -VERTEBRALE: aumenta il rischio di una nuova frattura vertebrale del 24% e quadruplica il rischio di frattura femorale entro un anno -OMERALE ( terza fx piu comune in eta >di 65): aumenta il rischio di frattura femorale di 5 volte entro un anno -RADIO DISTALE( fx piu frequente nelle donne tra i anni e uomini sotto i 70aa): aumenta di 2 volte il rischio di frattura femorale, di 1,7 volte il rischio di frattura vertebrale, di 3,3 volte il rischio di fx all avambraccio, di 2,4 volte il rischio di fx in altra sede -FRATTURE MINORI ( PIEDE e CAVIGLIA): raddoppiano il rischio di fratture femorali, aumentano di 1,8 volte il rischio di nuova frattura di avambraccio e di 1,9 volte il rischio di frattura in altra sede TOTALI COSTI DELLE FRATTURE FEMORALI NEL SETTORE PUBBLICO ( ospedalizzazione,intervento chirurgico, riabilitazione e indennita INPS) 1 MILIARDO e CENTO MILIONI DI EURO ALL ANNO Piscitelli

3 PER TRATTARE TUTTI I FRATTURATI DI FEMORE OVER65 E IPOTIZZABILE UNA SPESA MASSIMA DI 18 MILIONI CHE PRODURREBBE RISPARMI DA 43 MILIONI L ANNO AL NETTO DEI FARMACI SOMMINISTRATI Piscitelli

4 L anziano fratturato di femore: fotografia della realtà riminese Raccolta dati su 266 anziani ricoverati per frattura di femore presso la Divisione di Ortopedia dell Ospedale di Rimini, nel periodo dall aprile 2006 al giugno 2008

5 Pregresse fratture da fragilità Si erano verificate fratture precedenti nel 23% dei casi Dati espressi numericamente

6 Caratteristiche della frattura Cau sa Lato Dati espressi in percentuale

7 Terapie antiosteoporotica precedente Dati espressi in percentuale

8 Dimissione: modalità Dati espressi in percentuale

9 DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI L ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA HA DEFINITO l OSTEOPOROSI IN TERMINI DI BMD per cui la diagnosi di questa patologia non puo che avvalersi di una metodica che valuta irettamente la densita e il contenuto minerale osseo DEXA L unita di misura è rappresentata dalla deviazione standard dal picco di massa ossea T-Score<-2,5 ds nelle donne in post menopausa e negli uomini di sopra i 50 aa TEST DIAGNOSTICO PRINCIPALE PREDITTORE DEL RISCHIO DI FRATTURA SERVE PER IL MONITORAGGIO DELLA TERAPIA

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11 Diagnosi: Valutazione Clinica Storia Medica Valutazione dei fattori di rischio Segni e sintomi Esame obiettivo Misurazione dell altezza Test di laboratorio (osteoporosi secondaria)

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14 ULTRASUONI ACQUISIZIONE: -L unico sito scheletrico validato per l uso clinico è il calcagno. - I parametri US forniscono informazione sulla struttura e caratteristiche dell osso non catturate dalla BMD VALUTAZIONE RISCHIO DI FRATTURA: -Predicono il rischio di frattura nelle donne in menopausa nei vari siti scheletrici e nell uomo sopra i 65 anni INDIPENDENTEMENTE dalla BMD -Valori discordanti tra QUS e BMD sono frequenti e non necessariamente indicano un errore metodologico -La QUS al calcagno con i fattori di rischio clinici servono per identificare la popolazione a basso rischio di frattura che non necessitano quindi di trattamento DECISIONI TERAPEUTICHE: Prima di intraprendere un trattamento sarebbe meglio eseguire una DXA.In mancanza di questa si puo iniziare un trattamento solo con i solo parametri US in quanto questi con i parametri clinici possono concorrere alla determinazione del rischio MONITORAGGIO: Non puo essere usata nel monitoraggio perche dipende dalla precisione dell apparecchio e dalle variazioni del sito scheletrico NON SI PUO FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI

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18 Osteoporosi: come valutare il rischio di frattura da fragilità 1. In quali pazienti effettuare una valutazione del rischio di fratture da fragilità? Prendere in considerazione la valutazione del rischio di frattura in : Tutte le donne di età > o = a 65 aa e negli uomini di età > o = a 75 aa (Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità medio-bassa condotti su un numero elevato di pazienti) Donne di età compresa tra i 50 e i 65 anni e uomini di età compresa tra i 50 e i 75 anni con fattori di rischio quali precedenti fratture da fragilità, storia di cadute, utilizzo attuale o recente di steroidi, altre cause di osteoporosi secondaria, fumo, assunzione di alcool (> 14 unità/settimana per le donne e > 21 unità/settimana per gli uomini), storia famigliare di frattura dell anca, BMI < 18.5 (Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità medio-bassa condotti su un numero elevato di pazienti) Nei soggetti di età inferiore a 50 anni a basso rischio di frattura non occorre valutare routinariamente il loro rischio di frattura tranne se esistono fattori di rischio maggiori quali utilizzo corrente o recente di steroidi orali o sistemici, menopausa precoce non trattata, pregresse fratture da fragilità ( Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) NICE agosto 2012

19 Osteoporosi: come valutare il rischio di frattura da fragilità Nei soggetti di età inferiore a 40 aa misurare la densità minerale ossea per valutare il rischio di frattura solo in presenza di fattori di rischio maggiori quali pregresse fratture da fragilità, severa frattura osteoporotica, utilizzo corrente o recente di elevate dosi di steroidi orali o sistemici (> a 7,5 mg/die di prednisolone o equivalenti per un periodo uguale o > a 3 mesi) (Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) Considerare a rischio elevato i soggetti che superano i limiti di età previsti dagli strumenti di valutazione del rischio: 90 anni per il FRAX e DeFRA(Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) NICE agosto 2012

20 2.Come effettuare la valutazione del rischio? Esprimere il rischio di fratture da fragilità in termini assoluti: ad esempio il rischio a 10 anni di frattura osteoporotica severa o di frattura di anca (Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) Per stimare il rischio di frattura assoluto utilizzare il DeFRA senza il valore della densità minerale ossea nelle donne di età tra i 50 e 90 anni; utilizzando l algortimo FRAX per gli uomini e per le donne di età inferiore ai 50 aa (Raccomandazione basata su studi osservazionali di qualità medio-bassa condotti su un numero elevato di pazienti) Se tale valutazione fornisce un rischio di frattura la cui soglia suggerisce un trattamento, misurare la densità minerale ossea con la DEXA e ricalcolare il rischio assoluto con il DeFRA o il FRAX, integrando il valore della densità minerale ossea (Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) Misurare la densità ossea con DEXA prima di iniziare trattamenti che possano compromettere rapidamente la densità minerale ossea come la deprivazione di ormoni sessuali per cancro al seno o alla prostata (Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG)

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28 3.Quali i limiti nella valutazione del rischio di frattura da fragilità? Sottostima del rischio di frattura con gli algoritmi ; storia di fratture multiple pregressa, precedenti fratture vertebrali, abuso alcolico, assunzione quotidiana di elevate dosi di steroidi orali o sistemici per un periodo superiore o uguale a 3 mesi, altre cause di osteoporosi secondaria (Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) Il rischio di frattura può essere influenzato da altri fattori non previsti quali : vivere in una casa di cura, utilizzo di farmaci che alterano il metabolismo osseo (anticonvulsivanti, antidepressivi inibitori selettivi della serotonina, glitazoni, inibitori di pompa protonica, farmaci antiretrovirali) (Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) 4. Quando ripetere la valutazione del rischio? Ricalcolare il rischio se: a) il rischio calcolato inizialmente si collocava nell area di una soglia di trattamento, dopo almeno due anni b) I fattori di rischio del soggetto si sono modificati (Raccomandazione basata sull esperienza e l opinione del CDG) Applicare queste raccomandazioni a un numero elevato di soggetti da parte del medico generale richiede un aumento della durata della visita o in ulteriore consulto, ma in ogni caso determina una riduzione delle densitometrie ossee inappropriate

29 Va ricordato che gli algoritmi di stima del rischio debbono essere sempre utilizzati in maniera flessibile tenendo conto di vari aspetti: 1. Farmaco-economia. Una soglia di intervento basata su concetti di farmaco-economia non tiene conto dell intervallo terapeutico (rapporto rischi - benefici) ottimale di ogni singolo farmaco ed è sempre diversa da quella indirettamente emergente, ad esempio dalle indicazioni riportate sul foglietto illustrativo. 2. Valutazione individuale. Un determinato rischio di frattura a 10 anni ha un significato enormemente diverso per una persona in perfetta salute di 50 anni e per un altra con altri gravi problemi di salute. 3. Valutazione soggettiva. Contrariamente al rischio di cancro o di infarto il rischio di frattura può venir percepito da taluni, se non molto elevato, come accettabile. 4. Farmaco proposto. La soglia di intervento farmacologica è più facilmente valutabile per farmaci che agiscono solo sull osso come bisfosfonati, PTH o lo stronzio ranelato. La soglia meno conservatrice è intuitivamente quella in cui il rischio di frattura è superiore per incidenza e gravità a quello di effetti collaterali a lungo termine. La soglia di intervento per farmaci come la terapia ormonale sostitutiva (TOS) o i SERMs è assai più complessa dovendo tener conto di una serie di effetti extra-scheletrici sia in positivo che in negativo. Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell osteoporosi Società Italiana dell'osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro - SIOMMMS

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31 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women

32 Initial treatment offered: alendronate Primary prevention: first treatment option Postmenopausal women aged Independent clinical risk factor for fracture Indicator of low BMD Osteoporosis confirmed younger than 65 years 1 or more and at least one Required additional indicator years 1 or more n/a Required 70 years and older 1 or more or Yes Required In women 75 years: not required if two or more clinical risk factors or indicators of low BMD NICE technology appraisal guidance

33 Primary prevention: alternative treatment option (1) Alternative treatment risedronate or etidronate when women: are unable to comply with administration of, or have a contraindication to or are intolerant of alendronate and have a combination of T-score, age and number of clinical risk factors as outlined in the table. Number of independent clinical risk factors for fracture Age (years) a or older a Treatment with risedronate or etidronate is not recommended.

34 Primary prevention: alternative treatment option (2) Alternative treatment strontium ranelate when women: are unable to comply with administration of, or have a contraindication to or are intolerant of alendronate and either risedronate or etidronate and have a combination of T-score, age and number of clinical risk factors as outlined in the table. Number of independent clinical risk factors for fracture Age (years) a or older a Treatment with strontium ranelate is not recommended.

35 Secondary prevention: first treatment option Initial treatment offered: alendronate Postmenopausal women with confirmed osteoporosis A DXA scan may not be required in women aged 75 or over

36 Secondary prevention: alternative treatment option (1) Alternative treatment risedronate or etidronate when women: are unable to comply with administration of, or have a contraindication to or are intolerant of alendronate and have a combination of T-score, age and number of clinical risk factors as outlined in the table. Number of independent clinical risk factors for fracture Age (years) a or older a Treatment with risedronate or etidronate is not recommended.

37 Secondary prevention: alternative treatment option (2) Alternative treatment strontium ranelate or raloxifene when women: are unable to comply with administration of, or have a contraindication to or are intolerant of alendronate and either risedronate or etidronate and have a combination of T-score, age and number of clinical risk factors as outlined in the table. Number of independent clinical risk factors for fracture Age (years) a or older a Treatment with raloxifene or strontium ranelate is not recommended.

38 European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women

39 BF: effetti a lungo termine. Vi sono dati di potenziale tossicità dei vari analoghi? Dati di istologia e istomorfometria I dati relativi alla somministrazione di ALN per 10 anni o di RIS per 7 anni non evidenziano una progressiva soppressione del turnover: questo indica che il deposito dei BF nello scheletro non è associato a un effetto cumulativo sul metabolismo osseo. Alcuni report sull aspetto istomorfometrico dell osso ottenuto da biopsie dopo 5 o 10 anni di terapia continuativa con ALN o 5 anni con RIS non indica che l uso prolungato dei BF determini una soppressione del rimodellamento tale da minacciare la resistenza meccanica dello scheletro La frequenza di attivazione del turnover osseo risulta simile a quella osservabile in donne in pre-menopausa. La microarchitettura trabecolare della cresta iliaca, studiata sia con metodo bi-dimensionale che 3D, mostra un maggior volume dell osso e un maggiore spessore delle trabecole con riduzione degli spazi trabecolari nei pazienti trattati con ALN rispetto a quanto osservabile nel gruppo placebo

40 Whitaker et all e Black et all: revisione degli studi di estensione a 10 del FIT (alendronato),vert (risedronato), Horizon (zoledronato) Sospensione dell ALENDRONATO e AC Zoledronico BMD del collo del femore mostrava una riduzione nei primi due anni e poi si stabilizzava, BMD lombare continuava ad aumentare Proseguimento della terapia con ALENDRONATO e Ac Zoledronico: BMD del collo femorale mostrava un platoux BMD lombare continuava ad aumenare CALO DELLE FX VERTEBRALI MA NON DELLE NON VERTEBRALI NEI PZ CALO SIGNIFICATIVO DELLA BMD ALLA SOSPENSIONE DEL RISEDRONATO I PAZIENTI A PIU ALTO RISCHIO DI FRATTURA T-score femore <-2,5 o >-2 con una frattura vertebrale LIMITI DEGLI STUDI DI ESTENSIONE: Esiguita del campione, bias di selezione, randomizzazione ed endpoint diversi

41 LA DURATA OTTIMALE DEL TRATTAMENTO DELL OP CON BP NON E STATA ANCORA STABILITA - ESISTE UN DIVERSO COMPORTAMENTO FRA I VARI BIFOSFONATI ALENDRONATO E AC ZOLEDRONICO: -Alla sospensione il turnover osseo ha una debole ripresa ma rimane soppresso per parecchi anni -Gli effetti benefici sulla BMD rimangono per piu di 3 aa RISEDRONATO: -Non si mantengono gli benefici sulla BMD alla sospensione che determina la ripresa del turnover osseo IBANDRONATO: -Non esistono studi di estensione - LA SOSPENSIONE DEVE ESSERE LIMITATA SOLO ALL ACIDO ZOLE- DRONICO E ALL ALENDRONATO - LA DECISIONE DELLA SOSPENSIONE VA VALUTATA TENENDO CONTO DEI RISCHI ( FX) e BENEFICI ( <ONJ e fratture atipiche) E SCONSIGLIATA LA SOSPENSIONE DEL FARMACO SE LA PAZIENTE E AD ALTO RISCHIO DI FRATTURA

42 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO PROLUNGATO CON BP PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON BIFOSFONATI ( 5anni) RIVALUTAZIONE (BMD, fratture, farmaci etcc) MODERATO-ALTO RISCHIO DI FRATTURA T-score collo femorale <-2,5ds; T-score collo femorale >-2 con pregresse fratture vertebrali FRATTURE MULTIPLE O RECENTI BASSO RISCHIO DI FRATTURA ( nessuna frattura recente e BMD femorale >-2,5) PROLUNGAMENTO TERAPIA CON BIFOSFONATI PER 1-2 ANNI CAMBIO TERAPEUTICO Farmaci stimolanti l attivita osteoblastica DRUG HOLIDAY A seconda del farmaco utilizzato NEJ 2012 Rheum.Clin RIVALUTAZIONE CLINICA -MARKERS DI TURNOVER OSSEO -BMD

43 % di donne Prevalenza di Livelli Inadeguati di Vitamina D in Italia Studio condotto su 700 donne italiane di età > 60 anni % % 20 0 <5ng/ml 25 OH vitamina D <12ng/ml Isaia G. et al, Osteoporos Int 2003

44 Definizione di Ipovitaminosi Si considera carenza vitaminica D quando i livelli di 25 OH vitamina D sono < a 20 ng/ml (50 nmol/l). I livelli di 25OH vitamina D sono inversamente correlati ai livelli di PTH, fino a che i primi non raggiungono i livelli di ng/ml ( nmol/l) i valori di quest ultimo non raggiungono il nadir Il trasporto intestinale del Calcio aumenta dal 45 al 65% quando i livelli di 25OH Vitamina D aumentano da 20 a 32 ng/ml Livelli di 25OH Vitamina D da 21 a 29 ng/ml (52 a 72 nmol/l) sono indicativi di una relativa ipovitaminosi D, un livello di 30 ng/ml o superiore può essere considerato indice di normali livelli di 25OH Vitamina D NEJM 357;3 july 19, 2007

45 IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults Nei soggetti ad alto rischio di ipovitaminosi D è raccomandata la misurazione sierica della 25OH D, in quanto su tale base si può valutare il dosaggio di Vitamina D3 da somministrare per raggiungere i 30 ng/ml. Ogni 100 UI di Vitamina D che somministriamo, aumentano il livello sierico di 25 OHD da 0.7 a 1,1 ng/ml. Nei pazienti ad alto rischio la risposta alla supplementazione di vitamina D è variabile, per cui è indicato misurare dopo circa tre mesi il livello di 25OHD Osteoporos Int (2010) 21:

46 Treatment and prevention strategies In tutti gli adulti con carenza Vitaminica D si suggerisce trattamento con UI di vitamina D3 una volta la settimana per 8 settimane o 6000 U di Vitamina D3 al giorno, per ottenere livello sierico di 25OHD sopra i 30 ng/ml, seguiti da terapia di mantenimento di UI/al giorno Nei pazienti obesi o con sindrome da malassorbimento o pazienti che assumono farmaci che interagiscono con il metabolismo vitaminico D si suggerisce un dosaggio più alto (2 o 3 volte più alto, almeno UI al giorno) di vitamina D in caso di carenza, seguita da terapia di mantenimento di U al giorno J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):

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48 ONJ correlata a Bisfofonati Diagnosi clinica Un paziente è affetto da BRONJ, se sono presenti tutte queste condizioni: 1) Terapia con Bisfosfonati in corso o precedente 2) Area di osso esposto nella cavità orale che persiste per più di otto settimane dalla diagnosi 3) Nessuna precedente radioterapia nella regione cranio facciale (AAOMS position paper, update 2009; ASBMR task force 2007; CAOMS 2009)

49 1. COSA FARE NEI PAZIENTI CHE INIZIANO LA TERAPIA CON BISFOSFONATO (ORALE o ENDOVENA) I pazienti vanno correttamente informati sui benefici della terapia e dei possibili rischi connessi, compresa la reale entità del rischio di ONJ, dovranno essere intervistati sulla condizione orale ed istruiti a segnalare mobilità dentarie, presenza di protesi, dolore nel cavo orale, tumefazioni e infiammazioni della mucosa gengivale e vanno invitati a informare il loro dentista dell inizio della terapia con BP. Andrà raccomandata e monitorata l igiene e la salute orale, come nella popolazione generale. Possono essere considerati a maggior rischio di ONJ i soggetti con patologia buccodentale e/o i soggetti che per la patologia e/o la terapia in atto presentano compromissione del sistema immunitario e/o maggior rischio infettivo: - diabete mellito non controllato - terapia corticosteroidea cronica - abuso cronico di alcool /fumo - malattie ematologiche - trattamento immuno-soppressivo - sindrome da immunodeficienza acquisita. A queste categorie di soggetti potrà essere consigliato di sottoporsi a visita odontoiatrica, sulla base del giudizio clinico del proprio curante, prima di iniziare il trattamento con BP e, qualora vi siano interventi invasivi odontoiatrici urgenti (problemi odontoiatrici acuti e gli impianti dentari), si potrà consigliare di anticipare l intervento odontoiatrico all avvio della terapia con BP. RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA ASSOCIATA A TERAPIA CON BISFOSFONATI IN PAZIENTI CON OSTEOPOROSI: DOCUMENTO DI CONSENSO Associazione Nazionale Dentisti Italiani ANDI Società Italiana dell Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro

50 2. COSA FARE NEI PAZIENTI CHE SONO IN TERAPIA CON BP (ORALI ENDOVENA) Se un soggetto è già in terapia con BP, andrà raccomandata un attenta igiene orale, assistita da periodiche visite odontoiatriche, raccomandando il trattamento di qualsiasi infezione del cavo orale. Non sono controindicate estrazioni o altri interventi odontoiatrici invasivi o l implantologia previa una attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio specifico del paziente e l ottenimento del consenso informato, in modo particolare nei pazienti che assumono bisfosfonati da più di tre anni. se è necessario un intervento chirurgico nel cavo orale anche di minima entità è consigliata una adeguata preparazione iniziale (igiene professionale,istruzione di igiene, ultrasuoni ect.) ed un adeguata profilassi antibiotica (es.: amoxicillina/ac. clavulanico, eventualmente combinata a metronidazolo, per almeno 2 giorni prima e 7-10 giorni dopo l intervento), e, anche nel caso di estrazione, sutura ed eventuale chiusura con lembo e monitoraggio della ferita fino alla guarigione. Una sospensione del bisfosfonato per un periodo di alcune settimane prima e dopo l intervento odontoiatrico invasivo può essere raccomandato in via cautelativa, anche se non esistono evidenze che ciò riduca il rischio di ONJ. RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALL OSTEONECROSI DELLA MASCELLA/MANDIBOLA ASSOCIATA A TERAPIA CON BISFOSFONATI IN PAZIENTI CON OSTEOPOROSI: DOCUMENTO DI CONSENSO Associazione Nazionale Dentisti Italiani ANDI Società Italiana dell Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro

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54 Diagnosi bioumorale Gli esami ematochimici sono un utile completamento nella diagnostica della Osteoporosi in quanto: possono consentire diagnosi differenziale con altre malattie che possono determinare un quadro clinico e densitometrico simile a quello della osteoporosi Possono individuare possibili fattori causali, consentendo una diagnosi di osteoporosi secondaria e quindi, dove possibile, un trattamento etiologico La normalità dei semplici esami bioumorali di I livello esclude nel 90% dei casi altre malattie o forme secondarie di osteoporosi Il dosaggio dei markers di turnover osseo non appare al momento giustificato nella valutazione clinica routinaria

55 Esami di I livello Velocità di eritrosedimentazione (VES) Emocromo completo Protidemia con elettroforesi Calcemia Fosforemia Fosfatasi alcalina totale Creatininemia Calciuria 24h Esami di II livello Calcio ionizzato Ormone stimolante la tiroide (TSH) Paratormone sierico 25-OH-vitamina D sierica Cortisoluria 24 ore Testosterone libero nei maschi Immunofissazione sierica e/o urinaria Anticorpi antitransglutaminasi Esami specifici per patologie associate (es. ferritina, triptasi ecc.)

56 Markers di Turnover osseo Markers di Neoformazione ossea: isoenzima osseo della fosfatasi alcalina osteocalcina peptidi del procollagene di tipo I Markers di riassorbimento osseo: piridinolina desossipirdinolina telopeptidi N o C terminali del collagene di tipo I

57 In soggetti adulti l aumento dei markers di turnover sopra i valori di normalità, suggerisce una accellerata perdita di massa ossea o l esistenza di altre patologie scheletriche primitive o secondarie Nelle donne anziane possono essere di utilità per la stima del rischio di frattura, anche indipendentemente dalla BMD Possono rivelarsi utili nel monitoraggio della terapia e per la valutazione della risposta terapeutica e della compliance del paziente Il vantaggio dei markers rispetto alla densitometria è la riduzione dei tempi di attesa necessari per verificare nel singolo individuo l efficacia della terapia antiriassorbitiva o con PTH Il limite nella utilizzazione dei markers è dato dalla ampia variabilità di dosaggio e biologica.

58 TERAPIA DELLA GIO BPs: farmaci di 1 scelta in tutte le linee guida in prevenzione primaria e secondaria Hanno una dimostrata efficacia sia nel mantenimento e/o incremento della BMD sia nella riduzione dell incidenza delle fratture. Si contrappongono a due dei principali meccanismi ossei dei GC: inducono l apoptosi degli osteoclasti e prevengono quella degli osteoblasti e osteociti. Tra i BPS disponibili l alendronato e il risedronato sono gli unici attualmente approvati per il trattamento e la prevenzione della GIO in NOTA 79 L AC Zoledronico ha l approvazione AIFA nelle GIO per trattamento a lungo termine con GC in donne in post.menopausa e uomini ad aumentato rischio di frattura (2010. Fascia H) TERIAPARATIDE : Intervento anabolico che trova un suo razionale di impiego nella profonda inibizione ossea che accompagna il trattamento steroideo protratto (nota 79)

59 ASPETTI PECULIARI DELL OP INDOTTA DA GLUCOCORTICOIDI (GIO) -La riduzione della massa ossea è particolarmente rapida (5-15%) all inizio del trattamento, subisce un rallentamento dopo i primi 6 mesi e puo essere parzialmente reversibile alla sua interruzione -Il rischio di frattura aumenta anch esso rapidamente nei primi mesi di trattamento (75% entro i primi tre mesi) -Sia l osso corticale che trabecolare sono interessati anche se il secondo è in genere piu interessato del primo -La severita dell OP è correlata alla dose e alla durata del trattamento, un aumentato rischio di frattura è documentato anche per dosi di 2,5-7,5 mg/die di prednisone equivalente -Le fratture si verificano per valori di BMD piu elevati di quelli che si riscontrano nell OP post-menopausale Reumatismo 2011

60 ALGORITMO PER IL MONITORAGGIO E IL TRATTAMENTO DI DONNE IN MNP E UOMINI CON ETA > 50aa CHE INIZIANO O SONO GIA IN TERAPIA CON GC. RACCOMANDAZIONI ACR 2010 VALUTARE I FATTORI DI RISCHIO NEI PZ CHE INIZIANO O SONO GIA IN TERAPIA CON GC DETERMINARE LA CATEGORIA DI RISCHIO FRAX SCORE RISCHIO BASSO FRAX < o = al 10% -Se GC <7,5 mg/die: nessun trattamento -Se CS >7,5mg/die > a 3 mesi: ALN, RIS o ZOL RISCHIO MEDIO FRAX tra il 10-20% -Se GC <7,5 mg/die > a 3 mesi:aln o RIS -Se CS >7,5 mg/die > a 3 mesi: ALN,RIS o ZOL RISCHIO ALTO FRAX >20% T-Score<-2,5ds FX da fragilita -Se GC <5 mg/die < 1 mese:aln, RIS o ZOL -Se CS > 5mg/die <1 mese o per qualsiasi dose di GC per > 1 mese: ALN, RIS o ZOL o TPTD MONITORARE IL PAZIENTE GIA IN TERAPIA CON GC ARTHRITIS RHEUM. ACR 2010

61 PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DELLE FRATTURE NELLA GIO IN ITALIA NOTA 79 SOGGETTI DI ETA SUPERIORE AI 50AA IN CUI SIA PREVISTO UN TRATTAMENTO > DI TRE MESI CON DOSI > DI 5MG/DIE DI PREDNISONE O DOSI EQUIVALENTI DI ALTRI CORTICOSTEROIDI Ac alendronico, ac risedronico, ac alendronico+vitm D3, acido zoledronico SOGGETTI DI ETA SUPERIORE AI 50AA IN TRATTAMENTO DA PIU DI 12 MESI CON DOSI > 5MG/DIE DI PREDNISONE O DOSI EQUIVALENTI DI ALTRI CS E CHE SI PRESENTANO CON UNA FRATTURA VERTEBRALE SEVERA O CON DUE FRATTURE VERTEBRALI MODERATE Teriparatide

62 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE GIO NELLE PAZIENTI IN ETA FERTILE E NEI GIOVANI 1) MISURE GENERALI E SUPPLEMENTAZIONE DI CALCIO E VITM D. L incidenza di frattura e quindi il rischio di frattura è molto basso in questi pazienti 2) Eventuale utilizzo di un diuretico tiazidico per ridurre l ipercalciuria IN CASO DI DONNE IN PRE-MENOPAUSA E UOMINI <50 aa CON STORIA DI FRATTURE DI FRAGILITA LE RACCOMANDAZIONI EULAR 2010 CONSIGLIANO l USO DEI BPs e TPTD anche se potenzialmente in gravidanza

63 TAKE HOME MESSAGE 1) L impiego cronico dei GC ha un impatto negativo sulla BMD e si accompagna ad un aumentato rischio di frattura 2) E necessario adottare precocemente misure preventive generali e se necessario iniziare il trattamento osteoprotettivo 3) In pz con una o piu fratture o in post-menopausa o anziane c è l indicazione assoluta al trattamento indipendente dalla BMD 4) I farmaci di prima scelta sono i BPs che devono essere protratti per tutta la durata del trattamento 5) Cautela all uso dei BPs deve essere posta nelle pz in eta fertile e nei giovani che non abbiano raggiunto la maturita scheletrica

64 FATTORI DI RISCHIO PER L EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI DENSITOMETRIA OSSEA (3) (D.P.C.M , Gazz. Uff. n.104 del ) L indagine densitometrica è indicata in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio maggiore: Soggetti di ogni età e sesso 1. Precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali 2. Riscontro radiologico di osteoporosi 3. Terapie croniche attuate o previste con: Corticosteroidi sistemici( > 3 mesi >5 mg equivalenti di prednisone) Levotiroxina a dosi soppressive Antiepilettici Anticoagulanti (eparina) Immunosoppressori Antiretrovirali Sali di Litio Agonisti del GNRH Chemio e radioterapia in età pediatrica chemio e radioterapia in età adulta se associate a 3 o più criteri minori

65 FATTORI DI RISCHIO PER L EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI DENSITOMETRIA OSSEA (3) (D.P.C.M , Gazz. Uff. n.104 del ) Patologie a rischio di osteoporosi rachitismi/osteomalacia sindromi da denutrizione, compresa l'anoressia nervosa e le sindromi correlate celiachia e sindromi da malassorbimento malattie infiammatorie intestinali croniche severe epatopatie croniche colestatiche fibrosi cistica insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, nefrotubulopatie croniche e ipercalciuria idiopatica emopatie con rilevante coinvolgimento osseo (mieloma, linfoma, leucemia, thalassemia, drepanocitosi, mastocitosi) artrite reumatoide (incluso Morbo di Still), spondilite anchilosante, artropatia psoriasica, connettiviti sistemiche patologie genetiche con alterazioni metaboliche e displasiche dell'apparato scheletrico trapianto d'organo allettamento e immobilizzazioni prolungate (> tre mesi) paralisi cerebrale, distrofia muscolare, atrofia muscolare e spinale

66 FATTORI DI RISCHIO PER L EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI DENSITOMETRIA OSSEA (3) (D.P.C.M , Gazz. Uff. n.104 del ) Donne in menopausa anamnesi familiare materna di frattura osteoporotica in eta' < 75 anni menopausa prima di 45 anni magrezza: indice di massa corporea < 19 kg/m2 L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di 3 o piu' fattori di rischio minori per le donne in menopausa eta' superiore a 65 anni anamnesi familiare per severa osteoporosi periodi superiori a 6 mesi di amenorrea premenopausale inadeguato apporto di calcio (< 1200 mmg/die) fumo > 20 sigarette/die abuso alcolico (> 60 g/die di alcool)

67 FATTORI DI RISCHIO PER L EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI DENSITOMETRIA OSSEA (3) (D.P.C.M , Gazz. Uff. n.104 del ) L'indagine densitometrica e', inoltre, indicata in presenza di 3 o piu' fattori di rischio minori per gli uomini di eta' > 60 anni anamnesi familiare per severa osteoporosi magrezza (indice di massa corporea a 19 Kg/m2 inadeguato apporto di calcio (< 1200 mmg/die) fumo >20 sigarette/die abuso alcolico (> 60 g/die di alcool)

68 Fratture vertebrali a) Il 60% delle deformità vertebrali in corso di OP non comporta una sicura emergenza sul piano sintomatologico b) Molte fratture clinicamente sintomatiche possono sfuggire a diagnosi clinica corretta e confuse con sintomatologie di altra pertinenza (spondiloartrosi o sindromi miofasciali) c) Solamente nel 2-10% dei casi le fratture clinicamente evidenti sono destinate alla ospedalizzazione d) Il dolore legato alla frattura, ancorchè molto intenso, è solitamente di breve durata (qualche settimana) e in molti casi risponde in misura soddisfaciente ad una semplice terapia analgescica

69 Vertebral Fracture Assessment Valutazione delle fratture vertebrali (VFA) è il termine corretto per indicare l'imaging densitometrico della colonna vertebrale realizzato con la finalità di rilevare le fratture vertebrali.

70 MORFOMETRIA VERTEBRALE HA = altezza anteriore HM = altezza media HP = altezza posteriore Deformità a cuneo Biconcavità vertebrale HA HM HP H P Deformità da compressione

71 Fratture vertebrali: livelli di gravità Grado frattura 0- normale 1- lieve (20-25%*) 2- moderato (26-40%*) 3- grave (>40%*) Adattato da Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993; 8: tre

72 Indicazione per la VFA Considerare VFA quando i risultati possono influenzare la gestione clinica. Donne in postmenopausa con bassa massa ossea (osteopenia) alla BMD, più uno dei seguenti criteri : Età maggiore o uguale a 70 anni Perdita di altezza superiore a 4 cm dopo la menopausa Perdita di altezza in prospettiva superiore a 2 cm Auto-riferita frattura vertebrale (in precedenza non documentato) Due o più dei seguenti fattori; Età 60 a 69 anni Auto-riferite precedenti fratture non vertebrali Diminuzione della statura storica di 2 a 4 cm Malattie croniche sistemiche associate ad un aumentato rischio di fratture vertebrali (ad esempio, da moderata a grave BPCO, artrite reumatoide sieropositiva, morbo di Crohn)

73 Indicazione per la VFA Gli uomini con bassa massa ossea (osteopenia) con criteri BMD, più ogni uno dei seguenti criteri: Età 80 anni o più Perdita di altezza storica maggiore di 6 cm Perdita di altezza in prospettiva superiore a 3 cm Auto-riferita frattura vertebrale (in precedenza non documentata) Due o più dei seguenti criteri; 70 anni a 79 anni Auto-riferita precedente frattura non vertebrali Una diminuzione della statura storica da 3 a 6 cm Terapia farmacologica di deprivazione androgenica o orchiectomia Malattie croniche sistemiche associate ad un aumentato rischio di fratture vertebrali (ad esempio, da moderata a grave BPCO, artrite reumatoide sieropositiva, morbo di Crohn) Uomini o le donne in terapia cronica con glucocorticoidi (equivalenti a 5 mg o più di prednisone al giorno per tre mesi o più). Uomini o donne in postmenopausa con osteoporosi accertata alla densitometria ossea, quando la documentazione di una o più fratture vertebrali possa cambiare la gestione clinica

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75 Sono stati proposti 4 stati clinici per l ONJ: (Assael LA J Oral Maxillofac Surg 67:35-43,2009) Stadio 0: segni e sintomi che possono suggerire la presenza di osso necrotico Stadio 1: presenza di osso necrotico esposto in cavità orale senza segni di infezione Stadio 2: osso necrotico ed esposto con dolore e segni di infezione Stadio 3: osso necrotico ed esposto con segni di infezione e dolore associato a: fratture, fistole extraorali o osteolisi che interessano il margine corticale inferiore della mandibola I segni e i sintomi di esordio sono piuttosto subdoli nella fase iniziale. Per un lungo periodo vi può essere solo la presenza di una piccola area di osso esposto senza alcun sintomo di accompagnamento. Tra i segni e sintomi che si associano all ONJ vi sono talvolta parestesie e disestesia alla lingua ed alla mandibola/mascella, alitosi, trisma, disfagia. Il quadro radiologico può essere negativo nelle forme iniziali o simulare un quadro di infezione peridontale cronica. Nei casi conclamati la lesione appare alla radiografia tradizionale come un area maldefinita di osteorarefazione, talvolta con aree radioopache corrispondenti a sequestri ossei

76 Tasso fratturativo stabile e mantenimento dei livelli di BMD con il ranelato a 10 anni, nonostante aumento di età e fratture prevalenti nella popolazione Incidenza cumulativa di fratture vertebrali e non vertebrali simile nella stessa popolazione in terapia con ranelato di stronzio in due consecutivi periodi di 5 anni Il tasso di fruttura più basso rispetto a gruppo placebo FRAX-matched potrebbe essere considerata come la evidenza indiretta della continua efficacia del farmaco in 10 anni di terapia

77 -bazedoxifene