Introduzione. PDF created with pdffactory trial version IL POLITRAUMA. Mortalità per trauma. Epidemiologia del trauma

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1 Manuale per soccorritori Supporto vitale di base al traumatizzato Secondo linee guida PHTLS Basic PreHospital Trauma Life Support Edizione Settembre 2007 Realizzata dal Settore Formazione Volontari del Soccorso Mirano

2 Introduzione In questo manuale vengono illustrati i principi su cui si basa l approccio al soggetto politraumatizzato. Vengono poi illustrate alcune tecniche specifiche in grado di soddisfare i principi di base, consapevoli del fatto che non esiste un unico metodo applicabile alle innumerevoli variabili che si possono incontrare nel soccorso preospedaliero. Il metodo che noi proponiamo riprende, e adatta alla nostra realtà, le linee guida del PHTLS (PreHospital Trauma Life Support). Il PHTLS è incentrato sui principi, non sulle preferenze e promuove il pensare critico. Si ritiene che data una buona preparazione di base, il soccorritore sia in grado di prendere delle decisioni ragionate in merito all assistenza da fornire al paziente. L obiettivo che ci prefiggiamo è far comprendere al soccorritore di Croce Rossa quali sono i principi fondamentali su cui si basa un corretto approccio al soggetto traumatizzato attraverso l apprendimento di conoscenze teoriche e abilità pratiche. Il protocollo di approccio e trattamento del politraumatizzato deve perseguire alcuni principi fondamentali: Valutazione rapida e accurata; Identificazione dello shock e dell ipossia; Esecuzione dell intervento giusto al momento giusto; Trasporto rapido verso l ospedale giusto. Riteniamo importante sottolineare che la memorizzazione e l esecuzione schematica di algoritmi non può essere sempre e rigorosamente applicata agli scenari di soccorso traumatologico. Ogni scenario presenta variabili e peculiarità che il soccorritore deve riconoscere, valutare e trattare sfruttando il principi acquisiti in questo corso e integrandoli con la propria esperienza. IL POLITRAUMA In una accezione molto generale, un trauma può essere definito come una interazione o impatto tra la vittima e l agente (fonte di energia). Il temine impatto non indica necessariamente un incidente automobilistico. L investimento di un pedone, una ferita da arma da fuoco, un muratore che cade dall impalcatura, uno sportivo che viene colpito da una palla ad alta velocità sono tutti impatti. In ciascun caso, vi è un trasferimento di energia tra un oggetto in movimento e i tessuti della vittima del trauma oppure tra la vittima in movimento ed un ostacolo fisso. Con la parola "POLITRAUMA" si intende la presenza di lesioni associate a carico di due o più distretti corporei che possono coesistere con la compromissione più o meno grave delle funzioni vitali. Epidemiologia del trauma Il Trauma costituisce la prima causa di morte per le persone al di sotto dei 44 anni e la terza causa di morte per tutte le fasce di età. Ogni anno in Italia si verificano, esclusivamente a seguito di incidenti stradali, circa 8000 morti, a cui devono essere aggiunti un numero impressionante di feriti con esiti più o meno invalidanti (fonti Istat Aci 2000). Il pesante impatto di questa patologia sui giovani è la causa principale di perdita di anni di lavoro con enormi costi sociali. Benché la prevenzione rappresenti il cardine per la riduzione delle patologie traumatiche, un migliore trattamento del paziente politraumatizzato può portare ad una netta riduzione della mortalità. Molte delle morti e delle invalidità da trauma sono infatti prevenibili. La percentuale delle morti prevenibili è stimata tra il 33% e il 73%. Poiché la maggior parte dei decessi conseguenti a trauma avviene prima dell'arrivo in ospedale è di importanza fondamentale migliorare la qualità del soccorso nella fase preospedaliera. Il miglioramento del soccorso preospedaliero ha non solo l'obiettivo di ridurre la mortalità nella prima fase del trattamento, ma soprattutto quello di limitare i danni secondari dovuti ad anossia, ipotensione o a manovre incongrue, fattori che sarebbero responsabili della maggior parte degli esiti gravemente invalidanti. L'impiego sul terreno di tecniche di rianimazione avanzata permette di ridurre la mortalità e di limitare i danni secondari. Mortalità per trauma mortalità Fig. 1. Comparazione tra mortalità (decessi x anno) causata da malattie cardiovascolari, cancro e trauma (Fonte Ministero della Salute anno 2002). Dallo studio dei decessi avvenuti in seguito ad un e- vento traumatico si può osservare una distribuzione trimodale con tre picchi caratteristici (Donald Trunkey, American College of Surgeons). 1 picco (50%) mortalità immediata Circa il 50% dei decessi avviene direttamente sul luogo dell evento o comunque entro circa un ora dall evento a causa di lesioni gravissime. È dovuta al danno primitivo che si sviluppa a carico di organi come il cervello, cuore e grossi vasi. L intervento, anche immediato, dei soccorritori non arreca alcun beneficio. Questo picco può essere ridotto solo adottando misure preventive (limiti di velocità, cinture di sicurezza, airbag ecc). 2 picco (30%) mortalità precoce Circa il 30% dei decessi avviene entro le prime 4-6 ore dall evento a seguito di emorragie importanti, in- Modulo avanzato O.S.E.S. 2

3 sufficienza respiratoria o traumi cranio-encefalici. La mortalità è legata al danno secondario conseguente ad ipossia ed ipoperfusione. Il trattamento presospedaliero adeguato ed efficace, in questi casi può davvero fare la differenza diminuendo la mortalità e la disabilità. 3 picco (20%) mortalità tardiva Un certa percentuale di decessi avviene anche a distanza di settimane o mesi dall evento traumatico. In genere in questi casi la mortalità è legata a danni secondari al trauma (insufficienza multiorgano, infezioni, problemi respiratori ecc). fornendo un trasporto rapido verso una struttura idonea a continuare il trattamento. Un intervento qualificato nelle prime ore (Golden Hour, ora d oro) dal momento dell evento aumenta le probabilità di sopravvivenza e la qualità della vita del paziente. La Golden hour o Golden period è il tempo che intercorre tra il momento dell incidente ed il trattamento definitivo fornito in ospedale da personale qualificato. Il soccorritore preospedaliero ha il compito fondamentale di valutare le condizioni del paziente sulla scena dell incidente e sulla base delle sue osservazioni decidere in merito al trattamento ed il trasporto. Entro un ora dall evento il traumatizzato deve ricevere le cure migliori possibili per la sua situazione. Al concetto di golden hour bisogna aggiungere quello ancora più importante dei 10 minuti di platino. Dieci minuti è il tempo che dovrebbe essere dedicato sul posto al paziente traumatizzato per identificare la gravità delle lesioni e per effettuare un trattamento essenziale in caso di lesioni pericolose per la vita. Ogni minuto addizionale trascorso sulla scena è tempo sottratto al periodo d oro e quindi tempo che trascorre prima di ricevere il trattamento definitivo. Catena del soccorso traumatologico Fig. 2. Distribuzione temporale dei decessi per trauma. L obiettivo del soccorso preospedaliero è quello di abbassare il secondo picco di mortalità e di influenzare positivamente il terzo prevedendo, con un corretto trattamento iniziale, l instaurarsi delle complicanze mediante azioni mirate durante la fase acuta del trauma. Golden Hour Una ricerca eseguita in uno dei primi trauma center degli Stati Uniti ha evidenziato che i pazienti che avevano ricevuto un trattamento definitivo più precoce dopo un incidente avevano una percentuale di sopravvivenza molto superiore rispetto a quelli il cui trattamento era stato ritardato (studio del Dr Adams Cowley). Una ragione di questo miglioramento nella sopravvivenza è la conservazione della capacità dell organismo di produrre energia per mantenere la funzionalità degli organi. Per il soccorritore, questo si traduce nel mantenimento dell ossigenazione e della perfusione, L obiettivo di ridurre la mortalità e la morbilità (stato di malattia) da trauma può essere raggiunto esclusivamente attraverso un insieme coordinato di azioni che vanno dalla fase di allerta, all invio dell equipe sulla scena, sino alla centralizzazione del traumatizzato presso l ospedale più idoneo per il trattamento definitivo. L adozione di sequenze razionali di manovre (algoritmi) può rendere più efficace l intervento sia nella fase extraospedaliera che intraospedaliera. Per ridurre la mortalità e la morbilità da trauma occorre che si susseguano in maniera ottimale un complesso coordinato di azioni definite catena del soccorso traumatologico, dalla fase di allertamento al trasporto dei feriti alla struttura più adatta per il loro trattamento. L obiettivo del soccorso extraospedaliero è trasportare il traumatizzato all ospedale giusto nel tempo giusto e, soprattutto, nel modo giusto, riducendo l incidenza delle morti evitabili 1. Allarme e Dispatch - Il Dispatch regola i meccanismi di processo della chiamata per garantire l invio dell équipe più adeguata. Inoltre l arrivo dell équipe sulla scena non deve prescindere dalla valutazione della sicurezza ambientale e dei potenziali rischi. 2. Triage preliminare - In caso di incidenti la presenza di più vittime è frequente ed è pertanto essenziale riconoscere le lesioni che richiedono un trattamento prioritario e quali feriti trasportare prima. 3. Trattamento preospedaliero. 4. Triage dei feriti agli ospedali più idonei: centralizzazione dei traumi gravi. La centrale operativa del 118 dovrà indirizzare il traumatizzato all ospedale più idoneo sulla base delle informazioni fornite dal soccorritore preospedaliero. 5. Trattamento ospedaliero. Modulo avanzato O.S.E.S. 3

4 P re v e nzione de i tra um i La prevenzione Prevenire il trauma è ancora più importante che trattare il trauma. Ricordiamo che i Volontari della Croce Rossa non sono impegnati solamente nelle operazioni di soccorso sanitario. La Croce Rossa sostiene e promuove attivamente campagne di prevenzione e sensibilizzazione anche nei riguardi del problema trauma. Pertanto riportiamo in questo testo alcune nozioni fondamentali che possono aiutare il soccorritore a comprendere e diffondere le strategie di prevenzione del trauma. Prevenzione: insieme di atti o comportamenti che hanno il compito di impedire l insorgenza e la propagazione di un vento dannoso, per mezzo di interventi sulla popolazione e sull ambiente. In base agli obiettivi e ai metodi di intervento la prevenzione del trauma viene classificata in tre tipi. Prevenzione primaria: azioni volte a far si che il trauma non si verifichi (fase pre-evento). Rientrano in questa categoria tutti gli interventi educativi (campagne di sensibilizzazione, diffusione di informazioni ecc), legislativi (leggi sulla sicurezza dei luoghi di lavoro e sulla prevenzione degli infortuni, ecc) e strutturali (messa in sicurezza della rete stradale, adozione di misure di prevenzione in casa e nei luoghi di lavoro, ecc). Prevenzione secondaria: azioni volte a minimizzare la gravità delle lesioni provocate da un trauma. L obiettivo di questo livello di prevenzione è quello di limitare i danni, ad esempio, adottando i dispositivi di protezione individuale, utilizzando cinture di sicurezza e air bag nei veicoli ecc. Prevenzione terziaria: azioni volte a limitare le conseguenze immediate e a ridurre gli esiti invalidanti del trauma migliorando le fasi del trattamento preospedaliero e ospedaliero (fase post-evento). VALUTAZIONE E TRATTAMENTO Il terzo anello della catena rappresenta il nucleo del trattamento preospedaliero ed ha come obiettivo, innanzitutto, la sopravvivenza immediata del paziente, ottenibile con la rapida valutazione e riconoscimento di uno stato critico ed il contemporaneo inizio delle opportune manovre di rianimazione. Le fasi del trattamento preospedaliero sono suddividibili in 5 tempi: 1. valutazione della scena; 2. Valutazione primaria; 3. Valutazione secondaria; 4. Trattamento sul posto; 5. Trasporto e monitoraggio. Sulla scena di un emergenza il ferito è la persona più importante. La squadra di soccorso deve intervenire tempestivamente ed in maniera coordinata. Il soccorritore non ha tempo per pensare e richiamare alla memoria le nozioni apprese durante il corso o per ricordare dove si trovano i presidi negli zaini o in ambulanza. Tutte queste informazioni, e altre ancora, devono essere immagazzinate nella memoria. La squadra di soccorso deve avere una buona preparazione tecnica, deve conoscere le procedure ed i materiali e soprattutto deve saper lavorare in maniera coordinata. Tutte queste abilità possono essere acquisite e mantenute solamente con l addestramento e aggiornamento continuo. Ricordate che il soccorritore ha la responsabilità di fornire all infortunato la migliore assistenza sanitaria possibile: il nostro infortunato non ci ha scelto, siamo noi che abbiamo scelto di soccorrerlo. VALUTAZIONE DELLA SCENA L intervento del soccorritore inizia molto prima dell incontro con l infortunato. L anticipazione è quella fase che precede l arrivo sul posto, il soccorritore, sulla base delle informazioni ricevute inizia a farsi un idea sull evento, suddivide i compiti dell equipaggio e predispone il materiale che potrebbe servire. Una volta arrivati sul posto l immagine della scena crea un impressione che influenza l intera valutazione del soccorritore. Una certa quota di informazioni può essere raccolta guardando e ascoltando il racconto del ferito o dei testimoni. Un attenta valutazione della scena consente di identificare il problema, delimitarlo, dimensionarlo e mettere in atto tutti i dispositivi per prestare soccorso in sicurezza. Nella valutazione della scena sono incluse due componenti: Sicurezza. La prima priorità per chi è coinvolto nel soccorso è la sicurezza dei soccorritori e dell infortunato. La centrale operativa 118 già al momento della chiamata deve essere in grado, per quanto possibile, di identificare la presenza di potenziali pericoli allo scopo di inviare preventivamente personale tecnico idoneo (vigili del fuoco, forze dell ordine ecc) e consentire ai soccorritori di dotarsi dei dispositivi di protezione individuali opportuni. Nell attesa del personale preposto per garantire la sicurezza della scena, il soccorritore può mettere in atto le manovre minime per la sicurezza come togliere le chiavi dal quadro elettrico di una macchina incidentata, segnalare visivamente l incidente, spegnere e- ventuali focolai d incendio con l estintore presente in Modulo avanzato O.S.E.S. 4

5 ambulanza, ecc. Non deve inoltre tralasciare la sicurezza del paziente; se la scena non è sicura il ferito deve essere spostato prima di iniziare la valutazione ed il trattamento. Numerosi sono gli elementi che possono generare una situazione di pericolo, anche evolutivo, per il soccorritore ed il ferito. Tra questi citiamo: fuoco, fumo, liberazione di sostanze tossiche volatili, esplosivi. In questi casi richiedere immediatamente l invio dei VVFF e cercare di identificare la sostanza tossica attraverso i cartelli identificativi (codice Kemler). Scarsa visibilità, posizione pericolosa in strada o traffico non controllato: in attesa delle forze dell ordine o dei VVFF, l autista dell ambulanza provvederà a segnalare visivamente la vostra presenza (torce luminose, fumogeni, lampeggianti ecc). Presenza di liquidi organici: il soccorritore deve sempre indossare tutti i DPI a disposizione per ridurre il rischio di contaminazione con liquidi organici infetti. Molta attenzione deve essere posta per la presenza di aghi o materiale tagliente utilizzati durante l intervento. Prima di abbandonare la scena bisogna provvedere alla bonifica ambientale controllando che non rimanga sul posto materiale pericoloso. Aggressioni o presenza di armi. Non avvicinarsi alla scena finche le forze dell ordine non abbiano immobilizzato o allontanato gli aggressori e non abbiano rimosso le armi eventualmente presenti. Se il ferito ha un atteggiamento aggressivo o è in stato di arresto farsi accompagnare dalle forze dell ordine durante il trasporto in ospedale. In ogni caso usate il buon senso! Situazione. Durante l osservazione della scena il soccorritore deve porsi diverse domande che potrebbero aiutarlo nella valutazione della scena: Quanti feriti ci sono? L identificazione corretta del numero dei feriti è un punto cardine della valutazione per evitare di non rilevare, e quindi trattare, pazienti coinvolti nell evento. Una volta identificati tutti i feriti, devono essere applicate le corrette tecniche di triage per la scelta della priorità di trattamento. Sulla base di questa valutazione sarà possibile richiedere alla CO l invio di altro personale sanitario (ambulanze, automedica, elisoccorso ecc). Cos è successo veramente? Quale è stato il meccanismo del trauma e quali forze ed energie hanno causato le lesioni? Sulla base della cinematica quali lesioni mi posso aspettare? La conoscenza e la valutazione del meccanismo di lesione (cinematica) permettono di elaborare un indice di sospetto che consente di sospettare, individuare e trattare precocemente anche lesioni poco apparenti. Un soccorritore può non riconoscere una semplice lesione perché non sa dove guardare. Un attenta valutazione della scena, effettuata utilizzando i principi della cinematica, permette al soccorritore di identificare la maggior parte delle lesioni prima ancora di toccare il paziente. CINEMATICA DEL TRAUMA Si definisce cinematica il processo di valutazione della scena compiuto ai fini di determinare la dinamica dell - evento, basandosi sulle forze coinvolte. La valutazione di un paziente traumatizzato deve comprendere informazioni sulla cinematica. Ad esempio, un guidatore che urta il volante subirà un estesa cavitazione sulla parete anteriore del torace in seguito all impatto; immediatamente il torace ritorna alla sua forma originale, o quasi. Un soccorritore che non ha nozioni di cinematica, si preoccuperà solamente delle abrasioni presenti sul torace del ferito. Il soccorritore con nozioni di cinematica riconoscerà invece che un ampia cavità era presente al momento dell impatto, che le coste si sono dovute ripiegare verso l interno e che il cuore, i grossi vasi e i polmoni sono stati compressi. Questo gli consentirà di sospettare lesioni più gravi e potenzialmente letali, pertanto sarà più accorto nella valutazione e nella gestione del ferito e inizierà il trasporto più velocemente. L identificazione precoce, l adeguata comprensione e il trattamento appropriato delle lesioni sottostanti potranno influenzare in maniera determinante la vita o la morte del traumatizzato. Sulla base dei principi che governano la prevenzione delle lesioni traumatiche, il trattamento di un traumatizzato può essere suddiviso in tre fasi: La fase pre-impatto include tutti gli eventi che precedono l incidente, come l assunzione di droghe, alcool, farmaci, alterazioni dello stato mentale o patologie preesistenti. Molta attenzione deve essere posta per individuare se l incidente è stato causato da una patologia medica acuta. Ad esempio un guidatore anziano può avere un dolore toracico suggestivo di un infarto miocardio a seguito dell incidente o può aver provocato l incidente a seguito di un infarto. -La fase dell impatto inizia quando un oggetto in movimento colpisce un altro oggetto. In generale lo scambio di energia può avvenire: tra un oggetto in movimento e la vittima ferma o viceversa; o tra gli organi interni e le strutture rigide del corpo della vittima.ad esempio in un incidente automobilistico si ha un primo impatto del veicolo contro un palo, un secondo impatto del conducente contro il veicolo ed un terzo impatto tra gli organi interni sul corpo del conducente (teoria del triplice impatto). La fase dell impatto inizia non appena il corpo ha assorbito l energia dell impatto e il paziente è diventato un traumatizzato. Le informazioni raccolte nelle fasi pre-impatto e dell impatto devono essere utilizzate dal soccorritore per comprendere la cinematica del trauma e generare un indice di sospetto per le lesioni potenziali da trattare nella fase post-impatto. Il primo passo per comprendere l effetto delle forze che producono una lesione è identificare e valutare il tipo di energia coinvolta nell impatto e stabilire quali Modulo avanzato O.S.E.S. 5

6 possono essere le ripercussioni nell anatomia dell organismo. La cinematica si basa sui principi fondamentali della fisica. Prima legge di Newton sul moto Un corpo in stato di quiete tende a mantenere il suo stato di quiete ed un corpo in stato di moto tende a rimanere in stato di moto finché non interviene su di esso una forza esterna a modificare tale stato. Questa legge ci consente di comprendere la teoria del triplice impatto spiegata precedentemente. Legge sull energia cinetica. L energia cinetica di un corpo può essere calcolata con l equazione: In cui m è la massa o peso del corpo e υ è la velocità. Da questa equazione è evidente che la velocità incide maggiormente rispetto alla massa nel calcolo dell energia cinetica. Ne deriva che vi saranno molti più danni in un incidente ad alta velocità rispetto ad una collisione a bassa velocità e che un corpo leggero, che viaggia a velocità elevata, ha un energia cinetica maggiore rispetto ad un corpo pesante che viaggia a lentamente. Fig. 3. Teoria del triplice impatto: collisione del veicolo (1 impatto), collisione del corpo sul veicolo (2 impatto) e collisione degli organi sul corpo (3 impatto). Legge sulla conservazione dell energia. L energia non può essere creata né distrutta, ma solo cambiare forma. Un veicolo che si muove possiede un energia cinetica (o di movimento), quando urta qualcosa la sua energia può essere trasformata in energia meccanica, termica, elettrica o chimica. Ad esempio, un veicolo che urta un palo trasforma la sua energia cinetica in energia meccanica che deforma la carrozzeria e danneggia gli occupanti. Analogamente un veicolo che investe un pedone trasferisce la sua energia al pedone che viene sbalzato lontano. Nel caso di un motociclista che cade e striscia la schiena a terra, l energia di movimento viene trasformata in energia termica. Fig. 4. L energia meccanica di un auto che urta un albero viene convertita nella forza che deforma la carrozzeria. L energia residua viene trasferita agli occupanti del veicolo e ai loro organi interni. Il grado di deformazione della carrozzeria può dare una stima dell energia coinvolta. Fig. 5. L impatto del piantone dello sterzo contro il torace del conducente di un veicolo che collide ad una velocità di circa 60 Km/ora può essere considerata equivalente all urto di un palo della luce scagliato alla stessa velocità contro il torace di un individuo fermo. Distanza di arresto Un altro fattore importante da considerare in una collisione è la distanza di arresto. Prima dell urto, il veicolo e il conducente si muovono alla stessa velocità. Al momento dell urto, entrambi decelerano fino allo zero. Questa forza di decelerazione si trasmette al corpo del guidatore. Se la frenata è lunga, la decelerazione produce una dissipazione della forza e i danni risultanti saranno proporzionalmente ridotti. Questa relazione inversa tra la distanza di arresto e le lesioni risultanti può essere applicata anche alle cadute dall alto. Una persona ha maggiori possibilità di sopravvivenza dopo una caduta se impatta una superficie comprimibile. La stessa caduta con impatto su una superficie dura può produrre lesioni molto più gravi. Questo principio vale anche per altre tipologie di incidente. Ad esempio, un veicolo che urta contro un pilastro si danneggerà più seriamente di un veicolo che ne tampona un altro(l energia viene assorbita e dissipata da entrambi i veicoli). Cavitazione Quando un oggetto in movimento colpisce il corpo umano, o viceversa, i tessuti vengono allontanati dalla loro posizione creando una cavità temporanea o permanente. La cavità temporanea che si forma al momento dell impatto, a seconda dell elasticità del tessuto, può scomparire quando i tessuti colpiti ritornano nella loro posizione. Non è quindi visibile quando il soccorritore Modulo avanzato O.S.E.S. 6

7 esamina il paziente. La formazione di una cavità temporanea crea uno stiramento dei tessuti mentre una cavità permanente è causata dalla compressione o lacerazione dei tessuti. In questo caso i tessuti non ritornano alla forma originaria e quindi la cavità può essere ancora visibile dopo l impatto. Fig. 6. Un colpo al torace con una mazza da baseball o un pugno all addome non lasciano alcuna impronta evidente, ma causano certamente danni. Pertanto, la raccolta completa delle informazioni sull evento consentirà al soccorritore di determinare approssimativamente la dimensione della cavità creatasi al momento dell impatto e di prevedere le lesioni possibili. TRAUMA CHIUSO E PENETRANTE In generale i traumi vengono classificati in chiusi o penetranti, ciò che unicamente li distingue è la penetrazione della cute. Lo scambio di energia è direttamente correlato alla densità e alla superficie dell area frontale nel punto di contatto tra l oggetto e il corpo della vittima. Se tutta l energia di un oggetto è concentrata su una piccola area di cute, essa verrà probabilmente lacerata e l oggetto penetrerà all interno dei tessuti. Mentre se l energia è distribuita su un area cutanea maggiore l oggetto non penetrerà nei tessuti. Nel trauma chiuso le lesioni sono dovute a lacerazione e cavitazione. La cavità che si forma è di tipo temporaneo, mentre nel trauma penetrante si formano sia una cavità temporanea che una permanente. Trauma chiuso Nel caso di un trauma chiuso, nell impatto sono coinvolte due forze: distrazione (o strappamento) e compressione. La forza di distrazione è determinata dal fatto che un organo o una struttura cambia velocità più rapidamente di un altro organo o di un altra struttura. La forza di compressione è il risultato dello schiacciamento di un organo o di una struttura contro un altro organo o struttura. Trauma penetrante Numerosi oggetti sono in grado di produrre lesioni penetranti, nel novero sono da comprendere le ferite da lama (punta e taglio) e le ferite da arma da fuoco. La gravità delle lesioni da lama dipendono essenzialmente dai seguenti fattori: lunghezza della lama, angolo di penetrazione della stessa e regione del corpo interessata. Ad esempio una pugnalata nella regione alta dell addome può aver causato lesioni intratoraciche e viceversa, una ferita della base del torace può aver determinato lesioni della milza o del fegato. È importante ricordare che qualora l agente causale della lesione fosse ancora ritenuto nel corpo della vittima, questo non andrà rimosso per nessun motivo perché la presenza del corpo estraneo consente talora di garantire l emostasi di un vaso lesionato e perché la rimozione alla cieca senza visualizzazione chirurgica può compromettere il successivo trattamento. È quindi buona norma mantenere in sede qualsiasi corpo e- straneo penetrante, riducendone la dimensione se necessario e stabilizzandolo con mezzi di contenzione (garze, medicazioni, ) in modo da limitarne i movimenti. Nel caso di ferite da arma da fuoco particolarmente rilevanti nel determinare la gravità della lesione appaiono la regione corporea colpita, il tragitto del proiettile (foro di entrata e di uscita) e il tipo e velocità del proiettile stesso. La valutazione di questi aspetti può essere di grande aiuto nella comprensione dei sintomi e nella gestione del paziente. Fig. 7. Il danno ai tessuti, nella cavità temporanea, è maggiore di quello creato dalla cavità permanente generata dal passaggio di un proiettile. Quanto più veloce o grosso è il proiettile, tanto più grande sarà la cavità temporanea e maggiore la zona di tessuto danneggiata. La cinematica dei traumi chiusi e penetranti viene approfondita ulteriormente alla fine del capitolo. Indicatori di trauma grave Elevata EC trasmessa (in base alla cinematica) Caduta da un altezza > 5 mt; Grave deformazione del veicolo; Cappottamento del veicolo; Impatto ad alta velocità. Impatto ad elevata EC Morte di un altro passeggero del veicolo; Tempo di estricazione > 20 min. Ridotta protezione della persona Proiezione esterna dal veicolo; Pedone, ciclista o motociclista travolto; Pedone, ciclista o motociclista proiettato lontano o arrotato. Modulo avanzato O.S.E.S. 7

8 VALUTAZIONE PRIMARIA Nel paziente politraumatizzato, le priorità principali sono la rapida identificazione e trattamento delle lesioni pericolose per la vita. La mortalità e gli esiti invalidanti conseguenti ai traumi, sono legati all effetto diretto dell impatto iniziale (danno primario) ed al manifestarsi di condizioni, come ipossia, ipercapnia, ipovolemia ed ipotensione, che aggravano l entità delle lesioni e causano danni spesso irreversibili (danni secondari). Alla base delle lesioni critiche pericolose per la vita molto spesso vi è la mancanza di una adeguata ossigenazione dei tessuti che conduce a un metabolismo anaerobio (produzione di energia senza ossigeno), meccanismo che è alla base dello shock. I punti chiave per la valutazione e il trattamento di un traumatizzato sono: (1) vie aeree, (2) ventilazione, (3) ossigenazione, (4) controllo dell emorragia e (6) perfusione. Questa sequenza garantisce la capacità dell organismo di ossigenare le cellule e dei globuli rossi di distribuire ossigeno ai tessuti. La strategia da impiegare prevede una sequenza di priorità diagnostico-terapeutiche che vanno affrontate sempre rigorosamente nella stessa sequenza: prima la pervietà delle vie aeree (A), poi la ventilazione (B), infine la circolazione (C) secondo lo schema: 1. identificazione delle condizioni di pericolo 2. trattamento delle condizioni di pericolo 3. rivalutazione continua e contemporanea di 1 e 2 Per il soccorritore, deve essere automatico stabilire rapidamente le priorità e portare a termine la valutazione primaria entro breve termine. Perciò bisogna memorizzare le fasi della valutazione, comprenderne la progressione logica e ricordare la sequenza di trattamento. Qualora la valutazione primaria dia esito negativo, ovvero paziente critico o instabile, il soccorritore non dovrà procedere oltre con la valutazione secondaria. Se fosse necessario, dovrà attuare sul posto le manovre di rianimazione o provvedere al trasporto veloce in ospedale garantendo comunque l immobilizzazione atraumatica della colonna. Questo non elimina la necessità di un trattamento preospedaliero, significa solo: farlo in fretta, farlo bene e farlo in corsa verso l ospedale. Fortunatamente, la maggioranza dei traumatizzati non si presentano in condizioni critiche al termine della valutazione primaria. In questi casi i soccorritori possono impiegare un tempo maggiore per la valutazione primaria e secondaria. La valutazione primaria inizia con un colpo d occhio globale delle condizioni generali del traumatizzato per identificare ogni problema evidente riguardante l ossigenazione, la circolazione, le emorragie o la presenza di grossolane deformità. Quando il soccorritore si avvicina al ferito, può vedere se sembra respirare sufficientemente, se è vigile o incosciente o se si muove spontaneamente. Anche se l impressione generale, soprattutto all occhio di un soccorritore poco esperto, può sembrare buona, non bisogna prescindere dall effettuare un attenta e critica valutazione oggettiva delle condizioni sistemiche generali. La valutazione primaria deve procedere rapidamente (non più di secondi) ripercorrendo uno schema in 5 punti (A-B-C-D.E). La valutazione nel PHTLS è basata sul concetto tratto quando trovo, cioè il trattamento viene intrapreso man mano che viene identificata una condizione pericolosa per la sopravvivenza. A B C D E Valutazione simultanea Nel descrivere i processi decisionali e di trattamento nel soccorso al traumatizzato, le informazioni devono necessariamente essere presentate in un formato lineare (la fase A seguita dalla fase B ecc). Questa presentazione delle informazioni rende le spiegazioni più semplici e facilita la comprensione e la memorizzazione dei concetti. Nella realtà pratica, il nostro cervello può valutare le informazioni ricevute contemporaneamente da tutte le sorgenti, categorizzarle secondo le priorità e ordinarle in modo da seguire l albero decisionale indicato. L elaborazione simultanea di questi dati consente al soccorritore di identificare quale componente debba essere trattata per prima. Per quanto l approccio ABCDE descritto possa anche non rispecchiare la sequenza con cui le informazioni vengono raccolte o ricevute, esso serve a stabilire le priorità di trattamento. VIE AEREE Valutazione primaria Airway & cervical spine control - pervietà delle vie aeree e controllo rachide cervicale Breathing- respirazione e ventilazione Circulation - circolazione e controllo delle emorragie Disability - stato neurologico Exposure - esposizione: scoprire il paziente prevenendo l ipotermia FASE A La pervietà delle vie aeree è sempre la priorità assoluta. Di ipossia si muore in pochissimi minuti. Emorragia e ipovolemia portano a morte in tempi nettamente superiori. Le vie aeree devono essere valutate rapidamente per assicurare che siano pervie (aperte e libere) e che non ci sia pericolo di ostruzione. Modulo avanzato O.S.E.S. 8

9 L ostruzione delle prime vie aeree può essere dovuta a: Caduta della lingua (soggetto incosciente); Materiale estraneo (sangue vomito, cibo, denti ecc.); Edema o spasmo delle vie aeree; Trauma diretto alle vie aeree. Prima di iniziare le manovre di ripristino della pervietà delle vie aeree deve essere valutata la coscienza del paziente. Se il paziente parla o sta respirando adeguatamente potrebbe non essere necessario eseguire alcuna manovra, se al contrario il paziente è incosciente o è presente una ostruzione delle vie aeree ricordiamo che la manovra di iperestensione del capo deve essere sempre evitata, potendo determinare lo scivolamento-lussazione di una vertebra instabile e provocare lesioni al midollo. Per valutare lo stato di coscienza di un traumatizzato chiamare ad alta voce il soggetto e applicare uno stimolo doloroso (pizzicotto) a livello del brodo anteriore del muscolo trapezio (sopra la clavicola); evitare di scuotere il soggetto per le spalle. Per garantire la pervietà delle vie aeree nel traumatizzato si possono utilizzare tecniche alternative quali: 1. sub-lussazione della mandibola; la trazione della mandibola può essere eseguita anche se fratturata perché comunque facilita la pervietà delle vie aeree. 2. apertura della bocca ed impiego di cannule orofaringee. Il posizionamento di un collare cervicale talora permette di per sé di risolvere un ostruzione delle vie aeree. Un'altra priorità è rappresentata dalla rimozione delle secrezioni o materiale estraneo attuata con un aspiratore portatile o con una pinza per il materiale voluminoso. È opportuno che gli aspiratori da soccorso siano dotati anche di una cannula rigida ad ampio lume (tipo chirurgico), essendo molto più efficaci per rimuovere vomito e corpi semi-solidi. Ricordate di iperossigenare sempre il paziente prima e dopo l aspirazione. (Per l esecuzione di queste tecniche si rimanda al capitolo sul BLS). STABILIZZAZIONE DELLA COLONNA CERVICALE In ogni traumatizzato con un significativo meccanismo di lesione bisogna sospettare una lesione della colonna vertebrale fino a quando questa non sia stata definitivamente esclusa (evidenza radiografica). Il soccorritore, mentre mantiene la pervietà delle vie aeree, deve sempre ricordare che sussiste la possibilità di un danno alla colonna cervicale. I movimenti eccessivi potrebbero provocare o aggravare un danno neurologico. Ne deriva che durante tutte le manovre di valutazione il collo deve essere mantenuto manualmente in posizione neutra. Il collare cervicale deve essere sempre posizionato a tutti i traumatizzati subito dopo aver verificato la pervietà delle vie aeree. Va ricordato che il collare impedisce solo i movimenti di flesso-estensione ma permette i movimenti di rotazione laterale della testa. Per questo motivo l immobilizzazione manuale del capo deve essere mantenuta finché non sia garantita una completa immobilizzazione spinale completa (paziente su tavola spinale con fermacapo e cinghie ben allacciate). La tecnica di posizionamento del collare cervicale è descritta nella sezione tecniche specifiche. Va ricordato che l'assenza di segni e sintomi caratteristici non rende mai superflua l'immobilizzazione. Infatti, in alcuni traumatizzati perfettamente coscienti e con fratture del rachide, il dolore manca completamente nel 27% dei casi; inoltre, sempre in presenza di frattura, il dolore è assente nel 72% dei casi se il paziente è in coma o solo confuso. Infine, l assenza di dolore a livello del rachide è particolarmente frequente nei feriti che presentano traumi gravi a livello di altri distretti. Fig. 8. Durante tutte le fasi della valutazione primaria, il soccorritore posto dietro la testa del traumatizzato si occuperà di mantenere in posizione neutrale il collo. FASE B RESPIRAZIONE- VENTILAZIONE Se pur resa cronologicamente conseguente, con finalità squisitamente didattiche, la valutazione della presenza di respiro avviene inevitabilmente in maniera contemporanea al controllo della pervietà delle vie aeree. Un paziente che verbalizza, ad esempio, è di fatto cosciente, ha le vie aeree pervie, ventila ed ha verosimilmente una pressione sistolica >50 mmhg. La prevenzione dell'ipossia e dell'ipercapnia (concentrazione elevata di CO 2 nel sangue) costituiscono una priorità assoluta nel trattamento del traumatizzato, specialmente in presenza di un trauma cranico. È quindi necessario garantire tempestivamente, oltre alla pervietà delle vie aeree, la somministrazione di ossigeno ed un adeguato supporto ventilatorio. Le cause di insufficienza respiratoria (acuta posttraumatica), oltre all occlusione delle prime vie aeree (già analizzata al punto A - Airways), possono essere numerose e legate al meccanismo traumatico o a cau- Modulo avanzato O.S.E.S. 9

10 se neurologiche (vedi sezione dedicata ai traumi maggiori). La valutazione della ventilazione e l eventuale trattamento devono essere rapidi. In caso di arresto respiratorio (apnea o gasping) si dovrà procedere con le normali manovre rianimatorie illustrate nel protocollo BLS, naturalmente evitando sempre l iperestensione del capo. Il punto B della valutazione primaria prevede pertanto: 1. Valutazione delle condizioni della ventilazione: Nella fase B può essere utile per ricordare le valutazioni da compiere la regola dell OPACS: O: Osservo Osservare il carattere del respiro (eupnoico, disponico, gasping ecc.), la profondità della ventilazione (superficiale, normale o profonda) ed esaminare visivamente il torace alla ricerca di ferite, contusioni, corpi estranei ecc. Valutare la presenza di cianosi (segno tardivo di ipossia). P: Palpo Palpare il torace valutando l espansione toracica di entrambi gli emitoraci (simmetrica, asimmetrica), la presenza di avvallamenti o lesioni ossee evidenti, la presenza di enfisema sottocutaneo (raccolta di aria sottocute che provoca un caratteristico crepitio alla palpazione). A: Ausculto- ascolto Auscultare il torace con il fonendoscopio per identificare suoni ventilatori anormali, diminuiti o assenti. L auscultazione del torace non è consigliata ai Volontari perché richiede una elevata esperienza pratica. Il soccorritore deve comunque prestare attenzione alla presenza di rumori caratteristici della respirazione difficoltosa (rantoli, fischi, stridore, voce roca, ecc.). C: Conto Valutare la frequenza respiratoria contando gli atti respiratori FR normale o eupnoica: atti/min per l adulto. FR rallentata o bradipnea: < 12 atti/min. una frequenza ventilatoria molto bassa può indicare ischemia cerebrale (diminuito apporto di ossigeno alle cellule del cervello). FR rapida o tachipnea: atti/min. una FR > a 30 atti/min indica una tachipnea grave. La causa che provoca l aumento della FR è l aumentato accumulo di anidride carbonica nel sangue o un basso livello di ossigeno. Una FR elevata indica che i tessuti non ricevono abbastanza ossigeno. La carenza di O 2 innesca il metabolismo anaerobio e alla fine un aumento della CO 2. S: Saturimetria Appena possibile valutare la saturazione di ossigeno con il pulsossimetro. Se lo strumento non è immediatamente disponibile, non ritardare le successive fasi di valutazione; la saturazione può essere rilevata anche in un secondo tempo. Un segno di allarme è il riscontro di una saturazione inferiore a 90% o una saturazione che non migliora con l ossigeno. 2. Manovre terapeutiche e provvedimenti Ossigeno sempre - Il primo fondamentale provvedimento terapeutico da attuare in un paziente politraumatizzato è quello di somministrare ossigeno puro (100%), al fine di ottenere una correzione dell ipossiemia. Anche in presenza di FR normale, il soccorritore deve comunque osservare il traumatizzato attentamente. Sebbene possa apparire attualmente stabile, è opportuno prendere comunque in considerazione la somministrazione di ossigeno supplementare. Nei pazienti in respiro spontaneo è indicato l utilizzo di mascherine con reservoir (utilizzando un flusso di lt/min e con il reservoir gonfio). Assistenza ventilatoria - In caso di depressione respiratoria (FR rallentata eccessivamente) o tachipnea grave, la ventilazione deve essere assistita avendo tuttavia sempre cura di rispettare il rachide cervicale. Utilizzare quindi un pallone AMBU collegato a fonte di ossigeno e ventilare il paziente coordinandosi con i sui atti respiratori residui. In caso di arresto respiratorio iniziare le manovre rianimatorie così come descritto nel manuale BLS. FR (atti/min) Apnea o gasping Rallentata (<12) Normale (12-20) Rapida (20-30) Eccessivamente rapida (>30) CONTROLLO DELLE EMORRAGIE Trattamento Ventilazione artificiale Ventilazione assistita o totale Osservazione Eventuale O 2 supplementare in maschera (12-15 lt/min) O 2 in maschera (12-15 lt/min) Ventilazione assistita Tab. 1. Principi del trattamento della ventilazione basato sulla frequenza respiratoria spontanea. FASE C La priorità di trattamento al punto C - Circulation è sempre la ricerca e l identificazione di importanti foci emorragici, in particolare di quelli esterni comprimibili (fondamentalmente a carico degli arti). L identificazione ed il trattamento rapido delle emorragie è una priorità assoluta perchè la perdita di sangue può portare rapidamente alla morte per shock ipovolemico. La valutazione primaria non potrà avanzare se le e- morragie non saranno sotto controllo. Il trattamento delle emorragie, soprattutto quelle interne, non è facile in ambiente extraospedaliero quindi il riscontro di un emorragia importante deve indurre il soccorritore ad optare per il trasporto veloce in ospedale. Le tecniche da utilizzare per cercare di arrestare un emorragia esterna dipendono dall entità della lesione. Modulo avanzato O.S.E.S. 10

11 C o n t r o l l o d e l l e e m o r r a g i e Pressione diretta L unica tecnica sicuramente efficace, ed al contempo la meno dannosa per i tessuti, è la pressione diretta sul focolaio emorragico attraverso una compressione manuale. Comprimere il focolaio di emorragia posizionando un pacchetto di garze fissato con un bendaggio compressivo. In questo modo si esercita una pressione selettiva sul vaso lesionato determinando una minore danno ischemico dei tessuti a valle. Non rimuovere mai una medicazione una volta applicata altrimenti potreste far ricominciare l emorragia e provocare un ulteriore lesione. Porre un altra garza sopra quella ormai inzuppata di sangue; continuare così fino a quando l emorragia non si è arrestata o fino a quando non affidate la vittima al personale di una struttura sanitaria. L applicazione di una pressione diretta richiede l impegno di un soccorritore che deve essere distolto da altre procedure; se possibile farsi aiutare da eventuali astanti. Fig. 9. Pressione diretta esercitata mediante una fasciatura compressiva. Sollevamento Questo metodo è impiegato unitamente alla pressione diretta. Quando si solleva un arto, in modo che la ferita si trovi sopra il livello del cuore, la forza di gravità riduce la pressione sanguigna e quindi consegue un rallentamento della fuoriuscita di sangue. Non di dovrà mai utilizzare questa tecnica in caso di eventuali fratture o lussazioni, corpi e- stranei nella ferita o sospetto di lesioni spinali. Punti di compressione Se il metodo della pressione diretta e quello combinato del sollevamento non sortissero effetti soddisfacenti, l approccio successivo sarà l impiego dei punti di compressione. Scegliere sempre il punto di compressione a monte della ferita ed esercitare un energica compressione manuale. In caso di emorragie esterne nella zona addominale o toracica non esistono punti di compressione, cercare quindi di arrestare l emorragia solo cola pressione diretta. Per le emorragie di tutto l arto inferiore il punto di compressione si trova nella regione inguinale dove si avverte alla palpazione il battito dell arteria femorale o nell arteria poplitea (dietro al ginocchio) per le e- morragie basse della gamba.. Le emorragie di tutto l arto superiore, del braccio in particolare, si bloccano comprimendo l arteria ascellare che decorre nel cavo ascellare.se il focolaio e- morragico si trova nell avambraccio o nella mano allora è possibile comprimere l arteria omerale in corrispondenza dell incavo interno del gomito. Le emorragie dei grossi vasi del collo, anche se sono sempre difficili da arrestare senza intervento chirurgico, potranno eventualmente essere fermate comprimendo nell incavo tra clavicola e scapola l arteria succlavia. Laccio emostatico L applicazione di un laccio emostatico è una misura estrema che dovrà essere utilizzata come ultima risorsa e quindi impiegato solo quando tutti gli altri metodi per controllare emorragie potenzialmente letali hanno dato esito negativo. L applicazione di un laccio emostatico determina una riduzione o arresto del circolo a valle del punto di applicazione con danni i- schemici al tessuto non irrorato e gravi danni da riperfusione una volta che viene ristabilita la normale circolazione. Tale manovra è pertanto da limitare a circostanze estreme (emorragie non controllabili o più feriti con gravi emorragie esterne da soccorrere contemporaneamente); il laccio emostatico risulta invece indicato nel controllo di emorragie da amputazione. Una volta applicato, il laccio emostatico non va mai tolto per non provocare un brusco ripristino della circolazione in grado di generare un forte scompenso circolatorio. Riferite sempre al personale sanitario l ora e i minuti esatti in cui è stato applicato il laccio. I punti di applicazione di un laccio emostatico possono essere solamente in corrispondenza della radice del braccio o a livello della parte alta della coscia. Fig. 10. Punti di compressione. Da sinistra a destra: a. succlavia, a. ascellare, a. omerale, a. femorale, a. poplitea. Modulo avanzato O.S.E.S. 11

12 CONTROLLO DELLA PERFUSIONE La valutazione del deficit o della compromissione del sistema circolatorio e fondamentale per valutare il trasporto di ossigeno ai tessuti: non serve a nulla ossigenare i globuli rossi se poi questi non riescono a trasportare l ossigeno in periferia. Polso: il primo parametro da rilevare è la presenza/ assenza di polso radiale, che consente di avere anche un idea grossolana della frequenza cardiaca. La presenza di polso radiale palpabile è indicativa di una pressione arteriosa sistolica (PAS) maggiore o uguale a 90 mmhg. La mancata rilevazione di polso radiale bilaterale imporrà l immediata ricerca della presenza di polso carotideo; la sua presenza indica una PAS fra 50 e 80 mmhg. L assenza del polso carotideo implica l immediata applicazione della manovre rianimatorie (BLS). Oltre alla presenza di polso, va rilevata la qualità e la regolarità del polso periferico. Nella valutazione primaria, la determinazione dell esatta frequenza cardiaca non è necessaria, mentre una stima approssimativa consente di procedere speditamente con la valutazione. La reale FC viene rilevata in una fase più avanzata del processo di valutazione. Riempimento capillare: valutare il tempo di riempimento capillare premendo sul letto ungueale. La pressione esercitata rimuove il sangue dal letto capillare, la determinazione della velocità con cui si verifica il ritorno del sangue, apprezzabile dal cambiamento di colore, è un utile indicatore per valutare la circolazione periferica. Un tempo di riempimento capillare superiore a 2 secondi indica che il letto capillare non sta ricevendo un adeguata perfusione. In ogni caso questo parametro, preso da solo, non è del tutto affidabile come indicatore della perfusione periferica perché risente di molti fattori (temperatura, utilizzo di farmaci vasocostrittori o vasodilatatori, vasculopatie periferiche ecc). Fig. 11. Valutare il riempimento capillare esercitando una leggera pressione sopra l unghia. Calcolare il tempo in cui il colore dell unghia passa da bianco a rosa. Cute: valutare il colore della cute (rosea, pallida o cianotica) la temperatura (calda fredda) e l umidità (cute asciutta o sudata). L alterazione di questi parametri sono indici importanti di shock in fase iniziale. Pressione arteriosa: la rilevazione della pressione con lo sfigmomanometro può essere ritardata ed essere effettuata anche nella valutazione secondaria. Qualora i tempi per l estricazione o la liberazione del paziente si prolungassero, allora la pressione dovrà essere valutata costantemente. Ricordiamo che una PAS inferiore a 100 mmhg è indice di shock scompensato e quindi deve indurre il soccorritore non professionale a un immediato allertamento di un équipe ALS. FASE D VALUTAZIONE NEUROLOGICA Avendo valutato e corretto, per quanto possibile, i fattori coinvolti nella distribuzione di ossigeno ai polmoni e nella sua circolazione corporea, il passo successivo è la misura diretta della funzione cerebrale, che è una misura indiretta dell ossigenazione cerebrale. Lo scopo è determinare il livello di coscienza del traumatizzato e accertare una possibile ipossia. Un livello di coscienza alterato deve allertare il soccorritore di quattro possibili evenienze: riduzione dell ossigenazione cerebrale (dovuta a ipossia e/o ipoperfusione); lesione del sistema nervoso centrale; assunzione di alcool, droghe o farmaci; squilibrio metabolico (diabete, epilessia, arresto cardiaco). Un soggetto agitato, combattivo e non collaborante deve essere considerato come se fosse ipossico, fino a prova contraria. Durante la valutazione neurologica, il soccorritore dovrebbe determinare, anche interrogando eventuali testimoni, se il paziente ha perso conoscenza e se si per quanto tempo. Inoltre bisogna porre molta attenzione ai fattori confondenti. Paziente sordo-muto, straniero, assunzione di sostanze tossiche, patologie preesistenti che condizionano il livello di coscienza (demenze, malattie del SNC ecc). Per valutare il livello di coscienza vi riportiamo due metodi: la scala AVPU, più semplice e meno accurata, e la Glasgow Coma Score (GCS), più complessa e sicuramente più accurata. Consigliamo ai soccorritori meno esperti di utilizzare il metodo AVPU e valutare il GCS in un secondo momento quando si hanno a disposizione le schede d intervento in cui sono riportate le singole voci della scala. Lo score A.V.P.U. Il metodo A.V.P.U. è stato finora proposto nella valutazione primaria del soccorso al trauma in quanto ha il vantaggio di essere assai rapido e di semplice applicazione. Per questi motivi, lo schema A.V.P.U. è utilizzabile indistintamente da qualsiasi soccorritore addestrato, indipendentemente dalla qualifica, e si applica valutando rapidamente: A Alert: paziente sveglio, cosciente e reattivo; V responds to Vocal stimuli: paziente incosciente, che reagisce ad uno stimolo verbale; P responds to Painful stimuli: paziente incosciente, che reagisce ad uno stimolo doloroso; Modulo avanzato O.S.E.S. 12

13 U Unresponsive: paziente incosciente, nessuna reazione agli stimoli. Un paziente rinvenuto in condizioni P o U impone l immediato allertamento di un équipe ALS per possibili problemi legato alla compromissione delle vie aeree. Glasgow Coma Scale (GCS) La scala di Glasgow consente una rapida valutazione dello stato di coscienza indagando tre aspetti essenziali: E - eyes = apertura degli occhi, V - verbal = risposta verbale M - motor = risposta motoria. Apertura degli occhi punteggio Spontanea 4 Dopo stimolo verbale Dopo stimolo doloroso 2 Nessuna 1 Risposta verbale Appropriata 5 Confusa 4 Parole senza senso 3 Suoni incomprensibili 2 Nessuna 1 Risposta motoria Esegue ordini semplici 6 Localizza uno stimolo doloroso 5 Retrae allo stimolo doloroso 4 Flette gli arti allo stimolo 3 Estende gli arti allo stimolo 2 Non reagisce 1 TOT: Tab. 2. Glasgow Coma Score (GCS). Per ogni voce dell EVM viene assegnato il punteggio in base alla miglior risposta fornita. Per esempio, se l occhio destro del traumatizzato è talmente tumefatto da non potersi aprire, ma il sinistro si apre spontaneamente, allora il punteggio per la componente E sarà 4. Se il soggetto con gli occhi chiusi li apre al comando verbale del soccorritore ( apri gli occhi ) allora il punteggio sarà 3. Se non reagisce allo stimolo verbale, allora dovrà essere applicato uno stimolo doloroso (pizzicotto). Per valutare la risposta verbale si formulare domande del tipo Cosa ti è successo?, come ti chiami?, che giorno è oggi?. Se il soggetto è orientato, riuscirà a fornire una risposta coerente (appropriata), altrimenti la risposta verbale verrà valutata come confusa, inappropriata, incomprensibile o assente. Per valutare la terza componente, la risposta motoria, il soccorritore deve dare al soggetto un unico semplice e non ambiguo comando come, ad esempio: solleva due dita. Se il soggetto non esegue il comando deve essere sottoposto ad uno stimolo doloroso e quindi valutata la miglior risposta motoria. Se tenta di allontanare la sorgente dello stimolo dolorose è un soggetto che localizza il dolore. Le altre possibili risposte al dolore includono la retrazione dallo stimolo, la flessione anormale (postura decorticata), l estensione delle estremità superiori (postura decerebrata) e l assenza completa di mobilità Il punteggio viene riportato in sequenza per ogni singolo parametro valutato. Ad esempio un GCS di 13 potrà essere così riportato E3 V4 M6 indicando che il paziente ha perso un punto sulla valutazione dell apertura degli occhi e un punto sulla risposta verbale. Il punteggio massimo GCS è 15 e indica un paziente privo di deficit neurologici, mentre il punteggio più basso è 3 ed è generalmente un pessimo segno. Un punteggio uguale o inferiore a 8 indica una lesione grave e indurre il soccorritore a ritenere il paziente un paziente critico. La valutazione neurologica al primo esame è importante anche al fine di poter interpretare correttamente l'evoluzione del quadro a una seconda osservazione intra-ospedaliera. Fig. 12. Risposta allo stimolo doloroso: flessione anormale (a sinistra) ed estensione anormale (a destra). Pupille Il soccorritore più addestrato potrà ricevere ulteriori informazioni dall esame delle pupille. Le pupille possono essere uguali o diverse (anisocoriche), di aspetto normale, puntiformi (miosi) o dilatate (midriasi), reagenti o non reagenti alla luce (la pupilla normale risponde alla luce restringendosi). Fig. 13. Dall alto verso il basso: pupille normali, dilatate (midriasi), diseguali (anisocoriche), e ristrette (miosi). Modulo avanzato O.S.E.S. 13

14 ESPOSIZIONE & PROTEZIONE TERMICA SPOSIZIONE & P La valutazione primaria si conclude idealmente con l esposizione dei distretti corporei (svestizione del paziente) limitando i movimenti attivi e passivi del ferito e la simultanea protezione termica (impiego di coperte e/o metalline). Tuttavia in ambiente preospedaliero il punto E viene effettuato limitatamente a quanto concesso dalle condizioni meteorologiche e tenuto conto della necessità di non esporre il paziente alle basse temperature e rispettare la privacy. La regola generale è rimuovere tanti vestiti quanto è necessario per determinare la presenza o assenza di una certa condizione o lesione. Il soccorritore non deve temere di spogliare il soggetto se quello è il solo modo per effettuare correttamente la valutazione. Restando inteso che i vestiti bagnati devono comunque essere rimossi, per quanto riguarda gli abiti a- sciutti ci si comporterà tenendo conto sia dell esigenza di poter procedere ad un esame obiettivo il più completo possibile (senza che sfuggano eventuali foci emorragici), ma anche della situazione ambientale magari eseguendo questa fase della valutazione una volta all interno del mezzo di soccorso. Il telo metalline deve essere impiegato subito per prevenire l ipotermia. Ricordiamo che tale presidio non riscalda il soggetto ma ne evita la dispersione termica, quindi dovrà essere posizionato a diretto contatto con il soggetto con la parte oro verso l esterno. STABILIRE LE PRIORITÀ FASE E Fig. 14. I vestiti possono essere rapidamente rimossi tagliandoli come indicato dalle linee tratteggiate.. Se durante la valutazione primaria vengono identificate delle lesini potenzialmente mortali. Il traumatizzato deve essere rapidamente impacchettato dopo aver intrapreso le limitate procedure indicate sulla scena. In assenza di impedimenti contingenti, i soccorritori devono limitare la presenza sulla scena a un massimo di 10 minuti, o anche meno qualora la valutazione primaria dia esito negativo (paziente critico o instabile). In questi casi procedere al trasporto urgente dopo aver garantito l immobilizzazione spinale. La valutazione secondaria preospedaliera inizia solo una volta completata la primaria e se le condizioni del ferito lo consentono. Al termine dell'abcde primario devono essere stati garantiti: pervietà delle vie aeree, ventilazione e circolo. Tutti i feriti devono avere: un collare cervicale, e, con l'eccezione dei soli traumi minori, O2 alla massima concentrazione di ossigeno. Qualora l equipe di soccorso sia composta da personale professionale (medici e infermieri) è opportuno che i feriti (con l esclusione dei soli traumi minori) abbiano una via venosa (due se vi sono segni di compromissione emodinamica o se il trauma è maggiore). NON PASSARE ALLA VALUTAZIONE SECONDARIA SE IL PAZIENTE NON E STABILE. Limitare la permanenza sulla scena ad un massimo di 10 minuti in presenza di alcune delle seguenti condizioni: Cinematica sfavorevole = impatto alta energia Vie aeree compromesse o a rischio Ventilazione difficoltosa e non migliorata dall - ossigeno - FR alterata - Ipossia SpO2 < 95% con ossigeno - Dispnea - PNX aperto, iperteso o sospetto Emorragia esterna importante o sospetta e- morragia interna Segni di shock avanzato Stato neurologico anormale - GCS< 13 - Convulsioni - Deficit motori o sensitivi TRAUMI PENETRANTI Amputazioni Ipotermia Gravidanza Ustioni estese Altre patologie concomitanti Età > 55 anni Tab. 3. Principali criteri che definiscono un traumatizzato critico o instabile. Modulo avanzato O.S.E.S. 14

15 VALUTAZIONE SECONDARIA Terminata la valutazione primaria, si passa quindi all'identificazione delle singole lesioni (certe o potenziali). L obiettivo di questa fase denominata Valutazione secondaria è identificare lesioni o problemi che non siano stati identificati nella valutazione primaria. Dal momento che una valutazione primaria ben eseguita identifica tutte le condizioni pericolose per la vita, la valutazione secondaria identifica i problemi meno gravi. Permette di escludere quindi lesioni non rilevate precedentemente e che possono comportare rischi durante il trasporto (foci emorragici, presenza di ferite o corpi penetranti). I tempi di esecuzione devono pertanto essere molto brevi e la valutazione può essere sospesa, se necessario, quando, nel corso dell'esame si evidenziano segni clinici che indicano la necessità di una centralizzazione immediata (segni d'allarme o red flags). La valutazione secondaria, eseguita secondo uno schema semplificato, può permettere anche a personale non professionale l identificazione di segni di allarme tali da indurre a richiedere l intervento immediato di un equipe ALS. Valutazione secondaria 1. Segni vitali 2. Esame testa - piedi 3. Anamnesi (SAMPLE) Segni vitali Il soccorritore deve continuamente rivalutare la qualità del polso e della frequenza respiratoria e tutti gli altri elementi della valutazione primaria, poiché possono verificarsi anche repentinamente dei cambiamenti significativi. In questa fase i segni vitali devono essere valutati anche quantitativamente. Il gruppo completo dei segni vitali comprende: FR, Saturazione di O 2, FC, PAO. La valutazione neurologica, GCS, pupille, stato motorio e sensibilità di tutte e quattro le estremità, potrà essere eseguita con maggiore attenzione rispetto a quella sommaria eseguita durante la valutazione primaria. A seconda della situazione, i segni vitali possono essere raccolti simultaneamente da un secondo soccorritore, mentre il primo prosegue con le fasi successive della valutazione. È consigliabile ripetere le valutazioni ogni 3-5 minuti o comunque dopo ogni cambiamento nelle condizioni o alla comparsa di nuovi problemi. Anamnesi (SAMPLE) Il soccorritore dovrebbe cercare di raccogliere il maggior numero di informazioni da riportare nella scheda d intervento e comunicare poi al personale sanitario. Per facilitare questo compito può essere utile ricordare l acronimo SAMPLE S A M P L E Segni e sintomi Allergie Medicine- farmaci che il paziente ha assunto o assume regolarmente Patologie: problemi medici rilevanti o interventi chirurgici recenti. ultimo pasto Eventi correlati al trauma Esame testa - piedi La valutazione secondaria adotta l approccio guarda ascolta e senti ; il corpo viene indagato, identificando lesioni segni e sintomi, regione per regione partendo dalla testa e arrivando ai piedi (esame testa piedi). Osservare Esaminare tutta la cute di ogni regione. Rilevare emorragie esterne o segni di emorragie interne, quali gonfiore di un arto o ematoma in e- spansione. Notare lesioni dei tessuti molli (abrasioni, contusioni, ustioni, ferite). Rilevare masse, gonfiori o deformazioni che non dovrebbero esserci. Rilevare particolari alterazioni della cute e del suo colore. Annotare qualsiasi cosa che non sembra normale. Ascoltare Notare qualsiasi rumore anormale durante la respirazione. Palpare Muovere attentamente e delicatamente ogni osso della regione, rilevare se questa manovra produce crepitii, dolore o movimenti non naturali. Palpare fermamente ogni parte della regione. Annotare se si muove qualcosa che non dovrebbe muoversi o se si avverte qualcosa di anormalmente molliccio, se si rilevano pulsazioni che non dovrebbero esserci e se tutti i polsi sono presenti. TESTA Cranio - Ispezione e palpazione della teca cranica dal vertice alla base per ricercare ferite penetranti, fratture evidenti. Ricercare attentamente tra i capelli della vittima la presenza di lesioni o sanguinamenti. Base cranica - Ricerca di segni che possono far sospettare una frattura: otorragia, segno del procione (ematoma periorbitale), ematoma mastoideo. Encefalo - Ricerca di segni di sospetta lesione intracerebrale: anomalia delle pupille Ricontrollo regolare del livello di coscienza Segni di allarme sono la comparsa o l aggravamento di confusione, agitazione, sopore, coma (Glascow Coma Scale < 8, livello P della scala AVPU). Talvolta dopo il trauma il paziente può rimanere per qualche tempo in condizioni relativamente buone prima di evidenziare un approfondimento dello stato di coscienza (intervallo libero). Attenzione anche alla comparsa di crisi convulsive. Faccia - ricerca di evidenti fratture con emorragie massive, ferite penetranti; la presenza di uno di questi segni può comportare rischi importanti di compromissione delle vie aeree. Modulo avanzato O.S.E.S. 15

16 E importante considerare che un trauma facciale severo è frequentemente associato a trauma cranico e/o a trauma del rachide cervicale che impongono una attenta valutazione e gestione del paziente. Il controllo delle emorragie della faccia si ottiene con la compressione diretta della ferita, limitandosi ad e- sercitare una pressione sufficiente a fermare il flusso di sangue. I corpi penetranti conficcati nella guancia sono gli unici che possono essere rimossi. Lesioni bulbi oculari - In loro presenza, riferimento immediato a centro con Oculistica. Attenzione, il paziente non deve tossire! Verificare l eventuale presenza di lenti corneali a contatto e segnalarne la presenza. Fig. 15. L esplosione dell airbag contro gli occhiali può produrre abrasioni al volto. COLLO Tessuti molli - Ricerca di ferite penetranti, ematomi pulsanti, enfisema sottocutaneo (possibile compromissione delle vie aeree e grossi vasi). La presenza di stridore inspiratorio, voce roca, grave difficoltà respiratoria possono indicare un trauma laringeo. Rachide cervicale - Ricerca di segni e sintomi di interessamento midollare: parestesie, paresi, alterazione della sensibilità e motilità ai 4 arti, ipotensione con bradicardia relativa. TORACE I segni ed i sintomi suggestivi di lesioni potenzialmente e rapidamente fatali (pnx iperteso, pnx aperto) dovrebbero già essere stati individuati nell ambito della valutazione primaria; nel corso della valutazione secondaria bisogna confermare l assenza di queste patologie e ricercare i segni più sfumati evocativi di trauma toracico maggiore. Tra i segni evocatori di lesione toracica maggiore ricordiamo: contemporanea presenza di lesioni craniche e addominali (il torace è in mezzo. In caso di ferite penetranti (potenziali lesioni vascolari maggiori) i corpi trapassanti non devono essere rimossi. ADDOME Parete - Ricerca ferite penetranti, rapida distensione della parete addominale, (emorragia acuta?) ; NB: I corpi trapassanti non devono essere rimossi. Valutare attentamente la zona in prossimità dell ombelico alla ricerca di una contusione posta trasversalmente sull addome. Questa lesione (segno della cintura di sicurezza) può segnalare la presenza di lesioni interne anche gravi causate da una cintura di sicurezza non indossata correttamente. Fig. 16. Una cintura di sicurezza posta al di sopra del margine del bacino, in posizione non corretta, provoca la compressione degli organi tra la parete addominale posteriore in movimento e la cintura stessa. Possono verificarsi lesioni del pancreas e degli organi retroperitoneali, nonché lesioni da scoppio del piccolo intestino e del colon.. BACINO Una lesione traumatica dell anello pelvico presuppone un trauma di elevata energia che si associa frequentemente a lesioni degli organi interni. La pelvi deve essere palpata una sola volta per la ricerca di instabilità ponendo un pressione lieve ed uguale sopra le creste iliache (direzione mediale). Dal momento che questa manovra può aggravare l emorragia, deve essere eseguita una sola volta. Ricordare che il sanguinamento da fratture pelviche complesse è sempre rilevante; perciò le gravi fratture del bacino comportano una mortalità elevata. Particolare attenzione va riservata alle fratture esposte, sospettabili in presenza di evidenti asimmetrie o di lesioni sanguinanti; si tratta di lesioni gravissime, che presuppongono traumi di estrema violenza, gravate da altissima mortalità. Fig. 17. Posizione della mani nella manovra per verificare la stabilità del bacino. DORSO La parte posteriore del tronco deve essere sempre esaminata.se il soggetto si trova in posizione supina, la valutazione può essere eseguita quando si effettua il log-roll del soggetto per posizionarlo su una tavola spinale. ARTI La valutazione delle estremità inizia a livello della clavicola per gli arti superiori e a livello del bacino per gli Modulo avanzato O.S.E.S. 16

17 arti inferiori e procede verso la porzione più distale di ciascuna estremità. Vasi - Ricerca di foci emorragici non identificati durante la valutazione primaria. Ossa e articolazioni - Ricerca di segni e/o sintomi di frattura (allineamento ove possibile, immobilizzazione). TRATTAMENTO Le fasi del trattamento preospedaliero di un traumatizzato prevedono: l immobilizzazione del paziente in posizione supina su una tavola spinale rigida mantenendo un allineamento neutrale. Splintaggio delle lesioni muscoloscheletriche. Immobilizzazione di tutte le fratture delle estremità con appositi presidi. Medicazione delle ferite, se necessario. Generalmente il trattamento definitivo per un paziente traumatizzato può essere soltanto la sala operatoria. Ogni ritardo nel trattamento definitivo riduce la possibilità di sopravvivenza. Il trattamento fornito al paziente traumatizzato sul campo è come la RCP per il soggetto in arresto cardiaco: è un azione di mantenimento. Garantisce la sopravvivenza fino al trattamento definitivo. I presidi, e le relative tecniche di utilizzo, per garantire l immobilizzazione vengono riportati nelle schede tecniche specifiche. TRASPORTO Il trasporto verso la struttura sanitaria idonea, deve iniziare non appena il paziente è stabile e immobilizzato correttamente. Per alcuni traumatizzati critici, l inizio del trasporto è l aspetto più importante del trattamento definitivo sul campo. Se il ferito presenta degli indicatori di rischio, non bisogna indugiare sulla scena dell evento. La valutazione secondaria può essere eseguita anche durante il trasporto. Nella nostra realtà, la scelta dell ospedale verso cui centralizzare il traumatizzato viene effettuata dalla Centrale Operativa del 118 sulla base delle informazioni fornite dai soccorritori. Quindi una corretta raccolta e trasmissione delle informazioni è fondamentale per trasportare il traumatizzato all ospedale appropriato più vicino, cioè l ospedale più vicino meglio attrezzato per far fronte ai suoi problemi. MONITORAGGIO E RIVALUTAZIONE Durante il trasporto il soccorritore deve continuare sempre a monitorare le funzioni vitali e ripeter la valutazione primaria seguendo lo schema riportato. Una continua rivalutazione dei punti della valutazione primaria aiuterà ad assicurarsi che l evoluzione della patologia del traumatizzato non ne comprometta le funzioni vitali. COMUNICAZIONE La Centrale operativa è l anello di congiunzione tra l equipe di soccorso extraospedaliero ed il personale del Pronto Soccorso di destinazione. Le comunicazioni pertanto dovranno essere chiare, precise, pertinenti e soprattutto costanti. Le informazioni in merito alle caratteristiche della scena, numero dei feriti, condizioni generali del/dei feriti, trattamento effettuato sul posto e tempo stimato di arrivo in ospedale saranno molto utili al personale del PS per prepararsi adeguatamente la vostro arrivo. Altrettanto importante è la compilazione della scheda d intervento. La scheda deve essere redatta in modo accurato e completo e consegnata in copia all arrivo in PS. La scheda è un documento legale: riporta le informazioni su quello che è stato trovato e sulle azioni compiute dai soccorritori e può essere usata a fini medicolegali (non la perdete!). Se non è scritto sulla scheda, non è stato fatto, ricordare questa frase vi servirà per tutelarvi anche da possibili strascichi legali. Il soccorritore deve anche relazionare verbalmente, passando la consegna al medico o all infermiere del PS affidandogli la responsabilità del paziente. Questo rapporto verbale può fornire una visione della storia dell incidente e delle azioni compiute dal soccorritori e della risposta del paziente anche a chi non era presente. Al termine dell intervento, una discussione (debriefing) con la squadra di soccorso, ed eventualmente con il personale del PS, aiuterà i soccorritori ad analizzare l intervento ed individuare i punti in cui potersi migliorare. Un sistema per migliorare deve prevedere l analisi e la verifica dei risultati. punteggio A Frequenza respiratoria atti /min 4 > 29 atti/min atti/min atti min B Pressione sistolica >89 mmhg mmhg mmhg mmhg 1 assente 0 C Glasgow Coma Score <4 0 Punteggio totale = A+ B + C Tab. 4. Revised Trauma Score (TS). Scala che consente di calcolare numericamente un punteggio per il trauma. Il TS viene riportato per completezza pur non essendo molto utilizzato dai soccorritori volontari. Modulo avanzato O.S.E.S. 17

18 VALUTAZIONE SCENA Sicurezza Situazione Necessità di risorse aggiuntive? SI Avvisare C.O. NO Protezione rachide cervicale Procedere se in sicurezza FASE Ac Vie aeree pervie? NO Assicurare pervietà vie aeree V A L U T A Z I O N E P R I M A R I A FASE B FASE C FASE D SI FR <12 FR FR >20 Considerare ventilazione assistita O 2 per mantenere SpO 2 > 95% Emorragie esterne? NO Valutare lo shock Valutazione neurologica Considerare ventilazione assistita SI Controllo emorragie FASE E Esposizione/protezione SI PERICOLO DI VITA? NO VALUTAZIONE SECONDARIA Segni vitali, anamnesi, esame testa -piedi Immobilizzazione spinale (tempo sulla scena < 10 minuti) SI PERICOLO DI VITA? NO TRASPORTO Valutazione secondaria nel tragitto TRATTAMENTO TRASPORTO Modulo avanzato O.S.E.S. 18

19 CINEMATICA DEL TRAUMA CHIUSO Nel trauma chiuso le lesioni possono essere provocate da qualsiasi tipo di impatto, quali incidenti stradali, collisioni tra pedoni e veicoli, cadute, incidenti sportivi o esplosioni. Tutti questi meccanismi di lesione sono trattati separatamente e per ognuno di essi vengono discussi gli effetti del trasferimento di energia sugli specifici elementi anatomici di ciascuna regione del corpo. è la lussazione del ginocchio con possibile interessamento dei grossi vasi e legamenti. Quando è il femore il punto di impatto, l energia viene assorbita dall osso che può fratturarsi. Se il femore rimane intatto, la prosecuzione del movimento in avanti può determinare lussazione dell anca. Una deformazione del cruscotto su cui il ginocchio ha impattato costituisce un indicatore chiave del fatto che su questa articolazione e sulle strutture adiacenti si è scaricata una quantità significativa di energia. C I N E M A T I C A COLLISIONE TRA VEICOLI La collisione tra veicoli (auto, moto o mezzi pesanti) è il più comune esempio di trauma chiuso. Le collisioni tra veicoli sono pressoché riconducibili a 5 dinamiche: 1) impatto frontale, 2) tamponamento o impatto posteriore, 3) impatto laterale, 4) impatto con rotazione del veicolo e 5) cappottamento. Ognuna di queste collisioni causa tipi diversi di lesioni che possono essere sospettate utilizzando la cinematica nella fase di valutazione della scena. Esaminando il veicolo incidentato, si può determinare la dinamica e, poiché gli occupanti assorbono lo stesso tipo e la stessa quantità di energia assorbita dal veicolo, sospettare delle lesioni specifiche. Impatto frontale In un impatto frontale, la prima collisione avviene quando l auto, o la moto, colpisce un ostacolo: un muro, un albero o un altro veicolo. La valutazione del danno riportato alla parte anteriore del veicolo indica approssimativamente la velocità del mezzo al momento dell impatto. In questo tipo di incidente, una persona non trattenuta dai sistemi di ritenzione (cinture di sicurezza, airbag, ecc.) è sottoposta ad una improvvisa decelerazione. Benché il veicolo cessi bruscamente di muoversi in avanti, l occupante, se non indossa cinture di sicurezza che attutiscono l urto, continua il suo moto seguendo uno dei due possibili percorsi: giù e sotto o su e spora. Traiettoria su e sopra : il moto in avanti solleva il corpo al di sopra del volante. Il capo è solitamente la prima parte che colpisce il parabrezza, il torace e l addome impattano contro il volante o il cruscotto. Quando il capo arresta il suo movimento impattando contro una struttura rigida si possono generare delle lesioni all encefalo e alla colonna cervicale. Traiettoria giù e sotto : l occupante del veicolo continua il suo moto finché non incontra il cruscotto o il piantone dello sterzo. Il piede, se è piantato sul pavimento o sul pedale del freno, a ginocchio disteso, può andare incontro a un meccanismo di torsione e angolatura eccessiva, mentre il tronco continua il suo moto in avanti, con conseguente frattura dell articolazione della caviglia. Nella maggior parte dei casi sono le ginocchia a flettersi ed a urtare il cruscotto. Se l urto avviene a livello della tibia la lesione più probabile Fig. 18. Nell impatto frontale la mancanza delle cinture di sicurezza può determinare una traiettoria di tipo su e sopra (a sinistra) o di tipo giù e sotto (a destra). Tamponamento Il tamponamento avviene quando un veicolo fermo o in movimento viene urtato da dietro da un altro veicolo che si muove a velocità superiore. L energia dell impatto è convertita in accelerazione. Maggiore è la differenza di velocità tra i due mezzi, tanto più grande è l energia in grado di provocare danni. Un tamponamento provoca un brusco movimento in avanti del tronco. Se il poggiatesta è posizionato correttamente anche il capo si muove in avanti con il tronco. Se il poggiatesta è posizionato troppo in basso o è assente, il capo subisce una forte iperestensione con possibili lesioni al rachide cervicale e alle strutture di supporto del collo. Il veicolo tamponato può a sua volta urtare contro un ostacolo quindi alle lesioni provocate dall impatto posteriore vanno sommate quelle provocate dall impatto frontale. Fig. 19. Poggiatesta posizionato correttamente (a sinistra) e poggiatesta assente (a destra). Impatto laterale Un veicolo, urtato su un lato, viene allontanato dal luogo dell impatto nella direzione del veicolo impattante. L occupante può subire tre tipi di impatti: 1) impatto con il veicolo, 2) impatto contro altri passeggeri e 3) intrusione della carrozzeria all interno del compartimento passeggeri. Modulo avanzato O.S.E.S. 19

20 Nel disarcionamento, il motociclista viene scagliato dalla moto come un proiettile, continuando a volare in aria finché non impatta al suolo o non urta un altro oggetto. Le lesioni saranno localizzate nel punto di impatto e si irradieranno al resto del corpo in base all energia assorbita. C I N E M A T I C A Fig. 20. Nell impatto laterale, il passeggera senza cinture di sicurezza urta contro le strutture interne e contro gli altri passeggeri. L intrusione della portiera dentro l abitacolo rappresenta un altra fonte di lesioni. Capottamento Nel capottamento, il veicolo è sottoposto a numerosi impatti secondo varie angolazioni e quindi le lesioni sono difficilmente prevedibili. Certamente le lesioni sono più gravi se gli occupanti non utilizzavano sistemi di sicurezza e, molto spesso, possono venire eiettati fuori dall abitacolo. Data l intensità dell energia scambiata nel capottamento, anche gli occupanti che indossavano le cinture di sicurezza possono subire delle lesioni da strappamento in quanto il corpo rimane aderente al sedile ma gli organi interni continuano a muoversi e possono lacerarsi nei punti di inserzione. Fig. 21. Durante un capottamento, l occupante non assicurato dalle cinture può subire lesioni multiple urtando ripetutamente contro le strutture interne all abitacolo. Eiezione dal veicolo In tutti gli incidenti automobilistici, c è il rischio che un passeggero venga eiettato fuori dal veicolo. Il questi casi il rischio di riportare lesioni mortali è elevatissimo a causa della somma degli impatti multipli e della mancata protezione del corpo che urta contro gli ostacoli ed il terreno, e della possibilità che la vittima venga investita dello stesso veicolo e o da altri che sopraggiungono. INCIDENTI MOTOCICLISTICI Gli incidenti motociclistici determinano un numero significativo di decessi e lesioni invalidanti sia per l intensità dell energia scambiata che per la modesta protezione fornita da parte di casco e abbigliamento protettivo. Il casco infatti protegge la testa ma non offre alcuna protezione alla colonna vertebrale. Le lesioni da incidente motociclistico dipendono dalla tipologia dell impatto iniziale e dai successivi impatti che seguono l urto iniziale. Fig. 21. Quando una moto urta frontalmente un ostacolo, il corpo del motociclista viaggia in avanti e al di sopra della moto, urtando con le cosce il manubrio. Negli impatti angolari, la moto cade sul motociclista oppure questo può rimanere schiacciato tra la moto e l oggetto colpito. Ne possono risultare lesioni agli arti inferiori e superiori e lesioni al bacino e alla cavità addominale. Il soccorritore deve controllare le deformazioni del veicolo, la distanza della moto dal punto di primo impatto, le deformazioni di oggetti o veicoli che può aver urtato, la distanza alla quale si trova l infortunato dal luogo del primo impatto ed il tipo di superficie urtata (asfalto, terreno, bordi del marciapiede, guard-rail, ecc). Nella valutazione della scena, il soccorritore oltre a tener conto della dinamica dell incidente dovrà anche valutare se il motociclista indossava dispositivi di protezione (casco, guanti, tuta con protezioni rinforzate e stivali) e in quale stato si trovano dopo l impatto. Il casco è sicuramente il migliore dispositivo per proteggere il capo, a patto che sia della dimensione giusta, ben allacciato e possibilmente di tipo integrale per proteggere anche il volto. INVESTIMENTO DI PEDONI Il rischio di lesioni pericolose è alto in tutti i casi di investimento di pedoni. Nella valutazione delle lesioni da investimento bisogna prendere in considerazioni tre momenti: 1. Impatto iniziale: il pedone viene urtato dalla parte anteriore del veicolo. Possibili lesioni agli arti inferiori e talvolta al bacino. 2. Impatto secondario: urto del torace contro il cofano o parabrezza del veicolo. Possibili lesioni al torace addome, volto, testa, colonna e arti superiori. Le lesioni al capo e al volto dipendono dalla possibilità della vittima di proteggersi con le braccia. 3. Impatto terziario: il pedone viene sbalzato e scaraventato a terra, contro altri ostacoli o arrotato. Possibili lesioni multisistemiche. Modulo avanzato O.S.E.S. 20