SINCOPE ED ATIVITA LAVORATIVA: DIAGNOSI E GESTIONE DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

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1 SINCOPE ED ATIVITA LAVORATIVA: DIAGNOSI E GESTIONE DEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO Franca Barbic Medicina Generale, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI); Neuroscience Research Association, Milano Tigullio Cardiologia 2012 Santa Margherita Ligure Febbraio Dichiaro di non aver legami di tipo economico o professionale con industrie o organizzazioni per i quali può configurarsi un conflitto di interesse riguardante l argomento discusso in questa presentazione.

2 Key points 1 La sincope durante il lavoro può provocare danni gravi al lavoratore e a terzi: la dimensione del problema 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore con sincope: il rischio di recidiva e la stima del danno atteso 3 Proposta di un modello organizzativo per la gestione del paziente con sincope e alto rischio lavorativo

3 3,2%: uno o più incidenti negli ultimi 12 mesi (6,9 milioni di persone) Gli incidenti alla guida durante il lavoro 9,6% del totale 5580 lavoratori deceduti nel 2007, trend in diminuzione

4 > 40% > 70%

5 Dall analisi di alcune inchieste giudiziarie in casi di infortunio mortale o grave da caduta dall alto: improvvisamente ho/ha perso l equilibrio e la carenza di adeguati sistemi di sicurezza si pone come tema centrale in edilizia ma da sola non spiega tutto Perché i soggetti cadono dall alto?

6 Qual è la prognosi del paziente con sincope vasovagale che svolge un attività a rischio per la sicurezza? Soteriades et al.; NEJM 2002

7 Settore costruzioni

8 Lavoro in quota su funi

9

10 Attività in cucina

11 La sincope rappresenta il 3% degli accessi in Pronto Soccorso (PS). Il 50% circa dei soggetti che afferiscono al PS per sincope sono in età lavorativa (18-65 anni). Si può stimare che, su un PS medio da accessi/anno, gli accessi per sincope di soggetti in età lavorativa (18-65 anni) siano circa ogni anno. Circa l 80% di tali pazienti viene dimesso.

12 Key points 1 La sincope come possibile causa di infortuni: la dimensione del problema 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore con sincope: il rischio di recidiva e la stima del danno atteso 3 Proposta di un modello organizzativo per la gestione del paziente con sincope e alto rischio lavorativo

13 Indicatore sintetico di rischio (RI) nel lavoratore con sincope RISCHIO RECIDIVA ETA LAVORATIVA PR Studio prospettico STePS Dati metanalisi X DANNO ATTESO AMBITO LAVORATIVO P x D Stima soggettiva metodo semiquantitativo

14 4 centri coinvolti prospettico arruolamento di 6 mesi follow-up a 10 giorni, 6 mesi ed 1 anno 670 pazienti arruolati Costantino et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:

15 Soggetti in età lavorativa (18-65 anni) N= 348 (52%) Follow-up a 5 anni N= 237 Studio STePS N = (56.5%) Ricoverati 39 (16.5%) 103 (43.5%) Dimessi 198 (83.5%) STePS

16 Caratteristiche della popolazione 237 soggetti Età ± DS anni n (%) anni n (%) Sesso n (%) Donne Uomini Caratteristiche della sincope n (%) Supino/Seduto In ortostatismo Durante sforzo 43 ± (51.1) 116 (48.9) 134 (56.5) 103 (43.5) 54 (22.8) 179 (75.5) 4 (1.7) Trauma n (%) 52 (21.9) ECG alterato n (%) 40 (16.9) Assenza di prodromi n (%) 51 (21.5) Nessuna patologia associata n (%) Almeno 1 patologia associata n (%) Ipertensione Cardiopatia di base Diabete mellito Anemia cronica Patologie neurolog. BPCO Neoplasia Vasculopatia cerebr. Aritmie ventricolari Scompenso cardiaco 148 (62.4) 89 (37.6) 50 (21.1) 25 (10.5) 17 (7.2) 14 (5.9) 12 (5.1) 6 (2.5) 6 (2.5) 3 (1.3) 3 (1.3) 2 (0.8) Primo episodio n (%) 103 (43.5)

17 Recidiva di sincope in età lavorativa (18-65 anni) 100 % pazienti libera da recidive ,4% 60 6 mesi 1 anno n=203 2 anni n=197 3 anni n=192 4 anni n=183 5 anni n=176 tempo

18 Indicatore sintetico di rischio (RI) nel lavoratore con sincope RISCHIO RECIDIVA ETA LAVORATIVA PR Studio prospettico STePS Dati metanalisi X DANNO ATTESO AMBITO LAVORATIVO P x D Stima soggettiva metodo semiquantitativo

19 ISCO 08 International Standard Classification of Occupations Time Expos. % Job features facilitating syncope Worker Other people 32 Tasks at risk for safety ISPESL Normativa Letteratura Single task duration within 8 hours Long- time orthostatism Warm environment Changes of posture Changes of temperature Protective equipment Extimation of expected damage potentially induced by syncope for every task ,

20 1 guida autoveicoli solo conducente 2 guida autoveicoli/bus + passeggeri 3 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) con sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici, ecc..) 4 guida mezzi di trasporto persone (aerei,treni, imbarcazioni) senza sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici, ecc..) 5 guida mezzi trasporto merci e materiali ferrovia/navigazione/aerea/aree portuali con sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici ) 6 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada/ferrovia/navigazione/aerea/aree portuali senza sistemi di sicurezza presenti (es. doppio pilota, sistemi automatici) 7 guida mezzi trasporto merci e materiali cantiere edile 8 guida mezzi trasporto merci e materiali in area lavoro 9 guida mezzi pronto soccorso/ambulanze/emergenza 10 guida mezzi trasporto merci e materiali su strada 11 attività controllo circolazione aeroportuale 12 attività controllo circolazione ferroviaria 13 controllori volo/ attività controllo navigazione/responsabili fari 14 controllo impianti/attrezzature per movimentazione materiali 15 lavoro rischio caduta dall'alto /in scavi/in acque profonde/in vasche 16 controllo impianti rischio chimico/ esplosione/incendio/gas tossici/generatori vapore

21 17 manipolazione materiali rischio esplosione/incendio 18 movimentazione materiali tossici/rischio sversamento/ustioni chimiche movimentazione materiali alte temperature rischio sversamento/contatto/ustione lavori in prossimità superfici incandescenti/fiamme libere/ustione 21 manipolazione sostanze tossiche ciclo aperto/rischio intossicazione 22 utilizzo attrezzi taglienti/lame/rischio cesoiamento 23 lavori in prossimità organi in movimento rischio trascinamento 24 lavori su quadri o attrezzature in tensione/rischio elettrocuzione 25 lavori manutenzione/pulizia spazi confinati 26 operatore sanitario con compiti di chirurgia con rischio operatore/paziente 27 operatore sanitario con compiti di diagnostica invasiva con rischio per operatore/paziente 28 lavori che prevedono utilizzo armi da fuoco /vigilanza 29 attività impiegatizia/amministrativa 30 operaio addetto produzione in assenza rischio trascinamento, cesoiamento, ustione, elettrocuzione, esplosione intossicazione e lontano da macchine in movimento 31 operatori sanitari in area preventiva, medica non invasiva 32 altri compiti non a rischio per il lavoratore o per i terzi

22 Metodi 185 medici hanno stimato, sulla base della loro esperienza, il danno atteso per il lavoratore e per terzi per 32 compiti lavorativi predefiniti utilizzando una scala semiquantitativa Visual Analogue Scale (VAS) How severe might be the maximal damage D induced by sincope in the worker? According to your opinion, please place a vertical mark on the line below to indicate the severity of the consequences should the worker faint during his/her job task What is the probability P for maximal damage to occur should the worker faint? According to your opinion, please place a vertical mark on the line below to indicate the likelihood of the maximal damage to occur should the worker faint during his/her job task No damage No probability 10 cm 100 mm Very severe damage or death Maximal probability/ certainty Il Danno atteso (DxP) per lavoratore e per terzi è espresso come mediana, 1 e 3 quartile per 8 compiti lavorativi considerati.

23 Danno atteso per lavoratore D x P 2 Guida autoveicoli bus con passeggeri 7 Guida trasporto materiali cantiere edile 9 Guida trasporto merci su strada 15 Rischio caduta dall alto/ scavi 18 Movim. materiali tossici rischio chimico 20 Lavoro prossimità superfici calde, fiamme libere 26 Attività sanitaria invasiva 29 Attività d ufficio

24 Danno atteso per terze persone D x P 2 Guida autoveicoli bus con passeggeri 7 Guida trasporto materiali cantiere edile 9 Guida trasporto merci su strada 15 Rischio caduta dall alto/ scavi 18 Movim. materiali tossici rischio chimico 20 Lavoro prossimità superfici calde, fiamme libere 26 Attività sanitaria invasiva 29 Attività d ufficio

25 Indice sintetico di rischio IR Combinando rischio di recidiva, fattori facilitanti e danno atteso possiamo costruire un indicatore di rischio con il seguente modello per ciascun compito lavorativo di cui si compone la mansione di 8 ore Recurrence x time x facilitating x expected risk features damage Indicatore direttamente proporzionale a rischio di recidiva e danno atteso

26 Administrative white collar 8 hour task at low risk for safety ecurrence Risk x time (%) x Features facilitating syncope Expected damage (DxP) x Worker Other people + 0,114 x 1 x 1 x 1 + 0,2 * RI = 0,13 * mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

27 Truck driver 8 hour tasks at high risk for safety Recurrence Risk x time (%) x Features facilitating syncope Expected damage (DXP) x Worker + Other people 0,114 x 1 x 1 x 48,8 + 48,0 * RI = 11,03 * mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

28 Bricklayer 4 hour tasks at risk to fall, 2 facilitating features (long time orthostatism/changes of posture) 2 hour driving a truck at work place 2 hour office (low risk) Expected damage (DxP) Recurrence Risk x time (%) x Features facilitating syncope x Worker + Other people 0,114 x 0,50 x 1,2 x 60,8 + 2,4 0,114 x 0,25 x 1 x 36,8 + 25,8 0,114 x 0,25 x 1 x 1,0 + 0,2 * RI = 6,03 * mediana dei valori di DxP per compito lavorativo

29 Key points 1 La sincope come possibile causa di infortuni: la dimensione del problema 2 La stratificazione globale del rischio nel lavoratore con sincope: il rischio di recidiva e la stima del danno atteso 3 Proposta di un modello organizzativo per la gestione del paziente con sincope e alto rischio lavorativo

30 Ganzeboom KS et al. J Cardiovasc Elechtrophysiol, 2006; 17:

31 Medico di medicina generale Medico di Pronto soccorso Sospetto di attività lavorativa pericolosa per lavoratore o per terzi Servizi Ospedalieri di Medicina del Lavoro Servizi Territoriali Medicina del Lavoro (ASL) Medici del Lavoro aziendali Unità Sincopi Completamento iter diagnostico e terapeutico, counseling e follow-up Valutazione per la ripresa dell attività lavorativa, eventuale astensione temporanea da attività ad alto rischio, eventuale cambio mansione temporaneo, interventi formativi occupazionali Prevenire incidenti ed infortuni, ridurre allontanamenti indebiti dal lavoro Riduzione costi sociali

32 Mansioni IR elevato (uguale o superiore a quello per attività di guida su strada; >=10) Eziologia certa causa rimossa Neuromediata Indeterminata Posiz. ICD Linee Guida per guida professionale Allontanamento per 6 mesi da attività a rischio (counseling e terapia, diagnosi eziologica) Nessuna recidiva Recidive Ripresa precedente attività lavorativa Rivalutazione Cambio mansione definitivo

33 Oltre i 6 mesi senza recidiva la riduzione del rischio di recidiva per i successivi 6 mesi (circa 3%) potrebbe consentire la ripresa di attività lavorative inizialmente escluse. 100 % pazienti libera da recidive ,3% 60 6 mesi 1 anno n=203 2 anni n=197 3 anni n=192 4 anni n=183 5 anni n=176 tempo

34 UNITA SINCOPI OSPEDALE BOLOGNINI SERIATE Medicina -Tilt Test + val. Sist. Nervoso Autonomo - MAP 24 ore - Loop Recorder esterno Cardiologia Ambulatorio Aritmie Medico di Continuità Assistenziale FORMAZIONE Medico del Lavoro Strutture Ospedaliere Strutture Territoriali Medici Competenti Aziendali FORMAZIONE - Ecocardio (Card. Riab.) Medicina Ambulatorio Sincopi Ambulatorio Dimissioni Protette da Pronto Soccorso Cardiologia - Holter - Test da sforzo - PM, ICD - Loop Recorder imipiantabile - ElP Lab - MAP 24 ore - Loop Recorder esterno - Ecocardio TT, TE Neurologia Ambulatorio Divisionale Sincope Dimissioni Protette Reparto Medicina Neurologia - EEG - EMG Pronto Soccorso Reparto Cardiologia Reparto Neurologia

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