POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA

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1 POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA Indirizzo: ACE European Group Limited - Viale Monza MILANO Tel / Note Importanti: - compilare il modulo rispondendo alle domande nel modo più completo possibile; ciò eviterà ritardi nel processo di gestione del sinistro. - accertarsi di aver incluso tutte le dichiarazioni, documenti ed ogni altra evidenza utile. - accertarsi di aver compilato il modulo in maniera chiara e leggibile - Vi preghiamo di scrivere in stampatello. - accertarsi inoltre di aver firmato il modulo dopo averlo compilato. Non potremo gestire moduli privi di firma. - inviare il modulo debitamente compilato e firmato all indirizzo sopra indicato nel più breve tempo possibile e comunque entro i termini temporali previsti dalle Condizioni Generali di Assicurazione. Tipo di sinistro:* o Infortuni (completare sezione A e B) o Inconvenienti di Viaggio (completare sezione E) o Malattia (completare sezione A) o Annullamento del volo (completare sezione F) o Costi ulteriori in caso di malattia infortunio (completare sezione C) o Responsabilità Civile (completare sezione G) o Protezione del bagaglio (completare sezione D) Numero di Polizza: Contraente di Polizza: Cognome e Nome: Indirizzo: Codice postale e Città: Data di nascita: o m o f Numero di telefono Casa: Ufficio: Indirizzo Dati bancari IBAN/SWIFT: Assicurato: (chi ha sofferto il danno) Cognome e Nome: Indirizzo: Città: Data di nascita: Numero di telefono Casa: Cellulare: Dati del Viaggio: Data del viaggio Andata: Ritorno: Viaggio di piacere da: a: Viaggio di Lavoro da: a:

2 A. Malattia e/o infortuni A1 Quando è stato effettuata la prima assistenza medica? Data (g-m-a) Estremi di chi ha prestato le prime cure: Quali sono i sintomi sofferti? A2 Sta ancora ricevendo trattamenti medici? Se sì, segnalare il nome e l indirizzo del medico curante A3 Le è stato consigliato uno specialista? Se sì, quando e quale specialista? A4 Ha mai sofferto della medesima patologia? Se sì, quali e quando si sono manifestati i primi sintomi? A5 Il decesso è conseguente ad un infortunio? B. Infortuni B1 Data dell infortunio (g-m-a): Ora (h:m): B2 Luogo dell evento (Città e Via) B3 Infortunio causato da:* o Assicurato o Sconosciuto o Terzi Estremi completi del Terzo responsabile (includere indirizzo e recapito telefonico) B4 Ha denunciato l evento alle Autorità competenti? *se sì, allegare copia della denuncia B5 Descrizione dettagliata delle circostanze/causa dell infortunio (se necessario aggiungere un illustrazione esplicativa dello scenario su un foglio separato)

3 Dettagliare le spese mediche sostenute Descrizione Nome dello specialista/farmacista* Data Importo (Valuta straniera) Importo in Euro Importo rimborsato dall assicurazione sanitaria *Allegare alla presente tutte le ricevute fiscali dei costi sostenuti in originale, o la fattura ( o conteggi finali) finale della Sua assicurazione sanitaria, nel cui caso potrà allegare le relative copie. C. Informazioni sulle prestazioni sanitarie C1 In che cosa consistono questi costi? C2 Per quale motivo ha dovuto sostenere questi costi? C3 Ha contattato la Centrale Operativa? Se no, indicare le motivazioni Le ricordiamo che è necessario produrre certificazione medica a supporto D. protezione del bagaglio perdita / danneggiamento D1 Dettagliare i beni oggetto del sinistro Oggetto Acquistato presso* Data Prezzo Danno/costi di riparazione (stima)* * allegare la fattura in originale/biglietto e/o altre prove (evidenze) utili. I beni sopra elencati sono di proprietà dell assicurato? I beni, oggetto del danneggiamento, sono riparabili? D2 D3 Se no, indicare le motivazioni Dove si trovano i beni danneggiati? Dove e quando il danno può essere verificato e valutato? D4 Altre assicurazioni operanti per il bagaglio? Se sì, con quale compagnia assicurativa e con quale numero di polizza? Ha denunciato il danno anche a questa Compagnia o intende farlo?

4 D5 Informazioni aggiuntive E. Inconvenienti di viaggio E1 Quando e dove è occorso l evento? Dove è occorso il ritardo e dove ha perso la coincidenza del volo? E2 Si tratta di un volo di linea? Estremi della Compagnia Aerea: In caso di perdita, danneggiamento o ritardata consegna del bagaglio rispondere alle seguenti domande: E3 Descrizione delle circostanze che hanno determinato il ritardo E4 Data ed ora della ricezione del bagaglio?** Data (g-m-a): Ora (h:m): **Allegare il documento attestante data ed ora della ricezione del bagaglio unitamente al PIR (Property Irregularity Report) F. Annullamento del volo: F1 F2 F3 F4 Data di prenotazione del viaggio Costo del viaggio *allegare il documento di prenotazione Data di cancellazione del viaggio Quante sono le persone coinvolte nella cancellazione/interruzione del viaggio? F5 Ammontare del danno *allegare la documentazione della cancellazione del volo in originale F6 Qual è la ragione della cancellazione del volo? Rispondere alle seguenti domande qualora la causa della cancellazione fosse di natura prettamente sanitaria. F7 Quando si sono manifestati i sintomi della patologia? F8 Il paziente è entrato in ospedale prima del viaggio? F9 Dove è stato ricoverato e quando?* *allegare una dichiarazione del medico F10 Questa patologia e i relativi sintomi sono stati mai evidenziati precedentemente?

5 Se così fosse, quando e chi è stato il medico all epoca? G. Responsabilità Civile: G1 G2 Data dell evento Descrizione dell evento G3 Estremi completi delle parti coinvolte nell evento Cognome e Nome Indirizzo: Codice postale e Città: G4 Ci sono evidenze documentali e/o testimonianze scritte? Se è così, allegarle alla presente G5 Se il danneggiamento è stato causato a beni materiali, La preghiamo di compilare quanto sotto Oggetto Acquistato da* Data Prezzo Danno/costi di riparazione (stima)* *Allegare le fatture in originale. G6 E stata presentata denuncia presso la Polizia o altre autorità competenti? Se è così, indicare estremi ed allegare copia G7 A suo parere, chi è responsabile del danno e per quale ragione? G8 Ha ricevuto formale lettera di responsabilizzazione dal Terzo? Se è così, allegare copia Il sottoscritto dichiara di aver risposto alle domande di cui sopra e fatto le dichiarazioni in modo corretto e veritiero, e di non aver omesso eventuali particolarità per quanto riguarda questo sinistro. di fornire questo modulo di denuncia sinistro ed ogni informazione aggiuntiva per l'assicuratore in vista della determinazione corretta del danno e del diritto all indennizzo dello stesso di confermare il contenuto del presente modulo di denuncia. Data Città firma

6 Informativa resa all interessato per il trattamento dei dati personali comuni e sensibili Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare per la corretta gestione del rapporto assicurativo, La informiamo di quanto segue: 1. I dati necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui è interessato, (e che possono essere riferiti direttamente a Lei o a suoi dante causa o a contraenti del contratto di cui Lei è beneficiario) saranno trattati da ACE European Group Limited Rappresentanza Generale per l Italia Viale Monza, Milano titolare del trattamento nonché dalle società appartenenti al medesimo gruppo societario, per dare corso all attività assicurativa e riassicurativa connessa al Suo contratto di assicurazione e per la quale la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. 2. Il trattamento può essere effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati. e consisterà nelle operazioni indicate all'articolo 4, comma 1, lettera a) della Legge e sue successive modifiche e/o integrazioni. 3. Il conferimento dei dati personali è necessario per dare corso all attivazione del rapporto assicurativo e nella vigenza del contratto, è obbligatorio qualora sia richiesto da specifiche normative, quali ad esempio quelle relative all antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile. 4. L eventuale rifiuto di rispondere può comportare l'impossibilità di stipulare o eseguire il contratto, ovvero di gestire e liquidare il sinistro denunciato. 5. I dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1), ad altri soggetti del settore assicurativo quali, per esempio, assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, brokers e altri canali di distribuzione; periti consulenti e legali; medici legali, fiduciari, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, campagne promozionali o di telemarketing o attività esecutive delle stesse; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; b anche dati esterne; IVASS e Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato; CONSAP e UCI. In tal caso, i dati identificativi dei suddetti altri titolari e degli eventuali responsabili possono essere acquisiti presso il Registro pubblico tenuto dal "Garante per la protezione dei dati personali" e presso i suddetti soggetti. 6. Inoltre, i dati personali possono essere comunicati ad altre Società del nostro Gruppo (società controllanti, controllate o collegate anche indirettamente), a pubbliche Amministrazioni ove richiesto dalla legge, nonché a terzi fornitori di servizi informatici o di archiviazione. 7. L elenco aggiornato delle altre società a cui saranno comunicati i Suoi dati e dei responsabili potrà essere richiesto in qualsiasi momento alla Società, al seguente indirizzo: Viale Monza, Milano Tel Fax I dati personali non sono soggetti a diffusione. 9. I dati personali forniti potranno essere trasferiti fuori dal territorio nazionale per le finalità di cui al punto 1) nel rispetto della vigente normativa ed in particolare degli articoli del D. Lgs 196/ Fermi restando gli effetti indicati al punto 4 che precede, Lei può in ogni momento e gratuitamente esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del D.Lgs. 196/03 e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per violazione di legge, o opporsi al loro trattamento inviando una comunicazione scritta ad ACE European Group Limited Rappresentanza Generale per l Italia, Viale Monza, Milano. 11. Titolare del trattamento dei dati è la Società i cui estremi identificativi sono descritti al punto 1 che precede. Gli ulteriori dati identificativi sono stati comunicati alle competenti Autorità di controllo e sono disponibili presso la sede legale della Società. ACE European Group Limited Rappresentanza Generale per l'italia Il legale rappresentante Orazio Rossi Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili Preso atto dell'informativa di cui sopra, con la presente dichiaro di prestare il consenso ai sensi del D.Lgs. 196/03 al trattamento dei dati personali necessari per la gestione del rapporto assicurativo cui sono interessato ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa per le finalità, con le modalità e nei limiti sopra descritti. LUOGO E DATA Dati identificativi dell interessato ( nome e cognome) (firma) Le chiediamo inoltre di compilare la sezione sotto indicata ai sensi di quanto previsto dalla vigente normativa sull antiriciclaggio: C.F. data e luogo di nascita

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