Il consumo di sostanze stupefacenti illegali

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1 Il consumo di sostanze stupefacenti illegali Il consumo di sostanze stupefacenti rappresenta un problema di sanità pubblica non solo per gli effetti diretti sulla salute del consumatore, ma anche perché tali effetti si estendono alle famiglie e alla società nel suo insieme. I rischi per la salute associati al consumo di sostanze stupefacenti illegali aumentano con l aumentare della frequenza del consumo e della quantità della sostanza consumata. L uso problematico viene suddiviso dalla International Classification of Diseases (10th revision) in uso dannoso (harmful use) e dipendenza. Per essere definito dannoso l uso deve essere alla base di danni fisici (per esempio danni a qualche organo) oppure causa di danni psicologici (per esempio la psicosi indotta dalla sostanza). La dipendenza è definita in presenza di almeno tre indicatori per almeno un mese nell ultimo anno. Tali indicatori comprendono: forte desiderio di assumere la sostanza; mancanza di controllo dell uso; sindrome di astinenza seguita da cessazione dell assunzione/in seguito alla riduzione del dosaggio; bisogno di assumere quantità crescenti per avere l effetto psicologico desiderato; quantità di tempo importante trascorsa nel tentativo di procurarsi e consumare la sostanza e riprendersi dai suoi effetti; persistenza nell assunzione della sostanza nonostante i problemi provocati dal consumo. La dipendenza e l uso dannoso possono istaurarsi nell ambito delle quattro maggiori classi di sostanze stupefacenti (stimolanti tipo anfetamine, cannabis, cocaina, oppiacei). Tuttavia l European Monitoring Centre for Drugs and Drug addiction (EMCDDA), limita la definizione di uso problematico all uso per via endovenosa oppure di lunga durata/con assunzione regolare di oppiacei, cocaina e/o anfetamine. Gli effetti sulla salute Gli effetti sulla salute possono essere raggruppati in quattro categorie: effetti tossici acuti (overdose) effetti acuti dovuti allo stato di intossicazione (incidenti e violenza) sviluppo della dipendenza effetti dovuti al consumo cronico (malattie cardiovascolari, cirrosi, infezioni batteriche e virali parenterali e problemi di salute mentale). Il consumo di cannabis è associato a problemi di dipendenza e di salute mentale (comprese le psicosi) ma non sembra avere un effetto apprezzabile sulla mortalità. Il consumo di oppiacei rappresenta una delle cause principali per morte per overdose e dipendenza; infezioni con HIV, epatite C e B rappresentano un importante rischio collegato all assunzione per via endovenosa di eroina, cocaina e amfetamine. Problemi di salute mentale, incidenti stradali, suicidio e violenza sono più frequenti nelle persone che consumano sostanze stupefacenti. I fattori di rischio I modelli prevalenti dell iniziazione del consumo di sostanze (per esempio la successione temporale del consumo in cui si inizia con il consumo di alcol e tabacco seguito da cannabis e altre sostanze) varia tra paesi e culture diversi. Ciò confermerebbe l influenza dei fattori sociali, della disponibilità delle sostanze nonché di altri fattori di contesto ambientale, nel favorire o nell ostacolare l iniziazione del consumo e la sua evoluzione in consumo problematico e dipendenza. Il consumo di sostanze può quindi essere considerato il risultato di complesse in- 79

2 terazioni multifattoriali tra l esposizione ripetuta alle sostanze, fattori biologici e ambientali (modello bio-psico-sociale così definito dall Organizzazione mondiale della sanità). Ciò premesso, i fattori di rischio si possono suddividere in: fattori sociali e di contesto: disponibilità delle sostanze, consumo di alcol e tabacco in giovane età, accettazione sociale del consumo di alcol e di altre sostanze, difficoltà economiche, basso livello di istruzione fattori familiari: scarsa qualità della relazione con i genitori, violenza intra-familiare, conflitti tra i genitori, uso di sostanze da parte di genitori e/o fratelli fattori individuali: sesso maschile, tratti particolari del carattere di propensione alla continua ricerca di novità, problemi comportamentali nell infanzia, scarsi successi scolastici e abbandono scolastico pressione del gruppo: rappresenta uno dei fattori predittivi l iniziazione del consumo di alcol/sostanze più forte in adolescenza, anche indipendentemente da altri fattori individuali o familiari. Spesso più di uno di questi fattori coesistono nello stesso individuo. Il consumo di sostanze provoca a sua volta disregolazioni del sistema dei mediatori cerebrali, prevalentemente della dopamina, responsabili della sensazione di gratificazione e di una forte spinta (craving) al consumo ulteriore della sostanza. La resistenza a tale spinta è inversamente proporzionale al numero/ intensità dei fattori di rischio sopraelencati. La prevalenza In Trentino-Alto Adige la sostanza stupefacente illegale maggiormente consumata risulta essere la cannabis (si stima che circa l 11% della popolazione tra i 15 e i 64 anni abbia consumato cannabis nell anno precedente l inchiesta IPSAD). La prevalenza di uso problematico di sostanze stupefacenti per la provincia di Trento viene stimata essere di 6,5 persone ogni mille residenti di età compresa tra i 15 e i 64 anni, corrispondenti a circa persone, di cui consumatori problematici di oppiacei e 800 consumatori problematici di stimolanti (principalmente cocaina). Mentre i valori di consumo stimati in Trentino-Alto Adige si sovrappongono sostanzialmente alla media di consumo nazionale, i valori stimati di uso problematico risultano inferiori alla media nazionale (8,5 persone ogni abitanti). CONSUMO DI SOSTANZE ILLEGALI IN TRENTINO - ALTO ADIGE. Anno 2010 percentuale sulla popolazione generale tra i 15 e i 64 anni ,5% 11% CANNABIS 35% 50 1,8% 1,6% 6% COCAINA 1,7% 0,4% 0,4% 0,8% 0,5% EROINA 3,6% ANFETAMINE consumato almeno una volta nella vita in Trentino - A. A. consumato nell ultimo anno in Trentino - A. A. consumato nell ultimo anno in Italia Fonte: Dati IPSAD riferiti al Trentino - Alto Adige, anno

3 prevalenza per residenti di età problematici oppiacei stimolanti Figura 1 Utilizzo problematico di sostanze, di oppiacei, di stimolanti. Prevalenza per mille residenti in Trentino di età Servizio Dipendenze (SerD), APSS, L andamento nel tempo ( ) è sostanzialmente stabile (il lieve incremento non è significativo) [figura 1]. La prevenzione Il target maggiore delle azioni di prevenzione è rappresentato dai giovani, visto che l esposizione alle sostanze e la probabilità di iniziare a consumarle è maggiore in quella fascia di età. Le misure di prevenzione dovrebbero servire a impedire l iniziazione del consumo ma possono servire a spostare in età maggiore l iniziazione o a impedire che i consumatori occasionali diventino consumatori regolari e dipendenti. I programmi di prevenzione possono essere classificati rispetto all ambito in cui vengono realizzati (scuola, media, comunità, medicina di base, ecc.) o ad altre modalità: interventi sul contesto ambientale finalizzati alla riduzione della disponibilità delle sostanze; interventi psico-sociali; interventi di educazione sanitaria finalizzati ad aumentare la consapevolezza dei rischi; interventi di screening e di counselling breve in ambito sanitario. Secondo le rivisioni sistematiche della Cochrane collaboration gli interventi sullo sviluppo psico-sociale possono essere efficaci; gli interventi di educazione sanitaria finalizzati ad aumentare conoscenze e consapevolezza (come quelli solitamente veicolati dai mass-media) sono spesso di scarsa efficacia. Gli interventi psico-sociali più promettenti, sia a livello di contesto familiare che scolastico, risultano essere quelli improntati sullo sviluppo delle abilità vitali in generale (life skills) e non specificatamente sul consumo di alcol o droga. Una tattica efficace sembra essere inoltre la correzione di alcune percezioni errate sulla presunta grande diffusione del consumo di sostanze tra i giovani. Nel campo della prevenzione secondaria risultano efficaci interventi basati su screening e counselling motivazionale breve, in ambito sanitario. Gli interventi rivolti ai consumatori di stupefacenti Gli interventi rivolti ai consumatori di sostanze coprono una grande varietà di bisogni, dal trattamento farmacologico della dipendenza a sostegno dell astinenza, ai servizi finalizzati alla riduzione della frequenza/ quantità di consumo e altri danni/comportamenti ad alto rischio. Gli interventi devono seguire un approccio olistico mettendo l individuo al centro e non dimenticando che il ricupero completo è possibile. Le diverse opzioni a disposizione e la loro efficacia sono riassunti nella Tabella 1. L efficacia e i benefici dei singoli interventi dipendono molto dal contesto in cui vengono realizzati, la scelta delle strategie e degli interventi deve essere calibrata alle caratteristiche del contesto locale. 81

4 Interventi rivolti ai consumatori di sostanze stupefacenti illegali Interventi Efficacia Forza delle prove Commenti Terapia sostitutiva della mortalità, consumo di eroina, criminalità, infezioni da HIV e epatiti virali. Numerosi studi in molti paesi. Solo per consumatori di oppiacei. La combinazione con interventi psicosociali aumenta l efficacia. Buon rapporto costo-efficacia. Programmi di scambio di siringhe Riduzione delle infezioni da HIV e avvicinamento al trattamento. Ricerche condotte in Canada, Regno Unito, Australia e USA. Solo per chi usa droghe per via endovenosa. Nessun effetto sull epatite C. Nessun trial randomizzato controllato disponibile. Trattamento psicosociale del consumo, dei problemi legati al consumo e delle attività criminali. Molti studi in molti paesi diversi. Appropriato per tutti i tipi di consumo e di sostanze. Possono essere combinati a interventi farmacologici e somministrati in ambito sia ambulatoriale, che residenziale, sotto forma sia individuale che di gruppo. Trattamento comportamentale familiare o di coppia Alcuni studi randomizzati evidenziano l efficacia nell astinenza durante il trattamento per consumo di eroina e cocaina. Studi condotti quasi esclusivamente in USA. Non molto diffuso in USA, non testato in altri paesi/culture. Tabella 1 Interventi rivolti ai consumatori di sostanze stupefacenti. Adattata da: John Strang, Thomas Babor, Jonathan Caulkins, et al., Drug Policy and the public good: evidence for effective interventions, The Lancet, Vol. 379, pp , January 7, 2012, Comunità residenziali Organizzazioni di auto-mutuo-aiuto Interventi brevi nell ambito sanitario Sono stati realizzati pochi trial randomizzati. Una durata maggiore del soggiorno è associato a outcome migliori, benché queste osservazioni non vengano confermate dai trial randomizzati che evidenziano benefici identici con durate inferiori del soggiorno e successivo follow-up oppure con interventi ambulatoriali. del consumo e della criminalità. Buona evidenza sull efficacia nella riduzione del consumo tra i consumatori ad alto rischio. Disponibilità di poche evidenze di buona qualità scientifica nonostante la diffusione molto ampia di tale approccio. Evidenze disponibili da molti paesi anche molto diversi tra di loro (USA, Regno Unito, Iran, Cina). Evidenze disponibili da Regno Unito, USA, Sud- Africa, India, Australia e Brasile. Molto diffuso in tutto il mondo con approcci diversi. Buon rapporto costoefficacia. Probabilmente l approccio più diffuso a livello mondiale. Le evidenze riguardano molte sostanze diverse. Risulta infine fondamentale suddividere la tipologia di intervento a seconda dei bisogni specifici, dei potenziali beneficiari (per esempio interventi differenziati per persone con co-morbidità psichiatrica o di altra natura, con poli-dipendenze, giovani, non autosufficienti, oppure con figli piccoli, ecc.). Gli interventi attualmente praticati in Trentino sono la terapia sostitutiva, i trattamenti psico-sociali e le comunità residenziali. Il Servizio per le Dipendenze SER.D All interno di un modello aziendale di tipo dipartimentale, dove forte è l integrazione con i diversi soggetti pubblici e privati parte della rete assistenziale, il Ser.D ha un ruolo centrale nella prevenzione, cura e riabilitazione delle persone a rischio o che fanno uso di sostanze stupefacenti, psicotrope o che soffrono di altri tipi di dipendenze (per esempio, il gioco d azzardo). 82

5 L equipe multidisciplinare del Ser.D costituisce il contesto all interno del quale sono elaborati e attuati i diversi interventi che si strutturano in tre fasi strettamente correlate: l accoglienza, la valutazione, la presa in carico. Commento Il consumo di sostanze stupefacenti viene praticato solo da una piccola minoranza di persone, ma rappresenta comunque un problema di sanità pubblica. L uso problematico delle sostanze è meno frequente in Trentino (6,5 persone ogni mille residenti, circa persone in provincia) rispetto alla media nazionale (8,5 persone ogni mille abitanti). Gli interventi di prevenzione e controllo in essere in provincia rispondono agli standard internazionali del settore, ma esistono alcuni ambiti in cui un ulteriore sviluppo è auspicabile e che quindi sono stati inseriti nelle linee guida provinciali per la programmazione dell offerta nell area delle tossicodipendenze (deliberazione G.P. 2191/2012): 1. maggiore enfasi alla prevenzione 2. avvio di gruppi di auto-mutuo aiuto 3. maggiori collaborazioni nell assistenza e recupero, da promuovere anche attraverso lo strumento delle unità di valutazione multidimensionale. Per approfondire National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Drug misuse, Psychosocial interventions, NICE clinical guideline, 51, July 2007 HM Government, Drug Strategy 2010 Reducing Demand, Restricting Supply, Building recovery: Supporting People to Live a Drug Free Life, uk/sites/default/files/shared/drug-strategy-2010.pdf WHO, World Drug Report, 2010, Louisa Degenhardt, Wayne Hall, Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease, The Lancet, Vol 379, pp , January 7, 2012 John Strang, Thomas Babor, Jonathan Caulkins, et al., Drug Policy and the public good: evidence for effective interventions, The Lancet, Vol 379, pp , January 7, 2012 Robin Room, Peter Reuter, How well do international drug conventions protect public health?, The Lancet, Vol 379, pp , January 7, 2012 Virginia Berridge, The rise, fall, and revival of recovery in drug policy, The Lancet, Vol 379, pp , January 7, 2012 Dipartimento Politiche Antidroga, Stockholm Statement 2012: Dichiarazione internazionale congiunta per una politica umana bilanciata contro le droghe, Global Commission on Drug Policy, Report June 2011, themes/gcdp_v1/pdf/global_commission_report_english.pdf Provincia Autonoma di Trento, Il fenomeno delle dipendenze in provincia di Trento, Anno 2010, infosalute 23, Provincia Autonoma di Trento, 2012, IPSAD (Italian Population Survey on Alcohol and other Drugs), Dati 2010, in Il fenomeno delle dipendenze in provincia di Trento, Anno 2010, infosalute 23, Provincia Autonoma di Trento,