Programma della Regione Piemonte, denominato Il consumatore al centro di una cultura di consapevolezza e responsabilità INTERVENTO n.

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1 ALLEGATO B) MODULO CONSUNTIVO Alla Regione Piemonte Direzione Commercio Sicurezza e Polizia locale Settore Programmazione della rete distributiva dei carburanti Tutela e difesa dei consumatori e degli utenti Via Avogadro TORINO Programma della Regione Piemonte, denominato Il consumatore al centro di una cultura di consapevolezza e responsabilità INTERVENTO n. 2 PROGETTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 s.m.i.) esente da bollo ai sensi dell art. 37 D.P.R. 445/2000 s.m.i. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in città prov. in qualità di Legale Rappresentante dell Associazione avente sede in C.F. P. IVA ai fini dell erogazione del contributo concesso con D.D. n. del, per l attività relativa alla realizzazione del progetto a conoscenza di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 s.m.i., sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/2000 s.m.i. e sotto la propria responsabilità, fornisce di seguito i dati e le notizie relative all attività di sportello ammessa a contributo. A tal fine DICHIARA 1) che l attività progettuale ha comportato una spesa complessiva di Euro ; 2) che ci si è avvalsi dell apporto finanziario e/o organizzativo, dei seguenti soggetti (Enti pubblici o privati, altre associazioni dei consumatori iscritte all albo regionale, etc.): 3) che il bilancio consuntivo delle spese relative all attività progettuale si articola come segue:

2 A) ENTRATE ENTRATE EURO Risorse Associazione proponente Risorse Associazione partner* Risorse Associazione partner* Contributo regionale TOTALE ENTRATE *da documentare attraverso note di debito/fatture (evidenziate nel sottostante riquadro), redatte a cura dell associazione mandante ed indirizzate all associazione mandataria, le quali si riferiscano esplicitamente all attività dei progetti. **allegare/indicare idonea documentazione. RENDICONTO dell apporto della/e Associazione/i Partner Associazione mandante che emette la nota di debito Numero nota di debito/fattura* Data Importo Voce di spesa** TOTALE * per ciascuna nota di debito/fattura deve essere indicata regolare documentazione fiscale ( pezze giustificative ) che attesti il pagamento delle prestazioni rese all associazione partner. ** Indicare il riferimento della voce di spesa alla quale l importo della nota di debito va imputato secondo la tabella riportata nel riquadro RIEPILOGO SPESE AMMISSIBILI (es. se si indica la lettera C) il titolo di spesa si riferisce alle spese per il personale). B) USCITE Le voci di spesa devono essere inserite sulla base dei criteri riportati nel decreto del Ministero dello sviluppo economico n. 808 del 26/01/2009. Si ricorda che le spese generali sono riconosciute forfetariamente e senza obbligo di rendiconto nella misura del 15% del totale delle spese ammissibili. Le spese sostenute che non siano in regola con le disposizioni contenute nel citato decreto sono inammissibili. In particolare si ricorda che: - ai sensi dell art. 7, comma 5 del decreto n. 808 cit., le attrezzature acquistate, nonché tutti i prodotti divulgativi e pubblicitari realizzati, diffusi con qualsiasi mezzo, dovranno recare in modo chiaro e leggibile, a pena di inammissibilità della spesa relativa, una dicitura del seguente tenore: Realizzato/acquistato nell ambito del programma generale di intervento 2009 della Regione Piemonte con l utilizzo dei fondi del Ministero dello sviluppo economico. Inoltre i prodotti divulgativi e pubblicitari realizzati, diffusi con qualsiasi mezzo, dovranno altresì recare il logo della Regione Piemonte, a pena di inammissibilità delle spese sostenute.

3 - ai sensi dell art. 7, comma 7 del decreto n. 808 cit., sui titoli di spesa originali, in regola con le disposizioni fiscali e contributive, deve essere apposta, in modo chiaro ed indelebile, la seguente dicitura: Spesa relativa all Intervento n. 2 del programma generale della Regione Piemonte finanziato dal Ministero dello sviluppo economico ai sensi del D.M. 17/11/2008. Nel successivo riquadro devono essere riportati gli estremi dei documenti giustificativi delle spese sostenute (fatture quietanzate, note di debito quietanzate, buste paga) per l attività progettuale. Nominativo di chi emette il documento giustificativo di spesa Numero documento giustificativo di spesa Data Importo Importo inerente il progetto Voce di spesa* TOTALE * Indicare il riferimento della voce di spesa alla quale l importo della fattura va imputato secondo la tabella di cui sotto nel riquadro RIEPILOGO SPESE AMMISSIBILI (es. se si indica la lettera A) il titolo di spesa si riferisce all acquisto di macchinari, attrezzature e prodotti).

4 RIEPILOGO SPESE AMMISSIBILI (comprensivo dell apporto fornito dalla/e associazione/i partner)* Importo totale (Euro) A Spese per macchinari, attrezzature e prodotti B. 1 Spese per acquisizione di servizi informatici B. 2 Spese per acquisizione di servizi di Comunicazione B. 3 Servizi di Pubblicità (Max 10% di F) B. 4 Spese per acquisizione di servizi di consulenza C Spese per il personale delle associazioni dei consumatori E Spese generali (Max 15% di F) Indicare l eventuale variazione (in %) delle spese effettuate rispetto a quelle previste nella domanda di contributo F TOTALE USCITE *L importo delle spese effettuate per ciascuna delle voci riportate nel RIEPILOGO SPESE AMMISSIBILI può discostarsi, per eccesso o per difetto, nella misura massima del 30% rispetto all importo indicato nel punto 3.2) (Quadro economico delle spese ammissibili previste per il progetto) della domanda di contributo. Ogni scostamento che superi la percentuale del 30% comporta una riduzione del contributo concesso nella misura pari all importo della spesa eccedente la percentuale tollerata. 4) che le spese sostenute sono pertinenti rispetto ai criteri di ammissibilità contenuti nell articolo 7 del decreto del Ministero dello sviluppo economico n. 808 del 26/01/2009. Si allega: I) una relazione dettagliata descrittiva dell attività svolta sottoscritta dal legale rappresentante dell associazione; II) (eventuale) un esemplare di ciascuna pubblicazione di materiale informativo destinato a consumatori e utenti realizzata con il contributo assegnato; III) copia dei documenti giustificativi delle spese sostenute sopra elencate, compresi i documenti che attestino il pagamento delle prestazioni rese all associazione o alle associazioni partner per la realizzazione dei progetti. Tutte le notizie e i dati indicati nella presente dichiarazione corrispondono al vero. Letto, confermato e sottoscritto. Luogo e data IL DICHIARANTE firma per esteso, leggibile e timbro del soggetto dichiarante

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003 s.m.i. ( PRIVACY ): ai sensi dell art. 13 del d.lgs 196/2003 i dati personali che vengono acquisiti sono raccolti e trattati, anche con l ausilio di mezzi elettronici, per le finalità e attività connesse allo svolgimento della procedura medesima e la diffusione per fini istituzionali della Regione Piemonte, ovvero per dare esecuzione agli obblighi di legge. Il soggetto avrà facoltà di esercitare, relativamente all esistenza e al trattamento dei dati personali che li riguardano, i diritti di cui all art. 7 del d.lgs 196/2003. Il titolare del trattamento dei dati è la Regione Piemonte, con sede a Torino, piazza Castello 165. Il responsabile del trattamento dei dati è individuato nella persona del Dirigente responsabile del Settore Programmazione della rete distributiva dei carburanti Tutela e difesa dei consumatori e degli utenti. IL DICHIARANTE firma per esteso, leggibile e timbro del soggetto dichiarante Si fa presente che l Amministrazione Regionale ha l obbligo di effettuare controlli a campione sulla veridicità di quanto sopra dichiarato e di richiedere l invio della documentazione (prevista dalla domanda di contributo) in originale. Sempre per le motivazioni succitate, la stessa Amministrazione, può effettuare sopralluoghi presso la sede del beneficiario. LA DICHIARAZIONE E SOTTOSCRITTA DALL INTERESSATO IN PRESENZA DEL FUNZIONARIO ADDETTO, OPPURE SOTTOSCRITTA E INVIATA ASSIEME ALLA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA VIA FAX, A MEZZO POSTA ORDINARIA O ELETTRONICA O TRAMITE UN INCARICATO (art. 38 D.P.R. 445/2000).

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