MODULO PER CREAZIONE ALBO PROFESSIONISTI DELL IMPRESA (anche sotto il profilo della sicurezza ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.

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1 (da compilare a macchina o in stampatello) La compilazione della presente scheda costituisce presupposto indispensabile per poter far parte dell Albo Fornitori di Sicel S p a. La scheda si configura come una autodichiarazione della società o soggetto scrivente; qualora venga riscontrato la non veridicità di quanto dichiarato, sarà cura di Sicel Spa prendere adeguati provvedimenti, tra cui la possibile esclusione dall Albo Fornitori. 1. DATI IDENTIFICATIVI GENERALI DELLA SOCIETÀ Ragione sociale / denominazione sociale: Indirizzo Tel. Fax Web Address Iscrizione CCIAA (allegare copia in corso di validità) Tribunale di Reg. Società n 2. DATI IDENTIFICATIVI GENERALI DEL PROFESSIONISTA Nome e Cognome Luogo e data di nascita Indirizzo Tel. Fax Web Address Titolo di studio Iscrizione albo professionale: (allegare certificato d iscrizione all abo professionale e curriculum) 3. DATI PATRIMONIALI, FINANZIARI E TECNICI Capitale sociale: Fatturato ultimi tre anni Capitale netto: ; ; ; Bilanci degli ultimi tre esercizi (allegare) Dichiarazioni annuali iva (allegare) Estremi dell assicurazione contro i rischi di impresa o professionali (allegare) 4. SISTEMI DI GESTIONE AZIENDALI L'azienda ha formalizzato e adottato un Sistema di Gestione: a) per la Qualità (UNI EN ISO 9001)? Da quanto tempo è in vigore? (Allegare copia del certificato) presunta per il completamento Il Sistema è stato certificato da un Ente ufficialmente riconosciuto?

2 da quale Ente? Periodo di validità della certificazione: Responsabile del Sistema di Gestione Qualità: b) Ambientale (UNI EN ISO o EMAS)? Da quanto tempo è in vigore? (Allegare copia del certificato) presunta per il completamento Il Sistema è stato certificato da un Ente ufficialmente riconosciuto? da quale Ente? Periodo di validità della certificazione: Responsabile del Sistema di Gestione Ambientale: c) per la Sicurezza (OHSAS o linee guida INAIL)? Da quanto tempo è in vigore? (Allegare copia del certificato) presunta per il completamento Il Sistema è stato certificato da un Ente ufficialmente riconosciuto? da quale Ente? Periodo di validità della certificazione: Responsabile del Sistema di Gestione Sicurezza: 5. LA SOCIETÀ HA ADOTTATO UN MODELLO DI ORGANIZZAZIONE GESTIONE E CONTROLLO D.LGS. 231/2001? Da quanto tempo è in vigore presunta per il completamento No Responsabile dell Organismo di Vigilanza: 6. PER I FORNITORI NON DOTATI DI SISTEMA DI GESTIONE Da quanto tempo operate sul mercato? Avete già lavorato per imprese aventi sistemi di gestione formalizzati Svolgete e documentate le attività di pianificazione, controllo e verifica delle prestazioni erogate? In caso positivo, come? Pagina 2

3 Garantite la gestione dei documenti di base e degli elaborati prodotti in modo formalizzato? In caso positivo, come? Garantite la corretta archiviazione e la riservatezza dei dati e della documentazione? In caso positivo, come? Avete formato/informato il vostro personale in merito a: 1. normativa tecnica sì no 2. prescrizioni per la salute e la sicurezza sul lavoro sì no 3. prescrizioni per la tutela dell ambiente sì no 4. valutazione degli impatti ambientali sì no 5. valutazione dei rischi e dei pericoli per la salute e la sicurezza sì no 6. prestazioni energetiche degli edifici sì no L addestramento del personale è pianificato e documentato? sì no 7. REQUISITI PARTICOLARI (DI VOLTA IN VOLTA SPECIFICATI DA SICEL) sì sì sì no no no Note Pagina 3

4 (da compilare a macchina o in stampatello) La compilazione della presente scheda costituisce presupposto indispensabile per poter far parte dell Albo Fornitori di Sicel S p a. La scheda si configura come una autodichiarazione della società o soggetto scrivente; qualora venga riscontrato la non veridicità di quanto dichiarato, sarà cura di Sicel Spa prendere adeguati provvedimenti, tra cui la possibile esclusione dall Albo Fornitori. Referenze di maggiore importanza riferite agli ultimi 3 anni di attività a) Committente: b) Committente: c) Committente: d) Committente: per la Società di servizi/professionista (timbro e firma) Spazio riservato a Sicel spa È stata effettuata una verifica presso il Fornitore Gruppo di valutazione Esito Firma

5 DICHIARAZIONI CHE DEVONO ESSERE SOTTOSCRITTE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ O DAL PROFESSIONISTA INCARICATO 1. La società/il sottoscritto non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo, di sospensione dell attività commerciale, né in qualsiasi altra situazione analoga derivante da una procedura simile prevista dalle leggi e dai regolamenti nazionali. 2. La società/il sottoscritto non è oggetto di procedimenti di dichiarazione di fallimento, di liquidazione coatta o di amministrazione controllata, di un concordato preventivo oppure di qualunque altro procedimento simile previsto dalle leggi o dai regolamenti nazionali. 3. Il sottoscritto non è stato condannato per un reato relativo alla condotta professionale di prestatore di servizi, con sentenza passata in giudicato. 4. Il sottoscritto non si è reso responsabile di gravi violazioni dei doveri professionali, provate con qualsiasi elemento documentabile. 5. Il sottoscritto ha adempiuto agli obblighi riguardanti il pagamento dei contributi sociali e degli obblighi tributari conformemente alle disposizioni legislative del paese in cui è stabilito. Pagina 5

6 LISTA ATTREZZATURE DI PROPRIETÀ E SOFTWARE UTILIZZATI DESCRIZIONE ATTREZZATURA TOTALE Le attrezzature sono regolarmente controllate e manutenute? sì no In caso positivo, come? SOFTWARE UTILIZZATO Com è garantito il controllo e l aggiornamento del software? ORGANICO E ALTRE RISORSE PROFESSIONALI DISPONIBILI, COLLABORATORI INTERNI ED ESTERNI SPECIALIZZAZIONE INT. EST. N DI ADDETTI TITOLO DI STUDIO Firma Pagina 6