ANCE PAVIA Allegato 1) ASSISTENZA SANITARIA PER GLI ASSOCIATI E LORO FAMILIARI

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1 ANCE PAVIA Allegato 1) ASSISTENZA SANITARIA PER GLI ASSOCIATI E LORO FAMILIARI CONDIZIONI GENERALI 1 Prestazioni: Rimborso delle spese per ricoveri ospedalieri da infortunio e/o malattia; Interventi chirurgici ambulatoriali; Rimborso spese extra ricovero per accertamenti diagnostici elencati, il tutto nei limiti degli allegati. 2 Definizione di «malattia» e di «infortunio». Agli effetti delle presenti garanzie: è considerata «malattia» ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio; è considerato «infortunio» ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obbiettivamente constatabili. Sono comprese le malattie che siano l espressione e la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione del contratto, nonché le malattie croniche e recidivanti, anche per le manifestazioni successive alla prima e le nevrosi. 3 L assicurazione vale per le persone: di età non superiore agli 80 anni, per la polizza base; di età non superiore ai 75 anni, per la polizza integrativa. Le persone colpite da apoplessia, affette da epilessia, paralisi, infermità mentale, delirium tremens, alcoolismo, tossicomanie, diabete o da altre infermità gravi e permanenti non sono assicurabili e l assicurazione cessa con il loro manifestarsi. Le persone con difetti fisici o mutilazioni rilevanti, sono assicurabili soltanto con patto speciale. 4 «Estensione territoriale» - L assicurazione vale per tutto il mondo: nel senso che vengono rimborsate le spese per le prestazioni e nei limiti indicati, per visite, ricoveri, ecc., (effettuate in qualsiasi parte in cui si trova l associato). 5 Per dar corso ai rimborsi, dovranno essere trasmesse agli uffici del Collegio le fatture, in originale, debitamente quietanzate con la specifica delle singole voci di spesa sostenuta e la diagnosi relativa. In caso di ricovero ospedaliero dovrà essere di norma allegata la cartella clinica. 6 L assicurazione non comprende: Le malattie mentali, le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio, fatta eccezione per i casi comportanti intervento chirurgico, per i quali verrà riconosciuto il solo rimborso delle spese inerenti all intervento stesso, con i limiti stabiliti; L aborto terapeutico; Le intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di psicofarmaci, di stupefacenti o di allucinogeni;

2 Gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con scalata di rocce od accesso a ghiacciai, salti dal trampolino con sci od idroscì, guidoslitta, immersione con autorespiratore, speleologia, sport aerei in genere; Gli infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare ed alle relative prove ed allenamenti, salvo che si tratti di gare automobilistiche di regolarità, indette dall A.C.I., podistiche, di bocce, golf, pesca senza autorespiratore, tiro scherma, tennis, nonché gare aziendali, interaziendali od aventi carattere ricreativo. Gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza od in conseguenza di proprie azioni delittuose, salvo il caso di atti compiuti dall Assicurato per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa. Le cure e gli interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. Le applicazioni di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio), le cure dentarie e paradentarie, le protesi dentarie. Le malattie professionali così definite dal D.P.R. 30 giugno 1965 n Le spese per l acquisto, la manutenzione o la riparazione di apparecchi protesici o terapeutici. Le conseguenze dirette od indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche. Le conseguenze derivanti da guerra, insurrezione, tumulti popolari, movimenti tellurici, inondazioni, eruzioni vulcaniche. 7 L assicurazione fornita gratuitamente dal Collegio, vale per una persona per ciascuna Impresa, da intendersi il Titolare o Legale Rappresentante od il Socio indicatoci dall Impresa od in mancanza il nominativo dedotto dagli atti dell Impresa in possesso dal Collegio. In caso di variazione del nominativo da assicurare, l Impresa è tenuta a darne tempestiva comunicazione agli Uffici del Collegio. 8 - L assicurazione decorre: immediatamente per gli infortuni; dal 30 giorno per le malattie; dal 180 giorno per il parto; dal 300 giorno per le malattie preesistenti. 9 Per quanto concerne l assistenza ospedaliera viene introdotto uno scoperto che rimarrà a carico dell assicurato del 10% sulle spese effettivamente sostenute e documentate.

3 ANCE PAVIA Allegato 2) POLIZZA BASE PRESTAZIONI E LIMITI MASSIMI DI RIMBORSO PER GLI ASSOCIATI 1. ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA Rimborso delle spese sostenute per gli accertamenti diagnostici, elencati di seguito, relativi a malattie e / o infortuni che non comportino ricovero ospedaliero: Ecografia, Elettrocardiografia, Tac, Doppler, Diagnostica radiologica, Dialisi, Holter, Amniocentesi, Coronarografia, Moc, Scintigrafia, Cobaltoterapia, Chemioterapia, Laserterapia, Telecuore, Risonanza Magnetica Nucleare, Cistografia, Arteriografia, Urografia, prescritti dal medico curante, con una franchigia per ogni rimborso di Euro 75,00 fino alla concorrenza di. Euro 1.000,00 all anno 2. ASSISTENZA OSPEDALIERA a) rimborso delle spese sostenute per ricovero in ospedali o cliniche quando non vi sia intervento chirurgico, (senza limite giornaliero per retta di degenza). E compreso il rimborso delle spese per gli accertamenti diagnostici, l assistenza medica, le cure, i medicinali e le rette di degenza, riguardanti il periodo di ricovero, nonché per accertamenti diagnostici effettuati nei sessanta giorni precedenti il ricovero (compresi i relativi onorari medici); b) rimborso delle spese sostenute per intervento chirurgico, anche se effettuato in ambulatorio e di parto cesareo comprese le spese: per gli accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei sessanta giorni precedenti l intervento; per gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per i diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento; per l assistenza medica, per le cure, per i trattamenti fisioterapici e rieducativi, per i medicinali e per gli esami post - intervento riguardanti il periodo di ricovero; per la retta di degenza: (senza limite giornaliero); per il trasporto dell Assicurato in autoambulanza all istituto di cura o all ambulatorio per l intervento, fino a Euro 155,00 per evento; rese necessarie dall intervento e sostenute dopo la cessazione del ricovero: per esami, per l acquisto di medicinali, per prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, effettuati nei trenta giorni successivi all intervento, nonché per trattamenti fisioterapici e rieducativi per cure termali, (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei novanta giorni successivi all intervento stesso; parto normale, rimborso di Euro 155,00; Le spese di cui ai punti: a) e b) sono rimborsate fino alla concorrenza di Scoperto che rimarrà a carico dell assicurato del 10% sulle spese effettivamente sostenute e documentate Euro ,00 per evento

4 ANCE PAVIA Allegato 3) GARANZIE INTEGRATIVE PER NUCLEO FAMILIARE PRESTAZIONI E LIMITI MASSIMI DI RIMBORSO 1. ASSISTENZA EXTRAOSPEDALIERA II rimborso delle spese sostenute per gli accertamenti diagnostici elencati di seguito, prescritti dal medico curante e relativi a malattia od infortunio che non comportino il ricovero ospedaliero: Ecografia, Tac, Elettrocardiografia, Doppler, Diagnostica radiologica, Elettroencefalografia, Risonanza magnetica nucleare, Scintigrafia, Cobaltoterapia, Chemioterapia, Laserterapia, Telecuore, Dialisi, con disponibilità per l intero nucleo familiare e per anno con franchigia di Euro 100,00 combinazione 1^ combinazione 2^ Combinazione 3^ == 1.500, ,00 2. ASSISTENZA OSPEDALIERA Rimborso fino alla concorrenza degli importi massimi prescelti - che valgono per ciascun anno assicurativo e per l intero nucleo familiare indipendentemente dal numero dei componenti, delle seguenti spese: a) in caso di ricovero in istituto di cura, con o senza intervento chirurgico anche se effettuato in ambulatorio o di parto distocico, salvo quanto previsto al punto b) del presente articolo: per gli accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei sessanta giorni precedenti quello del ricovero; per gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per i diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento; per l assistenza medica, per le cure, per i trattamenti fisioterapici e rieducativi, per i medicinali, per gli esami e per gli accertamenti diagnostici riguardanti il periodo di ricovero; per le rette di degenza; per vitto e pernottamento in istituto di cura di un accompagnatore dell assicurato, per un periodo non superiore a sessanta giorni per ogni malattia od infortunio indennizzabile a termini della presente polizza e col massimo di Euro 26,00 giornalieri; per il trasporto dell assicurato in autoambulanza all istituto di cura od all ambulatorio, con il massimo di Euro 155,00 rese necessarie dall intervento e sostenute dopo la cessazione del ricovero: per esami, per acquisto di medicinali, per prestazioni mediche chirurgiche od infermieristiche, effettuate nei trenta giorni successivi alla dimissione dall istituto di cura nonché per i trattamenti fisioterapici e rieducativi e per cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei novanta giorni successivi alla dimissione dall istituto di cura, con il massimo del 10% della somma assicurata. b) In caso di parto normale (fisiologico) pilotato, con episiotomia, avvenuto in istituto di cura, fino ad un massimo per ogni parto di Euro 260,00; Rimborso massimo , , ,00 CONDIZIONI PARTICOLARI Se tutte le spese sono a totale carico dell assistenza sanitaria sociale, la Società corrisponde un indennità per ogni giorno di ricovero nella misura di Euro 26,00 per ciascuna persona e per un periodo massimo, sempre per persona e per anno assicurativo, di giorni 50 e fermo altresì restando la disponibilità massima annua per ciascun nucleo assicurato. PREMIO ANNUALE - Persona assicurata n ,00 310,00 403,00 - Persone assicurate n ,00 452,00 587,00 - Per ogni persona in più ,00 135,00 175,00

5 ANCE PAVIA Allegato 4) Impresa ANNO 2015 Spett. ANCE PAVIA COLLEGIO DEI COSTRUTTORI EDILI ED AFFINI DELLA PROVINCIA DI PAVIA Via P. Diacono, 5 Casella Postale, PAVIA In riferimento alla Vostra circolare n.66/2015, indichiamo di seguito i nominativi delle persone per le quali intendiamo sottoscrivere polizza integrativa, secondo la combinazione prescelta: NOME COGNOME DATA DI NASCITA COMBINAZIONE INTEGRATIVA 1^ Per n. persone, i cui nomi sono riportati più sopra per un importo di (che Vi trasmettiamo in allegato con assegno), relativo al periodo 1 marzo febbraio COMBINAZIONE INTEGRATIVA 2^ Per n. persone, i cui nomi sono riportati più sopra per un importo di (che Vi trasmettiamo in allegato con assegno), relativo al periodo 1 marzo febbraio COMBINAZIONE INTEGRATIVA 3^ Per n. persone, i cui nomi sono riportati più sopra per un importo di (che Vi trasmettiamo in allegato con assegno), relativo al periodo 1 marzo febbraio N.B. Se il titolare intende usufruire per sé anche delle garanzie del nucleo familiare deve riprodurre il proprio nominativo nel prospetto di cui sopra. Firma

6 Allegato 5) Spett. ANCE PAVIA Via Paolo Diacono, P A V I A Il/l sottoscritto/i vista la legge 31 dicembre 1996, n. 675, in relazione a quanto disposto dall art. 10 PREMESSO di essere a conoscenza che ANCE PAVIA Collegio dei Costruttori Edili è il contraente nei confronti delle Assicurazioni Generali della Polizza per il rimborso delle spese di malattia ed infortunio e successive polizze ad integrazione E CHE al fine di beneficiare delle condizioni previste dalla predetta polizza PRESA VISIONE dell informativa resa dall interessato per il trattamento dei dati personali che si allega MANIFESTA/NO il proprio consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati personali generali e sensibili, ai sensi degli articoli 11, 20, 22, 24, e 28 della legge n. 675/1996 nei limiti dell espletamento degli adempimenti di Vostra competenza così come previsti dalle condizioni contrattuali che dichiaro/riamo di conoscere ed accettare espressamente. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni di cui alla normativa vigente. Luogo e data Nome, cognome e firma dell /degli interessato/i

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