CARTELLA ANESTESIOLOGICA ODONTOIATRICA Sedazione cosciente endovenosa

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1 CARTELLA ANESTESIOLOGICA ODONTOIATRICA Sedazione cosciente endovenosa Operando data di nascita età sesso M F peso altezza PA (mm Hg) polso diagnosi intervento Sede dell'intervento: mascellare superiore mascellare inferiore Tipo di intervento: elezione urgenza urgenza differita Ansietà (V.A.S. cm) ansietà (Corah: punti): (punti: <6 = tranquillo; 6-9 = ansia lieve; >9 = ansia medio-elevata) A.S.A: Analgesia preventiva Presedazione mg Infiltrazione postoperatoria Anestesia loco-regionale: topica paraperiostea tronculare intraligamentosa intraossea intrapulpare nervo/i infiltrato/i anestetico/i locale/i 1 ml 2 ml con epinefrina: 1: : : : senza epinefrina Vasi venosi del braccio: non visibili visibili: piega del gomito avambraccio dorso mano Tecniche di ansiolisi: endovenosa gastrointestinale inalatoria nasale intramuscolare INDUZIONE ANSIOLISI ENDOVENOSA TRANQUILLITÀ (V.A.S.) : presedazione dopo induzione FARMACO (MG) FARMACO (MG) ORA SOMMINISTRAZIONE tempi operatori P.A.S. 120 P.A.D. 100 P.A.M. polso ossigenoterapia 80 - infiltrazione 60 Inizio intervento 5 Fine intervento 6 40 SpO 2 F.R. anestetici:

2 farmaci: fluidi: Operatore sedazionista data Domicilio.via tel

3 TEST DI CORAH METTA UNA CROCETTA SULLA RISPOSTA CHE LEI SCEGLIERA DOPO OGNI DOMANDA Se lei dovesse andare dal dentista, come si sentirebbe il giorno precedente? 1. Mi sentirei come chi deve affrontare una esperienza piacevole 2. Non mi preoccuperei molto degli eventi che dovrei affrontare 3. Mi sentirei un po a disagio 4. Sarei timoroso perché l esperienza potrebbe essere spiacevole e creare dolore 5. Sarei molto impaurito di quello che potrebbe farmi il dentista Durante la permanenza in sala d attesa, come si sente? 1. Rilassato 2. Un po a disagio 3. Teso 4. Ansioso 5. Così ansioso che talvolta mi inondo di sudore e mi sento fisicamente spossato Quando lei si trova seduto sulla poltrona operatoria, in attesa che il dentista prepari il trapano per iniziare il lavoro nella sua bocca, come si sente? 1. Rilassato 2. Un po a disagio 3. Teso 4. Ansioso 5. Così ansioso che talvolta mi inondo di sudore e mi sento fisicamente spossato Se si trova sulla poltrona operatoria in attesa di iniziare la pulizia dei suoi denti o qualche altro intervento, mentre lei sta aspettando che il dentista prepari gli strumenti, come si sente? 1. Rilassato 2. Un po a disagio 3. Teso 4. Ansioso 5. Così ansioso che talvolta mi inondo di sudore e mi sento fisicamente spossato ANALOGO VISIVO NESSUNA ANSIA MASSIMA ANSIA POSSIBILE MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE IONE SOSTITUTVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art DPR , n. 445) Io sottoscritto

4 CONDIZIONI FISICHE E CLINICHE 1. Accusa dolore o qualche disagio psicologico in questo momento? 2. Si sente un po teso, nervoso, ansioso quando deve andare o si trova del dentista? 3. Ricorda di aver sperimentato qualche esperienza negativa in un ambulatorio odontoiatrico? 4. E stato ricoverato in ospedale negli ultimi due anni? 5. E stato sottoposto a qualche cura medica prolungata negli ultimi due anni? 6. Ha assunto episodicamente qualche farmaco o sostanza negli ultimi due anni? 7. E allergico (ovvero ha accusato raches cutanei, prurito, gonfiori alle mani, piedi o occhi) o è sensibile alla penicillina, aspirina, codeina, antibiotici o a qualche altro farmaco?... Se si, quale o quali? Ha accusato sanguinamento prolungato o eccessivo tale da richiedere uno specifico trattamento? 9. Sottolinei le condizioni o le malattie di cui è stato o è affetto o le terapie alle quali è stato o è attualmente sottoposto: Insufficienza cardiaca, infarto miocardico, angina pectoris, ipertensione, rumori cardiaci (soffi), disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale o altri), malattie congenite cardiache, febbre reumatica, febbre da scarlattina, pacemaker cardiaco, interventi chirurgici al cuore, valvola cardiaca artificiale, protesi artificiali cardiache o in altre sedi, anemia, ictus cerebrale, epilessia e convulsioni, patologia renale, patologia gastrica (ulcera, esofagite da reflusso), enfisema, tosse, asma, febbre da fieno, patologia dei seni nasali, allergie o orticaria, angioedema ereditario, diabete, malattie della tiroide, trattamento con raggi X o cobalto, trattamento con chemioterapici, artrite o reumatismo, trattamento con cortisonici, trattamento anticoagulante orale (TAO). Glaucoma, dolori all articolazione temporomandibolare, AIDS, epatite A (infettiva), epatite B (da siero), epatite C, altre patologie epatiche, ittero, trasfusioni, trattamento con farmaci specifici, emofilia e von Willebrand, malattie veneree (sifilide e gonorrea), debolezza, vertigini ed irritabilità, trattamento con farmaci psichiatrici, malattia falciforme o anemia microcitica, contusioni e lividi facili. 10. Quando cammina o sale le scale deve fermarsi di frequente perché accusa dolore al torace, aumento della frequenza respiratoria o facile affaticamento? 11. Accusa gonfiore alla caviglia durante il giorno? 12. Deve usare più di due cuscini per dormire? 13. Ha acquistato o perso più di 3 kg nell ultimo anno? 14. Si sveglia talvolta facendo fatica a respirare? 15. Si sottopone a qualche specifica dieta? 16. E affetto o è stato affetto da qualche patologia neoplastica (tumorale)? 17. E affetto da qualche malattia, condizione o problema che non risultano elencati in questo questionario? Se si, quale o quali? Per le donne: E in stato di gravidanza? 19. Si sottopone a qualche procedura per il controllo delle nascite? Per quanto mi risulta le domande poste sono pertinenti e corrette. Qualora dovessi accusare qualche modificazione del mio stato di salute o del trattamento farmacologico attuale informerò l odontoiatra al prossimo appuntamento. Firma. Data TEST DI NEWMAN PREOPERATORIO

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6 NOME COMMERCIALE FARMACI ASSUNTI DAL PAZIENTE PRINCIPIO ATTIVO POSSIBILI INTERFERENZE NOTE: DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE E CONSENSO ALL ATTO SANITARIO PROPOSTO DATI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE Cognome. Nome Data di nascita.. Luogo di nascita Studio odontoiatrico. DATI SANITARI (a cura dell odontoiatra). Breve sintesi della situazione clinica e fisica Atto sanitario proposto. Dichiaro di aver fornito l informazione sull atto sanitario proposto (sedazione cosciente). Data.. Firma del dentista.. Io sottoscritto dichiaro di aver ricevuto un informazione comprensibile ed esauriente relativa ai vantaggi del trattamento proposto, alle possibili controindicazioni, all esperienza dello studio e alle eventuali alternative offerte dalle altre sedi. Mi è stato ricordato che ogni trattamento sanitario comporta alcuni rischi e che, a parere dei dentisti, i vantaggi di quello che mi è stato proposto giustificano la sua esecuzione. Mi è stata assicurata la disponibilità dei dentisti dello studio a fornirmi ogni ulteriore informazione qualora richiesta. Data Firma del paziente. CONSENSO INFORMATO O REVOCA ALLA SEDAZIONE COSCIENTE Dopo aver riflettuto sulle informazioni ricevute io sottoscritto nato/a il. in cura presso lo studio odontoiatrico.... ACCETTO

7 liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l atto sanitario proposto. Sono a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento. Osservazioni.. Data.. Firma del paziente. Firma del dentista proponente.. Firma del dentista esecutore. REVOCA DEL CONSENSO Dopo aver riflettuto sulle informazioni ricevute io sottoscritto... dichiaro di voler REVOCARE il consenso. Data. Firma del paziente. DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE E DI RIFIUTO DELL ATTO SANITARIO (SEDAZIONE COSCIENTE) PROPOSTO DATI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE Cognome. Nome Data di nascita.. Luogo di nascita Studio odontoiatrico. DATI SANITARI (a cura dell odontoiatra). Breve sintesi della situazione clinica e fisica Atto sanitario proposto. Dichiaro di aver fornito l informazione sull atto sanitario proposto. Data Firma del dentista Io sottoscritto dichiaro di aver ricevuto un informazione comprensibile ed esauriente relativa ai vantaggi del trattamento proposto, alle possibili controindicazioni, all esperienza dello studio e alle eventuali alternative offerte dalle altre sedi. Mi è stato ricordato che ogni trattamento sanitario comporta alcuni rischi e che, a parere dei dentisti, i vantaggi di quello che mi è stato proposto giustificano la sua esecuzione. Mi è stata assicurata la disponibilità dei dentisti dello studio a fornirmi ogni ulteriore informazione qualora richiesta. Data Firma del paziente.

8 INFORMAZIONI SULL INTERVENTO Io sottoscritto/a. dichiaro di essere stato informato che dovrò essere accompagnato nella sede dell intervento e da questa alla mia abitazione da persona sicura e consapevole il giorno dell intervento. Il giorno dell intervento non dovrò assumere alcolici, né guidare l automobile o altro mezzo di locomozione. Potrò muovermi liberamente nella mia abitazione. In caso di necessità potrò telefonare all odontoiatra di guardia o all odontoiatra o anestesista che mi hanno seguito durante l intervento. Sono informato che potrò assumere paracetamolo (Efferalgan o Tachipirina) in caso di dolori. In caso di interventi successivi collegati a quello attuale (connessione) potrò beneficiare o non beneficiare, qualora esprimessi un parere contrario, di un trattamento tranquillante per via orale. Osservazioni del paziente:.. Firma del paziente. Data. TEST DI NEWMAN POSTOPERATORIO

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