DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010

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1 Sede legale: Via del Cappello, Pianoro (Bo) P.Iva e R.E.A. BO Cap. Soc ,00 RISERVATO A ITALIA CONCILIA DOMANDA RISERVATO DEPOSITATA A ITALIA IL CONCILIA PROCEDURA DI MEDIAZIONE N. DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010 La domanda deve essere presentata in originale presso la sede prescelta di Italia Concilia mediante una delle seguenti modalità: deposito cartaceo trasmissione a mezzo di raccomandata A/R trasmissione a mezzo di posta elettronica certificata all apposita casella PEC di Italia Concilia PARTE ISTANTE Nome / Denominazione Cognome Difensore / Consulente presso cui elegge domicilio e dove verranno inviate le dovute comunicazioni Pag. 1 di 6

2 Sede legale: Via del Cappello, Pianoro (Bo) P.Iva e R.E.A. BO Cap. Soc ,00 Accettando il Regolamento ed il Tariffario di Italia Concilia s.r.l., che si dichiara di conoscere, CHIEDE a codesto Organismo che venga avviata una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 nei confronti di PARTE CONVOCATA Nome / Denominazione Cognome Difensore / Consulente (se conosciuto) Pag. 2 di 6

3 Sede legale: Via del Cappello, Pianoro (Bo) P.Iva e R.E.A. BO Cap. Soc ,00 PARTE CONVOCATA (eventuale) Nome / Denominazione Cognome Difensore / Consulente (se conosciuto) Pag. 3 di 6

4 Sede legale: Via del Cappello, Pianoro (Bo) P.Iva e R.E.A. BO Cap. Soc ,00 DATI DELLA MEDIAZIONE OGGETTO DELLA CONTROVERSIA RAGIONI DELLA PRETESA AVVIO PER VOLONTA ORDINE DEL GIUDICE CLAUSOLA CONTRATTUALE OBBLIGO: condominio diritti reali divisione successioni ereditarie patti di famiglia locazione comodato affitto di aziende danno da responsabilità medica e sanitaria danno da diffamazione a mezzo stampa o altro mezzo di pubblicità contratti assicurativi, bancari e finanziari VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA Pag. 4 di 6

5 Sede legale: Via del Cappello, Pianoro (Bo) P.Iva e R.E.A. BO Cap. Soc ,00 DOCUMENTI CHE SI DEVONO ALLEGARE, Attestazione di avvenuto versamento delle spese di avvio di Euro 48,80 (se il valore della lite è inferiore ad Euro ,00 - altrimenti sono dovuti Euro 97,60) sul conto corrente bancario di Italia Concilia [IBAN: IT23 X ] Copia del provvedimento del Giudice (se si tratta di mediazione c.d. delegata ) Copia del contratto/statuto/atto costitutivo contenente la clausola conciliativa (se la mediazione è prevista) DOCUMENTI CHE SI DEVONO PRESENTARE IN OCCASIONE DEL PRIMO INCONTRO (di tali documenti verrà rilasciata copia alla parte convenuta che ne farà richiesta) Copia documento di identità (se l istante è persona fisica) Visura camerale aggiornata (se l istante è persona giuridica) Atto costitutivo/statuto (se l istante è una associazione/ente/soggetto giuridico non iscritto al registro delle imprese) Mandato speciale a conciliare (se l istante è persona giuridica o se sarà un terzo a partecipare al posto della parte istante) Documentazione ipocatastale aggiornata (se la controversia ha ad oggetto beni immobili) Pag. 5 di 6

6 Sede legale: Via del Cappello, Pianoro (Bo) P.Iva e R.E.A. BO Cap. Soc ,00 INFORMATIVA PRIVACY ex art. 23 D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche Il/la sottoscritto/a acconsente che Italia Concilia tratti i dati sopra indicati limitatamente a quanto necessario all organizzazione e all espletamento del procedimento di mediazione. Dichiara di essere a conoscenza che il conferimento dei dati è obbligatorio e prende atto che gli stessi non saranno forniti ad enti esterni a Italia Concilia, salvo quanto sopra o per imposizioni di legge. Dichiara inoltre di essere informato dei diritti attribuiti dall art. 7 D.Lgs. 196/2003 per l esercizio dei quali può rivolgersi a Italia Concilia, che ne è titolare, presso la sede in Pianoro (Bologna), Via del Cappello n. 12 o inviando una all indirizzo Responsabile del trattamento è l Amministratore di Italia Concilia. Luogo Data Firma parte istante Pag. 6 di 6