Trattamento delle lesioni pigmentate benigne superficiali
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- Livia Lazzari
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1 Trattamento delle lesioni pigmentate benigne superficiali Il laser Q-switched sfrutta la termolisi selettiva garantendo l integrità anatomica della pelle Salvatore Martino Curatolo Gaetano Lo Guzzo Antonino Plumari Specialisti in dermatologia e venereologia Centro laser Tsm Catania Treatment of superficial benign pigmented lesions Q-switched laser uses selective photothermolyisis and guarantees the anatomical skin integrity Introduzione La ricerca tecnologica e i progressi metodologici, nel corso degli anni, hanno consentito la realizzazione di una vasta gamma di sistemi laser in grado di trattare efficacemente un numero sempre crescente di lesioni e inestetismi cutanei. Per ottenere risultati clinici efficaci e precisi, è necessaria quindi un approfondita conoscenza sia della tecnologia che si utilizza che delle modificazioni prodotte dalle complesse interazioni laser-tessuto. I sistemi laser infatti non si differenziano soltanto per lunghezza d onda, potenza massima erogata e dimensione del fascio luminoso, ma anche per la modalità di emissione, tra cui emerge principalmente la durata. La terapia ideale per la rimozione completa della patologia pigmentaria benigna prevede dunque la distruzione del pigmento con assenza di esiti cicatriziali e discromie permanenti tramite l utilizzo di sistemi laser con emissione Q-Switched dell ordine dei nanosecondi, quali il Nd:Yag (1064 nm) e Nd:Yag duplicato (532 nm). A differenza della escissione e della dermoabrasione chirurgica, che prevede una distruzione del tessuto in modo aspecifico, il trattamento laser Q-switched sfrutta il principio della fototermolisi selettiva andando a colpire solo il pigmento, nel rispetto dell integrità anatomica della pelle. Per ottenere questi benefici il sistema laser prevede due lunghezze d onda di elezione per la rimozione del pigmento dermico più profondo attraverso la lunghezza d onda 1064 nm e quello superficiale ed epidermico tramite la lunghezza d onda 532 nm. Il trattamento laser Q-switched, diversamente dalla escissione e dalla demoabrasione chirurgica, colpisce solo il pigmento. Si candida quindi ad essere la terapia ideale per la rimozione completa della patologia pigmentaria benigna in quanto prevede la distruzione del pigmento senza esiti cicatriziali e discromie permanenti attraverso fototermolisi selettiva 21
2 Materiali e metodi La nostra esperienza sulla rimozione delle lesioni pigmentate endogene benigne si basa sull impiego di un sistema laser Q-Switched (Deka Mela srl) a due lunghezze d onda, 1064 nm e 532 nm. Il sistema dispone di diversi spot (2, 3, 4 e 6 mm) con tempi di ripetizione dell emissione fino a 10 Hz. Le fluenze disponibili sulla macchina arrivano fino a 28 J/cm 2 per il 1064 nm e fino a 14 J/cm 2 per il 532 nm. Per mantenere il contenimento dell impulso all interno del tempo di rilassamento termico, il sistema laser consente delle emissioni con tempi di soli 6 ns. Con questa modalità di impulso si può generare un effetto fotomeccanico che produce una rapida frammentazione del pigmento attraverso una rapida espansione termica. A seguito di questo effetto si determina la lisi della cellula melanocitaria con conseguente eliminazione del pigmento frammentato: la parte più profonda avverrà a) Prima del trattamento b) Immediatamente dopo la seduta laser c) Dopo 3 giorni dal trattamento d) Dopo15 giorni dal trattamento Fig. 1: paziente di anni 43, fototipo II, presenza di danno cutaneo da crono e photoaging. Una seduta con manipolo 3mm, fluenza 2.8 J/cm 2, raffreddamento della cute tramite criogeno esterno 22
3 attraverso le cellule fagocitarie mentre, quella più superficiale, per via transepidermica. Nel periodo ottobre-aprile c.a. sono stati trattati 20 pazienti di sesso femminile di età compresa tra 25 e 78 anni, in apparente stato di buona salute, affetti da patologia pigmentaria endogena benigna (viso, décolletté e dorso mani). Sono stati esclusi dal trattamento pazienti che presentavano ipersensibilità alla luce, pazienti con pelle abbronzata e che avessero predisposizione alla formazioni di cheloidi. Inoltre, il trattamento era controindicato per pazienti che erano stati sottoposti a precedenti trattamenti parentali con gold sodium thiomalate, per il forte rischio di sviluppare chrysiasis sulla zona trattata. I pazienti sono stati valutati sia clinicamente che con luce di Wood per identificare la tipologia di pigmentazione (spessore, profondità e quantità di pigmento) e stabilire la fattibilità dell intervento. Prima di sottoporsi alla seduta a) Prima del trattamento b) Risultato clinico a 20 giorni Fig. 2: paziente di anni 75, fototipo II, affetta da lentigo senile. Una seduta con manipolo 3mm, fluenza 3.5 J/cm 2, raffreddamento della cute tramite criogeno esterno a) Prima del trattamento b) Risultato clinico a 30 giorni Fig. 3: paziente di anni 45, fototipo I, affetta da lentigo solare. Una seduta con manipolo 3mm, fluenza 2.4 J/cm 2, raffreddamento della cute tramite criogeno esterno 23
4 laser venivano debitamente informate riguardo le modalità e le finalità del trattamento, oltre che ai possibili effetti collaterali quali eritema, edema, dolore, vescicolazione nelle successive ore e ipo/iper pigmentazione a seguito del trattamento. Inoltre, si ribadiva la sospensione dell assunzione di farmaci foto sensibilizzanti e/o l applicazione locale di creme a base di retinoidi o AHA. È stata selezionata la lunghezza d onda 532 nm con fluenze tra 0.9 e 4 J/cm14 J/cm 2 con inversa proporzione rispetto al contenuto di pigmento. È stato impiegato un manipolo con spot 3 mm per rendere il trattamento superficiale e flessibile nel riempimento delle lesioni. Sono state utilizzate frequenze di ripetizione di 2 Hz con singolo passaggio, eseguendo un lieve overlapping degli spot. È stato scelto di raffreddare esternamente la cute, durante tutta la seduta, impiegando un criogeno ad aria. Il trattamento delle lesioni pigmentate superficiali ha previsto una sola seduta laser, eseguendo inizialmente il test a basse fluenze, aumentando se necessario tali valori per il raggiungimento del corretto endpoint, soprattutto per i fototipi più scuri che presentano un rischio maggiore di effetti collaterali dovuti alla maggiore concentrazione di melanina. L end point del trattamento prevede infatti che la cute colpita viri inizialmente verso il bianco/grigio (effetto popcorn) e, successivamente (dopo 24 ore), verso una porpora/marrone scuro. Con questi indicatori ci sono altissime garanzie che il trattamento produca, come risultato finale la restitutio ad integrum e, quindi, la totale scomparsa della chiazza nel rispetto dell integrità della cute circostante. Successivamente al trattamento veniva eseguita l applicazione tre volte al dì di una crema a base idratante per 3-5 giorni, invitando il paziente a non grattare la zona. Non è stato necessario l impiego di antibiotico topico. Veniva inoltre sempre raccomandata l applicazione di un protettivo solare a schermo totale durante le ore diurne per 3-4 settimane e l astensione all esposizione alla luce diretta solare nelle 4-6 settimane dopo il trattamento. Discussione e conclusioni I risultati ottenuti, impiegando il laser Q-Switched 532 nm, hanno messo in evidenza la risoluzione delle iperpigmentazioni superficiali trattate nei pazienti arruolati con una sin- a) Prima del trattamento b) Risultato clinico a 30 giorni Fig. 4: paziente di anni 35, fototipo II, presenza di chiazza ipercromica alla fronte da circa 8 mesi (esiti di ustione solare). Una seduta con manipolo 3mm, fluenza 4.0 J/cm 2, raffreddamento della cute tramite criogeno esterno 24
5 gola seduta. Nessun evento avverso di particolare importanza è stato segnalato durante i giorni successivi al trattamento; il downtime medio è stato di 4-7 giorni con una completa normalizzazione a 7-12 giorni. Viene ribadito il comfort del paziente che, durante la seduta laser, avverte solo una leggera sensazione di colpo di elastico e non necessita di alcun anestetico locale. Il follow-up dei pazienti, a distanza di 12 e 24 settimane, non ha evidenziato recidive nelle iperpigmentazioni trattate. Pertanto si può affermare che il laser Q-Switched 532 nm rappresenta attualmente la migliore indicazione terapeutica per il trattamento delle iperpigmentazioni superficiali, non rispondenti alle terapie topiche convenzionali, a cui si unisce inoltre la sua indubbia facilità operativa. Tuttavia, rimangono fondamentali sia la diagnosi dermatologica che i test strumentali atti a determinarne la trattabilità delle lesioni. Tali indicazioni consentono infatti di individuare la profondità del pigmento per la scelta della lunghezza d onda idonea al trattamento. Riferimento per contatti: Antonino Plumari antonino.plumari@alice.it CONFLITTI D INTERESSE DICHIARATI NESSUNO BIBLIOGRAFIA 1. Bukviç Mokos Z, Lipozenãiç J, Ceoviç R, Stulhofer Buzina D, Kostoviç K. Laser therapy of pigmented lesions: pro and contra. Acta Dermatovenerol Croat Sep;18(3): Salem A, El Harras M, Ramadan A, Gamil H, Rahman AA, El-Said K. Use of the Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of pigmentary disorders in Egyptians. J Cosmet Laser Ther Apr;12(2): Bowes LE, Nouri K, Berman B, Jimenez G, Pardo R, Rodriguez L, Spencer JM. Treatment of pigmented hypertrophic scars with the 585 nm pulsed dye laser and the 532 nm frequency-doubled Nd:YAG laser in the Q-switched and variable pulse modes: a comparative study. Dermatol Surg Aug;28(8): Li Y, Yang K. Treatment of recalcitrant-pigmented flat warts using frequency-doubled Q-switched Nd-YAG laser. Lasers Surg Med. 2001;2. 5. Liu HT. Treatment of lichen amyloidosis (LA) and disseminated superficial porokeratosis (DSP) with frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. Dermatol Surg Oct;26(10): Kilmer SL, Wheeland RG, Goldberg DJ, Anderson RR. Treatment of epidermal pigmented lesions with the frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. A controlled, single-impact, dose-response, multicenter trial. Arch Dermatol Dec;130(12): Tse Y, Levine VJ, McClain SA, Ashinoff R. The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. A comparative study. J Dermatol Surg Oncol Dec;20(12): Lanzafame RJ, Naim JO, Blackman JR. Preliminary assessment of the Con-Bio laser in vivo. J Clin Laser Med Surg Jun;12(3): Anderson RR, Margolis RJ, Watenabe S, Flotte T, Hruza GJ, Dover JS. Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by Q-switched Nd: YAG laser pulses at 1064, 532, and 355 nm. J Invest Dermatol Jul;93(1): RIASSUNTO Trattamento delle lesioni pigmentate benigne superficiali. Il laser Q-switched sfrutta la termolisi selettiva garantendo l integrità anatomica della pelle I laser più comunemente impiegati sono i laser Q-switched. I laser Nd:Yag ( ) distruggono selettivamente i melanosomi provocando la lisi delle cellule che li contengono con conseguente sbiancamento della pelle trattata. Segue una lieve esfoliazione che si risolve in 5-7 giorni senza esiti cicatriziali. Gli autori descrivono i loro case studies con una descrizione del pre e post-trattamento laser nonché i dettagli tecnologici. PAROLE CHIAVE Lesioni pigmentate benigne superficiali, laser Q-switched 532 ABSTRACT Treatment of superficial benign pigmented lesions. Q-switched laser uses selective photothermolyisis and guarantees the anatomical skin integrity The most commonly used lasers are the Q-switched lasers. The dual Nd:Yag laser ( ) selectively destroys the melanosomes which produces lysis of the cells containing them with subsequent bleaching of the treated skin; following there is mild exfoliation which clears up in 5-7 days without leaving any scars. The authors present their case studies with a description of the pre- and post-laser preparation as well as the technological aspects. KEY WORDS Superficial benign pigmented skin lesions, Q-switched 532 laser 25
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