GLAUCOMA. Informazioni e consigli per i pazienti. Lucio Buratto - Mario Parma

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1 GLAUCOMA Informazioni e consigli per i pazienti Lucio Buratto - Mario Parma

2 Anatomia Richiamiamo alcuni concetti d anatomia. Il bulbo oculare si compone di diverse strutture al suo interno. Procedendo dall esterno troviamo il guscio fibroso o sclera, che nella sua porzione anteriore si chiama cornea, che è perfettamente trasparente, ed ha la forma di una calotta sferica. Dietro alla cornea abbiamo uno spazio denominato camera anteriore, delimitato posteriormente dall iride (la parte colorata dell occhio), che funge da diaframma per la luce che penetra all interno attraverso la pupilla. Essa varia il suo diametro a seconda dell intensità della luce ambientale, mantenendo all interno dell occhio le migliori condizioni d illuminazione. Dietro all iride è posizionato il cristallino, la lente trasparente e biconvessa che converge i raggi luminosi sulla retina. Nella cavità dell occhio situata dietro al cristallino è contenuta una sostanza trasparente e gelatinosa chiamata vitreo. Tutta la superficie interna dell occhio è rivestita dalla retina, che è composta da milioni di cellule nervose sensibili alla luce. I prolungamenti di tali cellule, come sottilissimi e microscopici fili, si raggruppano in fasci via via più consistenti fino a formare il nervo ottico. La papilla ottica nel fondo oculare è la parte visibile dell inizio del nervo ottico. Questo è paragonabile ad un cavo elettrico che, uscendo dalla parte posteriore del bulbo, trasporterà gli impulsi nervosi visivi fino al cervello nella corteccia visiva, dove saranno interpretati e trasformati in immagine cosciente. La circolazione dell umore acqueo (freccia blu) e l angolo irido-corneale.

3 L ombra del treno scivola sui pendii della campagna, e il paesaggio scorre veloce, quando un passeggero chiede: - Lei sa quanto manca all arrivo? - Penso un ora e mezza circa. Ma la vedo preoccupato. Come mai, se non sono indiscreto? - Guardi, ieri sono andato a fare una visita oculistica perché era un po di tempo che mi stancavo al computer. Sa, ho 44 anni, lavoro da molto con questi apparecchi, e non ho mai fatto visite periodiche... E mi hanno detto che sono a rischio di glaucoma. In realtà non so bene cosa sia. Questa parola che finisce in oma, mi spaventa non poco. Non vorrei fosse un brutto male. - Le dico subito che ogni tanto una buona visita oculistica è necessaria A qualunque età. - Penso proprio di averlo compreso, ora. Spero non sia troppo tardi - Non credo. Riguardo alla sua domanda m intendo un po di queste cose e le dico: assolutamente no, stia tranquillo. Il glaucoma non è un tumore. E una malattia cronica e progressiva dell occhio, nota fin dall antichità della medicina, correlata all alterazione della pressione oculare. Essa causa un lento ma graduale deterioramento della vista - E allora diventerò cieco? - No, se la malattia è diagnosticata nelle fasi iniziali e se è ben curata. - Meno male! Però lei mi ha detto diverse cose e sono un attimo confuso. Che cosa significa pressione dell occhio? E legata alla pressione del sangue? - No, la pressione oculare e quella del sangue sono due cose distinte, e non vi è una diretta correlazione tra loro. La pressione oculare, o meglio intraoculare, dipende 3

4 Ingrandimento della particolare struttura del trabecolato. Effetti della pressione intraoculare (PIO).

5 esclusivamente da un liquido prodotto all interno dell occhio, chiamato umore acqueo. Esso è prodotto da particolari strutture chiamate corpi ciliari ed è eliminato attraverso il trabecolato corneo sclerale nelle vene congiuntivali. - Ma così mi ha confuso di più le idee! - Cercherò d essere più chiaro. Nell occhio vi sono strutture trasparenti, e quindi senza vasi sanguigni, per consentire la trasmissione dei raggi luminosi e la visione. Esse sono la cornea, il cristallino e il corpo vitreo. Per nutrirle adeguatamente e mantenerle vitali i corpi ciliari producono questo liquido all interno del bulbo oculare. L umore acqueo è limpido e chiaro come l acqua, ma ricco di sostanze nutritive. Esso circola dalla cosiddetta camera posteriore a quella anteriore, fino all angolo irido-corneale nel trabecolato. - Cos è il trabecolato? - Il trabecolato è una specie di griglia formata da strati di lamelle a maglie fitte che permettono una regolazione sul passaggio dell umore acqueo che deve essere eliminato. - E l angolo irido-corneale? - E una zona anatomica formata dalla cornea e dalla radice dell iride. - Ma questo sistema è una caratteristica peculiare dell occhio? - Esattamente! - L umore acqueo e le lacrime sono la stessa cosa? - No. Le lacrime sono un liquido che scorre all esterno dell occhio, con diverse funzioni. Lubrificare lo scorrimento delle palpebre sull occhio, disinfettare e proteggere la cornea, mantenendo la sua superficie trasparente. L umore acqueo è invece un liquido che è prodotto e che circola solo all interno dell occhio, non venendo mai in contatto con l esterno. Serve per dare tono, cioè consistenza, al globo oculare, che altrimenti si affloscerebbe come un pallone sgonfio. 5

6 Nervo ottico normale. Nervo ottico danneggiato dalla eccessiva pressione intraoculare (PIO) nel glaucoma. Progressiva perdita del campo visivo nel glaucoma. Fundus oculi con papilla normale, a sinistra, e papilla glaucomatosa a destra.

7 - Ed è un meccanismo delicato? - Molto delicato. E necessario che rimanga costante sia la quantità di liquido prodotto che quello eliminato. Se questo equilibrio si modifica, e il più delle volte accade perché le vie di deflusso funzionano male - allora rimane più liquido all interno dell occhio. - In un certo senso si. E poiché l involucro esterno è rigido e non estensibile, si determina una maggior pressione interna. Se l angolo irido-corneale diminuisce d ampiezza o se le lamelle del trabecolato filtrano meno, il liquido permane nell occhio e si parla d innalzamento del tono oculare. - Come in un pallone gonfiato troppo? - Esatto! Questa pressione però è dannosa per le delicate strutture interne oculari, come il nervo ottico. - Ma lei è impossibile! Mi aggiunge sempre cose nuove - Beh, il nervo ottico è quel cordoncino di fibre nervose che originano dalla retina e che arrivano al cervello consentendoci la visione distinta. - Sono tante queste fibre? - Circa un milione per occhio. - E come mai sono danneggiate dalla pressione intraoculare? - La maggior pressione patologica creata all interno dell occhio si ripercuote su queste delicate fibre comprimendole, e provocandone, come ultima conseguenza, una lenta asfissia e la loro morte. La zona dove questo meccanismo si manifesta maggiormente si chiama papilla ottica. Essa corrisponde all inizio del nervo ottico. - Caspita, quindi non si riprendono più, insomma non guariscono le fibre nervose? - No. Se l azione dannosa dura abbastanza a lungo le fibre si perdono e lentamente, ma in maniera inarrestabile, la vista si deteriora. - Lentamente quanto? - Nel corso di svariati anni. 7

8 Valutazione dell ampiezza dell angolo irido-corneale. I = angolo stretto IV = angolo aperto Classificazione in base all angolo Glaucoma ad angolo aperto Glaucoma ad angolo chiuso k Segni k Angolo aperto Angolo chiuso Papilla escavata Papilla escavata Campo visivo alterato Campo visivo alterato Tono maggiore di 20 mmhg Tono anche maggiore di 50 mmhg k Sintomi k Asintomatico Transitori annebbiamenti Dolore al bulbo oculare Cefalea intensa Glaucoma primario Glaucoma congenito Glaucoma secondario Classificazione clinica Glaucoma cronico semplice ad angolo aperto Glaucoma a bassa tensione Glaucoma ad angolo chiuso Glaucoma pigmentario Glaucoma pseudoesfoliativo Glaucoma post-uveitico Glaucoma post traumatico Glaucoma neovascolare Glaucoma da cortisone Glaucoma associato a diabete

9 - Diventerò cieco allora...! - Ma le ho detto prima di no. Sempreché la sua malattia sia diagnostica correttamente, e in tempo. E lei segua bene e costantemente le cure. - Beh! Però avrò dei disturbi allora? - Nel caso del glaucoma cronico, il più frequente tra i glaucomi, i disturbi, e i sintomi sono pressoché assenti. Questa è una malattia silenziosa, che non dà segno di sé se non quando è ormai troppo tardi. Nel caso del glaucoma ad angolo chiuso invece, i sintomi sono improvvisi, particolarmente dolorosi e altamente invalidanti, con improvvisa e rilevante perdita visiva. - Quindi? - La miglior cosa da fare è la prevenzione! - Prevenzione! Sono d accordo! Ma quando? - Sicuramente dopo i 40 anni, sempreché non vi siano precedenti famigliari, o altre cause che possano determinare il glaucoma. La prevenzione rappresenta il solo modo per individuare tempestivamente i primi segni della malattia e di conseguenza approntare la più corretta terapia. Nel caso di famigliarità, di malattie oculari pregresse o di elevati difetti visivi un periodico controllo oculistico, a qualsiasi età, sarà sempre opportuno. - Bene! Ma scusi, non vi è un solo tipo di glaucoma? - No. Sono molti i tipi di glaucoma. Sono divisi in glaucoma ad angolo aperto e ad angolo chiuso. -??? - L angolo irido-corneale è quella zona oculare dove l umore acqueo defluisce dall occhio e dove c è il trabecolato. Il trabecolato è come una griglia che consente il passaggio di liquido. Se la zona dell angolo, tra la cornea e l iride, è bella ampia si parla di angolo aperto; se questa zona è molto stretta o chiusa si parla di angolo chiuso. 9

10 Il percorso dell umore acqueo dalla sua produzione nel corpo ciliare, alla sua eliminazione attraverso il trabecolato. Schema di un angolo aperto e di un angolo chiuso. Le frecce in azzurro rappresentano l umore acqueo.

11 - Ma qual è il più frequente? - Indubbiamente il 90% dei glaucomi sono ad angolo aperto. Il restante ad angolo chiuso o stretto. Questa è una classificazione anatomica. A livello clinico esistono invece molti glaucomi. - Il glaucoma fa ammalare entrambi gli occhi? - Nella stragrande maggioranza dei casi direi di si. Esso interessa generalmente entrambi gli occhi. - Vi è anche un glaucoma infantile? - Caspita! Addirittura nei neonati, anche se fortunatamente è molto raro. Ma ciò non esime dal fare una buona visita anche ai bambini. Il glaucoma congenito è molto aggressivo perché agisce su strutture in formazione e va curato chirurgicamente il più in fretta possibile. - E gli altri? - Il glaucoma cronico semplice, ad angolo aperto, è sicuramente il più comune, come abbiamo detto, prevalente soprattutto nell età senile. Le primitive alterazioni insorgono intorno ai quaranta anni. La frequenza nella popolazione aumenta con l età fino ad arrivare al valore del 2% dopo i settanta anni. Ricordiamo che è praticamente asintomatico. - E poi? - Tanti altri: il glaucoma ad angolo chiuso, che è circa il 10% di tutti i glaucomi. In questo tipo di glaucoma, in corso di un attacco acuto, il tono oculare può arrivare addirittura a 60 mmhg. Vi sono poi i glaucomi secondari, cioè conseguenti o concomitanti ad altri problemi oculari. Possono essere ad angolo aperto o chiuso. Causati per esempio da una malattia preesistente nell occhio, o come conseguenza di traumi o di interventi chirurgici oculari; da farmaci come il cortisone e anche da malattie generali come il diabete. Ne fanno parte il glaucoma post-uveitico, il glaucoma pigmentario, il glaucoma neovascolare esito di trombosi venosa retinica. 11

12 Esame dell occhio con la lampada a fessura. Esame del visus. Esame del fundus oculi con la lampada a fessura e una speciale lente.

13 - Lei ha parlato di cortisone? - Certo! Un uso non controllato e prolungato di colliri a base di cortisone o di cure sistemiche per via generale, può indurre un glaucoma. - Quindi rivolgersi sempre ad un medico oculista prima di usare arbitrariamente dei colliri e soprattutto se questi contengono cortisone. - Bravo, proprio così. - Ma come si fa a capire di quale glaucoma si tratta? - In effetti, non è sempre così immediato. Oltre ad un accurata visita specialistica, con precisa anamnesi del paziente, esistono anche particolari esami, sia semplici sia più complessi, per giungere ad una diagnosi precisa. - Anamnesi? Cos è? - E la storia clinica del paziente. Essa è importante perché diverse forme di glaucoma hanno una famigliarità. Ovvero chi avesse un parente affetto da glaucoma deve sempre dirlo al proprio medico oculista, facendo eventualmente dei controlli prima dei 40 anni e più frequenti negli anni successivi. Si eredita la predisposizione a sviluppare la medesima malattia dei famigliari. - Ogni quanto è necessario fare controlli? - Almeno ogni due anni dopo i 40 anni, in assenza di fattori di rischio, altrimenti ogni anno se vi sono dei fattori di rischio. - Mi diceva prima di malattie oculari, quali ad esempio? - Le uveiti, la miopia e l ipermetropia molto elevate, la pseudoesfoliazione del cristallino, le trombosi venose della retina e tante altre, che forse è meglio tralasciare per non creare confusione. - E quali malattie generali? - Il diabete principalmente, ma anche l arteriosclerosi, l ipertensione arteriosa e altre, sono ritenute responsabili, come 13

14 Il glaucoma è una malattia complessa e difficile, ma la giusta diagnosi e le cure adeguate consentono di raggiungere buone aspettative per la conservazione della vista. Fattori di rischio Età Famigliarità Razza Difetto elevato di vista, miopico o ipermetropico Malattie infiammatorie interne dell occhio Cataratta matura Diabete Ipertensione arteriosa Ipotensione notturna Arteriosclerosi Emicrania Insufficienza carotidea Abuso di cortisone

15 la cefalea vasomotoria con vasospasmo, l ipotensione notturna e l insufficienza carotidea. Le malattie dove si verifica una alterazione della microcircolazione. Queste patologie provocano una riduzione della vascolarizzazione e della ossigenazione della testa del nervo ottico. Il fatto è che ad oggi sono noti molti elementi che provocano il glaucoma, ma parecchi sono ancora i punti allo studio. Infatti, le dirò esiste anche una particolare forma di glaucoma definita a pressione bassa. - Allora il glaucoma non è solo aumento della pressione intraoculare? - La maggioranza dei casi è dovuta ad un aumento patologico della pressione oculare, ma alcune forme hanno una pressione oculare bassa o normale eppure la malattia si sviluppa ugualmente. Le forme di glaucoma a pressione bassa, detto glaucoma a bassa tensione, vanno individuate precocemente e in maniera corretta, e non devono sfuggire alla terapia, per evitare di trovarsi di fronte a danni irrimediabilmente gravi. Questa è la dimostrazione che il glaucoma è una malattia multifattoriale dove tra i fattori che la provocano vi è l alterazione della pressione oculare, ma non solo. Ad esempio si è anche visto che una insufficiente irrorazione di sangue del nervo ottico può determinare la malattia glaucomatosa. L oculista deve usare tutti i mezzi diagnostici che la moderna medicina mette a disposizione, unita alla sua esperienza, per arrivare ad una diagnosi precoce veramente precisa e sicura. - E riguardo ai fattori di rischio mi sa dire qualcosa? - A parte la famigliarità citata prima, l età è un elemento di rischio. L incidenza della malattia aumenta progressivamente con l età e senza differenze significative tra maschi e femmine. Le malattie dove è compromessa od alterata la circolazione sanguigna, riducono l apporto di sangue al nervo ottico. Quindi diabete, ipertensione e arterio- 15

16 Curva Tonometrica. Il grafico in alto mostra come le variazioni tra il valore minimo e massimo della PiO, registrata nell arco delle 24 ore e in giorni consecutivi, siano di pochi valori e contenute sotto i 20 mmhg. Nel grafico in basso, invece, le fluttuazioni sono più elevate e superano spesso i 22 mmhg, indicando la presenza di un sospetto glaucoma.

17 sclerosi. Varie malattie dell occhio. La cataratta, l opacizzazione del cristallino contenuto nell occhio, se diventa troppo matura può modificarsi e causare innalzamenti della pressione intraoculare. La razza negra ha una maggiore incidenza di glaucoma; nelle popolazioni asiatiche è più frequente quello ad angolo chiuso, a causa della particolare conformazione del bulbo oculare. - Non mi prenda per noioso, ma mi dica se il fumo è dannoso. - L azione dannosa del fumo si manifesta a livello circolatorio, riducendo la quantità di ossigeno che arriva ai tessuti. Fumare se esistono altri fattori di rischio accelera il fenomeno. - E i video terminali? - No, non esiste una relazione tra l attività lavorativa al videoterminale e il rischio di insorgenza del glaucoma. - Le lenti a contatto sono pericolose per il glaucoma? - Le lenti a contatto, se usate correttamente, non sono causa di glaucoma. Il paziente con tale malattia le può usare lo stesso. - Vi sono alimenti controindicati per il glaucoma? - Nulla è vietato, se assunto in quantità moderata. Non esistono alimenti dannosi per tale malattia. - Vi sono esami del sangue da effettuare per individuare la malattia? - No, non vi sono esami del sangue che possano individuare la malattia. E a tal proposito, soprattutto nel glaucoma cronico ad angolo aperto, ricordiamo che sono praticamente assenti anche segni o sintomi che inducano a rivolgersi ad un oculista. - Lei è molto cortese nei miei confronti a rispondere a tutte le mie domande, e mi piacerebbe molto sapere come si arriva alla diagnosi di glaucoma. 17

18 Esame del tono oculare, ovvero la tonometria. Esecuzione della tonometria. Immagine tonometrica.

19 - Aspetti, mi pare che stia arrivando il controllore. Appena visti i nostri biglietti proseguo. Non vorrei annoiarla. Intanto che il controllore chiede e verifica i biglietti l interlocutore manifesta il suo pieno interesse alla cosa, dato che ha trovato una persona competente e paziente disposta a soddisfare tutti i suoi dubbi. - Assolutamente! Vada pure avanti. Mi parli della diagnosi. - La visita oculistica è sicuramente il primo e fondamentale passo. Comprende l esame dell acutezza visiva. Ovvero la lettura delle lettere, di grandezza decrescente, effettuata alla distanza di tre o cinque metri, con l eventuale interposizione di lenti correttive. Seguono l esame con il biomicroscopio o lampada a fessura, che evidenzia l anatomia del segmento anteriore e dell angolo irido-corneale. Poi la tonometria - E per caso quell esame che si effettua con una luce azzurra? - La tonometria, o misurazione della pressione intraoculare si fa con un apparecchio, chiamato tonometro, che misura la tensione del bulbo oculare. Si adopera appunto una luce ultravioletta per eseguire l esame. La punta a cono dello strumento viene delicatamente appoggiata all occhio dopo l instillazione di una goccia di anestetico e di una cartina colorante. E un esame rapido e indolore. - E vero! Glielo confermo. Quali sono i valori normali? - All incirca intorno ai mmhg. - Perché dice intorno - Perché la pressione oculare varia durante il corso della giornata. L esame della curva tonometrica registra appunto diverse misurazioni effettuate in una giornata tra la mattina 19

20 Lente di Goldmann a tre specchi per esame gonioscopico. Indagine gonioscopica dell angolo irido-corneale: la lente all interno contiene degli specchi angolati che consentono di vedere dentro all occhio zone altrimenti non esplorabili. Esame del fundus nel glaucoma. Si nota il progressivo aumento dell escavazione della papilla ottica, rappresentato come rapporto tra escavazione (c) e diametro del disco ottico (d).

21 e la sera. Le fluttuazioni normali non devono superare, tra il valore massimo e minimo i 4 mmhg. Debbo ricordare anche che il valore detto prima è indicativo, perché ogni paziente avrà un suo personale tono che corrisponde a quello in cui l occhio non manifesta malattia, ed esso potrà variare, in maniera moderata, rispetto al canonico 20 mmhg. - Allora occorrono altri elementi per giungere alla diagnosi? - Sicuro. E altri esami. Ad esempio la gonioscopia evidenzia nei suoi particolari l angolo irido-corneale mediante una lente a contatto con uno specchio opportunamente inclinato. Controlleremo le condizioni del trabecolato e definiremo così un angolo da aperto a chiuso, secondo una convenzionale scala di valori. L esame del fundus, eseguito con delle particolari lenti o con l oftalmoscopio, dopo aver instillato delle gocce che dilatano la pupilla, evidenzia lo stato della papilla ottica, la zona interessata dall aumento pressorio oculare. - Cosa sarebbe questa papilla ottica? - Corrisponde all inizio del nervo ottico. E situata nella parte interna e posteriore dell occhio. Raccoglie tutte le fibre nervose retiniche che dall occhio arrivano al cervello, e come un cavo elettrico trasporta gli impulsi nervosi visivi. Normalmente ha la forma di un piatto fondo. Solo la forma però, perché nella realtà le dimensioni sono molto piccole, dell ordine di pochi millimetri. Il colore normale è roseo. Nelle fasi avanzate della malattia questa papilla ottica si approfondisce e diventa pallida. L approfondimento è corrispondente ad una pentola e il colore bianco pallido è dovuto alle fibre nervose ormai morte. Solitamente vi è corrispondenza tra l aspetto della papilla ottica e lo stadio del glaucoma, così come tra l escavazione e il danno visivo. 21

22 Apparecchio tradizionale per esame del campo visivo. Apparecchio computerizzato per il campo visivo: è più preciso, ripetibile e consente un confronto informatico dei vari esami nel tempo.

23 - Quindi l esame del fundus è importante? - Indubbiamente, è di facile esecuzione e deve sempre essere eseguito ad ogni controllo. - Il danno visivo come si manifesta? - Il glaucoma comincia a lesionare le fibre nervose deputate alla visione periferica, mentre la visione centrale è coinvolta per ultima. A questo scopo l esame imprescindibile è il campo visivo, detto anche perimetria computerizzata. Esso è eseguito con apparecchi computerizzati che hanno sostituito la vecchia perimetria manuale. - Mi darebbe un altra definizione di campo visivo per farmi comprendere meglio? - Il campo visivo può essere definito come quella porzione di spazio che vediamo, usando un occhio alla volta, attorno all oggetto che stiamo fissando; oppure come il panorama che circonda ciò che stiamo guardando. - Quindi il campo visivo si fa sempre? - Nel caso di un sospetto di malattia glaucomatosa va eseguito sempre. E deve essere fatto periodicamente per valutare l andamento della malattia e l efficacia delle cure. Sarà compito dell oculista programmare le scadenze di tali verifiche, che dirà ogni quanti mesi andrà ripetuto. - Come si esegue questo esame? - Nella perimetria statica, su uno schermo omogeneamente illuminato, vari stimoli luminosi, di diversa grandezza e intensità luminosa, sono presentati al paziente, che dovrà segnalare con un pulsante di averli percepiti. Tutte le risposte sono riportate su un grafico come aree di differente intensità di grigio. Esse sono la mappa della corrispondente zona della retina che è stata stimolata. Per la buona riuscita di questo esame è necessaria una buona concentrazione da parte del paziente, che deve cercare di rispondere agli stimoli con molta precisione. Nel campo visivo normale di ciascun occhio esiste una 23

24 Rapporto tra escavazione della papilla e perdita del campo visivo (CV). A sinistra papilla normale. A destra papilla escavata glaucomatosa. Tracciato del campo visivo computerizzato in presenza di glaucoma. Le aree e i quadratini più scuri corrispondono ad aree visive danneggiate dal glaucoma. Peggioramento del campo visivo nel glaucoma. Formazione di scotomi sempre più estesi. Nelle figure A e B si notano poche e piccole aree grigie periferiche che nelle figure C e D diventano sempre più estese, scure e confluenti verso il centro. Esse corrispondono alla progressione del peggioramento visivo glaucomatoso.

25 sola zona buia, detta macchia cieca, corrispondente alla papilla ottica, dove vi sono le fibre nervose e non cellule sensibili alla luce. Guardando sia con un solo occhio sia con ambedue, questa piccola zona però normalmente non è avvertita. - Come si evidenziano le alterazioni del campo visivo? - Le alterazioni glaucomatose del campo visivo sono definite scotomi. Lo scotoma corrisponde ad una zona del campo visivo, a limiti più o meno sfumati e di forma varia, dove non si vede più. Rappresenta il danno funzionale delle fibre nervose retiniche. L esempio classico, per comprendere cosa sia uno scotoma e che facilmente si può verificare, è quello di fissare per qualche secondo una forte sorgente luminosa come il flash della macchina fotografica o una lampadina. Per qualche minuto rimarrà una zona centrale della visuale dove non riusciremo a vedere e a fissare un oggetto o leggere, a causa di una fastidiosa macchia. Appunto uno scotoma. In questo caso temporaneo perché, dopo qualche tempo, scomparirà e torneremo a vedere bene. Nel glaucoma questi scotomi si formano lentamente, negli anni, e sono permanenti, originariamente come piccole aree periferiche intorno alla zona centrale di visione. Piano piano si ingrandiscono e confluiscono fino ad interessare anche la parte centrale della vista. - E con questo sono terminati gli esami diagnostici? - No. La diagnostica per immagini della papilla ottica si avvale di strumenti per effettuare misurazioni quantitative degli strati delle fibre nervose e della struttura della papilla ottica. Sono apparecchi molto costosi e non ancora di ampia diffusione. Le loro sigle sono HRT, GDx, OCT, RTA. Altri esami sono i Potenziali Evocati Visivi, Il Pattern Elettroretinogramma, l esame del senso cromatico e lo studio della sensibilità al contrasto. 25

26 Pachimetro. TERAPIA Glaucoma cronico ad angolo aperto: 1: medica a 2: laser a 3: chirurgica Glaucoma ad angolo chiuso: terapia laser o chirurgica + terapia medica La terapia medica del glaucoma.

27 La pachimetria, ovvero la misurazione dello spessore della cornea è utile soprattutto in chi ha eseguito chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri. I valori della pressione intraoculare possono sensibilmente variare in rapporto allo spessore corneale. Il suo impiego è relativamente recente nello studio del glaucoma, ma si è dimostrato particolarmente importante anche nei casi sospetti di ipertono oculare e nei glaucomi a bassa tensione. Le immagini dei campi sono ora sostituite da un meraviglioso lago che il treno sembra attraversare come un battello, in quanto la massicciata è proprio a ridosso delle sponde. Sulla riva opposta un microscopico paesino saluta il passaggio del colorato convoglio e il campanile svetta come una mano alzata. - La interrompo un attimo. Guardi che spettacolo! I riflessi di quegli alberi secolari nell acqua e quelle montagne così alte, là in fondo - Ecco, ciò vuol dire che lei ha una buona capacità visiva per lontano e un buon campo visivo, se apprezza tutte queste cose insieme mentre il treno corre veloce. - Già. Ma rimane il mio problema Senta, supponiamo che mi sia stata fatta una diagnosi di glaucoma. A questo punto cosa mi aspetta? Voglio dire, è curabile il glaucoma? - La tranquillizzo subito. All inizio esisteva solo la Pilocarpina per la terapia del glaucoma, e parliamo del Dal 1970 si è aperta l era delle moderne terapie farmacologiche. Da allora è stato un crescendo di scoperte e novità, quindi oggi possiamo dire che esiste solo l imbarazzo della scelta. 27

28 - Ah! Meno male. - Si, però le forme di glaucoma sono tante e alle volte non sono sufficienti solo le medicine, occorrono anche laser e chirurgia. - Ahia! Lo vede. Sicuramente sarà il mio caso - Ma la smetta! E mi ascolti. Devo fare una premessa alla terapia perché essa può veramente dare una qualità e un aspettativa della vita decisamente rosea a patto che sia ben mirata al caso. La terapia deve tendere alla conservazione visiva, avere pochi effetti collaterali, essere ben tollerata, e dovendola assumere per tutta la vita, deve dare il minimo impaccio possibile sulle normali attività quotidiane, e considerando anche il rapporto costo-beneficio. - Ma lei ha detto: a vita! - E si. La malattia è cronica e la terapia deve necessariamente essere quotidiana e rispettata per bene, altrimenti - Perdo la vista. - Ecco bravo. Ha compreso bene. Questo vuole anche dire che deve instaurarsi un buon rapporto medico-paziente, di fiducia reciproca, per ottenere il massimo dei risultati. E il risultato sarà fermare l evoluzione della malattia, ottenere un compenso e una stazionarietà dei valori della pressione oculare e conservare il campo visivo. Ma veniamo alla terapia. Vi sono tre stadi: la terapia medica, quella parachirurgica con il laser e l intervento chirurgico. Il primo passo è la terapia medica, a base soprattutto di colliri. Il collirio è un farmaco, non scordiamolo, e va usato seguendo le avvertenze. Se necessario, esso può essere affiancato da un trattamento laser o addirittura da un intervento chirurgico. 28

29 - Quindi se faccio il laser o l intervento il collirio devo sempre metterlo? - Si. Solitamente bisogna proseguire la terapia medica anche dopo un intervento laser o chirurgico. - La terapia è la stessa per tutti i glaucomi? - No. Nei glaucomi ad angolo aperto la progressione avviene iniziando con la terapia medica, se questa non raggiunge i risultati sperati si aggiunge la terapia laser, e se neppure questa è sufficiente si passa alla chirurgia. Nei glaucomi ad angolo chiuso inizialmente si affronta il problema con una terapia laser o chirurgica alla quale si associa, successivamente, la terapia medica. - Qual è lo scopo delle medicine e dei colliri? - Lo scopo è di ridurre la produzione di umore acqueo, di facilitare il suo deflusso, di migliorare l irrorazione del nervo ottico e di proteggere le fibre nervose (neuroprotezione). - Esistono molti tipi di colliri? - Si. Esistono molti tipi di colliri distinti in varie categorie. Le faccio un piccolo schema su questo foglietto. Abbiamo: > betabloccanti > miotici > simpaticomimetici > alfa 2 agonisti > derivati delle prostaglandine e prostamidi > inibitori dell anidrasi carbonica - Che nomi strani e difficili, ma funzionano tutti allo stesso modo? - No, ovviamente. Ogni categoria agisce su un particolare punto del meccanismo della circolazione dell umore acqueo, e bisogna anche ricordare che ogni farmaco può presentare degli effetti collaterali, più o meno consistenti, di tipo locale o generale. Locali sono l arrossamento della congiuntiva, il bruciore, fenomeni allergici, modificazioni di colorito dell iride o pigmentazioni; disturbi visivi. 29

30 Classi di farmaci antiglaucomatosi e meccanismo di azione Beta bloccanti Parasimpaticomimetici Colinergici (miotici) a Riducono la produzione di umore acqueo a Incrementano il deflusso trabecolare Simpaticomimetici adrenergici a Incrementano il deflusso trabecolare e uveosclerale Alfa 2 agonisti adrenergici Prostaglandine Inibitori Anidrasi carbonica Agenti iperosmolari a Riducono la produzione di umore acqueo a Incrementano il deflusso uveosclerale a Riducono la produzione di umore acqueo a Gradiente osmotico verso il plasma Possibili associazioni tra le varie classi Neuroprotettori - neurotrofici a Agiscono sul nervo ottico

31 Effetti collaterali generali sono soprattutto provocati dai beta bloccanti che possono determinare accentuazione dei disturbi generali di cardiopatici, asmatici o bronchitici. I fenomeni locali sono per lo più transitori e legati ai primi tempi della terapia. Solitamente si risolvono con la prosecuzione delle cure e solo raramente richiedono la sostituzione del farmaco usato. - Come si impiegano i colliri? Voglio dire uno per volta o insieme? - La terapia medica è inizialmente sempre una monoterapia, ovvero si usa un collirio solo. Nei casi dove non si ottiene un corretto compenso della pressione oculare si procede dapprima alla sostituzione con farmaci di altra categoria, e se ciò non fosse sufficiente si passa all associazione di due o più colliri dei vari gruppi. Usualmente però con l associazione di due colliri si ottiene un buon risultato. - Quante volte al giorno vanno messi? - Dipende dal tipo di sostanza. Esistono farmaci che si instillano una sola volta al giorno, e che quindi sono molto pratici per il paziente. Normalmente la grande maggioranza dei colliri va instillata due, massimo tre volte al giorno. Bisogna ricordarsi di portarli anche in vacanza o quando si viaggia, e di rispettare gli orari di somministrazione. - Esistono anche farmaci di uso sistemico? - Si, sono impiegate sostanze come gli inibitori dell anidrasi carbonica e gli agenti iperosmolari. Si utilizzano prevalentemente per il glaucoma acuto. Esistono anche sostanze definite neuroprotettive o neurotrofiche, come la memantina o la epigallocatechingallato, che agirebbero sulla rigenerazione della fibra nervosa e sulla sua protezione dai danni ossidativi sulle fibre nervose. Tuttavia necessitano ancora di conferme riguardo la loro reale efficacia. 31

32 LASER TERAPIA Nel glaucoma ad ANGOLO APERTO k SCOPO Migliorare il deflusso dell umore acqueo attraverso il trabecolato k ARGON LASER TRABECULOPLASTICA kk INDICAZIONI Pazienti non compensati dalla terapia medica Casi dove i farmaci sono scarsamente tollerati Occhi dove bisogna limitare lo sviluppo di ulteriori danni al nervo ottico Nel glaucoma ad ANGOLO CHIUSO k SCOPO Impedire la chiusura dell angolo e formare una via alternativa alla circolazione interna dell umore acqueo k IRIDECTOMIA kk INDICAZIONI Pazienti con un attacco acuto di glaucoma Pazienti nei quali bisogna effettuare la profilassi bilateralmente Occhi dove bisogna formare una via alternativa alla circolazione dell umore acqueo COMPLICAZIONI Insuccesso Piccole emorragie Aumento della pressione intraoculare Lesioni corneali Lesioni del cristallino (solo per l iridectomia) EFFETTI COLLATERALI Durante il trattamento a Piccoli bruciori o pizzicori all occhio Dopo il trattamento a Temporanea visione annebbiata Transitorio aumento della pressione intraoculare Moderata infiammazione oculare

33 - E scusi, come si fa a capire se la terapia è efficace? - Essenzialmente controllando la pressione intraoculare, verificando l aspetto della papilla ottica al fundus e l evoluzione del campo visivo. La periodicità di tali controlli sarà stabilita in base al grado di malattia e ai risultati conseguiti nell arrestare l evoluzione del glaucoma. Ecco perché, lo ribadiamo, è importante la collaborazione e la completa fiducia reciproca. La malattia è cronica e progressiva, e solo la costanza delle somministrazioni e dei controlli potrà conseguire l obiettivo di una buona qualità di vita del paziente e della sua vista. - I colliri usati per il glaucoma possono interagire con altri farmaci? - No. Le terapie sistemiche per il diabete, l ipertensione arteriosa, affezioni cardiache e reumatiche, l ipercolesterolemia, vanno proseguite regolarmente; in generale lo stesso principio vale per le altre affezioni. Bisogna avvertire il medico curante o altri specialisti che si è affetti da glaucoma; infatti, farmaci come il cortisone, i tranquillanti o gli antidepressivi possono causare e aggravare il glaucoma. - Ora perché non mi parla della terapia laser? - Essa ha sostituito alcune delle tecniche che un tempo erano eseguite solo chirurgicamente, apportando inoltre la possibilità di nuove e più affidabili metodiche. - Cos è il laser? - Il laser è una fonte di luce intensa a forte energia, molto concentrata. La laser terapia si esegue ambulatoriamente. Dopo aver instillato una goccia di anestetico, il paziente siede di fronte all operatore. Viene appoggiata una particolare lente a contatto sull occhio ed inizia il trattamento, che dura alcuni minuti, a seconda del tipo di laser che è impiegato e del tipo di trattamento previsto. 33

34 Lente per trattamento laser. Apparecchio Argon laser. Argon laser trabeculoplastica. Argon laser trabeculoplastica.

35 - Vi sono diversi modi di usare il laser per il glaucoma? - Nel glaucoma ad angolo aperto l argon laser trabeculoplastica (ALT) ha lo scopo di produrre migliori effetti sull aumento del deflusso dell umore acqueo dall occhio. Si agisce a livello del trabecolato, creando degli spazi più ampi per facilitare il passaggio del liquido verso l esterno. Attraverso la lente il raggio laser è focalizzato sul tessuto da trattare. Vengono poi emessi numerosi colpi, tecnicamente chiamati spots, della durata ciascuno di frazioni di secondo. - Il trattamento è doloroso? Vi sono effetti collaterali? - Occasionalmente durante la seduta possono essere avvertiti leggeri fastidi simili a pizzicori. Gli effetti collaterali sono scarsi, così come le complicazioni. Pressoché normali sono un temporaneo rialzo della pressione intraoculare e una modesta infiammazione dell occhio, che vengono controllati benissimo, entro qualche giorno, con l uso di un collirio antinfiammatorio e di una terapia integrativa per la pressione oculare. - Può essere ripetuto il trattamento laser? - Se nel tempo svanisce l efficacia del trattamento laser eseguito, l intervento può essere ripetuto. - E posso quindi sospendere le gocce di collirio dopo il laser? - Spesso la terapia laser non è sufficiente a ridurre il tono oculare al punto tale da poter sospendere la terapia medica; in tal caso essa va continuata e consentirà di raggiungere valori pressori inferiori a quelli precedenti al trattamento laser. - E negli altri glaucomi che trattamenti si fanno? - Nel glaucoma ad angolo chiuso con l iridectomia Yag laser si deve formare una nuova via di passaggio nell iride, per impedire il suo avanzamento e la conseguente chiusura dell angolo. Si fanno uno o più piccoli fori nello 35

36 Esecuzione di un trattamento con apparecchio Yag-laser. Angolo chiuso e blocco del passaggio di umore acqueo prima del trattamento laser. Non si vede il trabecolato. Apertura dell angolo e passaggio di umore acqueo dopo iridectomia laser. Si vede il trabecolato (asterisco giallo). Iridectomia Yag-laser.

37 spessore irideo. Nel glaucoma acuto si esegue nell occhio affetto per evitare le recidive, e nell occhio controlaterale quale prevenzione. Il trattamento è pressoché indolore e dura pochi secondi. La cicloablazione Yag laser o la ciclofotocoagulazione a diodi servono a distruggere i corpi ciliari per evitare la produzione di umore acqueo. Si utilizza in glaucomi terminali (ad esempio nel glaucoma neovascolare) per ridurre i ricorrenti e forti dolori causati dalla elevatissima pressione intraoculare. Sovente, anche dopo il trattamento laser, bisogna proseguire la terapia farmacologica con i colliri. Questo non significa che l intervento sia stato inutile, ma contribuisce ad una maggiore efficacia contro il progredire della malattia. - Molto interessante. Ne convengo. Anche se un poco complicato. Ora però, anche se mi vengono i brividi al solo pensiero, mi deve descrivere un po l intervento chirurgico nel glaucoma. Nel frattempo passa il carrello con le bevande. I nostri interlocutori per smorzare la tensione e la difficoltà del discorso si concedono una breve pausa per un caldo e profumato caffè ristoratore. - Il caffè mi sembra buono, nonostante sia preso in treno. - Penso sia dovuto al fatto che l ora della colazione è ormai lontana. - Ha proprio ragione. Bene, riprendiamo il discorso. La chirurgia per il glaucoma è una microchirurgia effettuata con l impiego del microscopio operatorio. Essa è efficace in ogni forma di glaucoma. Il tipo di anestesia praticata più frequentemente è quella locale, salvo casi 37

38 Nel glaucoma ad angolo aperto kk Migliorare il deflusso dell umore acqueo, attraverso una fistola, verso l esterno, nella congiuntiva, sotto alla palpebra. k TERAPIA CHIRURGICA SCOPO Nel glaucoma ad angolo chiuso kk Impedire la chiusura dell angolo, e in alcuni casi migliorare il deflusso dell umore acqueo. k Il fine è di impedire la progressione della malattia INDICAZIONI Nei casi dove la terapia medica e il laser non siano sufficienti a compensare il tono o abbiano fallito Ove la collaborazione del paziente non sia ottimale o altre forme di terapia non siano opportune Nei casi dove è richiesto un obiettivo pressorio che la terapia farmacologica e il laser non riescono a raggiungere Nei casi dove il tono è talmente alto da rendere improbabile il successo di altre forme di terapia ANESTESIA Locale o generale Glaucoma ad angolo aperto k Trabeculectomia Sclerectomia profonda Viscocanalostomia Antimetaboliti Utili per ridurre la cicatrice congiuntivale postoperatoria e migliorare l efficacia dell intervento Raggiungere un obiettivo pressorio basso TIPO DI INTERVENTO Glaucoma ad angolo chiuso k Iridectomia periferica

39 particolari o nei bambini, dove viene praticata l anestesia generale. In entrambi i casi non si avverte alcun dolore. Nell anestesia locale viene iniettato un anestetico nella regione circostante l occhio, dopo aver somministrato un sedativo per via generale. La degenza avviene in day hospital e il paziente torna a casa nello stesso giorno dell intervento. Lo scopo di tutti gli interventi è di ridurre il tono oculare, creando una via alternativa, per aumentare il deflusso di liquido verso l esterno dell occhio. Il ricorso alla microchirurgia è indispensabile quando altre terapie non sono efficaci nel mantenere il campo visivo ed il tono oculare, e in situazioni dove sarebbe necessario ottenere un risultato immediato, stabile e duraturo. Il fine è impedire la progressione della malattia. L esperienza e l abilità del chirurgo, unite all uso dei moderni microscopi, rendono tali metodiche sufficientemente sicure e con un alta percentuale di successo e con ridotte complicanze postoperatorie. Come per la laser terapia, la chirurgia si può ripetere più volte nello stesso occhio. La terapia chirurgica può seguire la terapia laser. Nel glaucoma acuto si esegue l iridectomia periferica dove un piccolo pezzetto di iride viene rimosso, consentendo un costante deflusso dell umore acqueo e impedendo la chiusura dell angolo. Tale intervento oggi viene effettuato più frequentemente con la laser terapia. Per il glaucoma cronico, dove l ostacolo è proprio nei piccoli canali del trabecolato, la trabeculectomia o intervento fistolizzante consente il diretto passaggio di umore acqueo all esterno sotto la congiuntiva, dove viene facilmente riassorbito. Un tassellino di trabecolato viene asportato ed il liquido oculare filtrerà nello spazio sotto congiuntivale formando una bozza leggermente rilevata, che assicurerà il costante drenaggio. Questa piccola bozza, che si vede solo se alziamo con il dito la palpebra superiore, può talvolta causare una sensazione di sabbia o di corpo estraneo nell occhio, oltre ad un 39

40 Asportazione del tassello di trabecolato nella trabeculectomia. Trabeculectomia. Vie di deflusso e bozza filtrante nella trabeculectomia.

41 senso di lacrimazione. Per mantenere aperta la bozza filtrante si utilizzano sostanze chiamate antimetaboliti, come la Mitomicina o il 5 Fluorouracile. L uso di queste sostanze è in via di perfezionamento. - Esistono altri interventi? - Sempre per il glaucoma cronico ad angolo aperto esistono altre due tecniche fistolizzanti di tipo non penetrante. Una è la sclerectomia profonda, dove viene asportata una parte più superficiale e minore di tessuto rispetto alla trabeculectomia classica. L altra tecnica è la viscocanalostomia. Una particolare sostanza viene iniettata nel canalino più esterno del trabecolato allo scopo di renderlo più ampio e quindi più drenante. Un accenno anche agli impianti drenanti. Sono delle piccole valvoline in materiale plastico che hanno lo scopo di mantenere più regolare l effetto di una trabeculectomia. Si usano in glaucomi particolarmente aggressivi o dove si sospetta un minore effetto della chirurgia tradizionale. Vi sono anche altri tipi di interventi chirurgici, come ad esempio quello che si prefigge di ridurre la produzione di umore acqueo da parte dei processi ciliari. Le ricordo anche che la terapia medica solitamente deve essere proseguita anche dopo la chirurgia. - Che meraviglie! Mi viene in mente però anche una cosa. Quali sono i rapporti tra la cataratta e il glaucoma? - La cataratta è l opacizzazione della lente contenuta all interno dell occhio, che si chiama cristallino. L intervento chirurgico per il glaucoma può essere associato a quello per la cataratta, spesso già presente a causa dell età avanzata del paziente. La cataratta viene accelerata anche dall uso di farmaci miotici antiglaucomatosi come la pilocarpina, oppure da precedenti interventi antiglaucomatosi. Per contro una cataratta troppo matura può essere responsabile di glaucoma. 41

42 Trabeculectomia. Sclerectomia. Bozza filtrante dopo trabeculectomia.

43 - Si possono operare insieme la cataratta e il glaucoma? - Se la pressione dell occhio è ben controllata dai colliri usati, si può eseguire solo l intervento di cataratta. Talvolta invece è necessario operare prima il glaucoma, ed in un tempo successivo, a distanza di qualche mese, la cataratta. Altre volte, se il glaucoma non è ben compensato, e vi è un consistente danno al nervo ottico, e la cataratta è particolarmente rilevante o avanzata, allora si opera contemporaneamente sia il glaucoma che la cataratta. - Ma in verità, mi dica una cosa, gli interventi chirurgici per il glaucoma sono pericolosi? - Nella maggior parte dei casi l intervento chirurgico non presenta rischi particolari. Per una buona riuscita dell intervento sono molto importanti comunque l esperienza del chirurgo, la tecnica usata e le attrezzature disponibili in sala operatoria. Solo in una bassa percentuale di casi sono possibili complicazioni quali infiammazioni, emorragie o infezioni, oppure la non efficacia dell intervento nell abbassare adeguatamente il tono oculare. In questi casi, per fortuna rari, è necessario rioperare l occhio. - Beh, devo dirle che lei è stato particolarmente gentile nel sopportare tutte le mie domande A tal proposito Il treno è giunto ormai alla periferia della città e rallenta l andatura; le case, il grigio, e la circolazione frenetica hanno preso il posto della natura quieta e rassicurante. I binari si allargano a raggiera per formare, insieme alla miriade di scambi, il ventaglio d acciaio che terminerà alla stazione. L interlocutore estrae dalla tasca un biglietto scritto a mano e lo porge. 43

44 Complicazioni degli interventi chirurgici per il glaucoma Complicanze preoperatorie: sono legate all anestesia per infiltrazione, e possono consistere in perforazione del bulbo, emorragie palpebrali e/o retrobulbari, danni al nervo ottico. Complicanze intraoperatorie: alcune gravi come l infezione oculare o un emorragia espulsiva sono per fortuna molto rare. Altre meno gravi possono essere: emorragie interne (distacco di coroide), prolasso dell iride, sanguinamento irideo o congiuntivale. Complicanze postoperatorie: grave è l infezione oculare. Altrettanto serie sono emorragie congiuntivali, sanguinamento in camera anteriore, distacco di coroide, distacco di retina, uveite, mancata regolazione della tensione oculare, sia come eccessiva ipotensione sia come ipertensione oculare. Precauzioni da seguire dopo un intervento di glaucoma Il paziente è dimesso qualche ora dopo l intervento, ma l occhio ha bisogno di diversi giorni o di qualche settimana per riprendere la completa visione. Solitamente l occhio viene tenuto bendato per un paio di giorni, poi il bendaggio è sostituito con occhiali scuri. Normale è una percezione di dolenzia nei primi giorni e un aspetto più o meno arrossato. La presenza di punti di sutura può causare una sensazione di corpo estraneo. La visione nei primi giorni dopo l intervento non è limpida, migliora gradatamente nei giorni successivi. La guarigione completa avviene di norma entro un mese. È importante seguire scrupolosamente le cure post-operatorie a casa, con i colliri e le medicine, e proteggere gli occhi con occhiali scuri tutto il giorno, seguendo le indicazioni del proprio chirurgo nei vari controlli. Pulire le palpebre dell occhio operato con un fazzolettino detergente due volte al giorno. Proteggere di notte l occhio con una conchiglia di plastica per evitare urti o pressioni. Non dormire con la faccia rivolta verso il cuscino per almeno due settimane. Non strofinare l occhio, non solo nel periodo della convalescenza ma per sempre. Non fare sforzi fisici eccessivi per la prima settimana, compreso prendere in braccio bambini. Per lo stesso periodo, evitare di piegarsi per raccogliere oggetti da terra. L uso di autoveicoli o strumenti pericolosi è sconsigliato per almeno due settimane. Proteggere l occhio operato con un tampone oculare facendo il bagno, ed evitare che il sapone e lo shampoo entrino nell occhio. Si può andare dal parrucchiere già dopo 4 5 giorni dall intervento. Diverse cose sono permesse dopo l intervento. Due o tre giorni dopo l intervento con l occhio non operato si può leggere, scrivere o guardare la televisione. Ricordarsi di effettuare i periodici controlli indicati dal chirurgo, e non esitare ad interpellarlo in caso di problemi.

45 - Un ultima cortesia, mi hanno dato il numero di questo medico oculista, che pare sia un esperto di glaucoma, vorrei chiederle se lo conosce o se ne ha sentito parlare. Sa, non si sa mai. - Mi faccia vedere il biglietto. Mah! Questo è il mio nome! Allora è lei il signore che ha telefonato pochi giorni fa per fissare un appuntamento da me. Ma pensa un po. - E già. Sono io. Perbacco. Che combinazione! Ma vengo volentieri da lei perché ho capito bene che non devo sottovalutare il mio problema, ma che neppure devo farne una tragedia. In mani sue mi sento sicuro e fiducioso. Le gocce che mi prescriverà le metterò di buon grado. Allora, tante grazie della chiacchierata e a presto! - Ma si figuri. E stato un piacere. Ecco il treno si è fermato. Siamo proprio arrivati. Arrivederci! 45

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47 PRINCIPALI ATTIVITÀ DEL CENTRO AMBROSIANO DI MICROCHIRURGIA OCULARE Chirurgia: Cataratta Miopia Astigmatismo Ipermetropia Glaucoma Terapia Laser: Miopia (laser ad eccimeri) Opacità secondaria Malattie della retina Glaucoma Diagnostica: Aberrometria computerizzata Autorefrattometria computerizzata Biometria Ecografia Fluorangiografia OCT del segmento anteriore e posteriore Ortottica Perimetria computerizzata Pachimetria ultrasonica Topografia corneale Tonometria ad aria 47

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