Questionario sulla Salute. Versione italiana per l'italia. (Italian version for Italy)
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1 Questionario sulla Salute Versione italiana per l'italia (Italian version for Italy) Italy (Italian) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group
2 Sotto ciascun argomento, faccia una crocetta sulla casella (UNA SOLA) che descrive meglio la sua salute OGGI. CAPACITÀ DI MOVIMENTO Non ho difficoltà nel camminare Ho lievi difficoltà nel camminare Ho moderate difficoltà nel camminare Ho gravi difficoltà nel camminare Non sono in grado di camminare CURA DELLA PERSONA Non ho difficoltà nel lavarmi o vestirmi Ho lievi difficoltà nel lavarmi o vestirmi Ho moderate difficoltà nel lavarmi o vestirmi Ho gravi difficoltà nel lavarmi o vestirmi Non sono in grado di lavarmi o vestirmi ATTIVITÀ ABITUALI (per es. lavoro, studio, lavori domestici,attività familiari o di svago) Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho lievi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho moderate difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Ho gravi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali DOLORE O FASTIDIO Non provo alcun dolore o fastidio Provo lieve dolore o fastidio Provo moderato dolore o fastidio Provo grave dolore o fastidio Provo estremo dolore o fastidio ANSIA O DEPRESSIONE Non sono ansioso/a o depresso/a Sono lievemente ansioso/a o depresso/a Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a Sono gravemente ansioso/a o depresso/a Sono estremamente ansioso/a o depresso/a Italy (Italian) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group 2
3 Vorremmo sapere quanto è buona o cattiva la sua salute OGGI. Questa è una scala numerata che va da 0 a rappresenta la migliore salute che può immaginare. 0 rappresenta la peggiore salute che può immaginare. Segni una X sul punto della scala per indicare com è la sua salute OGGI. Poi, scriva nella casella qui sotto il numero che ha segnato sulla scala numerata. La migliore salute che può immaginare LA SUA SALUTE OGGI = La peggiore salute che può immaginare 0 Italy (Italian) 2009 EuroQol Group EQ-5D is a trade mark of the EuroQol Group 3
4 ITALIAN EORTC QLQ-C30 (versione 3) Con questo questionario vorremmo sapere alcune cose su di Lei e sulla Sua salute. La preghiamo di rispondere a tutte le domande ponendo un cerchio attorno al numero che meglio corrisponde alla Sua risposta. Non esiste una risposta "giusta" o "sbagliata". Le Sue informazioni verranno tenute strettamente riservate. Per favore scriva solo le iniziali del Suo nome e cognome: _ _ _ _ Data di nascita (g, m, a): _ _ _ _ _ _ _ _ La data di oggi (g, m, a): 31 _ _ _ _ _ _ _ _ No Un Parec- Moltispo' 1. Ha difficoltà nel fare lavori faticosi, come portare una borsa della spesa pesante o una valigia? Ha difficoltà nel fare una lunga passeggiata? Ha difficoltà nel fare una breve passeggiata fuori casa? Ha bisogno di stare a letto o su una sedia durante il giorno? Ha bisogno di aiuto per mangiare, vestirsi, lavarsi o andare in bagno? Durante gli ultimi sette giorni: No Un Parec- Moltispo' 6. Ha avuto limitazioni nel fare il Suo lavoro o i lavori di casa? Ha avuto limitazioni nel praticare i Suoi passatempihobby o altre attività di divertimento o svago? Le è mancato il fiato? Ha avuto dolore? Ha avuto bisogno di riposo? Ha avuto difficoltà a dormire? Ha sentito debolezza? Le è mancato l'appetito? Ha avuto un senso di nausea? Ha vomitato? Ha avuto problemi di stitichezza? Continuare alla pagina successiva
5 ITALIAN Durante gli ultimi sette giorni: No Un Parec- Moltispo' 17. Ha avuto problemi di diarrea? Ha sentito stanchezza? Il dolore ha interferito con le Sue attività quotidiane? Ha avuto difficoltà a concentrarsi su cose come leggere un giornale o guardare la televisione? Si è sentito(a) teso(a)? Ha avuto preoccupazioni? Ha avuto manifestazioni di irritabilità? Ha avvertito uno stato di depressione? Ha avuto difficoltà a ricordare le cose? Le Sue condizioni fisiche o il Suo trattamento medico hanno interferito con la Sua vita familiare? Le Sue condizioni fisiche o il Suo trattamento medico hanno interferito con le Sue attività sociali? Le Sue condizioni fisiche o il Suo trattamento medico Le hanno causato difficoltà finanziarie? Per le seguenti domande ponga un cerchio intorno al numero da 1 a 7 che meglio corrisponde alla Sua risposta 29. Come valuterebbe in generale la Sua salute durante gli ultimi sette giorni? Pessima Ottima 30. Come valuterebbe in generale la Sua qualità di vita durante gli ultimi sette giorni? Pessima Ottima QLQ-C30 Copyright 1995 EORTC Quality of Life Group. Tutti i diritti sono riservati. Versione 3.0
6 ITALIAN EORTC QLQ STO22 Talvolta i pazienti accusano i seguenti sintomi. La preghiamo di indicare il grado con cui ha provato questi sintomi durante gli ultimi sette giorni. Risponda tracciando un cerchio intorno al numero che meglio definisce la Sua situazione. Durante gli ultimi sette giorni: No Un Parec- Moltispo' 31. Ha avuto difficoltà nel consumare cibi solidi? Ha avuto difficoltà nel consumare cibi liquidi o di consistenza molle? Ha avuto difficoltà nell assumere liquidi? Ha provato una sensazione di disagio nel consumare un pasto? Ha provato dolore nella regione dello stomaco? Ha provato una sensazione di disagio nella regione dello stomaco? Ha avvertito una sensazione di gonfiore all addome? Ha avuto risalita di acidità o bile in bocca? Ha avuto acidità o bruciore di stomaco? Le è capitato di eruttare? Ha provato una sensazione di sazietà precoce all inizio del pasto? Ha avuto difficoltà nell apprezzare I pasti? Consumare un pasto le ha richiesto molto tempo? Ha avuto secchezza alla bocca? Il cibo e le bevande avevano un sapore diverso dal solito? Consumare un pasto di fronte ad altri è stato causa di disagio? Le è capitato di pensare alla Sua malattia? Si è mai preoccupato(a) di pesare troppo poco? Si è sentito(a) fisicamente meno attraente come conseguenza della Sua malattia o del trattamento? Il suo stato di salute futuro è stato fonte di preoccupazione? Ha perso capelli? Risponda solo se ha perso dei capelli: La caduta dei capelli l ha turbata? QLQ-STO22 Copyright 1999 EORTC Gruppo di studio sulla qualità della vita. Tutti i diritti riservati.
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