Dipartimento Farmaceutico Interaziendale U.O. Assistenza Farmaceutica Ospedaliera e Territoriale

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1 Dipartimento Farmaceutico Interaziendale U.O. Assistenza Farmaceutica Ospedaliera e Territoriale I farmaci della vulnerabilità: dai dati di prescrizione alla Farmacovigilanza Ferrara 19 Dicembre 2009 La Farmacovigilanza Angela Benini Rossella Carletti Coordinamento Farmacovigilanza Interaziendale

2 Reazione avversa a farmaco (ADR Adverse Drug Reaction) una risposta ad un farmaco dannosa e non intenzionale, che avviene a dosi normalmente utilizzate nell uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una malattia, o per modificare funzioni fisiologiche Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

3 Farmacovigilanza definizione E' l'insieme delle attività il cui obiettivo è fornire, in modo continuativo, le migliori informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci permettendo così l'adozione delle misure opportune e in tal modo assicurare che i farmaci disponibili sul mercato presentino,, nelle condizioni di utilizzo autorizzate, un rapporto beneficio rischio favorevole per la popolazione (D.Lgs. 8 Aprile 2003 n. 95 )

4 La Rete di Farmacovigilanza nazionale Rete chiusa e riservata alla quale possono accedere soltanto i Responsabili di Farmacovigilanza delle Aziende Sanitarie, delle Regioni e delle Industrie Farmaceutiche, autorizzati dal Ministero della Salute. La rete è collegata per lo scambio delle informazioni al sistema di sorveglianza europeo dell EMEA (Agenzia Europea dei Farmaci).

5 Schema organizzativo della segnalazione spontanea in Italia D.L. 216/2006

6 Tasso di segnalazione Dati aggiornati a Ottobre 2009

7 La segnalazione in provincia di Ferrara (dati Coordinamento Farmacovigilanza Interaziendale)

8 Segnalazioni per Gruppo Anatomico Principale provincia di Ferrara Legenda: GRUPPI ANATOMICI PRINCIPALI (ATC) IN ORDINE ALFABETICO APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO A SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI B SISTEMA CARDIOVASCOLARE C DERMATOLOGICI D SISTEMA GENITO-URINARIO ED ORMONI SESSUALI G PREPARATI ORMONALI SISTEMICI, ESCLUSI GLI ORMONI SESSUALI H ANTIMICROBICI GENERALI PER USO SISTEMICO J FARMACI ANTINEOPLASTICI ED IMMUNOMODULATORI L SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO M SISTEMA NERVOSO CENTRALE N FARMACI ANTIPARASSITARI, INSETTICIDI E REPELLENTI P SISTEMA RESPIRATORIO R ORGANI DI SENSO S VARI ( sono inseriti anche i mezzi di contrasto impiegati in radiologia) V

9 Circa il 20% delle segnalazioni nella Rete Nazionale riguarda i bambini: la maggior parte di esse è relativa a vaccini (J-53%) ed il 20% a farmaci del Sistema nervoso centrale (N) Aifa- REAZIONI n.6/2007

10 Reazioni avverse gravi a farmaci del SNC provincia di Ferrara Età Sesso ADR grave P.A sospetto P.A concomitante Attesa 44 anni M Convulsioni Clozapina Ac. valproico Sì 73 anni F Ictus ischemico Olanzapina Rivastigmina Sì 73 anni F Iponatremia Paroxetina Aloperidolo Sì 67 anni F Ictus ischemico Quetiapina Acido clodronico Si 61 anni M Ischemia cerebrale Risperidone Lorazepam Citalopram Sì 80 anni M Ipoosmolarità e/o iponatriemia Sertralina Aloperidolo Sì 46 anni F Convulsioni, Iponatremia aggravata Sertralina Levocetirizina Si Reazione avversa grave : -Determina ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione -mette in pericolo la vita del paziente (DL 216/06)

11 Sospette ADR a Farmaci del SNC

12 Sospette ADR a Farmaci Psicoanalettici

13 Sospette ADR a Psicostimolanti ATC- N06BA Ritalin e Strattera AIC 09/05/2007

14 Metilfenidato segnalazioni per sesso e per età Ritalin data AIC 09/05/2007

15 Atomoxetina segnalazioni per sesso e per età Strattera AIC 09/05/2007

16 Sospette ADR GRAVI a Psicostimolanti ATC-N06BA Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Gravi ATOMOXETINA CLORIDRATO Peso diminuito 3 Dolore addominale 3 Vomito 2 Orticaria 2 Tachicardia 2 Idea suicida 2 Appetito ridotto 2 Disturbo da disobbedienza oppositiva 2 Cefalea 1 Formicolio 1 Iperidrosi 1 Sonnolenza 1 Aggressione 1 Convulsione 1 Epatomegalia 1 Irritabilità 1 Disidratazione 1 Peso aumentato 1 Umore depresso 1 Sentirsi nervoso 1 Iperbilirubinemia 1 Sodiemia aumentata 1 ipertransaminasemia 1 Comportamento impulsivo 1 Vescica urinaria atonica 1 Iperattività psicomotoria 1 Dolore addominale superiore 1 TOTALE 18 Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Gravi METILFENIDATO CLORIDRATO Atassia 1 Iperbilirubinemia 1 ipertransaminasemia 1 Ritardo psicomotorio 1 TOTALE 2

17 Allarme dell FDA - Atomoxetina (Strattera ) e gravi danni epatici nei bambini La Food and Drug Administration,ha emesso un worning consultabile all indirizzo: 6 segnalazioni postmarketing di grave danno epatico 5 dei sei casi si sono verificati in età pediatrica 1 dei pazienti con grave danno epatico è deceduto Nella fase di pre-commercializzazione non erano stati evidenziati segnali circa possibili danni gravi al fegato Tuttavia non è chiaro se atomoxetina abbia causato o contribuito a questo evento. Permane sconosciuto Il meccanismo con cui atomoxetina indurrebbe danno epatico. In Italia atomoxetina rientra nell elenco dei farmaci sottoposti a Monitoraggio Intensivo dell AIFA: segnalare tutte le sospette reazioni indesiderate

18 Sospette ADR a SSRI - ATC N06AB 15

19 SSRI segnalazioni per sesso e per età meno di 1 mese da 1 mese a meno di 2 anni da 12 a 17 anni da 18 a 64 anni da 65 anni

20 Sertralina segnalazioni per sesso e per età ADR da latte materno

21 Sospette ADR-decessi da SSRI ATC- N06AB Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Decessi CITALOPRAM BROMIDRATO Ematoma cerebrale 1 Fibrillazione ventricolare 1 Totale 2 CITALOPRAM CLORIDRATO Infarto 1 Ematoma cerebrale 1 Tossicità da farmaci 1 Totale 3 PAROXETINA CLORIDRATO Diarrea 1 Ipokaliemia 1 Ipertermia maligna 1 Fibrillazione ventricolare 1 Intervallo QT dell'elettrocardiogramma, prolungato 1 Totale 2 PAROXETINA MESILATO Arresto cardiaco 1 Totale 1 SERTRALINA CLORIDRATO Sincope 1 Iponatremia 1 Rabdomiolisi 1 Morte improvvisa 1 Patologia epatica 1 Suicidio riuscito 1 Infarto miocardico 1 Ipertermia maligna 1 Insufficienza cardiaca 1 Accidente cerebrovascolare 1 Fibrillazione ventricolare 1 Insufficienza epatica acuta 1 Totale 7 ADR Cardiache

22 Stone M. et al. 2009;339:b2880 OBIETTIVI: associazione tra assunzione di antidepressivi e ideazione o comportamenti suicidari negli adulti METODI: 372 studi clinici (antidepressivi vs placebo adulti) pazienti (63,1% donne, età mediana 42 anni) indicazioni (depressione maggiore 45,6%)

23 Risultati Stone M. et al. BMJ 2009;339:b2880 Depressione Maggiore Altre forme di depressione Altri disturbi psichiatrici Disturbi del comportamento Altri Totale Casi di suicidio (0.01%) Tentativi di suicidio (0.14%) Preparazioni al suicidio (0.01%) Ideazione suicidaria (0.38%) Totale (0.54%) Si sono verificati 8 casi di suicidio, 134 tentativi di suicidio e 378 casi di ideazione suicidaria. I dati aggregati non indicavano nell insieme un aumento del rischio con l uso di antidepressivi. Nell analisi per sottogruppi, nei soggetti trattati per indicazioni non psichiatriche le ideazioni o i comportamenti suicidari si sono manifestati raramente.

24 Rischio relativo per ideazione e comportamenti suicidari per farmaco rispetto a placebo in adulti con disturbi psichiatrici Stone M. et al. BMJ 2009;339:b2880

25 Risultati Stone M. et al. BMJ 2009;339:b2880 Risultati Change in odds ratio (95% CI) P value Ideazione e comportamenti suicidari 2.6% ( 3.9% to 1.3%) Sola ideazione 1.8% ( 3.3% to 0.4%) 0.01 Soli comportamenti 4.6% ( 7.4% to 1.8%) Considerando l età come variabile continua, il rischio di ideazione e comportamenti suicidari nell insieme si riduce del 2,6% per ogni anno anagrafico (p=0,0001). Commento: Nei pazienti con disturbi psichiatrici il rischio di suicidio associabile all uso di antidepressivi dipende dall età. Nei giovani sotto i 25 anni è paragonabile a quello già noto nei bambini e negli adolescenti. Negli anziani gli antidepressivi sembrano invece avere un effetto protettivo sui comportamenti suicidari. Non sono emerse associazioni preferenziali tra farmaci (e classi di farmaci) e rischio suicidario.

26 Sospette ADR a Farmaci Psicolettici Antipsicotici - Incidenza ADR sul totale: -Diaze-oxa-tiazepine 49,6% n. 20 decessi -Altri antipsicotici 27,3% n. 9 decessi

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28 Sospette ADR-decessi da Diaze-oxa-tiazepine ATC-N05AH Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Decessi CLOZAPINA Agranulocitosi 1 Arresto cardiaco 1 Dolore addominale 1 Infarto intestinale 1 Insufficienza cardiaca 1 Sepsi 1 Vomito 1 Totale 3 Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Decessi QUETIAPINA FUMARATO Accidente cerebrovascolare 1 Arresto cardiaco 1 Edema polmonare 1 Fibrillazione ventricolare 1 Infarto miocardico 1 Ittero colestatico 1 Leucemia mielomonocitica cronica 1 Morte improvvisa 1 Sindrome maligna da neurolettici 1 Totale 7

29 Sospette ADR-decessi da Diaze-oxa-tiazepine ATC-N05AH Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Decessi OLANZAPINA Accidente cerebrovascolare 1 Agitazione 1 Coma 1 Disorientamento 1 Dispnea 1 Edema cerebrale 1 Edema polmonare 1 Emorragia cerebrale 1 Insonnia 1 Iperpiressia 1 Ipertermia maligna 1 Irrequietezza 1 Morte 1 Morte cardiaca 1 Morte improvvisa 1 Quadriplegia 1 Rigidità muscolare 1 Suicidio riuscito 1 Totale 10

30 Sospette ADR-decessi da Altri antipsicotici ATC-N05AX Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Decessi CLOTIAPINA Disorientamento 1 Iperpiressia 1 Rigidità muscolare 1 Totale 1 Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Decessi RISPERIDONE Accidente cerebrovascolare 1 Acidosi metabolica 1 Convulsione 1 Infarto miocardico 1 Ipertermia 1 Ipertermia maligna 1 Morte improvvisa 1 Rigidità muscolare 1 Tachicardia 1 Tachipnea 1 Totale 5 ARIPIPRAZOLO (estrazione dati ) n. 3 decessi : 2 suicidio riuscito ed 1 arresto cardiaco.

31 Aripiprazolo segnalazioni per sesso e per età

32 Risperidone segnalazioni per sesso e per età

33 Sospette ADR-decessi da Butirrofenoni ATC-N05AD Principi Attivi ART Adverse Reaction Term Decessi ALOPERIDOLO Fibrillazione ventricolare 1 Pancitopenia 1 Totale 2 ALOPERIDOLO DECANOATO Coma 1 Arresto respiratorio 1 Insufficienza renale acuta 1 Totale 1

34 Aloperidolo segnalazioni per sesso e per età

35 Quando segnalare? Se esiste una correlazione temporale fra insorgenza dell ADR ed assunzione del farmaco Se un effetto indesiderato cessa alla sospensione della terapia (dechallenge) Se si ripresenta alla riassunzione del farmaco (rechallenge) Quando si dubita che un farmaco abbia determinato un ADR, il dubbio potrà essere confermato da altre segnalazioni. La diagnosi di malattia iatrogena è una delle più difficili in campo medico raramente la relazione causale tra un farmaco ed una manifestazione clinica è certa. è necessario che tutti gli operatori sanitari segnalino anche di fronte al semplice dubbio di ADR.

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