DATI ANAGRAFICI. Cognome e Nome.. Data e luogo di nascita. Indirizzo.C.A.P Comune..Prov. Indirizzo di posta elettronica. Codice Fiscale.

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1 DATI ANAGRAFICI Cognome e Nome.. Data e luogo di nascita Indirizzo.C.A.P Comune..Prov Indirizzo di posta elettronica Codice Fiscale. Professione Tel. Casa Tel.Ufficio Cellulare... Medico curante..tel Disponibilità di giorni e orari.. Fondo rimborso spese odontoiatriche.

2 SCHEDA ANAMNESTICA PER INTERVENTI ODONTOIATRICI IN ANESTESIA LOCALE E' in buona salute attualmente? SI NO Ha avuto in passato malattie gravi o interventi chirurgici? SI NO Le è mai stato diagnosticato un tumore? SI NO È in grado di camminare a passo sostenuto? SI NO Sta attualmente facendo cure mediche? SI NO Prende abitualmente medicinali? SI NO Assume anticoncezionali orali? SI NO E' in stato di gravidanza? SI NO Fuma? SI NO È mai svenuto dal dentista? SI NO Assume alcolici abitualmente? SI NO Ha mai avuto o ha (se in passato, specifichi quando): Malattie di cuore SI NO Quali?... Pressione alta SI NO Pressione bassa SI NO Allergie SI NO Quali?... Asma, sinusite SI NO Problemi in corso di anestesie SI NO Diabete SI NO Epatiti virali SI NO Quali?... Malattie renali SI NO Malattie della tiroide SI NO Malattie dello stomaco SI NO Malattie del tubo digerente SI NO Malattie della pelle SI NO Epilessia SI NO Malattie polmonari SI NO Malattie veneree SI NO Malattie nervose o depressive o psichiche SI NO Malattie del sangue, emorragie, anemia SI NO Mononucleosi infettiva SI NO Altre malattie non precedentemente elencate SI NO Dichiaro di essere stato informato sui trattamenti a cui sarò sottoposto e di essere consapevole dei rischi e delle complicazioni che potrebbero derivare ed essere connessi a tali trattamenti, nonostante le tecniche siano sicure, ampiamente sperimentate e largamente praticate nella professione odontoiatrica; tali pratiche tuttavia, come accade per tutte le discipline mediche, non sono esenti da un certo margine di rischio anche se attuate con perizia, prudenza e diligenza. Presto pertanto il mio consenso alla terapia che mi è stata spiegata e illustrata. Il corrispettivo per l'opera del medico e per i materiali occorrenti potrà essere convenuto previamente mediante richiesta di un preventivo,valido per tre mesi, in mancanza del quale, dichiaro di accettare le tariffe dello studio. COGNOME e NOME DATA...FIRMA DELL'INTERESSATO/A...

3 ANAMNESI SPECIFICA Cognome e Nome Il motivo di questa visita è il controllo periodico della sua bocca? Ha attualmente un problema specifico?...se sì, quale? La sua ultima visita odontoiatrica risale a sei mesi fa un anno fa più di un anno fa 4. Il suo ultimo esame radiografico dentale è stato effettuato sei mesi fa un anno fa più di un anno fa 5. Tale esame radiografico era parziale totale 6. Ha spesso gengive gonfie e dolenti? Le sanguinano le gengive quando spazzola i denti?... E durante il sonno? Le hanno mai riferito o ha mai notato di avere l alito pesante? Ha mai notato cattivo gusto in bocca? Ha mai subito trattamenti parodontali? Ha mai perso dei denti? perché? Ha notato se qualche dente si è spostato?...allungato? Ha mai notato denti vacillanti? Ha mai notato spazi fra i denti? Ha mai notato grossolani residui alimentari fra i denti? Ha mai notato cambiamento di colore nei denti?...nelle gengive? Ha mai notato tumefazioni all'interno della bocca?...ulcerazioni? I suoi denti sono sensibili?...quali denti in particolare?... A che cosa? caldo freddo dolce acido 19. Si è mai accorto di digrignare i denti durante il sonno?... Le hanno mai riferito o si è mai accorto di russare? Soffre di artrosi?...di artrite? Le ha ma detto un medico che soffre di nevralgia?...di neurite?...di neurosi? Ha qualche vizio concernente la bocca (succhiarsi il dito, la penna, mordersi il labbro, mangiare le unghie ecc.)?...quale? Ha mai avuto gravi mal di denti?...quando? Ha mai avuto problemi con tonsille e adenoidi?...sinusite? Ha portato apparecchi ortodontici?... A che età?...per quanto tempo? Ha mai dolore all'orecchio o intorno ad esso?...otite? Aprendo e chiudendo la bocca, sente un click o altro rumore?...dolore?...

4 28. Ha mai avuto difficoltà nell'aprire la bocca?... Quando?...Può spostare la mandibola in tutte le direzioni? Ha mai fatto una visita dall osteopata?...dal chiropratico? Soffre di mal di testa/cefalea/emicrania?...quante volte al mese? É soggetto spesso all'herpes labialis (febbre al labbro)?...alle afte? E dopo le cure dentistiche? Spazzola regolarmente i suoi denti?...quando?...sul lavoro? Usa uno spazzolino elettrico manuale di nylon di setola naturale duro medio morbido 35. Usa stuzzicadenti?... Usa il filo interdentale?...quando? Usa dentifrici sbiancanti?... quale e quando? Usa irrigatori odontoiatrici?...usa il collutorio?...quale e quando? Che cosa prende a colazione?...a merenda? Mangia o beve regolarmente questi cibi e bevande? coca cola, aranciata, ecc. vegetali frutta carne, pesce frullati latte e prodotti caseari uova dolci caramelle chewing-gum miele cioccolata birra vino aperitivi digestivi liquori altro Ha parenti stretti con protesi totali? É soddisfatto dell'aspetto del suo sorriso? Se potesse cambiare qualcosa della sua bocca che cosa cambierebbe?... E come prima cosa? La turba l'idea di estrarre dei denti e sostituirli con una protesi da togliere e mettere? Si considera particolarmente pauroso? Ha avuto qualche esperienza dal dentista che l'ha spaventata?... Quando?...Descriva Come ci ha trovati?... Qualche suo parente o amico è già stato curato in questo studio?...chi? Preferisce masticare: a destra a sinistra indifferentemente a destra e a sinistra 48. Ha qualche raccomandazione o segnalazione particolare da fare prima della visita?... Genova, il Firma

5 Informativa per il consenso al trattamento dei dati personali Gentile Paziente, desidero informarla che i suoi dati, comprese le immagini radiografiche e fotografiche e videografiche, sono utilizzati per prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione o per altre prestazioni da lei richieste, farmaceutiche e specialistiche. Si tratta dei dati forniti da lei o che sono stati acquisiti altrove col suo consenso, ad esempio in caso di ricovero o di risultati di esami clinici. Anche in caso di uso di computer, adotto misure di protezione per garantire la conservazione e l uso corretto dei dati anche da parte dei miei collaboratori, nel rispetto del segreto professionale. Il segreto professionale è vincolante per sempre e nessuna condizione lo può sciogliere. Sono tenuti a queste cautele anche i professionisti (il sostituto, il farmacista, lo specialista) e le strutture che possono conoscerli. I dati non sono comunicati a terzi, tranne quando sia necessario o previsto dalla legge. Informazioni sul suo stato di salute possono essere fornite a familiari e conoscenti solo su sua indicazione. In qualunque momento potrà conoscere i dati che la riguardano, sapere come sono stati acquisiti, verificare se sono esatti, completi, aggiornati e ben custoditi, e far valere i suoi diritti al riguardo. Può quindi riempire il modulo di consenso dopo aver esibito, a me o al personale dello studio, un suo documento di riconoscimento. Cordialmente, Michela Melchiorre Gentile Paziente, ha compilato l anamnesi e ci ha fornito i dati personali. La informiamo infine che per ottenere una corretta erogazione dei nostri servizi professionali è necessario che ci fornisca i dati richiesti. INFORMATIVA e FORMULA DI ACQUISIZIONE AL CONSENSO ALL USO DEI DATI PERSONALI Informativa ai sensi dell art. 13 del Dlgs 196/2003 e formula di acquisizione al consenso: assenso e consenso al trattamento dei dati personali da parte degli aventi diritto e degli interessati al trattamento dei loro dati personali. Per meglio chiarire alcune terminologie riportiamo alcune brevi definizioni: Trattamento: qualunque operazione o suo complesso effettuato con o senza strumenti elettronici concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione di dati, anche se non registrati in una banca dati. Dato personale: qualunque informazione relativa a persona fisica o giuridica, ente o associazione, identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale. Interessato: la persona fisica o giuridica, l ente o l associazione cui si riferiscono i dati personali. Dato anonimo: il dato che in origine a seguito del trattamento non può essere associato ad un interessato identificabile. Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il Dlgs n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza dei Suoi diritti. Ai sensi dell articolo 13 del Dlgs. 196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: esecuzione della prestazione odontoiatrica. 2. Il trattamento sarà effettuato con l ausilio di strumenti tecnologici e informatici 3. Il conferimento dei dati è facoltativo e l eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto o la mancata prosecuzione del rapporto. 4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, ne saranno oggetto di diffusione se non in forma anonima per gli usi scientifici o comunque consentiti dalla legge. 5. Il titolare del trattamento è: Melchiorre Michela, Via Tommaso Invrea, 7/2 A-3, GENOVA.

6 6. Il responsabile del trattamento è la dottoressa Melchiorre Michela, Via Tommaso Invrea, 7/2 A- 3, GENOVA. 7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 7 del D.lgs 196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n. 196/2003, Art. 7 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi indicativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, a) l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Formula di acquisizione del consenso dell interessato Io nato il / / a residente a via/piazza munito di (tipo di documento) n. rilasciato a il / / Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell articolo 13 del D.lgs 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa; Firma leggibile Genova, Data Il Paziente accetta, inoltre, di ricevere periodicamente informazioni di natura sanitaria e informativa. Firma leggibile