un eventuale emorragia postoperatoria o permette di somministrare farmaci. Altri sostengono che il drenaggio stesso è fonte d infezione,che può

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1 COMPETENZE INFERMIERISTICHE NELLA GESTIONE DEI DRENAGGI ADDOMINALI Corso di laurea in Infermieristica 1

2 I DRENAGGI ADDOMINALI Gran parte degli interventi chirurgici determina la formazione d ampi spazi morti e conseguente raccolta di liquidi:possono rendersi necessari diversi giorni prima che i tessuti circostanti comincino a riassorbire i liquidi stagnanti. La presenza di liquidi stagnanti,aumenta in modo considerevole il rischio d infezione,poiché essi costituiscono un ottimo terreno di coltura in cui i batteri possono proliferare. I sistemi di drenaggio sono utilizzati in quegli interventi che, determinando un considerevole accumulo di liquidi,possono portare alla formazione di un ematoma o sieroematoma:si tratta generalmente di grandi interventi come le isterectomie,le resezioni in chirurgia addominale ed in urologia. DEFINIZIONE IL drenaggio nasce come presidio terapeutico,ideato allo scopo di allontanare,via via che si formano,secrezioni patologiche,materiale infetto,raccolte di sangue o altro materiale,conseguente ad interventi,ferite,traumi. CENNI STORICI L uso del drenaggio in chirurgia è antichissimo,si hanno notizie che fanno risalire l utilizzo del drenaggio a scopi terapeutici ai tempi d Ippocrate,vale a dire più di 2000 anni fa. 2

3 Al tempo dei Romani, Celso scriveva: Il LIQUIDO ASCITICO DERIVA DA UNA MALATTIA DEL FEGATO O DELLA MILZA ED E FORMATO DA ACQUA ACCUMULATA NELL ADDOME. PER EVACUARE IL LIQUIDO E NECESSARIO INFIGGERE NELL ADDOME, QUATTRO DITA AL DI SOTTO E A DESTRA DELL OMBELICO,UNA CANNULA APPUNTITA PROVVISTA AL SUO CENTRO DI UN ARRESTO CIRCOLARE E SPORGENTE PER EVITARE CHE SCIVOLI ALL INTERNO. ATTRAVERSO QUESTO CONDOTTO SI FA DEFLUIRE IL LIQUIDO. Per arrivare ai giorni nostri, i primi contributi risalgono al 1905 con YATES, che pubblicava le sue osservazioni sperimentali sull uso dei drenaggi nei cani,incominciando ad illustrare le cannule descritte da Ippocrate e Celso,i tubi a sigaretta di Kehr (1882),i drenaggi a suzione di Kellog e quelli sottovuoto di Heaton. Le ricerche di Yates avevano evidenziato che il drenaggio è rapidamente circoscritto ed isolato da tessuto di granulazione,all interno della cavità (pleura,peritoneo) e quindi il fine del drenaggio è di rendere esterna l area interessata al processo patologico. CONSIDERAZIONI L impiego dei drenaggi in chirurgia è sempre stato controverso e dibattuto;ancora oggi esistono due schiere di chirurghi che sostengono opposti pareri: Alcuni affermano che il drenaggio,portando all esterno i liquidi,elimina un potenziale terreno di coltura per i germi,consente di diagnosticare 3

4 un eventuale emorragia postoperatoria o permette di somministrare farmaci. Altri sostengono che il drenaggio stesso è fonte d infezione,che può creare reazioni da corpo estraneo con conseguente produzione di secrezioni infiammatorie e che può provocare lesioni da decubito. Poiché l esperienza e i progressi in chirurgia non hanno completamente annullato l utilità del drenaggio,dove sta la verità?probabilmente in mezzo. Oggi, ad ogni modo,se la patologia non è di tipo settico e la tecnica chirurgica è stata ottimale,l utilizzo del drenaggio di principio va evitato,perché va ricordato che il drenaggio mette in comunicazione una cavità interna dell organismo,teoricamente ASETTICA,con l ambiente esterno sempre in parte settico,costituendo un danno,e non un vantaggio,per la guarigione chirurgica. Quello che scriveva Lawson nel 1887 non dreno mai, salvo quando ho un dubbio e ho spesso un dubbio! non appare più attuale. Come precedentemente detto, a seguito di un intervento chirurgico può verificarsi un accumulo di liquidi: Per il processo di riparazione cellulare avviato dall organismo A seguito di perdite delle strutture vascolari recise nell asportazione del tessuto E quindi fondamentale eliminare i liquidi in eccesso per: Ridurre la raccolta di liquidi,possibile fonte d infezione Ridurre ematomi/coaguli ematici che possono determinare pressioni indesiderate sulle strutture neurovascolari 4

5 Favorire approssimazione ottimale dei tessuti. Si ricorre al posizionamento del drenaggio per: Per rimuovere i liquidi sieroematici a seguito di una dissezione Per rimuovere i liquidi sieroematici in seguito all asportazione di estese porzioni di tessuto che provocano la formazione di una cavità Per rimuovere i liquidi sieroematici a seguito di una resezione ossea Per eliminare gli spazi morti Con funzione di spia per monitorare il decorso post-operatorio. E PRASSI COMUNE RICORRERE AD UN DRENAGGIO QUALORA VI SIA UN ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO O DI RACCOLTA DI LIQUIDO, A SEGUITO DI UN INTERVENTO. Il posizionamento del drenaggio può avvenire per: VIA CHIRURGICA:laparotomia o laparoscopica VIA PERCUTANEA:eco,TC,RMN e radioguidata 5

6 TIPI DI DRENAGGIO Esistono principalmente due tipi di drenaggio: IL DRENAGGIO APERTO,che sfrutta la forza di gravità IL DRENAGGIO CHIUSO,di tipo aspirativo o sottovuoto. Il drenaggio APERTO è realizzato mediante: Drenaggio semplice,costituito da una garza, che può essere usata asciutta o intrisa d antibiotico o altre sostanze:tale drenaggio si usa spesso per ascessi glutei,suppurazioni cutanee o patologie dei tessuti superficiali. Drenaggio semplice tubulare,di gomma plurifenestrato,che drena all esterno i liquidi per gravità.e il più semplice e comune.può avere le stesse indicazioni del drenaggio semplice,ma è più indicato laddove vi siano estesi scollamenti come flemmoni o gangrene:e utilizzato, a tutela di anastomosi colo-rettali basse a fuoriuscita anale. Drenaggio semplice capillare (PENROSE):, in lattice; sfrutta la proprietà assorbente affidandosi al fenomeno capillare per convogliare all esterno liquidi patologici che non possono essere drenati in posizione declive:grazie alla loro morbidezza possono essere posti a dimora vicino a strutture molto delicate,come quelle vascolari. 6

7 Drenaggio filiforme,sfrutta il fenomeno della capillarità:i primi modelli di drenaggio filiforme furono fatti con crine di cavallo;attualmente si utilizzano fibre inerti,tipo monofilamenti,per drenare eventuali raccolte sierose sottocutanee.dai drenaggi filiformi sono derivati i drenaggi con scanalatura,che da un lato soddisfano la capillarità,dall altro possono essere posti in aspirazione senza collabimento delle pareti. Il drenaggio CHIUSO è rappresentato da: Drenaggio sottovuoto,(redon), costituito da un drenaggio tubulare di vario diametro,collegato a soffietti in plastica che si espandono per mezzo di sistemi a molla:spesso utilizzati negli interventi sul collo o sulla mammella. Drenaggio in aspirazione,costituito da un tubo multiforato all estremità distale,da una presa d aria e da un dispositivo d installazione.e rappresentato dal drenaggio di Boulau che fornisce anche informazioni funzionali. La cavità da drenare,qualora si presenti con tessuti molto infetti o traumatizzati,può essere sottoposta a lavaggio continuo con un sistema in ingresso che apporta soluzione fisiologica,veicolante o no antibiotici, ed un sistema d uscita in aspirazione. E NECESSARIO RICORDARE CHE OGNI DRENAGGIO VA FISSATO IN SUPERFICIE CON UN PUNTO DI SUTURA IN FILO. 7

8 Solitamente il drenaggio può essere posizionato in: - una cavità intraperitoneale - una cavità extraperitoneale - nello spazio pleurico - sotto le fasce muscolari - nel sottocute - in uno spazio neoformato,in seguito a svuotamento di ematomi o ascessi o ad asportazione di organi o strutture. I tubi di drenaggio chirurgico sono prodotti in polivinilcloruro (PVC) semirigido,in silicone morbido,gomma e polietilene. I materiali sono scelti per la loro biocompatibilità,anche se il silicone è certamente preferito poiché è il più delicato sui tessuti. La lunghezza ed il diametro dei tubi di drenaggio variano secondo l intervento e il tipo di ferita in cui devono essere posizionati. Il diametro dei tubi di drenaggio è misurato in French (FR.),Carriere (Ch.),Mm e Pollici:La forma,tonda o piatta, dipende dalle preferenze del chirurgo. 8

9 COMPITI INFERMIERISTICI NELLA GESTIONE DEL DRENAGGIO Il compito del personale infermieristico nella gestione dei drenaggi può essere così riassunto: Rilevare le caratteristiche del liquido Misurare i liquidi Svuotare la sacca Riattivare il dispositivo aspirativi Mantenere la sterilità Mantenere la pervietà La qualità del liquido drenato è molto importante;nei drenaggi addominali è ragionevole evidenziare la presenza di siero e/o sangue,ma non infrequentemente è possibile rilevare liquido biliare,enterico,purulento,chioso ed aria.il loro tempestivo rilevamento risulta efficace nel processo decisionale diagnostico terapeutico. Il funzionamento del drenaggio deve essere controllato con attenzione;è necessario mantenere la pervietà irrigandolo, se occorre, con soluzione salina. Giornalmente il reservoir va svuotato:o attraverso la sostituzione,per i dispositivi monouso,o attraverso lo svuotamento tramite la valvola o rubinetto connesso:la quantità di secreto rilevato al momento dello svuotamento deve essere annotata, in mdo da poterlo conteggiare per il bilancio idrico delle 24 ore. Possono essere praticati controlli periodici di tipo batteriologico del drenaggio;i drenaggi a sistema chiuso presentano una MINORE INCIDENZA d infezioni. La cura del drenaggio permette di evitare complicanze o di coglierle al loro esordio: -infezioni 9

10 -lesioni da decubito -malfunzionamento -occlusione >vedi istruzioni operative per la medicazione< 10

11 I.O.:MEDICAZIONE DI UNA FERITA CON DRENAGGIO SCOPO: eseguire medicazioni,sostituzioni dei drenaggi rispettando le norme di asepsi. MATERIALE OCCORRENTE: Guanti monouso in lattice Guanti sterili (per medicazione con guanti) Antisettico iodato Etere o esano Soluzione fisiologica 1 siringa da 10 ml Garze sterili e non Tamponi e contenitori sterili per eventuali esami colturali Drenaggi sterili 1 telino sterile Ferri chirurgici sterili (pinze anatomiche e chirurgiche,klemmer, forbici) Pinza mungitubo Fobici non sterili Bacinella reniforme 1 carrello servitore Cerotto anallergico Contenitore per taglienti e rifiuti speciali 11

12 TECNICA Curare la tenuta della divisa e l igiene dell operatore Informare l utente Preparare l ambiente Preparare il materiale Preparare l utente Lavaggio antisettico delle mani Indossare guanti monouso in lattice Allestire il campo sterile con il materiale occorrente Rimuovere la medicazione Osservare le principali caratteristiche del materiale drenato:quantità,con esistenza,colore,odore Osservare la ferita e la sede di inserzione del drenaggio per la presenza di eventuali segni d infezione Verificare la pervietà del drenaggio:in caso contrario,comprimere manualmente o con l aiuto delle pinze mungitubo. Accertarsi che il drenaggio non presenti pieghe e che sia ben posizionato misurandone la lunghezza e verificando eventuali variazioni rispetto alle misurazioni precedenti Controllare che il drenaggio sia ancorato saldamente al fine di evitare una sua possibile dislocazione Disinfettare la cute circostante il drenaggio dalla sutura verso l esterno senza mai tornare verso la sutura stessa Ripetere, se necessario,più volte questi passaggi avendo cura di utilizzare una nuova garza ogni volta 12

13 Se il drenaggio viene rimosso oppure accorciato o sostituito,effettuare un ulteriore disinfezione della sede in cui era inserito Tagliare una garza ad Y e posizionarla attorno al drenaggio Posizionare garze sterili della misura adeguata a coprire la ferita e il drenaggio Fissare con cerotti i bordi della garza in modo da lasciare libera la parte centrale della medicazione Riporre i ferri chirurgici utilizzati Registrare la procedura sulla documentazione infermieristica segnalando eventuali osservazioni e l avvenuto controllo del drenaggio TEMPO RICHIESTO: 15 MINUTI PERSONE COINVOLTE: INFERMIERE RISULTATO ATTESO: LA CUTE INTORNO AL DRENAGGIO MANTIENE LE CARATTERISTICHE DI ASEPSI 13