Il controllo delle vie aeree in emergenza

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1 Il controllo delle vie aeree in emergenza A.Monti

2 OBIETTIVI Scopi controllo vie aeree Intubazione orotracheale Intubazione tracheale difficile Presidi sovraglottici Cricotiroidotomia

3 Perché è importante il controllo delle vie aeree Protezione dalla inalazione polmonare Garantire adeguata ossigenazione (apporto O2) e ventilazione (eliminazione CO2)

4 MANOVRE/PRESIDI DI BASE apertura bocca e iperestensione del capo/sublussazione mandibola con capo in asse se traumatizzato cannula oro faringea cannula rinofaringea

5 Cannula oro-faringea Tollerata solo in casi di coma profondo con completa assenza riflessi delle vie aeree, pena la stimolazione del vomito, tosse (incremento pressione intracranica nei traumatizzati)

6 Cannula rino-faringea Utile come presidio ponte Utile in caso di trisma da ipossiemia Poche controindicazioni assolute(es.gravi lesioni massiccio faciale, bambino) e relative (frattura base cranica

7 CANNULA RINO-FARINGEA

8 PRESIDI AVANZATI Tubo tracheale Tubo laringeo Cricotiroidotomia con cricotireotomo di Patil Cricotiroidotomia con ago 14G o sistema di Ravussine

9 Tubo tracheale Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud

10 Intubazione orotracheale O2 100 % Prevenzione della inalazione Aspirazione tracheale Ventilazione ottimale Somministrazione di farmaci

11 Quando intubare? 1.Tutti i pz con problemi di A 2. Tutti i pazienti gravemente ipossici: SpO2 < 85 90% in O2 (maschera e reservoir) 3.Tutti i pazienti con GCS 8

12 L intubazione tracheale deve essere sempre preceduta dall ossigenazione del paziente. L ossigenazione va mantenuta durante i vari tentativi di intubazione prolungati.

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14 Laringoscopi Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud

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16 A. I tre assi (buccale, faringeo e laringeo) B. Allineamento dell asse laringeo e dell asse faringeo C. Allineamento dei 3 assi

17 Intubazione tracheale per via orale con lama curva di Macintosh 1. ugola 2. epiglottide 3. orificio della glottide 4. corde vocali

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19 L intubazione difficile

20 Algoritmo dell intubazione difficile IOT (prevista e/o non) difficile Che fare? no Sellick Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud I e II tentativo con mandrino ( eventuale B.U.R.P.) no III tentativo con mandrino luminoso cannula rino/orofaringea ventilazione M-PM Pz ventilabile in maschera? Tempi di ospedalizzazione brevi? no sì sì Esperto nell utilizzo dei presidi sovraglottici? (Tubo Laringeo) no Utilizza presidi sovraglottici (max 3 tentativi) CRICO-TIROTOMIA Successo? sì no B

21 Intubazione difficile Per intubazione difficile si intende una procedura che sia stata caratterizzata da una laringoscopia difficile (3 e 4) o abbia richiesto almeno 4 tentativi o più di 5 minuti per la sua esecuzione indipendentemente dal grado di esperienza dell anestesista anestesista SIAARTI

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26 Scala di Cormack e Lehane

27 Algoritmo dell intubazione difficile IOT (prevista e/o non) difficile Che fare? no Sellick Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud I e II tentativo con mandrino ( eventuale B.U.R.P.) no III tentativo con mandrino luminoso cannula rino/orofaringea ventilazione M-PM Pz ventilabile in maschera? Tempi di ospedalizzazione brevi? no sì sì Esperto nell utilizzo dei presidi sovraglottici? (Tubo Laringeo) no Utilizza presidi sovraglottici (max 3 tentativi) CRICO-TIROTOMIA Successo? sì no B

28 INTUBAZIONE OROTRACHEALE Il paziente reattivo non tollera la laringoscopia e si oppone alla manovra

29 FARMACI ADIUVANTI L INTUBAZIONE Benzodiazepine diazepam midazolam Fentanyl Barbiturico (TPS) Ketamina Propofol

30 SEDATIVI e ANALGESICI Midazolam (Ipnovel fiale da 15 mg/3ml) dopo la somministrazione l azione sedativa si manifesta entro 2-3 e dà un amnesia anterograda di ore. L emivita di distribuzione è di 4-30, l emivita di eliminazione è di 1,5-3 ore Fentanyl (Fentanest fiale da 100mcg/2ml) l effetto analgesico compare dopo 2-3 e persiste per 30. L emivita è di circa 3 ore e mezza.

31 IPNOTICI Ketanest (50mg/2 ml), diprivan (200mg/20 ml),farmotal (500mg da diluire a 20cc.) induzione in il ketanest è da preferire negli shockati perché, a differenza degli altri non da ipotensione

32 Dosaggi farmaci adiuvanti l intubazione tracheale midazolam mg./kg. fentanyl 1-2 mcg./kg. TPS 2-5 mg./kg. Ketamina 2 mg./kg. Propofol 1-2 mg./kg.

33 MANOVRE CHE FACILITANO L INTUBAZIONE TRACHEALE Mandrino nel tubo tracheale Manovra di Sellick

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36 Verifica del corretto posizionamento del tubo tracheale Passaggio del tubo tra le corde vocali Lunghezza del tubo alla bocca (21-23cm.) 23cm.) Osservazione dell espansione espansione del torace Auscultazione del torace e dell epigastrio epigastrio

37 Precauzioni post-intubazione Fissaggio attento del tubo tracheale (e riascoltazione) Attenzione alla mobilizzazione del paziente Rischio di estubazione accidentale

38 Tubo Laringeo (LT ed LTS)

39 TUBO LARINGEO - LT E un tubo monolume che consente l intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell ipofaringe. E di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134 C (273 F).

40 Aspirazione gastrica TUBO LARINGEO - LTS ventilazione ventilazione Aspirazione gastrica E un tubo bilume che consente l intubazione alla cieca (senza bisogno del laringoscopio). Viene posizionato nell ipofaringe. E di silicone privo di lattice e si dovrebbe poter sterilizzare fino a 50 volte in autoclave a 134 C (273 F).

41 Modello LT

42 LT Raccordo ISO provvisto di codice colore Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie Markers di riferimento per l arcata dentaria Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l orofaringe e il rinofaringe Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco

43 Modello LT

44 Modello LT

45 Modello LT Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud

46 Misur a 0 Neonati Modello LT Misure disponibili Paziente Peso/Altezza < 5 Kg Colore del raccordo Trasparent e Volume Circa 10 ml 1 Lattanti 5 12 Kg Bianco Circa 20 ml 2 Bambini Kg Verde Circa 35 ml 3 Ragazzi e adulti piccoli Kg (<155 cm) Giallo Circa 60 ml 4 Adulti medi Kg ( cm) Rosso Circa 80 ml 5 Adulti grandi > 90 Kg ( > 180 cm) Viola Circa 90 ml

47 Modello LT Controllare che entrambe le cuffie siano completamente sgonfie e lubrificate. E consigliabile la preossigenazione del paziente

48 Modello LT Posizionare uno spessore sotto la testa del paziente. Mantenere la bocca aperta ed assicurasi che la lingua non venga spinta indietro. Inserire il tubo nella cavità orale fino a posizionare l apposito marker a livello dei denti.

49 Modello LT Gonfiare le cuffie con i volumi di aria consigliati sulla siringa. Se è disponibile l apposito manometro, regolare la pressione a 60 cm di H 2 0.

50 Modello LT Controllare la ventilazione polmonare mediante auscultazione. Nel caso in cui la ventilazione non fosse sufficiente, spostare il tubo in direzione distale o prossimale.

51 Modello LT Per l estubazione, è necessario sgonfiare completamente entrambe le cuffie, con la siringa.

52 Attenzione! 1. l aspiratore e il pallone di Ambu devono sempre essere a portata di mano; 2. Un alta pressione nelle vie aeree può causare la deviazione dei flussi gassosi nello stomaco e/o all esterno; 3. L intubazione tracheale classica, in mani esperte, rimane sempre l opzione di prima scelta.

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54 LTS Raccordo ISO provvisto di codice colore Linea monocanale per il gonfiaggio sequenziale di ambedue le cuffie Markers di riferimento per l arcata dentaria Cuffia faringea a bassa pressione: stabilizza il tubo e blocca l orofaringe e il rinofaringe Fori di ventilazione: si posizionano di fronte al laringe e permettono il passaggio di un sondino o di un fibroscopio Cuffia esofagea a bassa pressione: blocca l esofago e riduce il rischio di inviare gas nello stomaco Canale per l aspirazione gastrica

55 Controllare che entrambe le cuffie siano completamente sgonfie e che il tubo LTS sia stato ben lubrificato con un gel. Modello LTS Si consiglia di tenere il tubo LTS tra le dita come se fosse una penna, a livello del marker nero di riferimento.

56 Con l altra mano, tenere aperta la bocca del paziente ed assicurarsi che la lingua non venga spinta all indietro durante la manovra di inserimento. Mai esercitare una pressione eccessiva. Modello LTS

57 Posizionare la parte piatta della punta del tubo LTS contro il palato e farla scorrere all interno della cavità orale fino a posizionare la linea di marker mediana a livello della arcata dentaria superiore. In caso di difficoltà, potrebbe essere utile un intubazione laterale. Modello LTS

58 Gonfiare entrambe le cuffie con il volume indicato sulla siringa. Modello LTS Grazie alla speciale linea di gonfiaggio sequenziale, la cuffia prossimale sarà la prima a gonfiarsi per stabilizzare il tubo. Una volta che la cuffia prossimale si è ben adattata alla conformazione anatomica del paziente, la cuffia distale si gonfierà automaticamente.

59 Il tubo LTS è ora nella posizione corretta ed il paziente può essere ventilato. Controllare la ventilazione polmonare mediante auscultazione, capnografia e mediante le escursioni del torace. Se la ventilazione non dovesse essere sufficiente, riposizionare il tubo spingendolo in direzione distale o tirandolo in direzione prossimale, a seconda della anatomia del collo. Modello LTS

60 Il canale di drenaggio consente l inserimento di un sondino per l aspirazione gastrica. Per la rimozione del tubo LTS, è estremamente importante che entrambe le cuffie siano state completamente sgonfiate per mezzo della siringa presente all interno del kit per impedire che vengano danneggiate durante l estubazione Modello LTS

61 Modello LTS: aspirazione gastroesofagea Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud

62 LTS confezione singola pulita, con siringa apposita Misura Paziente Altezza Peso Codice colore 3 Adulti small < 155 cm Kg Giallo 4 Adulti medium cm 60-90Kg Rosso 5 Adulti large > 180 cm > 90 Kg Viola

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68 Pulizia e disinfezione 1/3 Lavare completamente entrambe le cuffie ed il tubo con acqua saponata o con agenti disinfettanti non aggressivi. Mai utilizzare spazzole rigide o altri materiali che potrebbero danneggiare le cuffie o la superficie. Eliminare tutti gli eventuali residui dei disinfettanti utilizzati sciacquando abbondantemente con acqua.

69 Pulizia e disinfezione 2/3 Ispezionare l interno del tubo per accertarsi che non sia rimasto alcun corpo estraneo che ostruisca il lume.

70 Prima di procedere con la sterilizzazione in autoclave, far fuoriuscire tutta l aria da entrambe le cuffie, mediante la siringa acclusa nel kit, in modo tale che risultino perfettamente sgonfie. Assicurarsi inoltre che la valvola del LT e la siringa siano ben asciutte. Sterilizzazione 1/3 Eventuali residui di aria o di umidità rimasti all interno delle cuffie, a contatto con le elevate temperature in autoclave, provocherebbero un espansione tale da arrecare danni irreparabili sia alle cuffie sia al palloncino spia.

71 Pulizia e disinfezione 3/3 La disinfezione deve essere fatta utilizzando disinfettanti testati per gli strumenti medicali ed approvati per il silicone ed i materiali plastici termosensibili.

72 Sterilizzazione 2/3 Il tubo deve, poi, essere inserito in un apposito sacchetto per la verifica autoclave.

73 Sterilizzazione 3/3 Per la sterilizzazione si consiglia il procedimento in autoclave secondo EN 554 a 134 C.

74 Dopo la sterilizzazione Si consiglia di infilare la busta sigillata contenente il tubo laringeo sterilizzato in un altra busta più grande in cui va infilata anche la siringa non sterile con i codici colore. In tal modo non si corre il rischio di perdere l apposita siringa.

75 Cricotireotomo di Patil

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82 Agocannula G 14

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88 ZZZZZ... DOMANDE?

89 CONCLUSIONI La pervietà delle vie aeree costituisce una priorità assoluta nel paziente critico L intubazione tracheale è la manovra ottimale: esistono manovre e farmaci per facilitare la manovra Se fallisce l intubazione, esistono vari presidi sovraglottici (es. tubo laringeo) Se non si riesce a ventilare con nessun presidio, si impone la cricotiroidotomia d emergenza 89

90 G. Desiderio, G. Grana, O. Dell Arciprete TES TECNICHE SALVAVITA IN EMERGENZA 2004

91 METODOLOGIA DI APPROCCIO A = Airway (nel trauma imm.rachide cervicale) B = Breathing ( OPACS) C = Circulation ( FC,PA) D = Disability ( E,V,M,) E = Exposure Secondary (Esame Testa Piedi)

92 MANOVRE Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud A = collare,o2,guedel,rf,iot,ecc.ecc. B = PE,DEC.PNX,IOT C = Emostasi,2 Linee,Fluidoterapia,Intraossea D = IOT E = Prot.Term.; Monitoraggio Secondary = IMM.,CENTR.,

93 Quando intubare? Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Tutti i pz con problemi di A Tutti i pazienti gravemente ipossici: SpO2 < 85 90% in O2 (maschera e reservoir) no PNX Tutti i pazienti con GCS 8

94 Algoritmo dell intubazione difficile modificato Che fare? IOT prevista difficile cannula rino/orofaringea ventilazione M-PM no Sellick Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Pz ventilabile in maschera? Tempi di ospedalizzazione brevi? no I e e II tentativo con mandrino no III tentativo con mandrino luminoso sì sì Esperto nell utilizzo dei presidi sovraglottici (tubo laringeo)? no Utilizza presidi sovraglottici (max 3 tentativi) Successo? sì no B

95 TRAUMA TORACICO Mortalità per TT: 10% 25% della mortalità globale per trauma < 10% traumi chiusi e < 15-30% traumi penetranti richiedono toracotomia PNX indicato come una delle causa di morti prevenibili sia in pre-h che in-h Fisiopatologia: ipossia; ipercapnia; ipotensione

96 TRAUMA TORACICO Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud quella sporca dozzina! Lesioni immediatamente pericolose per la vita 1. Ostruzione delle vie aeree 2. Pneumotorace iperteso 3. Tamponamento cardiaco 4. Pneumotorace aperto 5. Emotorace massivo 6. Lembo toracico Lesioni potenzialmente pericolose per la vita 1. Rottura traumatica dell aorta 2. Lesioni tracheobronchiali 3. Contusione polmonare 4. Contusione miocardica 5. Lesioni esofagee 6. Rotture di diaframma Devono essere riconosciute e trattate durante la VALUTAZIONE PRIMARIA Devono essere riconosciute e trattate durante la VALUTAZIONE SECONDARIA

97 Lesioni immediatamente pericolose per la vita Pneumotorace iperteso (Pnx( Pnx) Aria nello spazio pleurico con meccanismo a valvola : collasso polmonare spostam.. mediastino riduz. ritorno venoso ipotensione CAUSE: Traumi penetranti Traumi chiusi con lacerazioni parenchimali (che non si richiudono spontaneamente es. fratture costali..) Ventilazione meccanica Pnx spontaneo (bolle enfisematose )

98 NB: ENFISEMA SOTTOCUTANEO Segno di trauma toracico con lacerazione del parenchima passaggio di aria spazio extra-pleurico spesso associato a PNX (semplice>iperteso) NON è da solo indicazione di PNX iperteso

99 Lesioni immediatamente immediatamente pericolose per la vita Pneumotorace iperteso (Pnx( Pnx) Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud DIAGNOSI Osserva Palpa Ascolta Conta Saturimetria SEGNI E SINTOMI Crepitio enfisema sottocutaneo Ipossia severa (SaO2 <90%) Dispnea con vie aeree pervie Ipoventilazione monolaterale Voletcostale Turgore delle vene giugulari in traumatizzato del torace NB: L RxL tor.. AP: può non evidenziare un pnx anteriore Da: linee guida PTC(IRC)

100 Lesioni immediatamente pericolose per la vita Pneumotorace iperteso (Pnx( Pnx) TRATTAMENTO: Decompressione con ago G nel II II spz.intercost. sulla emiclaveare Drenaggio toracico - la diagnosi di pnx iperteso E E CLINICA, il il trattamento NON DEVE essere ritardato dalla sua ricerca radiologica!!!!

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102 Un immagine che non dovremmo mai vedere.

103 Puntura esplorativa INDICAZIONI Enfisema sottocutaneo e/o Riduzione monolaterale del murmure + 1 dei seguenti sintomi: 1. Dispnea severa 2. Ipossiemia (spo2<90% in O2 100%) 3. Ipotensione (PAS<90mmHg) Da: linee guida PTC(IRC)

104 Puntura esplorativa Dx di pnx iperteso Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Puntura esplorativa Individuazione repere Anestesia locale

105 Siringa senza stantuffo Riempi con fisiol./lidocaina

106 Bolle: X Si Puntura positiva!

107 Meccanismo PNX semplice Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud P =atm vc Ao P >atm PNX iperteso

108 Minitoracotomia? Penetrazione digitale nel cavo pleurico

109 PNEUMOTHORAX SET

110 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Obiettivi Cercare e controllare le emorragie Identificare i pazienti con segni di shock Allertare la centrale 118 se vengono identificate condizioni di pericolo

111 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud LO SHOCK È UNA DELLE CAUSE DI MORTE PIÙ COMUNI NEL TRAUMATIZZATO

112 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Prima di tutto cerca e controlla emorragie esterne evidenti

113 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Controllo delle emorragie esterne Pressione diretta sul focolaio emorragico di prima scelta (anche in caso di emorragie imponenti) Torniquet emorragie da moncone in presenza di più feriti emorragie altrimenti incontrollabili Punti di pressione manovra temporanea emorragie da fratture esposte

114 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Controllo delle emorragie esterne Comprimere, non strozzare! Posizionamento pacco di garze + benda autoretraente

115 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Polso subito!! radiale (presente se PAS > 80 mmhg) carotideo (presente se PAS > 50 mmhg) Pressione appena possibile!

116 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud La causa più frequente di shock nel trauma è l emorragia Segni clinici di shock: Ipotensione Cute pallida e sudata Estremità fredde Agitazione, confusione, coma Tachicardia con polso piccolo Tachipnea

117 Quale strategia per il rimpiazzo volemico preospedaliero?

118 Scoop Scoop and and treat treat in in run run Early o late resuscitation Scoop and run Stay and play Stay and play Crystalloids vs colloids Penetrating Penetrating vs vs closed injury BP: normal or hypotension

119 Servizio di Anestesia-Rianimazione Shock ed Emergenza Territoriale Sud Inadeguata perfusione tissutale per le richieste metaboliche cellulari

120 Metabolismo Tecniche aerobio Salvavita in Emergenza Controllo vie aeree Metabolismo anaerobio Alterazioni equilibrio acido-base

121 Danno cellulare Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud Mediatori vasoattivi Alterazioni tono vascolare, permeabilità capillare, riduzione contrattilità miocardica

122 Classificazione shock ipovolemico Classe I Classe II Classe III Classe IV Volemia <15% 15-30% 30-40% > 40% Perdite ml > 2000 FC FR Tachicardia modesta Normale Polso piccolo Normale polso filiforme Tachipnea > 120 radiale assente Tachipnea PAS Normale Normale Bassa n.v. Sensorio Normale Ansia Sonnolenza Coma

123 sapendo che la volemia Massa volemica adulto 8% P.C.(cioè pz 80 kg = ml)

124 ETA PEDIATRICA Massa volemica bambino 10% P.C.(cioè pz 20 kg = ml) < 1 ANNO FC >180.PERICOLO!!!!!! >1 ANNO FC > 140.PERICOLO!!!!!! N.B. VIA INTRAOSSEA < 6 ANNI

125 PERDITE STIMATE 3 CLASSE DI SHOCK ( 1700 ML in un pz di 70 kg) 4 CLASSE DI SHOCK ( 2500 ML in un pz di 70 kg)

126 Quanto infondere? Target pressorio? Altri monitoraggi? Cosa infondere?

127 Interventi tradizionali - controllo dell emorragia emorragia esterna - rapida espansione volemica - ripristino normale PA - rapido controllo operatorio dell emorragia emorragia

128 Traumi penetranti - Strategia scoop-and and-run - Studi a supporto animali ferite penetranti toraco- addominali

129 Trauma cranico ed ipotensione TCDB Traumatic Coma Data Bank Outcome peggiore

130 Politrauma con trauma cranico - PAS 110 mmhg. - riduzione della pressione endocranica

131 Trauma cranico maggiore e mortalità Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud nulla ipossia ipotensione entrambe

132 Ipotensione controllata? Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud - no nel trauma cranico - non raccomandata nel trauma chiuso - sì nel trauma penetrante - no nell anziano

133 Fluidoterapia Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud praticabilità efficacia - macroemodinamica - microcircolazione sicurezza

134 Posizionamento vie venose - non comporta perdite di tempo eccessive - indicato anche nei pazienti in cui si comincia il rimpiazzo volemico tardivamente

135 Liquido ideale - buon recupero emodinamico e perfusionale - volumi infusionali ridotti - non edema interstiziale - compatibile con altri liquidi ed emoderivati

136 Liquido ideale - nessuna interferenza con i processi coagulativi - nessuna reazione allergica - non lesioni d organod

137 Cristalloidi Colloidi Soluzione ipertonica

138 IVS Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud 20% Crystalloids EVS 80%

139 Colloids IVS BP 100%

140 IVS 5% GLUCOSIO EVS 30% INC 65%

141 Il volume di liquidi isotonici somministrati in ambito preospedaliero è spesso insufficiente a compensare la perdita ematica da trauma

142 Volumi infusi ISS >90 mmhg. <90 mmhg ± ± 100* ± ± 148 * p< 0.01 p < 0.05 Kasewski,, J Trauma 1990; 30:

143 Small-volume resuscitation = soluzione ipertonica 250 ml. = 2000 ml. isotonica

144 Soluzione ipertonica NaCl 7.5% + Destrano 70 6% - Elevata osmolarità - Elevata oncoticità

145 Small volume Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud resuscitation - Facilità di trasporto - Accesso venoso di calibro ridotto - Prevenzione ipotermia

146 QUANTO INFONDERE COLLOIDI (1:1) CRISTALLOIDI (1:4) Ex :1.800 perdite stimate reintegrare con di colloidi e/o di cristalloidi Ex : perdite stimate reintegrare con di colloidi di cristalloidi NB 2 LINEE VENOSE DI GROSSO CALIBRO CON SACCA A PRESSIONE (Ex 14 G = 350 ml/min..e con sacca a livello del pz)

147 C: Circulation Servizio di Anestesia-Rianimazione ed Emergenza Territoriale Sud La pressione ottimale. Trauma chiuso PAS 90 mmhg ( mantenere perfusione cerebrale ) Trauma penetrante PAS 70 mmhg ( preservare SNC, non perdite ) Trauma cranico (e/o midollare) PAS > 110 mm Hg ( ottimizzare prognosi neurologica )

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151 D. DISABILITY (GCS avpu) APERTURA OCCHI spontanea = 4 alla voce = 3 al dolore = 2 nessuna = 1 RISPOSTA VERBALE orientata = 5 confusa = 4 parole inappropriate = 3 suoni incomprensibili = 2 nessuna = 1 RISPOSTA MOTORIA ubbidisce al comando = 6 localizza il dolore = 5 retrae al dolore = 4 flette al dolore = 3 estende al dolore = 2 nessuna = 1