DIAGNOSI STEREOTASSICA DELLE MICROCALCIFICAZIONI DEL SENO: BIOPSIA ALL AGO FINE VERSUS BIOPSIA AL VACUUM

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1 DIAGNOSI STEREOTASSICA DELLE MICROCALCIFICAZIONI DEL SENO: BIOPSIA ALL AGO FINE VERSUS BIOPSIA AL VACUUM Pablo Picasso Lavoro di diploma 2004/2005 di Luana Hänni

2 Indice 1. Introduzione pag Cenni sull anatomia del seno pag Patologia, microcalcificazioni pag La mammografia pag Apparecchiature pag Apparecchiatura per la biopsia stereotassica pag. 9 ad ago fine 5.2 Apparecchiatura per la biopsia al vacuum pag Riflessione pag Esecuzione delle biopsie pag Biopsia stereotassica all ago fine: pag Biopsia stereotassica al vacuum pag Confronto delle due tecniche pag Analisi e tabella pag Preparazione della sala pag Materiale utilizzato pag Accoglienza della paziente pag Preparazione della paziente pag Posizione della paziente e del seno pag Localizzazione delle microcalcificazioni pag Tecnica di punzione pag Tipo di prelievo e materiale asportato p pag Manipolazione e controllo del materiale prelevato pag Medicazione del seno della paziente pag Congedo della paziente pag Prognosi della paziente pag Negativa pag Positiva pag Conclusioni pag. 29 2

3 8. I requisiti del Tecnico di Radiologia pag Conoscenze tecniche e relazionali pag Anatomia e patologia pag Tipo di radiazione e radioprotezione pag Apparecchiature pag Nozioni infermieristiche e organizzative pag Sapere essere e comunicazione pag Il Tecnico di radiologia e la paziente pag Il Tecnico di radiologia e il Medico radiologo e Ginecologo pag Il Tecnico di radiologia e l assistente di studio medico pag Conclusioni pag Conclusioni tecniche pag Conclusioni personali pag Ringraziamenti pag Bibliografia pag. 36 3

4 Prefazione In questo lavoro vengono messe a confronto due tecnologie che intervengono quando vi è la presenza di microcalcificazioni nel seno. La prima tecnologia è utilizzata già da parecchi anni ed è quella che permette di effettuare la biopsia stereotassica ad ago fine. Questa tecnica è permessa da un mammografo che presenta delle strutture semifisse, perciò è collocata nel reparto di radiologia. La seconda tecnologia, permette di ottenere la biopsia al vacuum. Questa tecnica è una novità per il Ticino, dato che è stata installata nel reparto di senologia dell ospedale San Giovanni da soli due anni. Grazie ad una breve descrizione dell anatomia del seno e della patologia in questione, si ha la possibilità di farsi un idea del sito di intervento di queste due biopsie. Vengono in seguito spiegate le componenti strutturali delle apparecchiature e l esecuzione di questi due esami. Si prosegue con una differenziazione di questi ed una visuale del ruolo e delle competenze che deve avere il Tecnico di radiologia per ottenere un buon operato. Grazie alle domande che sono state poste all inizio del lavoro, sono presenti delle conclusioni che rispondono ai quesiti posti. Queste dimostrano quale delle due tecniche di biopsia risulta migliore per ottenere una buona diagnosi delle microcalcificazioni del seno e concede una migliore prognosi della paziente. Quale delle due apparecchiature risulta migliore per la paziente, soprattutto rispetto alla sua comodità. Per ultimo, verrà esposto, come varia il ruolo del Tecnico di radiologia durante queste due biopsie. Nelle conclusioni personali vengono lanciate delle ipotesi, su quale sarà il ruolo futuro del Tecnico di radiologia nel contesto di questi due esami. 4

5 1.Introduzione Ho deciso di trattare questo argomento per mettere a confronto due tecnologie differenti che però vengono utilizzate per indagare la stessa patologia: le microcalcificazioni del seno. Mi sono interessata a questo tema perché nella struttura ospedaliera dove svolgo lo stage pratico è arrivato un nuovo apparecchio, che tratta questa patologia, e pur non essendo ubicato nel nostro servizio di radiologia, ma in senologia, coinvolge noi Tecnici di radiologia. Questo apparecchio permette di eseguire la cosiddetta biopsia al vacuum. Dopo aver capito che questa nuova tecnologia aveva lo stesso scopo di quello che utilizziamo noi in reparto, vale a dire il mammografo che permette di effettuare una biopsia stereotassica ad ago fine, mi sono incuriosita ed ho deciso di intraprendere il mio lavoro di diploma su questo argomento. Inoltre con questo lavoro di diploma ho la possibilità di vedere l interdisciplinarità che c è nel mio posto di lavoro e di arricchire le mie conoscenze tecniche ed operative su questi apparecchi e soprattutto sul Mammotome essendo una novità tecnologica unica in Ticino. Per la ricerca delle informazioni utili per la stesura di questo lavoro, mi sono informata attraverso Internet, appunti scolastici e libri. Molto importante sono state le informazioni che ho ricevuto da medici e colleghi. Per iniziare il mio lavoro di diploma ho deciso di seguire un filo ben specifico. Innanzitutto descrivo l anatomia del seno, importante per comprenderne la patologia e la localizzazione delle lesioni. Continuo descrivendo brevemente le microcalcificazioni al seno, per capire come vengono rappresentate radiologicamente e cosa comportano per la donna. Molto importante è la descrizione della mammografia: in cosa consiste e quali sono i parametri radiologici di KV, ma e secondi, come si posiziona il seno per ottenere una buona qualità di immagine al fine diagnostico. Questo permette a chi legge il mio lavoro di capire il primo punto dell esecuzione dei due esami in studio, dato che partono tutti e due da una mammografia. Proseguo con la descrizione delle due apparecchiature e dell esecuzione dei due esami andando ad evidenziare le similitudini, le differenze, i vantaggi e gli svantaggi delle due tecniche sia sul piano strutturale che sul piano operativo. Voglio riuscire a capire quali sono le differenze tra queste due tecniche per vedere come mai esistono entrambe e se in un futuro una potrà escludere l altra. Ho l'intenzione di vedere come, e se cambierà, il ruolo del tecnico di radiologia visto che la nuova tecnologia non è nel nostro reparto ma in quello di senologia. Desidero verificare se ci sono differenze nell approccio con la paziente quando si reca nel reparto di senologia e quando viene nel reparto di radiologia. Non meno importante, quali sono le differenze relazionali con il medico radiologo. Grazie ai capitoli descritti in precedenza posso avere una buona rappresentazione di come cambia il ruolo del tecnico di radiologia confrontato con la paziente con il medico radiologo e con le altre figure ospedaliere che possono essere presenti durante l esame, ma soprattutto confrontato con il suo operato. Desidero capire quali benefici una e l altra tecnologia portano alla paziente e perciò quale delle due tecniche è più efficace o quale delle due tecniche prenderà piede nella diagnosi e nella pianificazione di un eventuale intervento nel caso specifico delle microcalcificazioni del seno. 5

6 2.Cenni sull anatomia del seno Nella descrizione dell anatomia del seno ho deciso di prendere in considerazione solo le sue componenti. Non mi sembrava opportuno descrivere il suo sviluppo, dato che quando questo viene coinvolto in una delle due biopsie, la paziente ha ormai terminato il suo sviluppo. Di norma la donna ha tra i anni. Il seno è un organo pari e simmetrico situato davanti ai muscoli pettorali. La ghiandola mammaria si compone di acini mammari ognuno corredati da un tubulo escretore. Acini e tubuli sono riuniti in lobuli a loro volta raggruppati a formare i lobi il cui numero si aggira normalmente sui I tubuli escretori confluiscono in canali più grossi, i dotti lattiferi o galattofori, che sboccano all apice del capezzolo e il cui numero è pari a quello dei lobi. La ghiandola mammaria è sorretta alla cute grazie ai legamenti di Cooper. Qui di seguito è rappresentato un immagine del seno. A sinistra la vista antero-posteriore e a destra laterale. Figura 1: immagine del seno, Frank Netter, Anatomia del corpo umano, Masson 6

7 3.Patologia, microcalcificazioni La patologia, che coinvolge l utilizzo di queste due tecniche, sono le microcalcificazioni. Le microcalcificazioni sono lesioni non palpabili, indolori e visualizzabili unicamente mediante raggi X, l esame sonografico non permette di oggettivare la loro presenza. Ne consegue che la tecnica più appropriata per la loro visualizzazione è la mammografia. Le microcalcificazioni possono essere benigne, maligne o sospette. Questa distinzione viene fatta in funzione delle loro caratteristiche all esame mammografico tenendo in considerazione il loro aspetto: morfologia, grandezza, distribuzione ed il numero. Di solito le calcificazioni di aspetto benigno sono isolate, rotonde e monomorfe 1 mentre le calcificazioni di aspetto maligno sono eterogenee per forma e densità, raggruppate e pleomorfe 2. Le microcalcificazioni possono essere dei segnali di allarme pre tumorali, ¼ dei tumori al seno viene diagnosticato solo grazie alla presenza di queste lesioni. Microcalcificazioni raggruppate e pleomorfe Figura 2: Immagine radiologica delle microcalcificazioni, archivio Ospedale San Giovanni BI-RADS benigne pleomorph amorph 1 Monomorfe: possiedono la stessa forma. 2 Pleomorfe: molto differenti di forma Figura3: Immagini radiologiche di microcalcificazioni 7

8 4.La mammografia La paziente si presenta in radiologia inviata solitamente dal suo ginecologo o dal suo medico curante. La mammografia è la tecnica radiologica per eccellenza, utilizzata per l analisi della ghiandola mammaria in donne sopra i 40 anni. La mammografia dev essere eseguita secondo criteri tecnici ben precisi: basso chilovoltaggio (25-35 KV) e alto millamperaggio ( mas) e si imposta un fuoco grande per la spiralina catodica al fine di diminuire il tempo di esposizione. Si utilizza un alto amperaggio in quanto la struttura della mammella è molto omogenea. L aumento di tali dati permette di avere una buona risoluzione d immagine e aumenta la capacità di distinguere le sue piccole componenti anatomiche. Fondamentale è il posizionamento della paziente e del suo seno. Bisogna tirare bene la mammella e comprimerla molto bene per diminuire lo spessore della parte da radiografare. Questo diminuisce la radiazione diffusa responsabile del rumore di fondo. Una buona compressione permette di aumentare il campo di esplorazione fino al muscolo pettorale sia nella proiezione cranio-caudale che in quella obliqua. I criteri di qualità per una mammografia sono una buona compressione, l assenza di pieghe cutanee, la rappresentazione del muscolo pettorale ed una buona esposizione radiologica. Il capezzolo deve proiettarsi fuori dalla ghiandola mammaria. La mammografia permette di evidenziare un asimmetria della ghiandola mammaria, la presenza di una o più masse, così come la presenza di calcificazioni. Esistono calcificazioni di aspetto benigno (isolate, rotonde, vascolari) e calcificazioni di aspetto maligno (eterogenee per forma e densità, raggruppate). Là dove si riscontrano delle microcalcificazioni sospette si deve decidere quale indagine eseguire per ottenere una diagnosi definitiva, ovvero la biopsia stereotassica all ago fine o la biopsia al vacuum. CC OBLIQUA Figura 4:Mammografia cranio-caudale, archivio Ospedale San Giovanni. Figura 5: Mammografia obliqua, archivio Ospedale San Giovanni. 8

9 5.Apparecchiature La stesura di questo capitolo verrà spiegato meglio grazie al supporto d immagini che rappresentano queste due apparecchi. Vorrei premettere che prendo in considerazione dispositivi presenti nell ospedale dove svolgo la formazione pratica. Procederò con la spiegazione utilizzando un filo logico. 5.1 Apparecchiatura per la biopsia stereotassica ad ago fine Prima di iniziare con la descrizione tecnica di questa apparecchiatura voglio fare due considerazioni. Per prima cosa ricordo che questo apparecchio si trova nel reparto di radiologia. Secondariamente, osservo che quest apparecchiatura è un mammografo con una componente specifica che permette di eseguire questo tipo di biopsia. Per costruire questo capitolo partirò dalla componente che genera i raggi X, all ago che effettua la biopsia. Qui di fianco è rappresentata l apparecchiatura. Come si può vedere è rappresentato il tubo che genera i raggi X. Questa componente grazie alle sue strutture presenti all interno, permette tramite l impostazione dei dati di originare la radiazione. Impostando i ma caratterizzo la nube elettronica che si forma dalla spiralina, i Kv creano la differenza di potenziale tra catodo e anodo che serve per fare migrare gli elettroni dalla spiralina al anodo fisso. Come appena visto le componenti del tubo radiologico sono uguali a uno utilizzato in radiologia convenzionale, l unica differenza è che in questo caso l anodo è fisso. Le componenti che lo sostengono gli danno la possibilità di effettuare delle oscillazioni di +15 e -15 gradi. Figura 6: Il mammografo con la struttura stereotassica. Ospedale San Giovanni Proseguo parlando del tavolo di esame. Secondo punto di arrivo dei raggi X dopo il seno della paziente. Il tavolo di esame possiede diverse funzioni. Una è quella di eliminare parte della radiazione diffusa grazie alla presenza di una griglia antidiffusione che assorbe la radiazione, mentre l altra è quella di sostenere il seno della paziente. Una componente di questo tavolo di esame è la camera di ionizzazione semi-mobile. La sua funzione è quella di fare si che si ottenga un esposizione adeguata in rapporto al tessuto esaminato. Questo avviene grazie alla taratura della camera che fa in modo di arrestare la grafia nel momento in cui al suo interno si sono raggiunte un numero prefissato di ionizzazioni. Questo permette di non dare una sovradose alla paziente e ad detettore. Questo dispositivo è molto utile al tecnico di radiologia perché permette di non dover ripetere l immagine per un errore di impostazione dei parametri. La camera di ionizzazione ha la caratteristica di compiere dei movimenti antero-psteriori con il fine di adattarsi alle dimensioni del seno. Usciamo assieme alla radiazione X dalla camera di ionizzazione ed arriviamo al sistema di detezzione. In questo caso è rappresentato da una cassetta che contiene dei fosfori a memori. La sua funzione è quella di trasformare la radiazione modulata in un immagine. Per effettuare questa operazione sono presenti dei fosfori a memoria che traducono la radiazione in radiazione luminosa e memorizzano l informazione. 9

10 Questo detettore verrà poi inserito in un sistema di lettura che elaborerà le informazioni per ottenere l immagine su un monitor. Proseguo nello spiegare quali sono le componenti strutturali che mi permettono di effettuare una compressione del seno. Queste sono: il tavolo di esame che è fisso e mi permette di sostenere il seno ed il piatto di compressione. Quest ultimo è mobilie e permette di adattare la pressione da esercitare sul seno. Su questo piatto è presente una finestra dalla quale passerà l ago che effettuerà la biopsia. Nel proseguire nella descrizione, devo puntualizzare il fatto che per effettuare la biopsia vengono aggiunte delle strutture che permettono l installazione, il coordinamento ed il fissaggio dell ago. Per quel che riguarda l installazione ed il fissaggio dell ago è presente una struttura che lo accoglie mediante un foro e lo fissa grazie ad un anello intercambiabile. Questa struttura di installazione e fissaggio è collegata con una componente meccanica che orienta l ago grazie alle coordinate ricevute dal computer sulla parte del seno interessata. Figura 7: Installazione di fissaggio e ago. Ospedale San Giovanni Il computer permette, dandogli le coordinate mediante le due proiezioni effettuate a +15 e 15 gradi, di elaborare i dati che permettono di spostare e bloccare l ago proprio nella zona delle microcalcificazioni. Per concludere descrivo la parte finale che mi permette di effettuare la biopsia, l ago. L ago che viene utilizzato in questa biopsia è di piccolo calibro, e deve avere una lunghezza adeguata per arrivare fino al punto dove sono presenti le lesioni. Per permettere di asportare le cellule interessate, viene utilizzata una siringa che viene introdotta sull ago da aspirazione con un porta-siringa. L insieme di queste due strutture, permettono al medico radiologo di effettuare un risucchio manuale delle cellule del tessuto che presenta le microcalcificazioi. Qui da parte vi mosto un immagine di queste componenti utili per l esecuzione della biopsia stereotassica ad ago fine. Figura 8: Componenti per la biopsia, Ospedale San Giovanni 10

11 5.2 Apparecchiatura per la biopsia al vacuum Nel proseguire con il mio lavoro ora vi espongo le componenti principali dell attrezzatura che permette di effettuare la biopsia al vacuum. Come nella descrizione dell altra tecnica voglio premettere che questa tecnologia è ubicata nel reparto di senologia. Qui sotto ho collocato la foto dell apparecchiatura per capire meglio la descrizione di questo capitolo. Figura 9: apparecchio per effettuare la biopsia al vacuum, Per proseguire la ho deciso di mantenere la stessa logica nel presentare le componenti, in altre parole percorro il tragitto delle radiazioni. Continuo con il sistema di compressione per il seno, il computer che elabora i dati e il sistema di biopsia, cioè l ago. Per ultimo con il sistema che mi permette di avere il vacuum durante questa biopsia e anche la componente che ospita la paziente durante l esame, il lettino. Come ho appena scritto procedo con le componenti che mi permettono di generare i raggi X. Questa tecnologia presenta un tubo radiogeno, che come spiegato precedentemente, ha come funzione quella della generazione dei fotoni. La procedura e le componenti di questa struttura sono le stesse di quelle dell apparecchiatura per la biopsia ad ago fine. In questo caso però il tubo radiogeno è fissato su una struttura che gli permette di effettuare uno spostamento di +180 e 180 gradi. Il movimento di questo, da la possibilità al Tecnico di effettuare le due proiezioni di +15 e 15 gradi durante l esame.proseguo il percorso dei raggi X con il loro arrivo alla piastra di lavoro. Anche in questo apparecchio la piastra di lavoro è costituita da una griglia anti-diffusione, da una camera a ionizzazione ed è organizzata inoltre da un sistema di detezione diretto. Il sistema di detezione diretto permette di ottenere l immagine radiologica direttamente, appena dopo l esposizione, al computer. La funzione di questa piastra è quella di fare punto fisso per permettere la compressione del seno, migliorare la qualità dell immagine grazie alla griglia e alla camera di ionizzazione e quella di ottenere istantaneamente l immagine su un monitor. Il sistema di compressione è costituito da un piatto di compressione che presenta un apertura di 5x5 cm che permette anche in questo caso il passaggio dell ago che effettua la biopsia. L altra componente, come appena detto, è la piastra di lavoro. Qui di seguito è rappresentata un immagine che mostra il sistema di compressione. 11

12 Figura 10: Sistema di compressione. Ospedale San Giovanni Anche questa tecnologia è dotata di un computer che permette il calcolo e l elaborazione delle coordinate di punzione, questo permette anche di ricevere le immagini detettate grazie alla tecnica diretta. Per quel che riguarda la punzione, abbiamo un ago che presenta determinate caratteristiche. Queste sono: un grosso calibro, lunghezze.., punta chiusa, apertura posta sulla lunghezza con la possibilità di aprirla e chiuderla, magrini di questa apertura ben affilati. Figura 11: L ago e il supporto. Ospedale San Giovanni La funzione di avere un ago con un grosso calibro è quella di ottenere un prelievo più grande, voglio dire che il tessuto prelevato viene asportato attraverso il foro presente in tutta la lunghezza di questo ago. La lunghezza di questo è importante per il fatto che deve arrivare nella zona delle microcalcificazioni. La punta chiusa permette di forare più facilmente la cute e impedire, nell avanzamento dell ago nella cute, l entrata di materiale che non interessa. La punta chiusa permette di non fare diminuire l effetto del vacuum durante la biopsia. L apertura dell ago sulla sua lunghezza è fondamentale per il prelievo. Questa è lunga 27 mm ed è dotata di un sistema di chiusura. 12

13 Figura 12: apertura e punta dell ago. Ospedale San Giovanni Durante l entrata nel seno da parte dell ago l apertura di questo è chiusa, durante la biopsia e il vacuum si apre per tagliare e permettere l entrata del tessuto all interno dell ago. I margini affilati permettono di tagliare il tessuto.il calibro dell ago è di 8-11G. L ago è fissato su un supporto di guida che ha la funzione di regolare l ago a seconda delle coordinate ottenute dal computer e quella di permettere la rotazione dell ago durante la biopsia. Figura 13: L apparecchi vacuum. Ospedale San Giovanni E presente anche un apparecchiatura che permette di avere l effetto vacuum. Lo scopo di questa è quella di risucchiare il tessuto tagliato e presente nell ago. Un'altra funzione è anche quella di aspirare eventuali liquidi fisiologici che durante l esame entrano nell ago, come si dice fa pulizia. Un altra componente molto importante per l esecuzione dell esame e per la paziente è il lettino. Questo lettino presenta un foro che permette di fare scendere il seno fino al sistema di compressione. Permette anche una discreta comodità durante l esecuzione dell esame per la paziente. La struttura del lettino permette una rotazione per favorire il posizionamento del seno in obliquo o laterale. 13

14 5.3 Riflessione Queste due tecnologie che ho appena spiegato sono in determinate componenti molto simili. In entrambi i casi ho tralasciato di spiegare la console che permette l immissione dei dati radiologici. Solitamente la tecnica utilizzata è quella di esposizione automatica è perciò sulla console vene immesso dal tecnico di radiologia solo il parametro dei Kv, e la scelta di un fuoco grande. Sarà poi l apparecchio che grazie alla camera di ionizzazione che troverà la quantità e la durata dell esposizione per garantire una buona immagine. Come ho appena detto queste due tecniche sono abbastanza simili, la grande differenza non molto significativa ma molto evidente, è quella che l apparecchio che effettua la biopsia al vacuum è specifico per effettuare biopsie. Mentre l apparecchiatura che effettua la biopsia stereotassica ad ago fine è una componente che viene aggiunta al mammografo. Val a dire che la sua funzione primaria non è quella di effettuare questo tipo di biopsia ma quella di fare mammografie. Entrambe le tecnologie presentano un generatore di raggi X (tubo radiogeno), un sistema di compressione e di supporto del seno.e un sistema di detezione del tessuto radiografato. Una tecnologia che permette lo spostamento del tubo per dare la possibilità di effettuare proiezioni con un incidenza del raggio diversa da zero gradi. Ambedue presentano un sistema di elaborazione dei dati che permette di calcolare le coordinate necessarie per posizionare l ago che effettua la biopsia. Le differenze stanno nel fatto che nella tecnica della biopsia il vacuum è presente, per il posizionamento della paziente e del suo seno. Questo lettino speciale che permette di assumere una posizione prona da parte dell interessata, permette anche grazie ad un foro, di lasciare cadere il seno verso il sistema di compressione. Dove viene poi posizionato. Mentre per effettuare il posizionamento della paziente durante la biopsia stereotassica ad ago fine non esiste una struttura specifica a questa funziona ma viene utilizzata una semplice sedia posta davanti all apparecchiatura. Nel sistema di detezione è presente un'altra differenza, nella tecnologia della biopsia al vacuum troviamo un sistema di detezione diretto, mentre per la tecnologia della stereotassia ad ago fine come detettore abbiamo una cassetta a fosfori a memoria. Per quel che riguarda la tecnica che viene utilizzata per l asportazione del tessuto riscontriamo altre differenze. La tecnica al vacuum presenta un apparecchio che permette la creazione del vacuum, questo da la possibilità di asportare il tessuto fuori dal seno. Per l altra tecnologia è presente un insieme di componenti ( siringa e porta siringa) che permettono al medico radiologo di effettuare un risucchio manuale. 14

15 L ultima differenza la riscontro negli aghi come avete potuto vedere in precedenza il loro calibro è molto differente, questo perché uno preleva solo delle cellule, mentre l altro preleva dei frustoli del tessuto.l ago della biopsia ad ago fine è classico, mentre quello per la biopsia al vacuum presenta un apertura che si può anche chiudere sulla parte distale della sua lunghezza. Il calibro dell ago utilizzato per la biopsia al vacuum con un calibro di 8-11 Gauge. Per rendere più chiara l unità di misura di questi aghi espongo una tabella di conversione Gauge-millimetri: Tabella 1 15

16 6.Esecuzione delle biopsie Come discusso precedentemente, l indicazione di questi due esami parte da una mammografia. nella quale sono state localizzate delle microcalcificazioni sospette. Vengono considerate sospette quelle microcalcificazioni che sono raggruppate e pleomorfe per forma e densità. A questo punto il medico radiologo deve consigliare al medico che ha inviato la paziente quale delle due tecniche è migliore per ottenere una corretta diagnosi dell eventuale patologia. Il medico radiologo per decidere quale delle due biopsie è più idonea, deve tenere conto della grandezza del seno della paziente e del sito di localizzazione delle microcalcificazioni. Durante questo capitolo voglio mettere a confronto queste due tecniche a partire da quando la paziente entra in ospedale fino a quando viene congedata. Prima di iniziare vorrei fare la premessa che per entrambe le biopsie la paziente è ambulante. Prima di iniziare qualsiasi dei due esami in questione, in altre parole, prima di prendere a carico la paziente, bisogna preparare adeguatamente la sala di esame, l apparecchiatura ed il materiale necessario per effettuare la biopsia. Questo permette di avere una buona organizzazione nel lavoro e serve ad evitare che la paziente assisti a questa procedura. Se l operazione di preparazione viene fatta davanti alla paziente si rischia, probabilmente, di aumentare il suo disagio e di allungarle i tempi di attesa,nei quali essa potrebbe incrementare la propria paura. Dal momento che la sala e l apparecchiatura sono pronte per l uso, mi dirigo verso la paziente per accoglierla. Accogliendo la paziente devo rendermi conto del suo stato d animo, devo tenere conto dello stress emotivo che può essere causato dall esito dell esame, dal fatto che dovrà scoprire il seno e che questo verrà punto. Queste situazioni possono aumentare la sua emotività. L importanza della componente emotiva può avere un peso differente a seconda della personalità della paziente, perciò sono io, Tecnico di Radiologia, a dovermi mettere nella condizione della paziente e adattarmi a lei e non viceversa. Dopo queste considerazioni mi presento con nome e cognome, spiegandole anche qual è il mio ruolo. Continuo spiegandole che durante l esecuzione dell esame saranno sempre presenti il medico radiologo e il Tecnico di radiologia, ed eventualmente, dipende da quale dei due esami eseguiremo; il ginecologo e l assistente di studio medico del reparto di senologia. Proseguo informandola sulla durata dell esame, primo per farsi lei un idea di quanto dovrà restare in nostra compagnia e secondo per informare i suoi possibili accompagnatori. Vado avanti spiegandole in che cosa consiste esattamente la tecnica per effettuare la biopsia che farà in seguito. Questo è molto importante perché una paziente ben informata è più tranquilla perché non si troverà di fronte a brutte sorprese, e di conseguenza è più collaborante. Prima di iniziare l indagine informo la paziente su quali indumenti deve togliere per scoprire il petto e poi le faccio indossare al contrario una camicia dell ospedale. Questo fa si che la paziente possa scoprire solo il seno interessato e solo quando si inizia il suo posizionamento. Alla fine di tutto questo si può iniziare con l esecuzione dell esame. 16

17 6.1 Biopsia stereotassica all ago fine: Dopo aver preparato tutta la sala, la mammografia, il macchinario tecnomedico ed il materiale necessario (ossia i vetrini con il nome della paziente, il formulario per mandare il prelievo in citologia, il Citofix per fissare il preparato sui vetrini, provetta con liquido di trasporto, i guanti sterili e i guanti mono-uso, delle garze sterili, l ago per il prelievo, la siringa e la pistola per aspirare, il cerotto per la medicazione ed il disinfettante) posso accogliere la paziente. Alla paziente spiego che la biopsia stereotassica all ago fine consiste innanzitutto nella localizzazione delle microcalcificazioni sospette in due incidenze radiografiche e tramite un ago sottile verranno aspirate delle cellule. La rendo attenta anche sul fatto che l esecuzione di questa biopsia non comporta effetti collaterali. Potrà sentire solamente una piccola sensazione di dolore, causata dalla punzione dell ago, e la informo del fatto che dovrà rimanere per tutta la durata dell esame con il seno compresso e il più ferma possibile. Infine la informo sulla durata dell esame che si aggira circa a 30 min. Se la paziente non ha domande le faccio indossare la camicia dell ospedale come sopra descritto e la faccio accomodare su una sedia posta frontalmente al mammografo e le faccio indossare il grembiulino di protezione. Per rendere la posizione della paziente più chiara, ho riportato un immagine. Figura 14: Posizione paziente. Il medico radiologo prende visione della mammografia e stabilisce in quale quadrante si trovano le microcalcificazioni. A questo punto il medico radiologo ed il Tecnico di radiologia posizionano il seno sopra il supporto,facendo in modo che viene esposta solo la parte che presenta le lesioni sospette e per evitare di esporre alle radiazioni tutto il seno. La prima incidenza del raggio è craniocaudale e permette di localizzare le microcalcificazioni. Il Medico radiologo confronta l immagine con la mammografia già esistente, al fine di controllare che tutte le calcificazioni siano presenti nella proiezione appena effettuata. Il confronto è importante anche per verificare che il seno e la paziente siano posizionati correttamente, questo per avere una sicurezza che la biopsia venga effettuata nel sito corretto. Nel confronto delle due immagini partecipa anche il Tecnico di Radiologia come supporto e conferma per il medico radiologo. Quando si è sicuri della posizione il Tecnico di radiologia effettua due proiezioni, sempre senza spostare la paziente ed il suo seno, con il tubo a + 15 e 15 gradi, queste due incidenze mi permettono di avere, mediante il computer, le coordinate per effettuare il prelievo nel luogo esatto del seno. 17

18 Qui di seguito sono rappresentate le immagini che mostrano l inclinazione del tubo e il computer. Stereotassia Röhre m n l Brust Film b x b* a x a* Bolmgren et al. AJR 1977 Figura 15: L inclinazione Presentazione, università di radiodiagnostica Vienna Figura 16: Il computer. Ospedale San Giovanni Una volta localizzate si passa alla disinfezione locale asettica della cute. Il Tecnico di radiologia e il Medico radiologo posizionano l ago sull apparecchio e lo regolano seguendo le coordinate ricevute in precedenza, affinché l ago si posizioni nel punto esatto, come viene mostrato nella figura sottostante. Figura 17: L ago. Vengono in seguito effettuate due immagini di controllo per verificare che l ago si trova nella zona corretta, dove sono presenti le mircrocalcificazioni. Quindi si passa all aspirazione di cellule tramite una siringa inserita in un apposita pistola per l aspirazione. Le cellule vengono poi depositate su dei vetrini che vengono strisciati e fissati con il Citofix. Una parte del prelievo viene messo in una provetta contenente il liquido di trasporto che verrà poi centrifugata. Finito l intervento viene asportato l ago, tolta la compressione sul seno. A questo punto il Tecnico di radiologia medica il seno della paziente applicandole una piccola medicazione. Insieme, Medico radiologo e Tecnico di radiologia, congedano la paziente e le comunicano che i risultati saranno disponibili nelle prossime 24/48 ore presso il suo medico che l ha inviata. Dopo aver sistemato e pulito la sala, il materiale e il mammografo, il Tecnico di radiologia porta i vetrini, la provetta ed il formulario in laboratorio per essere consegnati al trasporto dell istituto cantonale di citologia per l analisi. Ipotesi 1: se la diagnosi del prelievo risulta essere negativa (non patologica). La paziente deve discutere con il medico che l ha inviata per effettuare la biopsia, di regola le viene consigliato di 18

19 effettuare la mammografia di controllo periodicamente. Questo per permettere di tenere sotto controllo il seno ed un eventuale cambiamento del tessuto mammario. Ipotesi 2: se la diagnosi del prelievo è positiva (patologica): la paziente, deve ovviamente discutere con il suo medico sul da farsi. Di solito torna in radiologia per effettuare una marcatura stereotassica, che consiste in un ulteriore localizzazione delle microcalcificazioni e in una marcatura mediante un filo metallico della zona dove sono presenti queste lesioni. Effettuata questa operazione la paziente deve essere sottoposta ad intervento chirurgico per l asportazione della zona che presenta la patologia. Il filo metallico è necessario per il chirurgo, che tramite questo localizza la zona da asportare. 6.2 Biopsia stereotassica al vacuum La paziente si presenta nel reparto di senologia, e viene accolta dalla segretaria di quel reparto che di formazione è assistente di studio medico che la fa accomodare in sala d aspetto. Precedentemente l arrivo della paziente l assistente di studio medico e il Tecnico di Radiologia hanno preparato la sala e l apparecchiatura ed il materiale per effettuare la biopsia ed appeso al negatoscopio la mammografia della paziente. La preparazione della sala consiste nel coprire il lettino dove si andrà a sdraiare la paziente con un lenzuolo, avvolgere il compressore con un sacchetto di plastica di modo che protegga il suolo da un eventuale fuoriuscita di sangue durante la biopsia. Si collega la pompa di aspirazione che è un apparecchio a parte che permette di avere l effetto vacuum e di conseguenza autorizza l asportazione del campione di tessuto e anche dei liquidi fisiologici che escono dal seno durante il prelievo. Il Tecnico di radiologia o l assistente di studio medico preparano un campo sterile dove disporre delle garze sterili, un bisturi, una pinzetta sterile, l applicatore della clips metallica e la siringa contenente l anestetico. Al di fuori del campo sterile si preparano i contenitori per il resecato 3, il disinfettante e dei guanti monouso. L ago che serve per effettuare la biopsia si apre sempre solo quando i medici sono sicuri che possono effettuare l esame, questo per una questione di costi, perciò per evitare sprecarne uno inutilmente. A questo punto l assistente di studio medico e il Tecnico di radiologia prendono a carico la paziente. Le spiegano che l esame consiste nello sdraiarsi su un lettino che permette di lasciare cadere il seno che verrà compresso, e che dovrà mantenere questa posizione per tutta la durata dell esame che è di circa un ora. Le si spiega che verrà prelevato del tessuto mammario tramite una ago da biopsia e che le verrà fatta un anestesia locale per non sentire dolore. Le viene comunicato che durante l esame ci sarà anche la presenza del Ginecologo e del Medico radiologo i quali saranno loro due ad effettuare la biopsia. Si procede facendo accomodare la paziente in cabina e facendole togliere gli indumenti che coprono il petto e anche eventuali accessori come gli orecchini che le potrebbero dare fastidio stando in posizione prono. Le si fa indossare una camicia dell ospedale al contrario per fare in modo che si riesca a scoprire il seno interessato più agevolmente. Nell attesa che la paziente sia pronta, il Medico radiologo, il Ginecologo e il Tecnico di radiologia guardano la mammografia per localizzare in che quadrante del seno sono situate le 3 Resecato: Asportato con operazione chirurgica 19

20 microcalcificazioni, questa operazione e molto importante per effettuare un posizionamento del seno e della paziente corretto. La paziente viene portata nella sala e le si mostra il letto sul quale dovrà salire in posizione prona, le si fa scoprire solo il seno interessato e lo si fa cadere nel apposito buco presente su questo lettino. L assistente di studio medico si concentra maggiormente sulla comodità della paziente, mentre il Tecnico di radiologia ed il Medico radiologo si concentrano sulla posizione del seno. L importante, nel posizionamento, é la comodità della paziente, dato che durante l esame deve stare il più ferma possibile e la durata di quest ultimo come detto in precedenza è di circa 1 ora. Quando si ha trovato una posizione comoda il Tecnico di radiologia e il Medico radiologo possono posizionare il seno effettuando una compressione simile al posizionamento per effettuare al stereotassia all ago fine. Se la grandezza del seno non è sufficiente per permettere una posizione adeguata, vale a dire che non arriva nel sistema di compressione, non si può effettuare questo tipo di biopsia. La posizione del seno è simile a quella della stereotassia ad ago fine, una differenza primaria è che la paziente assume una posizione prona, di conseguenza dobbiamo adattare il nostro operato in funzione dell orientamento diverso. In funzione della localizzazione delle microcalcificazioni sospette si può effettuare un posizionamento del seno in cranio caudale, obliquo o in laterale, questo è permesso grazie al fatto che il lettino può ruotare e di conseguenza si modifica la posizione del seno. Le immagini mammografiche che vengono effettuate con questo apparecchio consistono in un ingrandimento di 5x5 cm. Viene effettuata una prima immagine ortogonale 4 per assicurarsi del corretto posizionamento della zona interessata. vengono in seguito eseguite due esposizioni a +15 e 15 gradi rispetto all incidenza iniziale, questa operazione è necessaria per avere le coordinate dal computer, questi dati permettono di posizionare e regolare l ago in maniera corretta. Per poter eseguire la biopsia il Medico radiologo, assieme al Tecnico di radiologia, deve verificare le coordinate calcolate dal computer. E necessario conoscere lo spessore del seno compresso, la distanza delle microcalcificazioni dal detettore digitale, la lunghezza dell apertura dell ago da biopsia ed il suo calibro e scegliere l approccio per la biopsia che può essere ortogonale o laterale. Se questi dati non rispettano i margini di sicurezza, si corre il rischio di procurare delle lesioni alla cute della paziente o al detettore digitale o di impedire lo svolgimento della biopsia. Una volta verificata la fattibilità dell intervento si annuncia alla paziente che si procede alla biopsia e che dovrà rimanere ben ferma. A questo punto l assistente di studio medico prepara l ago e il suo dispositivo tecno-medico di supporto. Il ginecologo ed il medico radiologo regolano l ago seguendo le coordinate date in precedenza dal computer, di modo che l apparecchio è pronto per effettuare l esame. Prima però, dato che l ago ha un diametro abbastanza importante, il ginecologo deve effettuare una anestesia locale. Prima di effettuare l anestesia il medico fa avanzare l ago, già regolato per pungere nel punto esatto del seno, facendo una pressione sulla cute della paziente. Questo permette di localizzare il sito esatto di entrata dell ago. Si esegue quindi l anestesia proprio nel punto appena evidenziato. Effettuata la sedazione locale si attende un paio di minuti di modo che questa faccia effetto. In questo lasso di tempo tutte le figure presenti intrattengono la paziente per rassicurala. Il ginecologo effettua grazie ad un bisturi, una piccola incisione sul seno. Questa operazione è necessaria per fare in modo che l ago, che ha un diametro di 8 o 11 G entri più facilmente nella cute della paziente. Effettuata l incisione il ginecologo fa scorrere l ago all interno del seno fino a quando si blocca, il blocco di quest ultimo è stato fissato grazie alle coordinate elaborate dal computer. 4 Ortogonale: Che forma un angolo retto con qualche altro elemento 20

21 A questo punto l assistente di studio medico ed il tecnico di radiologia effettuano ancora due proiezioni di + 15 e -15 gradi per avere modo di controllare che l apertura dell ago sia nel sito corretto. Bisogna tenere conto che l anestetico iniettato può allontanare le microcalcificazioni e velarle radiologicamente quando si effettuano in controlli radiologici. Verificato questo si avvisa la paziente che sentirà il rumore di uno scatto che è l avanzamento finale dell ago, per questo bisogna confortarla ed informarla che non sentirà alcun dolore e che è importante che resti il più ferma possibile. A questo punto siamo pronti per effettuare la biopsia, il ginecologo si occupa del funzionamento dell ago e del sistema vacuum, mentre l assistente di studio medico si mette di fronte al ginecologo per raccogliere i frustoli di tessuto. Per avere un visione più chiara dell ago all interno del seno, procedo mostrandovi una foto. DIE MAMMOTOME -BIOPSIE 4. Einbringung der Nadel in die Läsion Figura 18: L ago nel seno. Presentazione, Università radiodiagnostica, Vienna Si accende l aspiratore che permette di avere il vacuum per aspirare il tessuto mammario all interno dell apertura dell ago. Il ginecologo procede quindi all apertura dell ago, grazie ad una lama tagliente il tessuto mammario viene tagliato e rimane all interno dell ago. La macchina grazie all effetto vacuum estrae il prelievo dall interno dell ago e l assistente di studio medico dispone il prelievo in un apposito contenitore con l aiuto della pinzetta sterile. Il ginecologo procede alla rotazione dell apertura dell ago in senso orario, questa operazione viene replicata spostando l apertura dell ago di un paio di gradi fino a quando non si effettua un giro completo. Di norma si effettuano in media tre giri di prelievi. Terminati questi tre giri, l ago viene retratto parzialmente e si esegue il controllo radiologico dell asportazione delle microcalicificazioni. Si deve controllare bene che sono esportate tutte le microcalcificazioni, se questo non risulta si possono ancora effettuare dei prelievi dato che la paziente in tutto questo tempo è rimasta nella posizione iniziale con l ago ancora all interno del suo seno, perciò ancora idonea per effettuare un prelievo.voglio precisare che la paziente non vede l esecuzione della biopsia, dato che si trova sdraiata sul letto e gli operatori svolgono la biopsia sotto di questo. 21

22 E possibile posizionare un clip metallico, attraverso il lume dell ago della biopsia, per marcare il sito di intervento. Questo clip serve come repere qualora si debba procedere ad una escissione chirurgica successiva e per i successivi controlli mammografici. Il Tecnico di radiologia effettua un ulteriore controllo radiologico per controllare che la clips sia stata veramente inserita, l immagine sottostante mostra come viene rappresentato radiologicamente il repere. BIOPSIA AL VACUUM Posizionamento clip Figura 19: il repere. Presentazione, università radiodiagnostica, Vienna Il medico estrae completamente l ago e toglie la compressione dal seno. La paziente viene presa a carico dall assistente di studio medico e dal Tecnico di radiologia che la posizionano in decubito dorsale questo permette di eseguire una buona compressione manuale sul seno, questa operazione favorisce l arresto del sanguinamento della parte lesa. Dopo un paio di minuti le si applicano degli steri-strip che hanno la funzione di ridurre la cicatrice dovuta dalla biopsia, di solito quest ultima scompare definitivamente così come una medicazione con garza sterile e cerotto. Si spiega alla paziente che è consigliato mettere del ghiaccio sul seno quando torna a casa per evitare che si gonfi e che aumenti il dolore. L assistente di studio medico informa di questo la paziente ed in fine le fissa un appuntamento in senologia o dal medico inviante per il controllo della ferita e per l esito della biopsia. Alla fine di questi bisogna controllare che i frustoli prelevati contengano tutte le microcalcificazioni il Tecnico di radiologia posiziona i prelievi sul detettore ed esegue il controllo radiologico. Alla fine del capitolo, vi è un radiogramma che mostra le lesioni. 22

23 Il materiale prelevato dalla paziente viene impacchettato ed inviato all istituto cantonale di patologia insieme al formulario per l analisi. Di regola ci vogliono 4-5 giorni lavorativi per il risultato. PRELIEVI BIOPSIA AL VACUUM Preparato radiologico Figura 20: Radiogramma dei frustoli prelevati. Presentazione, università radiodiagnostica, Vienna Ipotesi 1: se la diagnosi del prelievo risulta essere negativa (non patologica). Di regola la paziente viene controllata periodicamente dal ginecologo e mediante la mammografia. La presenza della clip metallica di repere aiuta il medico radiologo, nella diagnosi delle mammografie successive della localizzazione di dove è stata eseguita la biopsia. Ipotesi 2: se la diagnosi del prelievo è positiva (patologica): la paziente, deve ovviamente discutere con il ginecologo sul da farsi. Di norma viene effettuata una parziale asportazione del tessuto mammario in sala operatoria. In questo caso la paziente, prima dell intervento chirurgico, deve tornare in ospedale per effettuare una marcatura con filo metallico nella zona del prelievo, dove è presente la patologia 23

24 7. Confronto delle due tecniche 7.1 Analisi Queste due tecniche hanno la funzione di evidenziare la stessa patologia cioè le microcalcificazioni al seno,che possono essere di carattere maligno o benigno. Come ho spiegato precedentemente la tecnica di partenza per effettuare una delle due biopsie è uguale, nel senso che entrambe le tecnologie per essere eseguite devono avere come riferimento una mammografia che presenta le lesioni sospette. Dopo avere descritto singolarmente l esecuzione delle due tecniche ora voglio evidenziare le loro differenze principali e capire quale dei due esami porta dei vantaggi o degli svantaggi per quel che riguarda la diagnosi della paziente ed il ruolo del Tecnico di radiologia. Per rendere questo capitolo più chiaro ho deciso di iniziare con una tabella che rapporta i punti principali di questi due esami. Nella prima colonna della tabella sono rappresentati i punti principali dell esecuzione degli esami, nella seconda colonna viene rappresentato se esistono differenze tra questi due, mentre nelle ultime due colonne sono rappresentati i vantaggi e gli svantaggi il quale io ho associato il tipo di esame che rappresenta queste caratteristiche, abbreviandoli : per biopsia stereotassica ad ago fine = ago fine mentre per la biopsia al vacuum = vacuum. Tabella 2: Vantaggi e svantaggi Punti principali Differenze Vantaggi Svantaggo Preparazione della sala Si Vacuum Ago fine Materiale utilizzato Sì Vacuum Ago fine Accoglienza paziente Sì Ago fine Vacuum Preparazione paziente No Posizione della paziente e SÌ Vacuum Ago fine del seno Localizzazione delle No microcalcificazioni Tecnica di punzione SÌ Ago fine Vacuum Tipo di prelievo e materiale Sì Vacuum Ago fine asportato Manipolazione e controllo SÌ Vacuum Ago fine del materiale prelevato Medicazione del seno Sì Ago fine Vacuum Congedo della paziente No Prognosi della paziente SÌ Vacuum Ago fine 24

25 Dopo avervi dato un flash su questi punti principali dell esecuzione dei due esami, ora vado ad svilupparli brevemente per evidenziare esattamente quali sono le differenze e quali sono le situazioni che mi fanno dire che esistono vantaggi o svantaggi Preparazione della sala Le differenze in questo punto sono molte, una delle ragioni principali è che stiamo parlando di due apparecchi completamente diversi, voglio dire che l apparecchio che effettua la biopsia al vacuum è specifico per questa tipologia di esame, mentre quello che effettua la biopsia stereotassica ad ago fine è un mammografo che viene strutturato per effettuare questo tipo di esame. Un altra differenza consiste nel fatto che queste due tecnologie sono situate in due reparti diversi (Radiologia e Senologia) e perciò le persone coinvolte nella preparazione delle sale sono differenti. I vantaggi nella preparazione della sala gli ritrovo nella tecnica della biopsia al vacuum, questo perché il Tecnico di radiologia collabora, in questa situazione, con l assistente di studio medico. Questo da la possibilità ad entrambe le figure di ottenere un aiuto ed una conferma durante il loro operato di preparazione, e diminuiscono i tempi dato che ci si spartisce il lavoro. Lo svantaggio lo riscontro nella biopsia ad ago fine perché il Tecnico di radiologia deve effettuare la preparazione della sala da solo, non ha nessuna conferma del suo operato, ed in questo caso i tempi per effettuare questo lavoro sono più lunghi, dato che gli svolge una sola persona Materiale utilizzato Le differenze in questo punto le riscontro soprattutto nelle componenti necessari nella raccolta e spedizione del prelievo effettuato, altre differenze sono presenti negli strumenti necessari per effettuare la biopsia. Nella biopsia ad ago fine si devono preparare dei vetrini con il nome della paziente, dove verrà strisciato il prelievo. Una provetta contenente formalina dentro il quale verrà inserita una parte del prelievo. Il formulario per la spedizione al laboratorio di citologia compilato con i dati della paziente e del prelievo effettuato. Mentre per la biopsia al vacuum sono necessari degli appositi contenitori, dove verranno adagiati i frustoli prelevati, ed il formulario di spedizione compilato con i dati della paziente e i dati del prelievo effettuato, per il laboratorio di istologia. Per quel che riguarda la raccolta del materiale rientra anche l utilizzo di una pinzetta sterile nella biopsia al vacuum, che permette la manipolazione del materiale prelevato. Per quanto riguarda le differenze del materiale presente sui campi di lavoro, per la biopsia ad ago fine non sono presenti bisturi ed il clip metallico e la siringa con l anestesia, e la necessità di avere un campo sterile. Il vantaggio, per quanto riguarda il materiale utilizzato, lo riscontro nella tecnica della biopsia al vacuum. Il motivo è dato che, a controllare che tutto il materiale preparato sia corretto e completo, sono presenti due presone, il tecnico di radiologia e l assistente di studio medico Accoglienza della paziente Anche in questo punto riscontro delle differenze cagionate dalle differenti figure ospedaliere presenti durante l esecuzione dei due esami. Nella biopsia ad ago fine la paziente si presenta nel reparto di radiologia. Dove le viene spiegata l esecuzione dell esame solo dal Tecnico di radiologia, mentre nella biopsia al vacuum la paziente si presenta nel reparto di senologia e viene presa a carico dall assistente di studio medico e dal tecnico di radiologia. In questo caso entrambe le figure informano la paziente sull esecuzione dell esame. 25

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