1. PROTOCOLLI DI TERAPIA: le evidenze scientifiche

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1 1. PROTOCOLLI DI TERAPIA: le evidenze scientifiche

2 1.1. ALGORITMI PER L INFUSIONE ENDOVENOSA INTENSIVA DI INSULINA Anna Vittoria Ciardullo Centro di Diabetologia e Aterosclerosi U.O. Medicina Interna Ospedale B. Ramazzini di Carpi (MO) Azienda USL di Modena a.ciardullo@ausl.mo.it

3 Introduzione - 1 Numerosi studi documentano in differenti contesti di condizioni critiche l utilità di un trattamento insulinico volto a controllare i valori glicemici elevati (1-10). A metà degli anni 90, Malmberg et al. (2) dimostrarono nello studio DIGAMI che nei soggetti diabetici con valori glicemici elevati al momento del ricovero per un infarto miocardio acuto l impiego di un infusione di insulina e glucosio endovena durante la fase acuta dell infarto miocardico (con l obiettivo di ridurre la glicemia tra 125 e 180 mg/dl), seguito da un controllo glicemico ambulatoriale intensivo con somministrazione di insulina sottocute per almeno 3 mesi, riduceva di quasi un terzo la mortalità a distanza di 1 e 3 anni. 3

4 Introduzione - 2 Nel 2001 Van den Berghe et al (8) dimostrarono come una terapia insulinica intensiva endovena, che aveva l obiettivo di raggiungere una glicemia compresa tra 80 e 110 mg/dl, riducesse del 42% la mortalità in pazienti critici ricoverati presso una terapia intensiva post-chirurgica. Un successivo studio dello stesso gruppo confermò l utilità di un trattamento insulinico aggressivo anche in pazienti ricoverati in terapia intensiva medica (9). 4

5 Introduzione - 3 I risultati di questi studi hanno stimolato una revisione critica del problema suggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dell importanza di migliorare il compenso glicemico durante l ospedalizzazione dei pazienti, in particolare nel contesto delle situazioni critiche con l utilizzo di insulina per via endovenosa (11-15). Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina (16,17), ma sono pochi quelli che si propongono come obiettivo una glicemia normale o appena superiore a gestione totalmente infermieristica e validati su pazienti non chirurgici (18-29). 5

6 Insulina e.v.: algoritmi -1 Nella terapia con insulina endovenosa (e.v.) per infusione continua viene utilizzata insulina regolare. La terapia infusionale e.v. trova una sua precisa indicazione nell ambito dei reparti di terapia intensiva, ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e chirurgici dove questo tipo di approccio terapeutico è necessario nel paziente che non si alimenta per os e nel paziente critico in generale. 6

7 Insulina e.v.: algoritmi - 2 Oltre alla chetoacidosi diabetica e allo scompenso iperosmolare non chetosico, le indicazioni principali comprendono l iperglicemia nelle seguenti condizioni: a) periodo peri-operatorio b) interventi di cardiochirurgia c) trapianto d organo d) shock cardiogeno e) terapia steroidea ad alte dosi f) necessità di definizione della dose insulinica totale prima dell inizio della terapia insulinica s.c.; g) paziente critico in reparto di degenza ordinario h) paziente in Nutrizione Artificiale Totale. 7

8 Insulina e.v.: algoritmi - 3 In considerazione del rischio osservato non solo in presenza di valori glicemici particolarmente elevati ma anche di valori eccessivamente bassi (30-41) consigliamo di adottare un protocollo con un goal glicemico intermedio (ad es. range glicemico ) tra quelli testati nei diversi trial clinici (5-10). Per favorire il tempestivo adeguamento della dose di insulina somministrata alla risposta glicemica è fondamentale disporre di un protocollo che sia facilmente utilizzabile dal personale infermieristico ospedaliero in modo autonomo. 8

9 Insulina e.v.: algoritmi - 4 Se da un lato è difficile confrontare l efficacia e la sicurezza di diversi protocolli in contesti clinici differenti (18-27), dall altro bisogna sottolineare il rischio di estrapolare i risultati positivi degli studi che hanno valutato l utilità di interventi aggressivi sul controllo glicemico in situazioni critiche (8,9) a popolazioni di pazienti diverse da quelle incluse nei trials. Negli ultimi anni sono stati proposti diversi algoritmi, gestibili direttamente dallo staff infermieristico, che prevedono un adeguamento delle dosi di insulina infusa guidato dai valori glicemici misurati ogni 1-2 ore. A tutt oggi, però, mancano studi di confronto fra algoritmi diversi, così che non è possibile raccomandare un protocollo specifico. Particolarmente interessanti sembrano i più recenti algoritmi dinamici (come quello di Yale), che prevedono la determinazione della dose insulinica non solamente sulla base dei valori glicemici assoluti, ma anche dell andamento glicemico, cioè della direzione e della velocità delle modificazioni glicemiche. 9

10 Insulina e.v.: algoritmi - 5 Gli Standard italiani SID-AMD per la cura del diabete hanno scelto il protocollo di Yale, il primo protocollo a totale gestione infermieristica validato per il mantenimento di uno stretto controllo glicemico (tra 100 e 139 mg/dl) in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva a indirizzo medico (18). Il protocollo di Yale per l infusione di insulina endovena è stato modificato, come è raccomandato dalle linee guida internazionali, in ogni realtà in cui è stato applicato. Alcuni esempi sono riportati in appendice e provengono da Desio, Parma, Piacenza, Ravenna, ecc. 10

11 Insulina e.v.: algoritmi - 6 A fronte di solide prove di efficacia presenti in letteratura, però, sono scarse le prove sulla efficacia nella pratica clinica infermieristica dei protocolli di terapia del diabete negli ospedali italiani (28). Di recente abbiamo pubblicato la nostra esperienza in un reparto ospedaliero di medicina interna in un contesto territoriale periferico che ha mostrato l efficacia della gestione infermieristica del paziente ricoverato in ospedale per acuti con iperglicemia (29). 11

12 Insulina e.v.: algoritmi - 7 Il nostro lavoro ha mostrato un profilo glicemico nei primi 3 giorni di ricovero soddisfacente con valori giornalieri accettabili (142 [98-185] mg/dl pre-colazione, 144 [ ] mg/dl pre-pranzo, 131 [ ] mg/dl pre-cena, 183 [ ] mg/dl post-prandiale) se si considera che si trattava di pazienti con comorbidità gravi: infatti il 23% dei ricoveri si è concluso con un decesso o con un trasferimento in terapia intensiva/rianimazione e nelle prime cause di ricovero troviamo le neoplasie avanzate, la sepsi, lo shock e le acidosi metaboliche o respiratorie. Lo stesso vale per l andamento glicemico sotto terapia endovenosa intensiva nei pazienti critici, che è stato in grado di riportare la glicemia in un range di sicurezza ( mg/dl) entro le prime 15 ore di trattamento (29). 12

13 Insulina e.v.: algoritmi - 8 I punti di forza dell implementazione di un protocollo a gestione infermieristica possono essere così riassunti: garantisce uno standard condiviso di omogeneità assistenziale e terapeutica e di verificabilità; migliora i percorsi di acquisizione dei dati (glicemia->prescrizione ->terapia) a tutela della salute dei pazienti; è uno strumento pratico che permette una corretta comunicazione fra i vari professionisti; garantisce uno standard di riferimento per le terapie prescritte per ridurre il rischio clinico; garantisce l autonomia e la presa di responsabilità degli infermieri; migliora l utilizzo dei presidi e delle risorse umane, consente all infermiere di assumere la piena responsabilità della presa in carico, del monitoraggio e della terapia del paziente iperglicemico dal suo ingresso fino alla dimissione. 13

14 Insulina e.v.: algoritmi - 9 Le maggiori criticità incontrate nella pratica sono state: difficoltà a seguire un approccio terapeutico standardizzato da parte dei medici (in due casi in cui sarebbe stato appropriato, il medico di guardia ha ordinato all infermiere di non utilizzare lo schema di terapia intensiva insulinica endovena); difficoltà dei medici nel dare autonomia e responsabilità agli infermieri; tempo limitato da parte degli infermieri per fare educazione terapeutica; difficoltà a garantire una dimissione guidata per motivi di tempo e responsabilità. 14

15 Insulina e.v.: algoritmi - 10 I protocolli di trattamento dell iperglicemia sono attualmente utilizzati nella pratica quotidiana. Uno dei limiti è che non possono prevedere ogni possibile scenario individuale. Per questa ragione devono essere validati. Per l uso allargato dei protocolli nelle diverse realtà assistenziali, è necessario un ulteriore adattamento e condivisione, per incorporare l esperienza clinica della comunità assistenziale. Infine, la National Patient Safety Agency britannica nel sottolineare l importanza della comunicazione, raccomanda di produrre soluzioni operative di facile comprensione per gli operatori ed i pazienti, per ridurre il rischio clinico. In appendice a questo paragrafo si riportano alcuni dei principali protocolli pubblicati in letteratura. 15

16 APPENDICE Protocollo DIGAMI (ref. 2) Glicemia > 270 mg/dl Trattamento iniziale 4.8 Unità/ora Dai 8 U di insulina in bolo e aumenta l infusione di 1 U/ora 198 a 269 mg/dl Aumenta l infusione di 0,5 U/h 126 a 197 mg/dl Lasciare l infusione iniziale 72 a 125 mg/dl Ridurre l infusione di 1 U/ora < a 72 mg/dl Fermare l infusione per 15 e controllare la glicemia ogni 15 fino a che la glicemia non sia 126 mg/dl. L infusione viene quindi ripresa con una velocità ridotta di 1 U/ora rispetto a quella di partenza

17 APPENDICE Protocollo di Clement (ref. 12) Appendix 2 Example of a standardized intravenous insulin infusion. (Adapted from (314 )). General Guidelines: Goal BG = (Usually mg/dl) Standard drip: 100 Units/100 ml 0.9% NaCl via an infusion device. Surgical patients who have received an oral diabetes medication within 24hrs should start when BG>120 mg/dl. All other patients can start when BG 70 st Insulin infusions should be discontinued when a patient is eating AND has received 1 dose of subcutaneous insulin. Intravenous Fluids: Most patients will need 5-10GM of glucose per hour o D5W or D5W1\2NS at ml\hr or equivalent (TPN, enteral feeds, etc) Initiating the Infusion: Algorithm 1: Start here for most patients. Algorithm 2: For patients not controlled with Algorithm 1, or start here if s/p CABG, s/p solid organ transplant or islet cell transplant, receiving glucocorticoids, or patient with diabetes receiving >80 units/day of insulin as an outpatient. Algorithm 3: For patients not controlled on Algorithm 2. NO PATIENTS START HERE without authorization from the endocrine service Algorithm 4: For patients not controlled on Algorithm 3. NO PATIENTS START HERE. Patients not controlled with the above algorithms need an endocrine consult. Algorithm 2 Algorithm 1 BG Units/hr < >360 Off Algorithm 3 BG Units/hr BG Units/hr <60 = Hypoglycemia (See below for treatment) <70 Off <70 Off > > Algorithm 4 BG Units/hr < >330 Off Moving from Algorithm to Algorithm: Moving Up: An algorithm failure is defined as blood glucose outside the goal range (see above goal), and the blood glucose does not change by at least 60mg/dL within 1 hour. Moving Down: When blood glucose is <70 mg/dl X 2 Patient Monitoring: Goal BG = mg/dl Check capillary BG every hour until it is within goal range for 4 hours, then decrease to every 2 hours for 4hrs, and if remains stable may decrease to every 4 hours. Hourly monitoring may be indicated for critically ill patients even if they have stable blood glucose Treatment of Hypoglycemia (BG<60 mg/dl) Discontinue insulin drip AND Give D50W IV Patient awake: 25 ml (1/2 amp) Patient not awake: 50ml (1 amp)] Recheck BG every 20 minutes and repeat 25ml of D50W IV if <60mg/dL. Restart drip once blood glucose is >70 mg/dl X2 checks. Restart drip with lower algorithm (see moving down) Notify the physician: For any blood glucose change greater than 100 mg/dl in one hour. For blood glucose >360 mg/dl For hypoglycemia which has not resolved within 20 min of administering 50ml of D50W IV and discontinuing the insulin drip.

18 APPENDICE Protocollo di Vasa (ref. 30)

19 APPENDICE Protocollo di Taylor (ref. 32)

20 APPENDICE Protocollo di Markowitz (ref. 31)

21 APPENDICE Protocollo di Markowitz (ref. 31) Passaggio da un algoritmo all altro Nella maggior parte dei paz. partire con algoritmo 1 passare all algoritmo 2 se nella prima ora non si è avuto un calo della glicemia di almeno 60 mg/dl o non si è raggiunto il goal glicemico ( glic. < 180 mg/dl oppure se si tratta di paz. trapiantati o che hanno eseguito CABG il passaggio agli algoritmi 3 e 4 deve essere validato da un diabetologo e si effettua in caso di insuccesso degli algoritmi 2 e 3 rispettivamente se glicemia <70 mg. passare all algoritmo precedente

22 APPENDICE Protocollo Mayo Clinic (ref. 33)

23 APPENDICE Protocollo di Portland (Furnary AP ref. 34. in italiano perché adattato a Genova, Comaschi M)

24 APPENDICE Protocollo di Yale (ref. 18)

25 APPENDICE Protocollo di Desio (Avanzini F ref. 28)

26 APPENDICE Protocollo di Carpi (Ciardullo AV ref. 29)

27 1.2. Protocollo di transizione : dalla terapia Insulinica per via venosa alla via sottocutanea Donatella Zavaroni UO. Dipartimentale di Diabetologia Azienda USL di Piacenza D.ZAVARONI@ausl.pc.it

28 Protocollo di transizione : le evidenze Numerosi studi della letteratura scientifica medica hanno dimostrato Importanza di mantenere un buon controllo glicemico anche a distanza da un evento acuto cerebro vascolare, cardiaco o dopo un interventi di chirurgia maggiore. Nei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava una terapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3 mesi dall IMA. Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungo termine nel post infarto risultava essere un importante predittore prognostico. Questo importante ruolo di predittore prognostico del controllo glicemico dopo l evento acuto risulta anche dagli studi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore.

29 Protocollo di transizione : le evidenze Le maggiori criticità segnalate nel passaggio dalla terapia insulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timing, ovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalità di terapia insulinica, gli schemi di terapia insulinica da scegliere ( tipi di insulina e quantità), i target glicemici pre- e postprandiali da raggiungere, il tipo di alimentazione (per os, enterale) ovvero la quantità totale in nutrienti e in carboidrati che deve essere associato al cambiamento della modalità di somministrazione insulinica.

30 Protocollo di transizione : le evidenze Timing : la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift in occasione del miglioramento clinico del paziente e dell inizio dell alimentazione per os o enterale. Un possibile inconveniente è l effetto rebound, descritto da Goldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol. Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target mg/ dl di glucosio mantenuti durante l infusione) a livelli glicemici mg/dl nelle 12 ore successive la sospensione dell infusione. E possibile ovviare all effetto rebound con l inizio della terapia con insulina sottocute due ore prima della sospensione dell infusione. A tale proposito: l ADA 2006 consiglia insulina s.c. 2-3 ore prima di sospendere l infusione e.v. di insulina, il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pasto serale. La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia, due ore prima di interrompere l infusione di insulina, di iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo.

31 PROTOCOLLO Di DESIO Fase 1- Passaggio dalla terapia infusiva ev alla terapia insulinica sottocute secondo le indicazioni di Bode (quantità di insulina infusa nelle ultime 6 ore ridotta del 20%) Fase 2 Calcolo delle dose di insulina sottocute sulle ultime 12 ore, eliminando la riduzione del 20%, moltiplicata per 2. 50% basale (Glargine) Boli ai 3 pasti principali ( Lyspro) Prima dose di glargine somministrata due ore prima del pasto serale Interruzione dell infusione di insulina in corrispondenza della cena Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 14.00

32 Per DM tipo 2 precedentemente trattato con ipoglicemizzanti orali: Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso: Pianificare insulina sottocutanea per la dimissione. Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono, può essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante orale in base allo stato clinico post- operatorio

33 Due ore prima di interrompere l infusione di insulina, iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo: Per DM tipo 1 e tipo 2 precedentemente controllati con insulina: Iniziare insulina basale sottocutanea (glargine, detemir o NPH) all 80% dell insulina somministrata nelle precedenti 24ore di infusione. Se il paziente assume più del 50% dell intake calorico usuale per via orale o enterale, somministrare la dose di insulina al 50% della precedente infusione di insulina nelle 24 ore come basale o 0,25 U / kg e iniziare i boli preprandiali e la dose di correzione per mantenere i target glicemici. Un alternativa è riprendere lo schema di terapia pre-ospedaliero I pz in terapia con microifusore riprendono tale terapia.

34 Subcutaneous insulin therapy: conversion protocol Timing Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in infusione continua di insulina >_ 3 giorni postoperatori Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per: Gravità dell intervento DM tipo 1 Valori pressori, Terapia con steroidi Controllo valori glicemici Dose di insulina richiesta

35 T h e Tra n sitio n fro m In su lin In fu sio n s to L o n g -Term D ia b e te s T h era p y: T h e A rg u m en t fo r In su lin A n a lo g s S u sa n S. B raith w a ite, M D Semin Thorac C ardiovasc Surg 18: Elsevier Dopo cardiochirurgia è un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioè insulina secondo stik ) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc L uso di uno schema tipo basal-prandial correction con analoghi dell insulina costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo interventi di cardiochirurgia va iniziato prima dell interruzione della terapia insulinica ev, in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico. Gli analoghi long acting (glargine, detemir) rispetto all insulina protamina Hagedorm (NPH) riducono le ipoglicemie. Gli analoghi ultrarapidi rispetto all insulna regolare, riducono le ipoglicemie e migliorano il controllo postprandiale Sospendere l infusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose di insulina sottocutanea

36 H o sp it al M an agem en t o f H y p er gl y cem ia Kristen B. Campbell, PharmD, and Susan S. Braithwaite,MD Volume 22, Number 2, CLINICAL DIABETES Le dosi di correzione Sono piccole dosi supplementari di insulina regolare o di analogo rapido in risposta all iperglicemia La terapia insulina con dosi di correzione (correction dose therapy) si differenzia dalla dose scalare di insulina somministrata in monoterapia in quanto è proporzionata alla richiesta del momento. Viene offerta come dose supplementare, non sostitutiva, ad una terapia insulinica programmata (scheduled therapy). L uso della sliding scale in monoterapia non è efficace.

37 Raccomandazioni (dagli Standard Italiani ) La terapia insulinica per via sottocutanea deve preferibilmente seguire uno schema programmato, frequentemente adattato ai valori glicemici rilevati. Il metodo di praticare l insulina solamente al bisogno (sliding scale) non è raccomandato in quanto poco efficace. (Livello di prova IV, Forza della raccomandazione B)

38 1.3. Protocollo di gestione del paziente in Nutrizione Artificiale Franco Tomasi UOC di Diabetologia e Dietetica Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara tomasi@4net.it

39 La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico Nutrizione enterale Nutrizione parenterale Nutrizione mista

40 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA N.A. Funzione intestinale Adeguata Insufficiente Enterale <30 gg SNG o SND Parenterale >30 gg Stomia <15 gg Via periferica >15 gg Via centrale

41 Nutrizione enterale nel paziente diabetico Per la NE nel diabetico, l utilizzo di diete-formula patologia specifiche, è associato ad un migliore equilibrio glicometabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard. L utilizzo di diete-formula patologia specifiche, infatti, si associa a: minore incremento della glicemia postprandiale più basso picco glicemico ridotta AUC glicemica.

42 Nutrizione enterale nel paziente diabetico Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili, sembra più opportuno utilizzare quelle: a più elevato contenuto di MUFA; a più basso contenuto di SFA; a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico); con fruttosio; ricche di fibre e di FOS.

43 Nutrizione enterale nel paziente diabetico La miscela nutrizionale può essere somministrata con le seguenti modalità: Nutrizione enterale in boli Nutrizione enterale ciclica o notturna Nutrizione enterale continua Per la somministrazione della miscela nutrizionale, indipendentemente dalla modalità utilizzata, ci si dovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale in modo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioni glicemiche.

44 Nutrizione enterale e terapia insulinica Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione alle modalità di somministrazione della NE. La dose iniziale di insulina, nel paziente trattato in precedenza con altra modalità e stabilizzato dal punto di vista dell andamento glicemico, può essere calcolata considerando almeno la media della quantità di insulina somministrata nei due giorni precedenti.

45 Nutrizione enterale e terapia insulinica Se si utilizza uno schema di somministrazione intermittente che preveda la suddivisione della quantità totale di miscela in porzioni uguali da somministrare più volte al giorno in minuti, può essere utilizzato uno schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus. Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia prima dell inizio della NE e due ore dopo il suo termine e aggiustate gradatamente.

46 Nutrizione enterale e terapia insulinica In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di ore, può essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una piccola dose di insulina rapida al momento dell inizio della somministrazione della NE. In alternativa possono essere utilizzati analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate.

47 Nutrizione enterale e terapia insulinica Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo modalità questa più vantaggiosa ed efficace in quanto riduce la velocità di riempimento gastrico - può essere utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente associata a una piccola dose di pronta all inizio della NE. In alternativa può essere utilizzato anche un analogo a lunga durata d azione., da somministrare 1 o 2 volte al giorno

48 Nutrizione parenterale nel paziente diabetico Nutrienti: CHO (glucosio): iniziare con g/die e poi progressivamente (+ 50 g/die) arrivare a regime (4-5 g/kg/die). LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente ipercatabolico.

49 Nutrizione parenterale e terapia insulinica Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto. I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente andare incontro ad iperglicemia: è opportuno adeguare le dosi di insulina piuttosto che ridurre l apporto nutrizionale. E sconsigliabile la manomissione delle sacche del commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca vanno seguite in condizioni di asepsi.

50 Nutrizione parenterale e terapia insulinica E consigliabile, almeno inizialmente, infondere insulina pronta umana e.v. attraverso una pompa-siringa separata dalla sacca diluendo 50 U.I. di tale insulina in 49,5 ml di soluzione salina. Si può iniziare con 0,1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o 0,15 U.I se la glicemia è > 150 mg/dl. In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie 0,2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso. In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 0,5 U.I. di insulina per g di glucosio infuso. Se nelle 24 ore le glicemie fossero > 144 mg/dl possono essere fatti aggiustamenti incrementando la dose di insulina che si infonde di 0,05 U.I. per g di glucosio infuso.

51 Nutrizione parenterale e terapia insulinica Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per le 24 h può essere utilizzato un analogo a lunga durata di azione sottocute. Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con analoghi ad azione rapida sottocute.

52 1.4. Le esperienze sul campo in Regione Emilia Romagna Alessandra Sforza Unità Operativa di Diabetologia Ospedale Maggiore, AUSL di Bologna Paolo Di Bartolo Unità Operativa Complessa di Diabetologia AUSL di Ravenna 52

53 Le esperienze sul campo : i protocolli in uso in Regione Emilia Romagna I protocolli riportati di seguito sono il risultato dell adattamento dell EBM nel proprio contesto professionale: o ognuno di questi infatti è stato discusso con gli interlocutori medici ed infermieri che dovevano applicarli; è stato applicato e monitorato e rivalutato periodicamente Spesso i protocolli sono stati modificati nel tempo sulla base di: Criticità emerse Difficoltà nella gestione Rischi di ipoglicemie 53

54 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna Formulazione e implementazione Il protocollo nasce dalla collaborazione fra diabetologici e cardiologi dell Ospedale Maggiore di Bologna, dopo avere verificato che l applicazione integrale del protocollo del Digami 1 nella nostra popolazione era gravato da una eccessiva frequenza di Ipoglicemie (circa 50%) Dal 2002 viene applicato a tutti i pazienti ricoverati per IMA in Terapia Intensiva Coronarica con glicemia all ingresso > 200 mg/dl Nei primi 6 mesi del 2008 è stata sospesa la sua applicazione per adesione della Cardiologia ad un protocollo di ricerca nazionale che prevedeva un altro protocollo Infusionale (sperimentazione successivamente sospesa) Da luglio 2008 il protocollo è stato integralmente riattivato, su richiesta degli stessi infermieri per la semplicità/praticità d uso e per i risultati conseguiti

55 Protocollo Ospedale Maggiore - Sforza A, Morittu S., U.O. Endocrinologia Di Pasquale G, Pavesi C, U.O. Cardiologia di Bologna per pazienti con IMA e glicemia all ingresso > 200 mg/dl Ago cannula con rubinetto a due vie INFUSIONE DI INSULINA in pompa-siringa (50 UI di insulina regolare portate a 50 cc. di Sol. Fisiologica: 1 cc = 1 UI IRI) > velocità iniziale 2 cc/h. (senza bolo) Controllo glicemia 1 ora dopo inizio infusione per assegnare il pz. allo schema A ob Se riduzione della glicemia > 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA A Se riduzione della glicemia < 30% del basale: SEGUIRE SCHEMA B Controlli glicemia successivi: ora se velocità infusione variata o iniziata ogni 2 ore se velocità infusione stabile Quando glicemia < 200 mg/dl Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h. Glucosata e insulina vanno somministrate nella stessa via utilizzando il rubinetto a 2 vie Una volta iniziata la glucosata non va più interrotta anche se la glicemia > 200 mg/dl Se ipoglicemia sintomatica: 30 cc. (3 fiale) di glucosata 33% e.v.

56 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna Variazione glicemica ± 30% dopo 1 ora da ingresso Valore di base SCHEMA A SCHEMA B Valore di base SCHEMA A SCHEMA B > 1000 < 700 > < 259 > < 665 > < 252 > < 630 > < 245 > < 595 > < 238 > < 560 > < 231 > < 525 > < 224 > < 490 > < 217 > < 455 > < 210 > < 420 > < 203 > < 385 > < 196 > < 350 > < 189 > < 336 > < 182 > < 322 > < 175 > < 308 > < 168 > < 294 > < 161 > < 280 > < 154 > < 273 > < 147 > < 266 > < 140 > < 259 > 259

57 SCHEMA B Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna SCHEMA A Glicemia (mg/dl) Velocità di infusione Glicemia (mg/dl) Velocità di infusione > UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) > UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) UI di Humulin R in bolo e.v. + velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità invariata - Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h velocità infusione di 1 UI (1 cc./h.) velocità invariata - Iniziare Glucosata al 10% a 40 cc/h Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h) - Se la velocità e già 1 cc/h ridurre a 0.5 UI/h (0.5 cc/h) - Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h. < 90 - Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min. - Riprendere infusione quando glicemia > 130 mg/dl - Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h < 90 - Portare la velocità a 1 UI/h (1 cc/h) - Se la velocità è già 1 cc/h ridurre a 0.5 UI/h (0.5 cc/h) - Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h. - Stop insulina e controllo glicemia dopo 30 min. - Riprendere infusione insulina quando glicemia > 130 mg/dl - Continua Glucosata al 10% a 40 cc/h.

58 Protocollo Ospedale Maggiore di Bologna Procedure infermieristiche generali Preparazione pompa: Aspirare 49.5 cc di Soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) Aspirare 50 UI di insulina regolare (Humulin R o Actrapid) Solubilizzare l insulina nella Soluzione fisiologica 1 cc = 1 UI di insulina regolare Impostare le UI/ora prescritte nel display della pompa Somministrazione liquidi: Reperire una doppia via con ago cannula Infondere Soluzioni elettrolitiche e fisiologica in via separata rispetto alla via della somministrazione di insulina Infondere Soluzioni Glucosate in doppia via con infusione insulinica In fase acuta elettroliti sempre in Soluzione fisiologica (K in glucosata aggrava ipok) Via lenta Insulina in pompa Glucosata Soluzioni elettrolitiche (K) Eventuali Bicarbonati (100 cc/ora) Via dei liquidi Soluzione Fisiologica per idratazione (rapida) Eventuale Ca gluconato (se Bicarbonato precipita) Farmaci (dopamina precipita con insulina) Stick glicemico sempre dalla parte della via dei liquidi (controlaterale alla infusione di glucosio)

59 Protocollo Ospedale E.Franchini di Montecchio E AUSL di REGGIO EMILIA Valeria Manicardi In uso dal 2002 nell Area di Emergenza dell Ospedale di Montecchio, prevalentemente per il trattamento dell iperglicemia grave in ambito Cardiologico : Infarto Miocardico Acuto, Edema polmonare acuto. Il protocollo nasce dalla semplificazione estrema del DIGAMI 1, che ha dimostrato nel tempo la scarsa sicurezza: rischio elevato di ipoglicemia, assai rischiosa in corso di Cardiopatia ischemica acuta, e l eccessiva complessità dell algoritmo. Dal 2003 è stato poi esteso a tutte le situazioni di iperglicemia grave in fase acuta di patologie di area internistica (oltre all ambito cardiologico anche nella Insufficienza Respiratoria, Embolia Polmonare, Ictus cerebrale) soprattutto in pazienti che nelle prime ore non si alimentano per os. E tutt ora in uso non solo in Area di emergenza dove il rapporto IP/paziente è di 1:4 ma anche in degenza medica ordinaria, nonostante l impegno al controllo glicemico bi-orario per le prime ore.

60 Protocollo di Montecchio (RE) ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA in CORSO di I.M.A/EPA/ICTUS/Insuff Resp PER 48/72 ore in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (> ) 1 via INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una concentrazione di 1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2 via Glic < 200 mg/dl -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 meq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione (30 60 cc/h) SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev SE GLIC. TRA 400 E 500 velocità Infusione 4 cc /h. + bolo 8 u ev SE GLIC. TRA 300 E 400 velocità Infusione 3 cc/h + bolo 5 u ev SE GLIC. TRA 250 E 300 velocità Infusione 2 cc/h SE GLIC. TRA 150 E 250 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 CC/H di NOTTE ) SE GLIC. TRA 110 E 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 CC/H di NOTTE) SE GLIC. < 110 SE GLIC. < 80 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa) INFONDERE GLUCOSIO 5% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE + STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa) SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo stix ogni ora) CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili Quando 3 glic successive sono < 140 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa dopo 2 ore dalla prima dose di LANTUS serale.

61 Protocollo di Montecchio (RE) Terapia Insulinica Intensiva Infusione ev di Insulina in Pompa: 50 u Insulina Regolare (=0,5cc) + Fisiol 49,5 cc (Pompa siringa da 50 cc) per cui 1cc =1 U/h Oppure 100 U di Ins R in 100 cc di Fisiol in Pompa a ml/h + Glucosata + K+ in 2a via (vel variabile secondo le condizioni del paziente) quando la Glic è < 250 mg/dl Più semplice variare i dosaggi di Insulina Controllo glicemico attento ogni 2 ore Di notte ½ dosaggio Quando il paz riprende ad alimentarsi (2a-3a gg): Insulina Lyspro ai pasti (HUMALOG ) sovrapposta alla infusione basale Può essere praticata da 10 a + 15 dopo il pasto senza rischi di ipoglicemia, per valutare l apporto nutrizionale del paziente Poi dopo sospensione della Infusione ev: Ins Regolare ai pasti + Intermedia bed time. (3+1) per 3-6 mesi

62 Protocollo Ospedali Riuniti di Parma Ivana Zavaroni Il protocollo è in uso dal 2007 in Clinica medica nei pazienti critici di area medica che non si alimentano o in Nutrizione Artificiale totale.

63 Protocollo di Parma Università (Zavaroni I)

64 Protocollo Ospedale di Piacenza: Area Chirurgica Donatella Zavaroni Il protocollo è stato predisposto e condiviso con l area chirurgica, neurologica, cardiologica dell Ospedale, attraverso momenti di formazione multidisciplinari e multiprofessionali Ha incontrato diverse resistenze culturali in alcuni settori. E stato sottoposto a revisione e manutenzione continua Dal 2006 è applicato con soddisfazione in area chirurgica, con regolarità. Il protocollo scelto è lo Yale modificato, che è stato poi adattato alla realtà locale.

65 Protocollo di Piacenza (Zavaroni D) Glicemia (mg/dl) Adattamento della velocità d infusione e procedure da seguire <75 Sospendere l infusione e somministrare glucosata 10 % 250cc, controllo glicemia dopo In aumento =Lasciare invariata la velocità d infusione Invariata o riduzione tra 1 e 25 = sospendere infusine per 30, Poi diminuire di 2D In calo oltre 25= sospendere infusine per 30, somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D In aumento > 25= aumento infusione 1D Invariata o riduzione o aumento tra 1 e 25 =invariata In calo tra 26 e 50 = sospendere infusine per 30, Poi diminuire di 2 D In calo >50 = sospendere infusine per 30, somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D In aumento > 50= aumento infusione 2D In aumento tra 1 50 = aumento infusione 1D In calo tra 1 e 50 = invariata In calo tra 51 e 75 = sospendere infusine per 30, Poi diminuire di 2 D In calo > 75 = sospendere infusine per 30, somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D => 200 In aumento = aumento infusione 2 D Invariata o riduzione tra 1 e 25 =aumento infusione 1 D In calo tra 26 e 75 = Lasciare invariata la velocità d infusione In calo tra 76 e 100 = sospendere infusine per 30, Poi diminuire di 2 D In calo > 100 ml/dl/ora = sospendere infusine per 30, somministrare glucosata 10% 250 cc Poi diminuire di 2 D Per velocità di infusione < 3 U / ora : la variazione di 0,5 U = D Per velocità di infusione fra 3 e 6 U / ora : la variazione di 1 U e 1U = 2 D = D e2 U= 2D

66 Protocollo Ospedale di Ravenna Paolo Di Bartolo Il protocollo in uso è l ultimo adottato ed applicato dal 2008 : È stato assunto dagli Standard di Cura Italiani (2007) Discusso, modificato e condiviso Ed adottato all interno dell ospedale in particolare in area cardiologica

67 Protocollo dagli Standard SID-AMD (Ravenna, Di Bartolo P)

68 Protocollo Ospedale Ramazzini di Carpi (MO) Anna Vittoria Ciardullo La gestione Infermieristica dei protocolli di gestione dell Iperglicemia in pazienti critici è in uso da anni all Ospedale di Carpi : Dopo un percorso multidisciplinare di condivisione della letteratura e dei possibili protocolli utilizzabili E stato adottato un protocollo semplificato, a totale gestione Infermieristica, per ogni branca chirurgica, che ha dato buoni risultati sia in termini di affidabilità che di efficacia E seguito un monitoraggio attento del corretto uso dei protocolli ed una valutazione degli outcome. Nel 2007 i protocolli sono stati ricondotti ad uno solo per l area Chirurgica per il perioperatorio, oltre al protocollo GIK (Glucosio/Insulina/Potassio) per la gestione della prima fase delle iperglicemie gravi, che vengono di seguito presentati.

69 Protocollo peri-operatorio di Carpi (Ciardullo AV) Controllo stik glicemico ogni 2 ore

70 Protocollo peri-operatorio di Carpi (Ciardullo AV) 1a via e.v.: pompa-siringa contenente insulina ultrarapida Humalog 50UI in 50cc GIK di fisiologica Monitoraggio infermieristico: 2a via e.v.: Sacca 500cc di Glucosata al 5% con potassio cloruro 0,3% (20 mmol) con pompa o deflussore Se la Glicemia è >500 Impostare la velocità di infusione a 5 cc/ora Controllare la glicemia dopo 3 ore Niente glucosata (rubinetto chiuso) Se la Glicemia è compresa tra 400 e 500 Impostare la velocità di infusione a 4 cc/ora Controllare la glicemia dopo 3 ore Niente glucosata (rubinetto chiuso) Se la Glicemia è compresa tra 300 e 400 Impostare la velocità di infusione a 3 cc/ora Controllare la glicemia dopo 2 ore Niente glucosata (rubinetto chiuso) Se la Glicemia è compresa tra 250 e 300 Impostare la velocità di infusione a 2 cc/ora Controllare la glicemia dopo 2 ore Dare anche glucosata alla velocità di 30 cc/ora Se la Glicemia è compresa tra 150 e 250 Impostare la velocità di infusione a 1 cc/ora Controllare la glicemia dopo 2 ore Dare anche glucosata alla velocità di 30 cc/ora Se la Glicemia è compresa tra 110 e 150 Impostare la velocità di infusione a 0,5 cc/ora Controllare la glicemia dopo 1 ora Dare anche glucosata alla velocità di 60 cc/ora Se la Glicemia è compresa <110 STOP INSULINA! Controllare la glicemia dopo 1 ora Dare anche glucosata alla velocità di 60 cc/ora 70

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