Continuous Renal Replacement Therapy. Paolo Montomoli Infermiere SOD Anestesia e T.I. Az. U.O.Careggi Firenze

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1 Continuous Renal Replacement Therapy Paolo Montomoli Infermiere SOD Anestesia e T.I. Az. U.O.Careggi Firenze

2 CRRT: principi fisici Ultrafiltrazione: movimento di acqua attraverso una membrana semipermeabile secondo un gradiente di pressione Diffusione: movimento di soluti attraverso la membrana semipermeabile, secondo gradiente di concentrazione Convezione: movimento di soluti e acqua secondo un gradiente di pressione transmembranario Adsorbimento

3 SCUF Si basa sul principio fisico dell ultrafiltrazione Usata per il trattamento del sovraccarico idrico Non interviene sui soluti

4 CVVHD Il meccanismo utilizzato per la depurazione è la diffusione Viene utilizzato un flusso di dialisato controcorrente per mantenere un elevata differenza di concentrazione

5 CVVHF Si basa sulla convezione Differenza di concentrazione e di pressione ai due lati di una membrana Rimuove acqua e soluti

6 CVVHDF Combina emodialisi ed emofiltrazione

7 High-volume hemofiltration (HVHF) Hemoadsorption polymyxin B-LPS

8 Problematiche infermieristiche della CRRT Il catetere venoso Anticoagulazione Assemblaggio del circuito Sistema di allarme Flusso e ricircolo

9 Il catetere venoso - due lumi per il trattamento dialitico - Due lumi + lume accessorio utilizzabile per infondere liquidi o farmaci

10 Lume venoso colore blu distale Obiettivo: minimizzare il problema del ricircolo del sangue già dializzato

11 Lume arterioso colore rosso prossimale i fori sono distribuiti sulla superficie laterale

12 Preparazione del catetere venoso Preferire il fissaggio con filo da sutura - malposizionamento Isolare la cannula con telo sterile/impermeabile - evitare contaminazioni - mobilizzazione del pz.

13 Controllo della cannula - medicazioni e controlli (da linee guida per CVC) - controllo aspirazione/iniezione (prima di iniziare il trattamento) - lavaggio con soluzione di sodio cloruro 0.9%

14 Eparina Siringa da 50 cc con ui (300 ui/ml) Controllo ogni 6 ore (laboratorio hemocron) da calcolare dal momento in cui si è effettuato il cambio di velocità

15 Citrato - Siringa da 50cc con 5 fl di CaCl Monitoraggio trattamento Ca ionizzato sistemico range: 1,0-1,2 mmol/l range: 4,0-4,8 mg/dl 30 1 ora 2 ora Ogni 6 ore Ca ionizzato post filtro range: 0,2-0,4 mmol/l range: 0,8-1,2 mg/dl 30 Ogni 6 ore Calcemia totale range: 8-9,6 mg/dl Una volta al giorno Segnalare l eventuale instaurarsi di quadri di acidosi metabolica severa (nelle prime ore di trattamento è normale una leggera ac. metabolica)

16

17 Kit crrt Filtro Linea arteriosa o di accesso (rosso) Linea venosa o di rientro (blu) Linee reinfusione pre e post-diluizione Linea effluente Linea accesso anticoagulante

18 Assemblaggio del circuito Un sistema di tutoraggio aiuta gradualmente l operatore ad assemblare il circuito e regolare le impostazioni

19 Priming Soluzione di priming: Usando l eparina come anticoagulazione utilizzare 5000 ui ogni 1000 ml di soluzione di sodio cloruro 0.9% Usando l anticoagulazione regionale con citrato si può eseguire il priming anche solo con soluzione di sodio cloruro 0.9%

20 Connessione di una sacca di soluzione di sodio cloruro 0.9% alla linea arteriosa vantaggi infondere liquidi fermando il sequestro ematico lavaggio del filtro e sua visione risolvere problemi banali di lume arterioso adeso alla parete vascolare svantaggi aumentato rischio di deconnessione ingresso di aria al termine della sacca

21 Collegamento del paziente Connettere linea arteriosa (accesso)e venosa(rientro) al catetere Valutare la velocità del riempimento del circuito in base alla PA Fissare le linee in maniera che non facciano trazione sul catetere

22 Allarme accesso arterioso Acc. Art. eccessivamente negativo -adesione del lume al vaso -linea arteriosa piegata o chiusa Risoluzione - controllo linee - infusione di liquidi - ridurre il flusso del sangue - eventuale inv. flusso Acc. Art. eccessivamente positivo - disconnessione del catetere - sacca sol. sodio cloruro aperta -controllo linee Risoluzione

23 Inversione di flusso - prolungati periodi di pressioni fuori range Nota: aumenta la quantità di ricircolo di sangue dializzato nella via di accesso

24 .. Recirculation in femoral catheters (13.1%) was significantly greater than that in internal jugular catheters (0.4%; P < 0.001). Little et al. Access recirculation in temporary hemodialysis catheters as measured by the saline dilution technique. Am.J.Kigney Dis 2000 Dec;36(6):1135-9

25 Flusso invertito

26 Alternativa all inversione di flusso è la riduzione della velocità della pompa sangue in determinate condizioni se usata per periodi prolungati crea problemi relativi alla frazione di filtrazione.

27 Frazione di filtrazione è la percentuale del filtrato rimosso sul flusso di sangue perché è importante. - Minore è la frazione di filtrazione più lunga sarà la vita del filtro - Maggiore è la frazione di filtrazione più breve sarà la vita del filtro

28 Pre-diluizione e post-diluizione

29 Allarme accesso venoso Acc. Ven. eccessivamente positivo - ostruzione parziale o completa del lume dedicato - linea venosa piegata o chiusa Risoluzione -controllo linee e catetere -eventuale inv. flusso Acc. Ven. eccessivamente negativo - disconnessione del catetere - ridotto flusso di sangue o presenza sol. di lavaggio Risoluzione -controllo linee

30 Eccessiva pressione filtro Probabile presenza di coaguli nel comparto sangue del filtro....kit da cambiare Fuga sangue Presenza di sangue nell effluente causata dalla rottura della membrana che separa comparto sangue da dialisato..kit da cambiare

31 Ricircolo mette in pausa il trattamento Con restituzione ematica Senza restituzione ematica restituzione ematica connessione linea arteriosa a linea venosa connessione linea arteriosa a linea venosa

32 Fine trattamento restituzione del sangue nel circuito velocità della restituzione adeguata alla PA del pz lavaggio delle cannule riordino materiale

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