EORTC EUROPEAN ORGANISATION FOR RESEARCH AND TREATMENT OF CANCER GRUPPO DI STUDIO TECNICI RADIOTERAPISTI

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1 EORTC EUROPEAN ORGANISATION FOR RESEARCH AND TREATMENT OF CANCER GRUPPO DI STUDIO TECNICI RADIOTERAPISTI LINEE GUIDA PER TECNICI RADIOTERAPISTI SULLA GESTIONE DI STUDI CLINICI CONTROLLATI CON RADIOTERAPIA Comitato Estensore J. Berridge M. Coffey Componenti del Comitato: G. Brusadin, M. Ramalho, W. Sapru, V. Vlaun G. Vandevelde EORTC Centro dati: M. Pierart, Direttore INTRODUZIONE Protocolli standard per la conduzione di studi clinici controllati (trial), esistono già per il personale Medico ed Infermieristico. Molti trial in oncologia prevedono l erogazione di un trattamento radiante, ma la gestione dei dati viene spesso eseguita sia da personale senza specifica esperienza di Radioterapia sia da personale con una comprensione o conoscenza limitata delle corrette procedure della sperimentazione clinica. Il protocollo di sperimentazione è un accordo scritto fra il soggetto, la comunità scientifica, ed il ricercatore. Spiega il contesto, il razionale e gli obiettivi del trial e ne descrive la struttura, l organizzazione e le condizioni alle quali deve essere eseguito. Queste Linee Guida, dirette ai Tecnici Radioterapisti (RTs) coinvolti nei trial clinici comprensivi di Radioterapia, sono state create per garantire il rigoroso rispetto del protocollo di sperimentazione e, quindi, il raggiungimento della standardizzazione. Le Linee Guida definiscono ed illustrano, in un ordine logico, le differenti attività che devono essere svolte da un Tecnico Radioterapista per il coordinamento e la gestione dei pazienti in uno studio randomizzato. Queste Linee Guida sono state scritte nella stessa sequenza del protocollo principale per gli studi di fase III, per permettere una approfondita comprensione di ogni parte del protocollo di sperimentazione ed il ruolo del Tecnico Radioterapista. Studi condotti osservando strettamente lo specifico protocollo generano una più accurata ed affidabile raccolta dei dati. I beneficiari finali sono i pazienti arruolati nei trial clinici in Europa. La ricerca ha dimostrato che i pazienti sottoposti a terapia nell ambito di una sperimentazione clinica, generalmente, hanno una prognosi migliore dei pazienti non arruolati, indipendentemente dal braccio del trial in cui si trovino, ciò è probabilmente correlato all aumento del livello d attenzione prestato. Vi è la consapevolezza che questo lavoro non è completamente esauriente, ma si auspica che i contenuti possano aiutare i Tecnici Radioterapisti che partecipano o coordinano studi clinici controllati. CONTESTO I Tecnici Radioterapisti possono essere coinvolti nei seguenti trial: 1. Studi multicentrici Europei coordinati dai principali Centri di Ricerca 2. Studi promossi dalle Case Farmaceutiche 3. Studi locali a livello dipartimentale volti all analisi di attrezzature o tecniche radioterapiche 4. Progetti di ricerca svolti dal personale ospedaliero

2 I trial in Radioterapia sono concepiti per studiare le seguenti aree: 1. Schema e frazionamento dei trattamenti 2. Dose totale richiesta per terapia o palliazione 3. Dose tollerata ed effetti biologici 4. Irradiazione di profilassi 5. Uniformità nella prescrizione di dose 6. Confronto di metodiche di trattamento 7. Implementazione di nuove tecnologie implicazioni ed impatto Comunemente i trial radioterapici includono: 1. Schemi di frazionamento non convenzionali 2. Trattamenti neo-adiuvanti 3. Trattamenti concomitanti 4. Radiosensibilizzanti 5. Radioprotettori 6. Gestione della tossicità acuta 7. Prevenzione e riduzione degli effetti tardivi Il tasso di riuscita di ogni studio dipende da: 1. Buona comunicazione 2. Stretta interconnessione fra il Tecnico Radioterapista ricercatore con: paziente e familiari Case Farmaceutiche Centri trial Équipe oncologica e personale di altri dipartimenti ed ospedali 3. Buona collaborazione del paziente 4. Qualità del protocollo 5. Qualità dei dati-paziente 6. Motivazione e competenza del personale coinvolto ed infrastruttura di supporto disponibile. Il lavoro di squadra multidisciplinare è essenziale per il successo. Il ruolo del Tecnico Radioterapista Ricercatore Questo ruolo è stato determinato in diversi Centri Europei. Nonostante non sia una posizione formalmente riconosciuta si raccomanda che un componente dello staff sia nominato responsabile dei pazienti in trial nella unità. Tutti i Tecnici coinvolti nella ricerca devono essere membri di un organizzazione professionale in grado di fornire supporto, formazione e l opportunità di collegamento con altri ricercatori del settore. Una funzione specificatamente identificata per il Tecnico Radioterapista Ricercatore è di referente per lo studio globalmente considerato. Ciò permette di aumentare la comunicazione e la comprensione e migliora i rapporti fra i vari Dipartimenti partecipanti alla sperimentazione stessa. Agevola l interpretazione delle condizioni del protocollo di sperimentazione. Promuove inoltre un approccio maggiormente focalizzato sul paziente e stimola la cooperazione fra tutto il personale in termini di supporto, gestione degli effetti collaterali e comunicazione prima, durante e dopo il trattamento. Tale ruolo è essenziale nello sviluppo di un team efficiente e nella formazione degli studenti. Il Tecnico Responsabile deve proporre delle presentazioni per garantire che lo staff sia consapevole di tutti gli aspetti di un nuovo trial comprese la prevenzione e la gestione di tutti i possibili effetti collaterali. Delle riunioni sono organizzate per ogni nuovo trial per evidenziare tutti gli aspetti pratici nella gestione dei dati. Tutto il personale partecipante deve essere incoraggiato a confrontarsi con altri ricercatori di diversi Ospedali o Dipartimenti affiliati per lo scambio di idee ed esperienze. Norme di Corretta Pratica Clinica (Good Clinical Practice GCP) Un trial clinico è un onere rilevante per un Dipartimento e richiede fondi, personale, servizi, tempo e fatica. Prima dell attivazione di qualsiasi sperimentazione deve essere garantito che le necessarie risorse ed un adeguato supporto siano disponibili.

3 Le Norme per una Corretta Pratica Clinica sono essenziali per la riuscita del trial. Ciò comporta: 1. Garantire un adeguato supporto al trial in modo che l arruolamento dei pazienti allo studio non sia un problema 2. Risorse quali spazio-ufficio, archivio, computer, telefono e servizio di ricezione chiamate siano disponibili 3. Assicurare che i Medici non partecipino a studi concorrenti in quanto i pazienti potrebbero risultare eleggibili in più di un trial generando confusione ed una diminuzione dei pazienti registrati 4. Garantire la riservatezza 5. Mantenere una documentazione completa ed accurata per un periodo di almeno quindici anni 6. Ottenere l approvazione sia dal Comitato Etico per le ricerche sia dal Comitato Etico Locale STUDIO DI FATTIBILITA Valutazione preliminare e formulazione del Protocollo Un Tecnico Radioterapista deve essere identificato e coinvolto nella progettazione e stesura dei protocolli per garantire la riproducibilità delle tecniche descritte e che il trial sia logisticamente possibile. L impatto per il dipartimento ed il personale deve essere considerato e le stime di fattibilità preliminari devono includere: 1. La durata della sperimentazione 2. Una stima dei pazienti eleggibili per la registrazione 3. Una stima del tempo totale richiesto per coordinare il trial 4. Valutare se il trattamento richiede l ospedalizzazione (frequente in trial con chemioterapia associata) 5. Valutare se il fattore tempo è rilevante per la terapia (ad es. x ore dopo la somministrazione della chemioterapia o di un radiosensibilizzante o di un radioprotettore) 6. Valutare se vi sono necessità addizionali in termini di planning o di tecniche di trattamento 7. Valutare se il trattamento deve essere eseguito durante i fine settimana, in giorni festivi infrasettimanali, in giornate di manutenzione delle apparecchiature ecc. e se il dipartimento può soddisfare queste esigenze 8. Valutare se vi sono apparecchiature e studi, per richiesta o a disposizione, nella eventualità di un avaria della unità di trattamento 9. Valutare se una riprogrammazione delle date di manutenzione è necessaria 10. Valutare se sono necessarie ore di lavoro fuori del normale orario di servizio. Ciò può riguardare altro personale oltre che i Tecnici Radioterapisti. 11. Valutare se esami o follow up ulteriori sono necessari e, in caso affermativo, valutarne i costi ed il reperimento delle risorse 12. Valutare se nuove competenze sono necessarie ad esempio: spirometria, campioni salivari, controllo parametri vitali, analisi delle urine ecc., e, in caso affermativo, come risolverle 13. Valutare la disponibilità e l adeguatezza dei fondi Una piena collaborazione fra tutti i membri dello staff è fondamentale per risolvere le problematiche che possono nascere. Realizzazione del trial Concluso lo studio di fattibilità il trial può essere avviato e finanziato. 1. I costi devono essere sottoposti al personale competente, ad es. ricercatori, Case Farmaceutiche, Direttori Clinici ecc., per la sottoscrizione dell approvazione. 2. La presentazione per il Comitato Etico deve essere preparata e l indennità per la Compagnie Farmaceutiche ottenuta. 3. Ogni domanda eventualmente emersa deve essere risolta, per garantire l ottenimento della approvazione per l inizio dell arruolamento dei pazienti. Preparazione della Documentazione del trial

4 I dettagli relativi al trial ed alla randomizzazione devono essere inclusi negli appunti, nei moduli di richiesta e nei fogli di trattamento. Spesso è utile che il protocollo del trial sia realizzato come una guida abbreviata, con evidenziati gli aspetti principali, facilmente e velocemente leggibile. Ciò deve essere realizzato anche con il cartellino di trattamento, la scheda chemioterapica e con le note di reparto in modo da garantire che tutto il personale coinvolto abbia dimestichezza col protocollo. Requisiti per il trattamento radiante Il Tecnico Radioterapista deve produrre una guida che evidenzi qualsiasi esigenza specifica del trial difforme dalla routine del proprio Dipartimento. Ciò sarà basato sul protocollo del trial e dovrà includere informazioni su: 1. Posizione del paziente 2. Acquisizione dati paziente 3. Volumi di interesse 4. Organi a rischio 5. Procedure di simulazione 6. Tecniche di trattamento 7. Risparmio dei tessuti sani 8. Calcolo di dose 9. Apparecchiatura 10. Specifiche di dose 11. Verifica del trattamento 12. Brachiterapia (se prevista) 13. Assicurazione di Qualità Requisiti per il trattamento farmacologico Il Tecnico Radioterapista deve generare, basate sul protocollo, delle Linee Guida su: 1. Dettagli per la fornitura dei farmaci richiesti dal trial 2. Descrizione dei requisiti di imballaggio e stoccaggio dei farmaci 3. Definizione della dose e massime dosi raccomandate 4. Metodiche di gestione Annotazioni specifiche devono riguardare la relazione con la terapia radiante: 1. Sequenza 2. Alternanza 3. Bolus 4. Infusione continua 5. Ore prima/dopo la seduta radiante E essenziale che la profilassi farmacologica necessaria sia prescritta ed aggiunta al trattamento per limitarne gli effetti collaterali. Questa deve essere modificata, secondo le esigenze, per ogni paziente nel procedere del trattamento stesso. Un agenda del trial con specificate le date di esami e di terapia deve essere preparata. Una cartella con tutti i protocolli attivi e le relative Linee Guida deve essere disponibile nel Dipartimento di Radioterapia. Una lista di tutti i pazienti arruolati in ogni trial deve essere costantemente aggiornata. Deve contenere le seguenti informazioni: 1. Nome del Paziente 2. Numero registrazione 3. Data di nascita 4. Numero di trial 5. Data di randomizzazione 6. Esiti della randomizzazione Ulteriori statistiche devono riguardare i dati annuali di arruolamento per trial e per clinico. Vi deve essere, inoltre, una lista dei pazienti che sono stati invitati a

5 partecipare alla sperimentazione ma che hanno rifiutato con indicata la motivazione. Etichette adesive devono essere collocate sulla modulistica radioterapica del paziente in trial per una veloce identificazione. Per gli studi locali la modulistica per la raccolta dei dati deve essere approntata. Un foglio dati ed una banca dati devono essere realizzati per, rispettivamente, l immissione e l analisi dei dati. CONDUZIONE DEL TRIAL La documentazione iniziale con il protocollo unitamente ai moduli richiesti ed all indicazione di tutti gli esami ed indagini necessari devono essere disponibili in tutti i Dipartimenti clinici coinvolti. Il foglio informativo per il paziente deve essere preparato e reso disponibile in tutti i dipartimenti. Il Medico provvederà a consegnarlo durante il consulto iniziale. Consenso Informato Ottenere il consenso scritto dai pazienti è una procedura che richiede l allocazione di una quantità adeguata di tempo. La partecipazione dei pazienti alle sperimentazioni è volontaria e deve essere particolarmente spiegato che un eventuale rifiuto non pregiudicherà i trattamenti e l assistenza successiva. Tutti i pazienti devono essere pienamente informati su: 1. Gli obiettivi dello studio 2. Possibili aspetti negativi 3. Procedure e rischi eventuali 4. Il meccanismo della assegnazione al trattamento 5. L assoluta confidenzialità dei dati personali 6. La possibilità che i dati clinici possano essere rivisti, per gli scopi del trial, da personale autorizzato diverso dal medico curante. L appuntamento riguardante la richiesta di partecipazione alla sperimentazione dovrebbe coincidere con una visita già programmata e sia il Medico sia il Tecnico Radioterapista devono essere presenti. Il paziente ha così l opportunità di porre ulteriori domande prima di compiere la scelta definitiva. Valutazione del paziente Il Tecnico Radioterapista può dare un prezioso contributo ai Ricercatori Clinici svolgendo alcune delle indagini iniziali ed alcune valutazioni sia durante il trattamento sia durante il follow up. Ciò permette di risparmiare del tempo prezioso per il Clinico e di avvantaggiare il paziente fornendo un assistenza standardizzata ma personale, una valutazione metodica, risparmiare tempo e garantire un adeguata privacy nonché un rapporto immediato al Medico, se necessario, ed un riferimento veloce ai servizi di supporto. Un piano di assistenza per paziente deve essere compilato. Deve contenere informazioni su: 1. Storia clinica 2. Trattamenti pregressi chirurgici, radioterapici, chemioterapici, ormonoterapici, immunoterapici eccetera. 3. Farmaci in corso di assunzione 4. Sintomi 5. Risultati delle analisi 6. Informazioni e supporti forniti. Tale piano di assistenza può essere anche usato dalle Case Farmaceutiche per la verifica delle fonti di tutti i dati registrati nei moduli dello studio.

6 Criteri di eleggibilità Le verifiche e gli esami pre-trattamento, comprese la visite mediche, le indagini radiologiche e di laboratorio, sono necessari per determinare l eleggibilità. Ogni protocollo ha differenti criteri di eleggibilità determinati anche per escludere pazienti che possano presentare una maggiore situazione di rischio dal trattamento o dagli effetti collaterali associati. Randomizzazione Successivamente alla attenta verifica dei criteri di eleggibilità ed esclusione, ed all ottenimento del consenso informato scritto, il paziente è randomizzato. I pazienti arruolati nelle sperimentazioni dell EORTC sono registrati nel Centro Dati dell EORTC comunicando telefonicamente il numero assegnato e fornendo, per richiesta, le seguenti informazioni: 1. Numero di protocollo 2. Numero dell istituto 3. Nome della persona che telefona 4. Nome del Radioterapista responsabile 5. Codice Identificativo del paziente 6. Criteri di eleggibilità 7. Criteri di Stratificazione Criteri di Valutazione del Trial L importanza di criteri valutativi standard è riconosciuta per tutte le sperimentazioni cliniche per permettere la comparazione dei risultati ottenuti. Questi criteri sono chiaramente definiti in ogni protocollo e comprendono: 1. Stima delle condizioni generali del paziente impiegando un sistema di punteggio standard per il livello di prestazione, ad esempio il sistema WHO (Organizzazione Mondiale Sanità n.d.t.) o Karnofsky. Ciò per accertare l eleggibilità al trial, stratificare i pazienti nel gruppo di trattamento e determinare l efficacia del trattamento stesso. 2. Misura della estensione della malattia usando, ad esempio, il sistema di classificazione TNM, fornendo una precisa descrizione clinica ed istologica. 3. Stima della risposta al trattamento basata su un gruppo di lesioni bersaglio, selezionate prima di iniziare la terapia. a. Risposta Completa (RC) scomparsa di tutta la malattia nota b. Risposta parziale (RP) Una diminuzione del 50% o più c. Progressione di malattia (PD) Un aumento del 25% o più della malattia o comparsa di nuove lesioni. d. Nessuna Variazione (NC) nessuna modifica visibile 4. Le informazioni di laboratorio e radiologiche, il trattamento eseguito, la tossicità, gli eventi avversi e la risposta al trattamento devono essere registrate e riportate. Punteggio per tossicità E indispensabile che tutto il personale sia a conoscenza dei possibili effetti collaterali e del tempo approssimativo di insorgenza degli stessi. Questi sono evidenziati nel protocollo del trial, tuttavia è importante che le Linee Guida del trial e la formazione dello staff siano ridiscussi per rinforzare l informazione. Gli effetti collaterali sono misurati usando il sistema di punteggio definito nel protocollo. Tale sistema di gradazione deve essere disponibile ad ogni visita del paziente. Gli effetti collaterali sono quotidianamente considerati dal Tecnico Radioterapista alla unità di terapia e, ad intervalli regolari, dal Medico e, laddove la prassi è acquisita, dal Tecnico Radioterapista Responsabile. Gli effetti collaterali, fino a tre mesi post radioterapia, sono misurati usando la scala per la tossicità acuta. Gli effetti collaterali tardivi sono misurati mediante la relativa scala. Alcune sperimentazioni impiegano anche la Scala SOMA o questionari sulla Qualità di Vita per stimare la tossicità tardiva. La registrazione metodica degli effetti collaterali aiuta ad identificare eventuali tendenze nella tossicità ad un livello precoce. Perciò i provvedimenti correttivi possono

7 essere attuati prima nel processo di trattamento. Il Tecnico Radioterapista deve assicurarsi che ogni terapia farmacologica profilattica richiesta dal protocollo di sperimentazione per contenere gli effetti collaterali sia aggiunta al regime di trattamento. Una modifica nella dose può essere resa necessaria dalla presenza o dalla particolare severità della tossicità associata al trattamento. Il trattamento può perciò continuare, prevedere un aumento della dose, essere sospeso, interrotto, ridotto eccetera. In alcuni Dipartimenti di Radioterapia i Tecnici Radioterapisti possono somministrare una limitata gamma di farmaci per determinati effetti collaterali quali: nausea, vomito, diarrea, mucositi, disfagia ed eritema. Rapporto di eventi avversi L efficacia e la sicurezza di ogni nuovo farmaco deve essere provata prima di autorizzarne la vendita. Per stabilire il profilo di sicurezza di un farmaco vi deve essere una documentazione obiettiva, sistematica ed attendibile di tutti gli eventi avversi occorsi ai pazienti. Un evento avverso è qualsiasi esperienza indesiderata avvenuta durante una sperimentazione clinica correlata o meno al prodotto sperimentale. Il processo di verifica degli eventi avversi inizia con i trial di fase uno, è esteso e consolidato durante la fase due ed, infine, viene monitorato durante la fase tre. E un requisito delle Norme di Corretta Pratica Clinica che i Medici di Base siano informati per iscritto dell arruolamento di propri pazienti in trial clinici. I pazienti ed i Medici di Base devono quindi informare il Coordinatore del trial di qualsiasi problema, anche di modesta entità, affinché tutta la tossicità e gli eventi avversi occorsi possano essere registrati. Un evento avverso è grave se risulta: 1. fatale 2. minaccia la vita del paziente 3. disabilita e/o comporta o prolunga l ospedalizzazione Le Case Farmaceutiche coinvolte devono essere avvisate entro 24 ore di un evento grave. Anche ogni Comitato Etico degli Ospedali deve essere avvisato di tutti gli eventi avversi gravi. Compilazione della documentazione Il Tecnico Radioterapista deve assicurarsi che tutti i pazienti siano trattati secondo il Protocollo e che tutta la documentazione richiesta sia compilata. Le Case Farmaceutiche hanno delle cartelle individuali per i pazienti in trial chiamate Case Report Forms (CRFs), contenenti tutti i moduli richiesti. L EORTC richiede la compilazione dei seguenti moduli: 1. Modulo sullo studio 2. Moduli di terapia (radioterapia, chemioterapia, eccetera.) 3. Modulo per il riassunto 4. Modulo sullo stato di avanzamento 5. Modulo di Follow up 6. Modulo di fine studio Il Centro Dati dell EORTC ha sviluppato una procedura operativa standard relativa al ricevimento di dati in ritardo o persi. Questa è detta dei quattro livelli di all erta vale a dire primo, finale, allarme e perso al follow-up, che indicano in quale categoria ogni file paziente si trova. Se i moduli in sofferenza nella categoria allarme non pervengono entro tre settimane il Centro in questione viene escluso da ulteriori registrazioni e randomizzazioni.

8 Il progetto MACRO Alcune Organizzazioni Nazionali di sperimentazione scientifica, compreso l EORTC, hanno partecipato a questo progetto che permette l immissione di dati a distanza. I collaboratori possono fornire elettronicamente i propri dati, ciò potrà condurre, infine, ad un alternativa alla attuale raccolta dati su base cartacea. Qualità di vita Il beneficio globale di un trattamento rispetto alla tossicità associata può essere acquisito solo dalla attenta documentazione sulla qualità di vita. Ciò è importante in tutti i casi ma particolarmente se il trattamento ha un intento palliativo. La raccolta dei dati sulla qualità di vita deve essere concomitante alla raccolta dei dati clinici. Si raccomanda che i pazienti completino questi questionari mentre attendono la visita per la valutazione clinica. Ciò può aiutare tale verifica in quanto permette ai pazienti di identificare tutti i problemi occorsi oltre a ridurre il tempo di permanenza nell ospedale. Delle schede giornaliere possono essere usate per registrare il livello di severità dei sintomi. Il dolore può essere accertato misurandone l intensità, usando dei descrittori o dei punteggi per gli analgesici impiegati. Per garantire collaborazione e controlli di qualità nella raccolta dei dati sulla qualità di vita una persona, appositamente formata, deve essere individuata ed esserne responsabile. Un agenda deve essere approntata per ogni paziente affinché tutto il personale sappia quando i moduli devono essere compilati. La privacy deve essere permessa ai pazienti durante la compilazione dei questionari E rilevante considerare le seguenti problematiche nella organizzazione della raccolta dati sulla qualità di vita: 1. Assistenza nella compilazione dei questionari può rendersi necessaria se il paziente: a) Ha appena ricevuto notizie negative b) E estremamente indisposto c) E incapace di leggere o capire la domanda In queste circostanze il personale ricercatore può leggere ogni domanda al paziente ma deve porre molta attenzione nel non influenzare la risposta. Ciò può richiedere molto tempo 2. Se i questionari sono troppo lunghi, ripetitivi o richiesti troppo frequentemente i pazienti possono rifiutare di compilarli 3. Le idee dei familiari possono differire da quelle dei pazienti 4. Alcuni pazienti possono trovarsi in difficoltà nel rispondere a domande personali o delicate 5. Le capacità e le attività si modificano con gli anni, perciò qualche domanda può essere inadeguata per i pazienti anziani 6. Le domande possono avere accezioni diverse da un punto di vista linguistico e culturale 7. Alcuni sintomi possono essere dovuti a patologie concomitanti e non alla problematica oncologica E essenziale verificare la completezza dei dati. Se i questionari non sono completi la motivazione deve essere indicata. Se nessuna nota viene segnalata si assume che siano stati persi e pertanto non potranno essere conteggiati. Se, per una ragione qualsiasi, la persona incaricata è assente, i moduli devono essere lasciati ad un altro componente dello staff clinico che diviene responsabile per assicurare la completa compilazione. La valutazione della Qualità di vita può e deve: 1. Aiutare il Clinico ed il paziente nelle decisioni relative al trattamento 2. Quantificare l estensione della gamma dei differenti livelli di morbidità psicosociale associata ai diversi regimi di terapia e, quindi, ricercare percorsi affinché tale morbidità possa essere ridotta. 3. Congiuntamente ai dati sui costi, aiutare nella determinazione del rapporto costo-

9 efficacia di diverse opzioni di trattamento Assicurazione di qualità I controlli per l assicurazione di qualità sono sempre maggiormente richiesti sia per i dati sia per le apparecchiature e l istopatologia, e benché richiedano molto tempo sono importanti controlli indipendenti. I programmi di assicurazione di qualità mirano a rilevare l incidenza e la gamma delle deviazioni. Se delle anomalie sono individuate, dei correttivi possono essere attuati per i pazienti successivi. Il Tecnico Radioterapista deve 1. Organizzare e collaborare durante le visite sul posto, quando il Comitato per l assicurazione di qualità visita ogni centro per valutarne il contesto medico e radioterapico e controlla le prestazioni del simulatore, delle apparecchiature di megavoltaggio e di planning system 2. Organizzare le procedure su fantoccio, nelle quali un caso fantoccio viene programmato seguendo sia le procedure locali sia le raccomandazioni del protocollo. Questo piano viene analizzato ed un rapporto viene inviato ad ogni ricercatore locale 3. Assicurare che la dosimetria in vivo sia attuata. I dosimetri a termoluminescenza (TLD) sono inviati ad ogni centro con la richiesta di impiegarli per uno o più pazienti durante le sedute secondo il protocollo ed i risultati ottenuti sono confrontati con quelli attesi. Ogni possibile deviazione viene discussa con il Dipartimento di fisica locale. 4. Collaborare nella revisione dei casi individuali da parte dell EORTC. Questo determina la qualità della partecipazione degli Istituti Membri relativamente all arruolamento di pazienti ineleggibili, al rispetto dei tempi, alla qualità della documentazione presentata ed alla osservanza del protocollo di trattamento. Ogni possibile discrepanza viene immediatamente discussa con i rappresentanti dell istituzione. Le Case Farmaceutiche prevedono un Consulente supervisore della sperimentazione (CRO Case record officer) che visita i Centri ogni 4-6 settimane per verificare ogni cartella di registrazione dei pazienti e garantire che ogni dato sia verificato. Visite addizionali possono, inoltre, essere compiute da Controllori Indipendenti della Federal Drug Association (FDA) BACK

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