(per i raggruppamenti temporanei di cui all art. 90, comma 1, lett. g, D.Lgs 163/06) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 1, 2

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1 COMUNE DI MONTEBELLUNA Corso Mazzini MONTEBELLUNA (TV) OGGETTO: procedura aperta per l aggiudicazione dell incarico della direzione lavori e del coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione dei lavori di bonifica della discarica di via Cerer DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 1, 2 1 componente del raggruppamento designando capogruppo (per i liberi professionisti singoli art. 90, c. 1, lett. d, d.lgs n. 163/06) Il sottoscritto nato il... a quale professionista singolo, con studio a pv.... cap.. via/piazza..... n.... c.f p.i , tel.... (per i liberi professionisti associati nelle forme della legge 1815/1939, art. 90, c. 1, lett. d, d.lgs n. 163/06) Il sottoscritto... nato il..... a... in nome e per conto dello studio professionale associato composto dai seguenti professionisti (indicare tutti i professionisti associati): nome e cognome Data e luogo di nascita con sede a pv.... cap.... via/piazza......n c.f p.i...., tel Al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nel rendere le dichiarazioni si suggerisce ai concorrenti di compilare direttamente il presente modulo. Il modulo va compilato in modo leggibile in ogni sua parte. Per le dichiarazioni che richiedono l indicazione di più informazioni o qualora lo spazio messo disposizione nel modulo non sia sufficiente, il concorrente può allegare un documento, in forma di dichiarazione sostitutiva, contenente le ulteriori informazioni, precisando a quale delle dichiarazione del presente modulo si riferiscono. Qualora si preferisca ricopiare il modello si avverte di prestare attenzione nell inserire tutte le informazioni / dichiarazioni presenti. 2 In presenza di alternative barrare / compilare l ipotesi che interessa o cancellare quella che non interessa;

2 (per le società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili, ai sensi dell art. art. 90, c. 1, lett. e, f, h, d.lgs n. 163/06) Il sottoscritto nato il..... a nella qualifica di e, quindi, in nome e per conto della società di professionisti / società di ingegneria / consorzio stabile. con sede legale a.... pv.... cap.. in via/piazza n..... iscrizione CCIAA di. al n... componente del raggruppamento mandante Il sottoscritto nato il... a quale professionista singolo, con studio a pv.... cap.. via/piazza..... n.... (per i liberi professionisti associati nelle forme della legge 1815/1939, art. 90, c. 1, lett. d, d.lgs n. 163/06) Il sottoscritto... nato il..... a... in nome e per conto dello studio professionale associato composto dai seguenti professionisti (indicare tutti i professionisti associati): nome e cognome Data e luogo di nascita con sede a pv.... cap.... via/piazza......n (per le società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili, ai sensi dell art. art. 90, c. 1, lett. e, f, h, d.lgs n. 163/06) Il sottoscritto......

3 nato il..... a nella qualifica di e, quindi, in nome e per conto della società di professionisti / società di ingegneria / consorzio stabile. con sede legale a.... pv.... cap.. in via/piazza n..... iscrizione CCIAA di. al n... C H I E D E Quale componente di un costituendo raggruppamento di professionisti, di partecipare alla procedura aperta per l aggiudicazione dell incarico della direzione lavori e del coordinamento per la sicurezza in fase di esecuzione dei lavori di bonifica della discarica di via Cerer, come a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A a) Che i soggetti muniti di poteri di rappresentanza 3 e i direttori tecnici 4 attualmente in carica sono i seguenti Cognome e nome Nato a Nato il Albo professionale Prov. n.iscrizione Ruolo ricoperto b) Che, nei propri confronti né del soggetto che rappresenta, non ricorre alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38, comma, 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) m-ter) m-quater) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. riportate nell allegato D) del bando di gara 5 ; 3 Devono essere indicati: se il partecipante è un singolo professionista i dati del professionista; se il partecipante è un associazione di liberi professionisti nelle forme della L. 1815/39, tutti i liberi professionisti associati; se il partecipante è una società di professionisti tutti i soci; se il partecipante è una società di ingegneria o un consorzio tutti i soggetti titolari di poteri di rappresentanza, compresi gli institori. 4 Le società di ingegneria devono avere un direttore tecnico abilitato ai sensi dell art. 53 del DPR 554/99 5 Si veda al riguardo la precisazione al punto b) paragrafo 8.1) del bando

4 b1) Di essere iscritto all INARCASSA con matricola n.....e di essere in regola con i relativi versamenti ; b2) Che l Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi di cui all art. 38, comma 1, lett. g, del D.Lgs. 163/2006 ha sede a b.3) Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L.68/99) ovvero Di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 c) Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 51, commi 1 e 2 del DPR 554/99; d) Di non essere stato inibito per legge, per provvedimento giudiziale o disciplinare all esercizio della professione; e) Di essersi recato sui luoghi dove deve essere eseguito il servizio e di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo, sulle condizioni contrattuali e sulla esecuzione del servizio stesso; f) Di aver preso conoscenza del progetto esecutivo dei lavori di Bonifica della discarica di Via Cerer a Busta, approvato dal Comune, di ritenerlo tecnicamente adeguato ed idoneo e di accettarne integralmente il contenuto senza riserve o eccezioni; g) Di aver preso conoscenza e accettare incondizionatamente tutte le clausole e disposizioni contenute nello schema di disciplinare di incarico allegato sub E) al Bando e di impegnarsi ad eseguire il servizio nei termini e modalità ivi previste; h) Di essere a conoscenza e accettare senza riserve o eccezioni la circostanza che l aggiudicazione definitiva potrà essere pronunciata solo dopo e se dichiarata sarà sospensivamente condizionata al - la conferma del finanziamento regionale di cui all art. 20, comma 1, della L.R. n. 1/2009, per quota parte dell importo complessivo di progetto, che deve avvenire con decreto del Dirigente regionale competente; i) Di essere in grado, in caso di aggiudicazione, di iniziare immediatamente l esecuzione del servizio a seguito della comunicazione della stazione appaltante di aggiudicazione definitiva e di invito alla sottoscrizione del disciplinare; l) Di ottemperare agli obblighi in materia di tutela della sicurezza del personale sul posto di lavoro e che, in caso di aggiudicazione, nel corso dello svolgimento della prestazioni oggetto del servizio, saranno ottemperati gli obblighi derivanti dalle disposizioni in materia di tutela della sicurezza del personale sul lavoro, delle condizioni di lavoro, di previdenza e assistenza vigenti; m) La composizione del gruppo che svolgerà le prestazioni oggetto del servizio (ufficio di direzione lavori) è la seguente 6, 7, 8 6 Vanno elencati tutti i professionisti che fanno parte del soggetto concorrente (liberi professionisti, o professionisti in qualità di associati, soci, dipendenti o collaboratori di ciascun componente il raggruppamento) che svolgeranno le prestazioni / compiti in relazione al servizio oggetto dell appalto - Relativamente ai collaboratori deve essere rispettato quanto previsto dal paragrafo 4.1 del Bando - Per ruolo/prestazioni si intendono i servizi di direttore dei lavori, di coordinatore per la sicurezza, di direttore operativo, di ispettore di cantiere, 7 In caso di raggruppamento temporaneo di professionisti è obbligatoria la presenza di un professionista abilitato all esercizio della professione da meno di cinque anni dalla data di presentazione della domanda. Si richiama quanto precisato al punto 4 del bando in proposito.

5 (indicare, nell ordine, il professionista che avrà il ruolo di Direttore dei lavori, quello che avrà il ruolo di coordinatore per la sicurezza (direttore operativo) in fase di sicurezza egli altri componenti il raggruppamento / gruppo con il rispettivo ruolo 1) nome cognome..... nato a.. il... 2) nome cognome nato a.. il.. 3) nome cognome nato a.. il. 4) nome cognome nato a.. il.. n) Che il professionista, fra quelli elencati al precedente punto, che svolgerà l incarico di coordinatore per la sicurezza in fase di esecuzione è in possesso dei requisiti prescritti dall art. 98 del D.Lgs. 81/2008 s.m.i.; o) Di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l'offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; p) Che il raggruppamento temporaneo di cui fa parte è composto dai seguenti soggetti 9 1). 2). 8 I dati contenuti nella dichiarazione lett. m) resa da ciascun componente il raggruppamento saranno per tutti i medesimi e pertanto la dichiarazione di ciascuno coinciderà con quella degli altri 9 Riportare la sola denominazione di ciascun componente: per i liberi professionisti, il nome e cognome, per le associazioni, società, la denominazione. La Stazione Appaltante reperirà i dati di ciascuno dalle domande di partecipazione che ognuno avrà compilato.

6 3). Che in caso di aggiudicazione, si conformerà alla disciplina in materia vigente ed, in particolare, conferirà mandato collettivo speciale con rappresentanza a.., con funzioni di capogruppo, il quale stipulerà il disciplinare dell incarico in nome e per conto proprio e del raggruppamento che rappresenta; q) che le parti di servizio che saranno eseguite da ciascun componente del raggruppamento sono precisate nella precedente dichiarazione alla lett. m); r) che il recapito postale, il numero di fax e l indirizzo , cui inviare tutte le comunicazioni inerenti la procedura di gara, sono quelli del soggetto designato come capogruppo e precisamente: città. cap. Via....n.. n.fax.., tel indirizzo ., lì.. TIMBRO E FIRMA AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE. a) Per evitare di incorrere nell esclusione si invita a prestare attenzione nella compilazione a quanto previsto nel bando, nelle istruzioni contenute nelle note a piè pagina e di seguito; b) La domanda dovrà essere sottoscritta da ciascun componente il Raggruppamento, a pena di esclusione. c) A seconda della natura giuridica di ciascun componente del raggruppamento (libero professionista singolo, liberi professionisti associati, società di professionisti, società di ingegneria, consorzi stabili), la domanda dovrà essere compilata e sottoscritta, a pena di esclusione: - in caso di libero professionista singolo, dal professionista medesimo; - in caso di liberi professionisti associati, dal professionista con poteri di rappresentanza dello studio associato o, in alternativa, da ciascun professionista associato; -in caso di società di professionisti o società di ingegneria o consorzio stabile dal legale rappresentante o procuratore dell impresa. d) Va allegata, a pena di esclusione, copia di documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. Si informa, ai sensi dell art. 13 D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati forniti sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di contratti pubblici