Leishmaniosi. Luigi Gradoni. Reparto di Malattie Trasmesse da Vettori e Sanità Internazionale Dipartimento MIPI

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1 Leishmaniosi Luigi Gradoni Reparto di Malattie Trasmesse da Vettori e Sanità Internazionale Dipartimento MIPI

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3 La diffusione delle malattie è associata alla distribuzione e densità dei flebotomi vettori

4 I flebotomi non sono zanzare!!! non solo per le piccole dimensioni

5 Le larve delle zanzare sono acquatiche

6 mentre quelle dei flebotomi sono terrestri Ambienti domestici Edifici abbandonati o bombardati Cantine umide Crepe in pavimenti e muri di argilla Terriccio in stanze-deposito Ambienti peridomestici Stalle (bovini, maiali) Caverne Stie di pollame Terreno secco fecalizzato Pietraie Pozzi Ambienti selvatici Tane di animali Caverne Scavi di drenaggio Discariche dismesse Fessure tra rocce Nidi di grandi uccelli Suolo crepato alla base di alberi Nidi di termiti

7 Distribuzione globale delle leishmaniosi umane Lutzomyia Phlebotomus

8 Il genere Leishmania Gruppi di ceppi (ZIMODEMI) con caratteristiche genetiche simili tra loro = SPECIE CONVENZIONALI Circa 20 specie di interesse medico divise nei due sottogeneri di Leishmania (Viannia) e Leishmania (Leishmania) L. = Vecchio Mondo L. = Nuovo Mondo L. = entrambi L. infantum L. donovani L. tropica L. major L. braziliensis/ L. panamensis L. aethiopica L. guyanensis L. amazonensis Viannia Leishmania L. mexicana

9 L associazione specifica PARASSITA-SERBATOIO-VETTORE e la rispettiva MALATTIA UMANA distribuite in un dato TERRITORIO contribuisono alla definizione di: ENTITA NOSOGEOGRAFICA DI LEISHMANIOSI

10 Le due entità nosogeografiche di leishmaniosi viscerale = entità zoonotica = entità antroponotica

11 Distribuzione della Leishmaniosi viscerale zoonotica nel Mediterraneo Sottogenere Phlebotomus (Larroussius)

12 Phlebotomus ariasi

13 Phlebotomus perniciosus

14 Phlebotomus perfiliewi

15 Phlebotomus neglectus

16 Il serbatoio domestico della LV zoonotica

17 Distribuzione di 947 indagini sierologiche (= ca cani) analizzate per elaborare una mappa di rischio ( ) Parasitology (2011), 138:

18 Mappa di rischio predittiva per sieroprevalenza di LCan Parasitology (2011), 138:

19 Comuni con presenza accertata di leishmaniosi canina autoctona Progetto Europeo VBORNET Periodo: Campioni: ca sieri Comuni (PRESENZA/ASSENZA)

20 Comuni con presenza accertata di leishmaniosi canina autoctona

21 INCIDENZA DELLA LEISHMANIOSI VISCERALE UMANA IN EUROPA MEDITERRANEA: LE FONTI DI INFORMAZIONE

22 Centralized information system for infectious diseases (CISID) Notifica passiva di ogni caso di leishmaniosi Country/Year Albania nr 66 Croatia nr Cyprus nr nr nr nr nr nr nr nr France nr nr nr nr nr nr nr Greece nr 54 Italy Malta nr Portugal nr Spain

23 Incidenza annuale della LEISHMANIOSI VISCERALE Informazione da Centri di Referenza di Leishmaniosi Media Paese Autoctoni Importati Cipro 5? Francia Grecia 21? Italia Portogallo 22 2 Spagna Emerging Infectious Diseases Vol. 14, No. 7, July 2008

24 CO-INFEZIONI HIV-LEISHMANIA IN SUD EUROPA

25 Situazione fino al 2001: distribuzione per Paese dei casi di co-infezione Leishmania/HIV registrati all OMS

26 A partire dal 2001 tre Paesi hanno presentato un trend simile HAART + + Casi Periodo di picco Plateau di bassa incidenza

27 Condizioni cliniche associate diverse dall infezione HIV LEISHMANIOSI VISCERALE Analisi retrospettiva condotta in ITALIA

28 Tutti i casi diagnosticati dall ISS dal 1987 al 2005 No: >70 Pediatrici 41.7% Adulti 58.3%

29 HIV positivi No: 179 (14% dei casi totali; 31% degli adulti) >70 Pediatrici 1.1% Adulti 98.9%

30 Condizioni associate diverse da HIV No: 68 (5% dei casi totali; 12% degli adulti >70 Pediatrici 16.2% Adulti 83.8%

31 Others (1 each) Hemophagocytosis Pregnancy Leukemia Lymphomas Hepatitis B SLE Diabetes Thymoma Liver cirrhosis Hepatitis C Transplant differenti condizioni associate Unica in 54 casi; doppia in 14 casi

32 Casi SENZA condizioni associate No: 1049 (81% dei casi totali) >70 Pediatrici 50.3% Adulti 49.7%

33 PREVALENZA DI LEISHMANIOSI ASINTOMATICA IN EUROPA MEDITERRANEA

34 1974 Prima descrizione di casi asintomatici di LV in Sud Europa (Italia) (Pampiglione et al., Trans R Soc Trop Med Hyg 68:447-53) Molteplici pubblicazioni da Italia, Francia, Spagna e Grecia Metodi Range di prevalenza (%) Intradermoreazione con Leishmanina (LST) Sierologia (Western blot, ELISA, IFAT) Coltura di sangue periferico PCR su sangue Tutti i gruppi di età residenti in focolai di LV: (metodo: LST)

35 Prima dimostrazione di parassiti coltivabili in donatori

36 40 % LST >55 Gruppo di età WB PCR 2005

37 Relazione quantitativa tra leishmaniosi umana e canina in un focolaio tipico di LV zoonotica Popolazione umana Popolazione canina Infetti (PCR) Sieropositivi Infetti (LST/PCR/Wb) Ammalati Ammalati

38 Trend epidemico della LV umana in Italia N. di casi HIV/VL Campania (no HIV) Totale Italia

39 Le Leishmaniosi: diagnosi di laboratorio Luigi Gradoni Reparto di Malattie Trasmesse da Vettori e Sanità Internazionale Dipartimento MIPI

40 Aspetti clinici della Leishmaniosi viscerale causata da Leishmania infantum Lunga incubazione (in media 4-7 mesi) Classica triade di segni e sintomi presente nel % dei pazienti: SPLENOMEGALIA FEBBRE ANEMIA

41 Dati aspecifici di laboratorio informativi nella diagnosi di Leishmaniosi viscerale Anche in questo caso è tipica una triade presente nel % dei pazienti: IPERGAMMAGLOBULINEMIA PANCITOPENIA VES ELEVATA

42 Diagnosi di laboratorio specifica per la leishmaniosi viscerale Sierologia Esame microscopico di strisci e coltura di aspirato di midollo osseo Polymerase chain reaction (PCR) sullo stesso materiale o su sangue periferico

43 L IFAT è il gold standard per la sierologia La sensibilità e specificità del test sono prossime al 100% nei pazienti immunocompetenti Nei pazienti immunodepressi la sierologia ha solo un valore indicativo a causa di una sensibilità <60-70%

44 Altre tecniche sierologiche: Test di agglutinazione diretta (DAT) ELISA convenzionale

45 Western blot Test immunocromatografici rapidi

46 Diagnosi di laboratorio specifica per la leishmaniosi viscerale Sierologia Esame microscopico di strisci e coltura di aspirato di midollo osseo Polymerase chain reaction (PCR) sullo stesso materiale o su sangue periferico

47 Esame microscopico del midollo osseo La sensibilità del metodo dipende dall esperienza dell osservatore (80-95%)

48 Coltura di midollo osseo La sensibilità di una coltura dipende da diversi fattori: Tipo di terreno e temperatura d incubazione Quantità di materiale seminato

49 Diagnosi di laboratorio specifica per la leishmaniosi viscerale Sierologia Esame microscopico di strisci e coltura di aspirato di midollo osseo Polymerase chain reaction (PCR) sullo stesso materiale o su sangue periferico

50 Tra i numerosi metodi di PCR disponibili, la nested-pcr con primer interni alla sequenza del gene SSUrRNA di Leishmania è fra i più sensibili R223 R333 R221 Leishmania-specific sequence R bp Kinetoplastid-specific sequence van Eys. et al, 1992, Mol. Biochem. Parasitol. 51:133

51 Elevata efficacia diagnostica anche troppo Se applicata su campioni di aspirato di midollo osseo, la nested-pcr presenta sempre il 100% di sensibilità quando è comparata alle altre tecniche, in ogni fase dell infezione [ questo però può comportare il rilevamento di infezioni asintomatiche in pazienti con altra patologia ] 358 bp Su campioni si sangue periferico la sensibilità scende al 70-80%

52 Terapia della leishmaniosi viscerale

53 Farmaci raccomandati dall OMS per tutte le forme di Leishmaniosi Viscerale Meglumina antimoniato, Stibogluconato sodico 20 mg Sb 5 /kg/die i.m. x giorni (60 giorni in India) Amfotericina B (AmB) desossicolato mg/kg/die i.v. a giorni alterni x 28 giorni AmB liposomiale 2-10 mg/kg/die i.v. x 2-10 giorni Esadecilfosfocolina (Miltefosina Impavido) 2.5 mg/kg/die p.o. x 28 giorni

54 Gold standards la terapia della Leishmaniosi Viscerale Zoonotica (L.infantum) Meglumina antimoniato (Glucantim) Stibogluconato sodico (Pentostam) 20 mg Sb 5 /kg/die i.m. x giorni Amfotericina B liposomiale (AmBisome) 3-10 mg/kg/die i.v. x 2-10 giorni Altri composti dell AmB associata a lipidi (Abelcet, Amphocil) 2 mg/kg/die i.v. x 7 giorni (nell adulto)

55 Relazione tra prodotto interno lordo pro-capite e farmaci di prima linea per la terapia di LV in Paesi del Mediterraneo Sb v : uso esclusivo di antimonio pentavalente Sb v /AmB: impiegati sia antimonio pentavalente che amfotericina B liposomiale, ma in categorie diverse di pazienti AmB: uso esclusivo di amfotericina B liposomiale Africa del Nord e Medio Oriente, escluso Israele GDP per capita Sud Europa e Israele (Gradoni et al, TM&IH 2008) 0 Sb v Sb v /AmB AmB Drug

56 Regimi di amfotericina B liposomiale con dimostrata efficacia terapeutica (>95%) per il trattamento della Leishmaniosi Viscerale Zoonotica 3 mg/kg/die i.v. x 10 giorni (nelle recidive) (DT: 30 mg/kg) 3 mg/kg/die i.v. x 7 giorni (1-5, 14 e 21) (DT: 21 mg/kg) 3 mg/kg/die i.v. x 6 giorni (1-5 e 10) (DT: 18 mg/kg) 4 mg/kg/die i.v. x 5 giorni (DT: 20 mg/kg) 10 mg/kg/die i.v. x 2 giorni (nel bambino) (DT: 20 mg/kg)

57 Terapia della LVZ nei pazienti HIV-positivi Amfotericina B liposomiale (AmBisome) Trattamento iniziale 3-5 mg/kg/die i.v. x 10 dosi (giorni 1-5, 10, 17, 24, 31 e 38) Terapia di mantenimento 3-5 mg/kg/die i.v. una volta ogni 3-4 settimane