CASSA DI ASSISTENZA PIANO SANITARIO BENVENUTA SALUTE

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1 CASSA DI ASSISTENZA PIANO SANITARIO BENVENUTA SALUTE 1

2 DEFINIZIONI Nel testo che segue si intende per: - Associato: A) Aziende, imprese, professionisti operanti nei settori dell industria, del commercio, dell agricoltura, dell artigianato, dei servizi, delle professioni ed Enti, Associazioni, Organizzazioni senza scopo di lucro che richiedano formale adesione al presente Piano Sanitario; B) Dipendenti (anche dirigenti) e/o collaboratori autonomi e/o titolari e/o soci e/o dipendenti (anche dirigenti) in quiescenza delle Aziende, Imprese, professionisti ed Enti, Associazioni, Organizzazioni di cui al punto "A"; C) Familiari e parenti conviventi e non dei soggetti di cui ai punti a) e b); D) Casse Assistenziali aventi gestione autonoma, - Assistenza: l aiuto tempestivo, corrisposto in denaro o come prestazione, fornito al Socio che si trovi in una condizione di difficoltà dovuta al verificarsi di un sinistro, tramite la Centrale Operativa della Società di Assistenza. - Assistenza infermieristica: l assistenza prestata da personale fornito di specifico Diploma in Scienze infermieristiche o assimilabili; - Carenza: il periodo di tempo immediatamente successivo alla data di attivazione del Piano Sanitario durante il quale le prestazioni del Piano Sanitario non sono operanti; - Carta Sanitaria: il documento personale che viene rilasciato a ciascun Socio e che gli consente di accedere alla rete di strutture sanitarie convenzionate; - Centrale Operativa Medica: l organizzazione costituita da risorse umane e da attrezzature tecniche per garantire l erogazione dei servizi indicati nel presente Piano; - Centro Medico: il centro, anche non adibito al ricovero dei malati, regolarmente autorizzato per prestazioni mediche, esami radiografici e diagnostici, analisi, trattamenti fisioterapici e rieducativi, e assimilabili; - Convalescenza: periodo di tempo immediatamente successivo alla dimissione dall istituto di cura, necessario per la guarigione clinica, ovvero per la stabilizzazione dei postumi. - Certificato di Adesione: il documento emesso da Cassa di Assistenza attestante la copertura e le prestazioni previste nel Piano Sanitario sottoscritto; - Contributo: contributo per le prestazioni sanitarie di cui al presente Piano Sanitario; - Customer Care Center: servizio dedicato alla gestione delle informazioni relative alle prestazioni previste dal Piano Sanitario e al collegamento col network medico; - Data del sinistro: la data in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in day hospital o in ambulatorio; per le prestazioni extraricovero, la data della prima prestazione sanitaria erogata; - Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.); - Difetto fisico: menomazione clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita; - Domanda di adesione: il modulo riservato ai Soci di Cassa di Assistenza - con il quale il Socio chiede di aderire al Piano Sanitario; - Domicilio: il luogo, in Italia, dove il Socio ha stabilito la sede principale dei suoi affari e interessi come risultante da certificato anagrafico; - Evento: il singolo ricovero, anche in regime di degenza diurna (Day Hospital) o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale. Per le Specialistiche Extraospedaliere e le Visite specialistiche ed Analisi, tutte le visite e gli esami, riguardanti la stessa patologia, prescritti contemporaneamente. 2

3 - Equipe medica convenzionata: il personale medico operante all interno di una struttura clinica convenzionata - che presta la sua opera durante il ricovero del Socio e che riconosce la Carta Sanitaria come mezzo di pagamento diretto delle proprie competenze. - Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico del Socio; - Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obbiettivamente constatabili. - Intervento chirurgico: intervento terapeutico o diagnostico mediante uso di strumenti chirurgici, nonché di termocoagulazione, tecnica laser o criotecnica. Eventuali biopsie effettuate nell ambito di endoscopie non sono considerate intervento chirurgico; - Intervento ambulatoriale: intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico; - Istituto di Cura: ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione di prestazioni sanitarie ed al ricovero dei malati. Non rientrano nella presente definizione gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché le colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze; - Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia; - Malattia pregressa: qualsiasi malattia, patologia o disturbo insorto precedentemente alla sottoscrizione del Piano Sanitario anche se manifestatasi per la prima volta all interno del periodo di copertura: (A) per il quale il Socio abbia ricevuto cure o assistenza medica; ovvero (B) abbia comportato l'insorgenza di sintomi, diagnosticati o meno. - Massimale: la spesa massima rimborsabile fino alla concorrenza della quale, per ciascun periodo definito nel Certificato di Adesione, Cassa di Assistenza presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare e per anno di gestione; - Network: rete convenzionata dalla Società di Assistenza, costituita da Ospedali ed Istituti di carattere scientifico, Case di Cura, Centri Diagnostici e Poliambulatori, nonché da Professionisti Medici che esercitano nell ambito di queste, per l erogazione delle prestazioni esclusivamente nell ambito delle convenzioni stesse, nelle seguenti forme: 1. in forma diretta: senza preventivo esborso di denaro da parte del Socio per tutti i casi di ricovero, ad eccezione delle sole franchigie e scoperti se previsti nel Piano Sanitario; 2. in forma indiretta: con l applicazione delle tariffe preferenziali; 3. in forma mista: qualora le prestazioni mediche vengano eseguite da Istituti di Cura e Professionisti, parte convenzionati con il Network e parte non convenzionati. I casi che si possono verificare sono: a) Istituto di cura in Network e Professionisti fuori Network; b) Istituto di cura fuori Network e Professionisti in Network. Le condizioni di copertura sono le medesime in entrambi i casi. - Nucleo familiare: il titolare, il coniuge non separato, il convivente more uxorio (purché sia documentabile lo stato di convivenza), i figli fiscalmente a carico; - Piano Sanitario: insieme delle prestazioni definite dalla presente copertura e relative alla Scheda Prodotto; - Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento; - Rimborso: la somma dovuta da Cassa di Assistenza all Associato in caso di sinistro documentato; -Scheda Prodotto: la specifica opzione, scelta dal Socio all atto dell adesione al Piano Sanitario, alla quale corrispondono le prestazioni ed i servizi erogati; - Scoperto: la parte delle spese sostenute che rimane a carico del Socio; - Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per proteggersi dal quale è stipulato il Piano Sanitario; 3

4 - Sport Professionistico: attività svolta da atleti che esercitano, percependo una remunerazione, a titolo continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva. - Società di Assistenza: Inter Partner Assistenza Servizi S.p.A., Via A. Salandra, Roma; - Socio: il soggetto il cui interesse è protetto dal Piano Sanitario, che abbia residenza o domicilio in Italia. - Struttura sanitaria convenzionata: le case di cura, gli Istituti di Cura, i Centri specializzati ed i medici chirurghi convenzionati che, per l erogazione delle prestazioni in forma diretta ed in forma indiretta, tramite il riconoscimento della carta sanitaria, applicano le tariffe agevolate concordate. - Trattamenti Fisioterapici e Rieducativi: prestazioni di medicina riabilitativa, eseguite presso Centri Medici, tese al recupero delle funzioni negli individui colpiti da traumi, lesioni invalidanti, malattie infiammatorie o degenerazioni articolari - Visita specialistica: la visita effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale, con esclusione espressa di quelle effettuate da medici praticanti le medicine alternative. Sono altresì escluse le specializzazioni in Medicina Generale e Pediatria. CONDIZIONI GENERALI DEL PIANO SANITARIO 1. Modalità di adesione L adesione al Piano Sanitario è libera e viene perfezionata su base volontaria mediante l emissione di apposito Certificato di Adesione. In caso di adesione di un nucleo familiare, si applicherà il Piano Tariffario relativo al componente di età anagrafica più elevata. 2. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell Associato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione della copertura da parte di Cassa di Assistenza possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo e la stessa cessazione delle prestazioni erogate dal Piano Sanitario. Le dichiarazioni inesatte e le reticenze dell Associato, relative a circostanze tali che Cassa di Assistenza non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del piano sanitario quando l Associato abbia agito con dolo o con colpa grave. Cassa di Assistenza decade dal diritto d impugnare il piano sanitario se, entro 90 giorni dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara all Associato di voler esercitare l impugnazione. Cassa di Assistenza ha diritto ai contributi relativi al periodo di copertura in corso al momento in cui ha domandato l annullamento e, in ogni caso, al contributo convenuto per il primo anno. Se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato in precedenza, Cassa di Assistenza non è tenuta a pagare la somma garantita. Se la copertura riguarda più persone, il piano sanitario è valido per quelle persone alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza. Se l Associato ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del piano sanitario, ma Cassa di Assistenza può recedere dallo stesso, mediante dichiarazione da indirizzarsi all Associato nei tre mesi successivi al giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza. Se il sinistro si verifica prima che l inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta da Cassa di Assistenza, o prima che l Associato abbia dichiarato di recedere dal piano sanitario, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il contributo convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose. 4

5 Nelle coperture in nome e per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell inesattezza delle dichiarazioni o delle reticenze relative al rischio, si applicano a favore di Cassa di Assistenza le disposizioni previste nei precedenti capoversi. 3. Effetto, proroga e durata delle Prestazioni - Pagamento dei contributi La copertura decorre dalle ore 24 del giorno indicato nel Certificato di Adesione se il contributo o la prima rata di contributo sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se l Associato non paga i contributi o le rate di contributo successive, la copertura resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24:00 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze. Trascorso il termine di cui sopra, Cassa di Assistenza ha diritto di dichiarare, con lettera raccomandata a.r., la risoluzione del piano sanitario, fermo il diritto ai contributi scaduti, o di esigerne giudizialmente l esecuzione. 4. Decorrenza delle prestazioni Le prestazioni decorrono, per ciascun socio: 4.1. dalle ore del giorno di attivazione del Piano Sanitario per gli infortuni; 4.2. dopo 60 giorni dalla data di attivazione del Piano Sanitario per le malattie; 4.3. dopo 180 giorni dalla data di attivazione dei Piano Sanitario per le spese di cure dentarie; 4.4. dopo 180 giorni dalla data di attivazione dei Piano Sanitario per le spese di lenti e occhiali. 5. Tacito rinnovo In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno trenta giorni prima della scadenza del Certificato di Adesione, il Piano Sanitario sarà prorogato tacitamente per la durata di un anno e così successivamente. 6. Estensione Territoriale La copertura vale per il Mondo Intero con l intesa che le liquidazioni dei danni vengano effettuate in Italia, con pagamento dei rimborsi in Euro. Per le spese sostenute all estero i rimborsi vengono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, rilevato dalla quotazione della BCE. 7. Forma delle comunicazioni Tutte le comunicazioni devono essere fatte per iscritto (raccomandata, fax, telegramma, etc). 8. Foro competente Per ogni controversia che dovesse insorgere tra Cassa di Assistenza ed il Socio è competente l Autorità con giurisdizione nel luogo di residenza dell Associato. 9. Rinvio alle Norme di Legge Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le norme di legge vigenti in Italia. 5

6 CONDIZIONI SPECIALI DEL PIANO SANITARIO Le prestazioni di seguito riportate sono garantite al Socio da Cassa di Assistenza qualora facciano parte della Scheda Prodotto prescelta e ne sia stata pagata la relativa quota. GARANZIA RIMBORSO SPESE MEDICHE I. Oggetto della copertura Il Piano Sanitario rimborsa, a seguito di malattia e/o infortunio del Socio, fino a concorrenza dei massimali, delle somme e con i limiti indicati nella Scheda Prodotto descritta nel Certificato di Adesione, le seguenti spese sostenute dal Socio stesso: PRESTAZIONI IN CASO DI RICOVERO A) Ricovero (garanzia valida se indicato nella Scheda Prodotto con i relativi limiti, massimali, franchigie e scoperti) A-1 in caso di intervento chirurgico effettuato in Istituto di cura od in ambulatorio: - per gli accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei giorni precedenti e relativi all intervento stesso; - per gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento chirurgico; - per i diritti di sala operatoria, per il materiale di intervento, per gli apparecchi protesici/ endoprotesici o terapeutici applicati durante l intervento; - per l assistenza medica/infermieristica, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi praticati c/o Centri Medici, per i medicinali e per esami post-intervento durante il periodo di ricovero; - per le rette di degenza (con esclusione di quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente); - rese necessarie dall intervento e sostenute dopo la cessazione del ricovero per: esami, acquisto medicinali inerenti l intervento/ricovero stesso, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti rieducativi e fisioterapici praticati c/o Centri Medici, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuati nei giorni successivi al ricovero; - trapianti (sempre valido). Qualora il Socio sia donatore vivente, in caso di trapianto di organi o parte di essi, il Piano Sanitario rimborsa le spese come sopra descritte. In caso di trapianto effettuato sul Socio, sono anche comprese le spese di ricovero del donatore vivente per il prelievo dell organo e in ogni caso le spese per il trasporto di organi o parte di essi. A-2 in caso di ricovero in Istituto di cura che non comporti intervento chirurgico: - per gli accertamenti diagnostici, l assistenza medica, le cure, i medicinali e le rette di degenza (con esclusione di quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente) durante il periodo di ricovero; - per gli accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei giorni precedenti al ricovero e relativi al ricovero stesso; - per gli accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei giorni successivi al ricovero e relativi al ricovero stesso; Per i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio (c.d. ricoveri 6

7 impropri) le relative spese verranno rimborsate nell ambito delle garanzie Prestazioni Diagnostiche e/o Visite Specialistiche ed Analisi, se previste nella Scheda Prodotto. A-3 in caso di degenza in regime di Day Hospital (con e senza Intervento chirurgico) Per gli accertamenti diagnostici ed esami di laboratorio, l assistenza medica, le rette di degenza, le cure, i medicinali durante la sola degenza. Nel caso di intervento chirurgico, sono compresi anche gli accertamenti diagnostici e gli onorari medici sostenuti nei 60 giorni precedenti e successivi alla degenza stessa. Per i ricoveri impropri vale quanto previsto al punto precedente. A-4 Rette di degenza dell Accompagnatore Per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore del Socio, debitamente documentate (fatture, notule, ricevute, ecc). Nel limite giornaliero definito nella Scheda Prodotto alla voce Indennità Sostitutiva secondo il Piano Tariffario scelto dal Socio. A-5 Trasporto del Socio Per il trasporto del Socio presso un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura ad un altro con i seguenti mezzi: treno, aereo, ambulanza, in Italia e all Estero, debitamente documentate (fatture, notule, ricevute, ecc). In ogni caso è escluso l utilizzo di eliambulanze. A-6 Indennità sostitutiva Nel caso in cui le spese sanitarie sostenute nel periodo di ricovero siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, o interamente rimborsate da altro Ente, il Piano Sanitario corrisponde un indennità per ciascun giorno di ricovero. Ai fini del calcolo dei giorni, in caso di ricovero con pernottamento, si conviene che il primo e l ultimo giorno sono considerati come un unico giorno. il Piano Sanitario rimborsa le spese, debitamente documentate, sostenute nei giorni precedenti e successivi il ricovero, se previste nella Scheda Prodotto sottoscritta. PRESTAZIONI EXTRA RICOVERO B) PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE (garanzia valida se indicato nella Scheda Prodotto con i relativi limiti, massimali, franchigie e scoperti) B-1 Alta Diagnostica - Diagnostica radiologica con utilizzo di mezzo di contrasto (angiografia digitale, urografia, cistografia, ecc.); - Risonanza magnetica nucleare; - TAC (con o senza mezzo di contrasto); - Medicina Nucleare (scintigrafie, radionefrogramma, ecc.); - Coronarografia; - Ecocolordoppler (vasi, cuore, ecc.); - Elettrocardiogramma sotto sforzo; - Ecografia con sonda transviscerale (transesofagea, transvaginale, transrettale); - Esami Endoscopici (Esofago-Gastro-Duodenoscopia, Retto-Colonscopia, Bronco-scopia, Cistoscopia, Laringoscopia, ecc.) anche se comprendenti biopsia; - Esami Istologici. 7

8 B-2 Diagnostica Strumentale Standard - Diagnostica radiologica standard (mammografia, telecuore, ecc.); - Ecografia (internistica, ginecologica, tessuti molli); - Elettrocardiografia, ECG Holter, Monitoraggio 24H della pressione arteriosa; - Elettroencefalografia; - Elettromiografia; - Uroflussometria; - M.O.C. (densitometria ossea); C) Visite Specialistiche ed Analisi - Cure domiciliari ed Ambulatoriali (garanzia valida se indicato nella Scheda Prodotto con i relativi limiti, massimali, franchigie e scoperti) Sono rimborsabili le spese di seguito indicate con esclusione delle visite pediatriche e le visite specialistiche di routine o di mero controllo: - onorari dei medici specialisti; - accertamenti diagnostici; - assistenza infermieristica domiciliare prestata da personale abilitato; - medicinali, con esclusione dei prodotti omeopatici. Tali prodotti devono essere prescritti dal medico ed inerenti l evento denunciato. A tale scopo il Socio dovrà presentare la ricetta medica in originale e la regolare fattura a lui intestata con la specifica dei prodotti acquistati; sarà comunque valida ai fini della risarcibilità l indicazione sulla ricetta del costo dei singoli prodotti con il timbro della farmacia unitamente allo scontrino fiscale rilasciato dalla stessa per il totale; D) Cure Dentarie (garanzia valida se indicato nella Scheda Prodotto con i relativi limiti, massimali, franchigie e scoperti) Il Piano Sanitario rimborsa il Socio per le spese di seguito indicate: - cure odontoiatriche con esclusione dell ortodonzia; - acquisto e ribasamento di protesi odontoiatriche; - diagnostica radiologica dentaria. E) Lenti (garanzia valida se indicato nella Scheda Prodotto con i relativi limiti, massimali, franchigie e scoperti) Sono rimborsabili le spese sostenute per l acquisto di lenti anche a contatto (escluse le usa e getta ) che siano state prescritte da un medico oculista per la prima volta od a seguito di modifica del visus. F) Ticket (garanzia valida se indicata nella Scheda Prodotto e nel limite del relativo massimale) Qualora le spese sostenute nell ambito delle garanzie A) B) C) D) E) vengano effettuate presso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), l importo di eventuali ticket sarà rimborsato al 100%. 8

9 ESCLUSIONI E DELIMITAZIONI DELLA COPERTURA II. Esclusioni II. (A). Sono esclusi dalla copertura: a) le conseguenze dirette di infortuni, nonché di malattie, malformazioni e stati patologici, che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriormente alla data di attivazione del Piano Sanitario; b) le intossicazioni dovute ad abuso di alcolici e psicofarmaci, uso di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica), allucinogeni e simili; c) gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose; d) gli infortuni sofferti sotto l influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico); e) gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, arrampicata, alpinismo) sport aerei, (e relative prove) comportanti l uso di veicoli, moto o natanti a motore; f) gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; g) le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui il Socio abbia preso parte volontariamente; h) le conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; i) le conseguenze di qualsiasi atto di terrorismo; j) le operazioni militari; k) le prestazioni di carattere estetico aventi finalità esclusivamente dietologiche o estetiche, (sono rimborsati gli interventi di chirurgia e plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o da interventi chirurgici demolitivi avvenuti durante il periodo di validità del Piano Sanitario); l) i trattamenti psicoterapici e le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le sindromi ansiose e/o depressive, nonché quelle riferibili ad esaurimento nervoso; m) l aborto volontario; n) le cure dentarie non specificatamente previste dal Piano Sanitario; o) cure ed interventi per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla adesione del Piano Sanitario; p) cure omeopatiche ed omeopatia in genere; q) i trattamenti di medicina alternativa; r) l anoressia e la bulimia; s) le lungodegenze, intese quali ricoveri determinati da condizioni fisiche del Socio che non consentano la guarigione con trattamenti medici o che rendono necessaria la permanenza in Istituto di Cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; t) tutte le procedure, accertamenti ed interventi relativi all infertilità o finalizzati alla fecondazione assistita, della sterilità e/o dell impotenza; u) gli interventi e le cure delle miopie e/o astigmatismo e correzione del visus non specificatamente previste dal Piano Sanitario, v) le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica nonché prestazioni e terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale (D.M. del 8/11/91 pubblicato sulla G.U. 262) quali per esempio quelle omeopatiche e fitoterapiche; 9

10 w) le prestazioni non effettuate da Medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche; x) le prestazioni non corredate dall indicazione della diagnosi; y) cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); z) le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini; aa) le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale. II. (B). Persone non in copertura Non possono beneficiare delle prestazioni previste dal presente Piano Sanitario le persone che al momento della richiesta di adesione abbiano compiuto il 61 anno di vita. La copertura cessa alla prima scadenza annuale del Piano Sanitario successiva al compimento del 65 anno di età. Non sono in copertura le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, infermità mentali e sieropositività da HIV. La copertura cessa al manifestarsi di una di dette malattie nel corso di validità del Piano Sanitario. LIQUIDAZIONE DELL INDENNIZZO III. Oneri in caso di Sinistro Il sinistro deve essere denunciato dall Associato, dal Socio o dai suoi aventi diritto a Cassa di Assistenza non appena ne abbiano la possibilità. L inadempimento di tale obbligo può comportare ad insindacabile giudizio di Cassa - la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute. Nel caso che il Socio abbia scelto l opzione Nucleo, dovrà corredare la denuncia del sinistro con lo stato di famiglia aggiornato. Qualora il Socio riceva rimborso da parte di Fondi o Enti è necessario l invio della documentazione di liquidazione di tali enti unitamente alle fotocopie delle fatture relative al suddetto rimborso. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall Italiano, dall Inglese e dal Francese dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno ad esclusivo carico del Socio. Il Socio, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire alla visita di medici incaricati da Cassa di Assistenza ed a qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato il Socio stesso. - Prestazione indiretta Rimborso al Socio Cassa di Assistenza effettua il pagamento di quanto dovuto dietro presentazione, in originale ed unitamente al modulo di richiesta di rimborso opportunamente predisposto, delle relative notule, distinte e ricevute; debitamente quietanzate e accompagnate dai seguenti documenti: - originale della cartella clinica completa in caso di ricovero; - certificato medico attestante la natura della patologia e le prestazioni effettuate in caso di intervento ambulatoriale; - referto del pronto soccorso in caso di infortunio; - stato di famiglia; - qualsiasi ulteriore documentazione ritenuta utile, ad insindacabile giudizio di Cassa, per la liquidazione del sinistro. La documentazione deve essere intestata al Socio e il rimborso avviene in favore del Socio. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni devono essere prescritte ed effettuate da un medico, corredate dalla relativa diagnosi (definizione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da un Istituto di Cura, da uno Studio Medico o da un Medico Specialista. Il rimborso delle spese sostenute viene effettuato, a cura ultimata, entro 30 giorni dal ricevimento della documentazione completa, su presentazione degli originali delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. 10

11 - Prestazione diretta Pagamento diretto del fornitore della prestazione Cassa di Assistenza effettua il pagamento delle prestazioni ricevute dal Socio a termine di convenzione in regime di assistenza diretta, e cioè con il pagamento da parte del Socio delle sole franchigie e scoperti nei casi previsti nonché delle prestazioni non garantite dalle convenzioni in corso con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati. La garanzia di prestazione diretta è operante in caso di ricovero (con o senza intervento) e a condizione che il Socio si sia avvalso di uno o più dei professionisti o degli Istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network e abbia richiesto autorizzazione a Cassa di Assistenza con un preavviso di almeno tre giorni lavorativi. Il preavviso non è richiesto per i soli casi di emergenza successivamente documentata. Cassa di Assistenza mette a disposizione il proprio Servizio Clienti per la richiesta di informazioni relative sia ad Istituti e Medici convenzionati che agli ambiti ed alla portata delle garanzie prestate con le varie convenzioni e per il supporto medico. Il Servizio Clienti è accessibile dal lunedì al venerdì dalle 8,30 alle al seguente numero verde: L elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati saranno consegnate con il Certificato di Adesione con la relativa modulistica. In ogni caso (prestazione indiretta e prestazione diretta) gli originali delle notule, distinte e ricevute verranno restituiti al Socio con posta ordinaria. IV. Controversie In caso di controversie di natura medica sul rimborso delle spese sostenute a causa di malattia o infortunio nonché sull entità dei rimborsi o sulla liquidabilità delle indennità, le Parti possono conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se e in quale misura siano dovuti i rimborsi o le indennità - a norma e nei limiti delle condizioni del Piano Sanitario sottoscritto - in prima istanza a due medici, nominati uno per parte, ed in mancanza di accordo, ad un Collegio di tre Medici, nominati uno per parte ed il terzo dai due medici già nominati in comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio medico. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da esso designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Gli scoperti e le franchigie si intendono per evento se non diversamente indicato nel Piano Sanitario prescelto. 11