SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA E LE ATTIVITA PRODUTTIVE
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1 (Mod. AGIB 01mar2014) Marca da bollo CITTÀ DI RONCADE PROVINCIA DI TREVISO RONCADE - Via Roma n 53 - tel. 0422/8461 C.F.: P.IVA : edilizia@comune.roncade.tv.it - PEC: roncade@comune.roncade.legalmail.it SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA E LE ATTIVITA PRODUTTIVE Protocollo generale Sopralluogo in data Alle ore Inizio lavori in data Fine lavori in data Allo SPORTELLO UNICO EDILIZIA PRIVATA E ATTIVITA PRODUTTIVE COMUNE DI RONCADE Oggetto: COMUNICAZIONE DI FINE LAVORI E CONTESTUALE RICHIESTA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. n. 380/2001 RELATIVO ALLA PRATICA EDILZIA n. per fabbricato di tipo RESIDENZIALE PRODUTTIVO sottoscritto Persona fisica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Nominativo Codice Fiscale Residente a Persona giuridica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Ditta Codice Fiscale P. I.V.A. N. R.E.A. Con sede/ Domicilio fiscale in Legalmente rappresentata dal Sig. Residente a C.C.I.A.A. prov. di N. 1
2 in qualità di 1 titolare di Permesso di Costruire. n. del ; n. del ; Concessione Edilizia.n. del ; n. del ; Segnalaz. Cert. Inizio Attività n. del ; n. del ; Denuncia Inizio Attività n. del ; n. del ; relativa all'intervento di: Nuova costruzione Ampliamento Ristrutturazione Restauro Manutenzione straordinaria Cambio d'uso senza opere Sull unità immobiliare con destinazione 2 sita in Via civico n. censito al catasto Fabbricati Sezione, Foglio, Mappali n. C H I E D E il certificato di AGIBILITÀ della suddetta costruzione ULTERIORI RICHIEDENTI AVENTI TITOLO 3 Persona fisica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Nominativo Codice Fiscale Residente a Persona giuridica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Ditta Codice Fiscale P. I.V.A. N. R.E.A. Con sede/ Domicilio fiscale in Legalmente rappresentata dal Sig. Residente a C.C.I.A.A. prov. di N. 1 proprietario, usufruttuario, superficiario, enfiteuta, usuario o titolare di altro diritto reale di godimento quale uso, abitazione, servitù prediale, ecc. (indicare quale) 2 Indicare se si tratta di fabbricato residenziale, rurale/residenziale, annesso rustico, industriale, commerciale, direzionale, ecc. 3 nel caso di più richiedenti allegare una scheda con i dati della totalità dei richiedenti 2
3 CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE Pratica Edilizia n. del Ditta: Intervento di : Impresa esecutrice: Progetto in data redatto da approvato in data con Permesso di Costruire n.. Verbale di accertamento dei punti fissi in linea e di livello in data. Inizio dei lavori in data presentato in data. I lavori vennero diretti dal sottoscritto Iscritto all Albo o Ordine de della Provincia di al n.. Lo svolgimento dei lavori è avvenuto come segue: collaudo statico della costruzione è avvenuto in data ed eseguito dal Sig. iscritto all Albo della Provincia di n. con esito favorevole. I lavori stessi sono stati ultimati in data. Per quanto sopra premesso, il sottoscritto Direttore dei lavori, a seguito degli accertamenti compiuti in data odierna con l assistenza dell Impresa costruttrice e l assistenza del titolare della Pratica edilizia; CONSIDERATO che il lavori sono stati eseguiti secondo le buone regole dell arte; che la costruzione si trova si trova in buono stato di conservazione; 3
4 CERTIFICA Che i lavori di cui trattasi sono regolarmente eseguiti e conformi al progetto ed alle modifiche allo stesso approvate ed autorizzate, od oggetto di richiesta e sanabili ai sensi dell art. 97 della L.R , n. 61. In particolare certifica che la cubatura, le altezze, le distanze dai confini, i distacchi tra i fabbricati, la distanza dalla strada e le destinazioni d uso corrispondono a quelle di progetto. Certifica altresì che sono state rispettate le norme igienico-sanitarie previste dal vigente regolamento edilizio e che l impianto termico e di isolamento termico sono stati regolarmente eseguiti secondo il progetto presentato. Certifica inoltre la seguente consistenza dell opera: volume, fuori terra mc., interrato mc.. PIANI Totale abitazioni VANI DI ABITAZIONE Stanze Accessori Totale Locali destinati ad altro uso Totale generale vani = =4+5 Scantinato Seminterrato Piano Terra Piano Primo Superficie m.q. Distinta locali destinati ad uso specifico: Negozi n. mq. <> Magazzini n. mq. Laboratori n. mq. <> Autorimesse n. mq. Stalle n. mq. <> Cantine n. mq. n. mq. <> n. mq. lì LUOGO DATA IL DIRETTORE DEI LAVORI L IMPRESA ASSUNTRICE DEI LAVORI IL TITOLARE DEL PERMESSO DI COSTRUZIONE 4
5 CERTIFICAZIONE DELLE OPERE DI ISOLAMENTO TERMICO sottoscritto Direttore dei Lavori C.F. P.Iva Con studio in Iscritto all Albo /Collegio/Ordine degli Al n. sottoscritto Costruttore: Ditta Codice Fiscale P. I.V.A. N. R.E.A. C.C.I.A.A. prov. di Con sede/ Domicilio fiscale in N. Legalmente rappresentata dal Sig. Residente a a seguito del completamento dei lavori delle opere di isolamento termico inerenti il fabbricato CERTIFICANO sotto la propria e rispettiva responsabilità, ciascuno per gli obblighi che gli competono, che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso l Ufficio S.E.A.P. in data lì LUOGO DATA IL DIRETTORE DEI LAVORI IL COSTRUTTORE 5
6 DICHIARAZIONE CONGIUNTA AI SENSI DELL ART. 25 DEL D.P.R.380/2001 sottoscritto (a cura del Direttore dei Lavori) C.F. P.Iva Con studio in Iscritto all Albo /Collegio/Ordine degli Al n. In qualità di Direttore dei lavori relativi alla P. Ed. Tipo 4 n. del e delle successive varianti in corso d opera: Tipo n del ; Tipo n del ; Tipo n del ; Tipo n del ; Tipo n del ; Tipo n del ; Tipo n del ; rilasciate alla ditta residente/con sede a in Via n. per la realizzazione di su terreno censito in Comune di Roncade al foglio mappali n. e il sottoscritto Persona fisica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Nominativo Codice Fiscale Residente a 4 Indicare se Permesso di Costruire, Concessione Edilizia, Condono Edilizio, Autorizzazione Edilizia, Segnalazione Certificata di Inizio Attività, Denuncia di Inizio Attività. 6
7 Persona giuridica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Ditta Codice Fiscale P. I.V.A. N. R.E.A. Con sede/ Domicilio fiscale in Legalmente rappresentata dal Sig. Residente a C.C.I.A.A. prov. di N. RENDONO NOTO che i lavori hanno avuto inizio in data e sono stati ultimati in data DICHIARA sotto la propria responsabilità ai fini e per gli effetti dell art.25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n.380, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale: che i lavori in questione sono stati realizzati in conformità ai progetti approvati ed allegati alle sopra citate concessioni edilizie; è stata osservata la normativa igienico-sanitaria vigente; che tutte le condizioni e prescrizioni contenute negli atti di concessione sono state adempiute nei modi e nei termini in essi previste; che i muri dell immobile sono adeguatamente prosciugati; che gli ambienti dell immobile sono salubri. lì LUOGO DATA titolare della Pratica Edilizia 1 Direttore dei Lavori 7
8 DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI CIRCA LA CONFORMITA DELLE OPERE REALIZZATE ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ACCESSIBILITA E SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE (EX L. 13/89) AI SENSI DELL ALLEGATO B DELLA D.G.R DEL 06/09/2001 E DEGLI ARTT. 77 E 82 DEL D.P.R. 6 GIUGNO 2001 N. 380 sottoscritto C.F. Con studio in P.Iva Iscritto all Albo /Collegio/Ordine degli Al n. In qualità di Direttore dei lavori del fabbricato sito in Roncade, località In via civico n. Edifico in forza della P. Ed. Tipo 5 n. del Per e delle successive varianti in corso d opera: Tipo n del ; Tipo n del ; Tipo n del ; Tipo n del ; Al fine di documentare la domanda di Certificazione di Agibilità presentata ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 procedimento di rilascio del Certificato di Agibilità per il fabbricato o per la porzione di fabbricato di cui all oggetto, D I C H I A R A Sotto la propria responsabilità e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000 che l intervento di cui alla presente dichiarazione, ultimato in data è stato eseguito nel rispetto della D.G.R: n del 06/09/2011 disposizioni per favorire il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche. Data Direttore dei Lavori 5 Indicare se Permesso di Costruire, Concessione Edilizia, Condono Edilizio, Autorizzazione Edilizia, Segnalazione Certificata di Inizio Attività, Denuncia di Inizio Attività. 8
9 DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI PER L APPLICAZIONE DELL ART. 186 DEL D.LGS 152/2006 (DGR 2424 DEL 08/08/2008) TERRE E ROCCE DA SCAVO sottoscritto C.F. P.Iva Con studio in Fa x Iscritto all Albo /Collegio/Ordine Al n. degli in qualità di Direttore dei Lavori di cui alla presente richiesta di Certificazione di Agibilità, Visti: La relazione Geologia allegata al progetto; La dichiarazione del titolare di P. di C. / D.I.A. / S.C.I.A. presentata prima dell inizio dei lavori con la quale si dichiaravano i siti di destinazione dei materiale di scavo, indicandone presuntivamente le quantità da conferire in ciascun sito; La documentazione presentata dall impresa esecutrice delle opere Ditta con sede/domicilio fiscale in c.a.p. via n. C.F. P.Iva legalmente rappresentata dal sig. Attestante la destinazione e la quantità esportata di tali materiali conservata dal soggetto medesimo presso la propria sede legale D I C H I A R A Che il terreno derivante dallo scavo effettuato in conformità al progetto allegato a pratica edilizia n. di cui alla presente richiesta di rilascio del Certificato di Agibilità, è stato effettivamente utilizzato nel modo seguente: RIUTILIZZO NELL AMBITO DI CANTIERE a 9
10 UTILIZZO NELL INTERVENTO DI Nel Comune di b1 Autorizzato con N. Del UTILIZZO NELL INTERVENTO DI Nel Comune di b2 Autorizzato con N. Del UTILIZZO NEL PROCESSO PRODUTTIVO DELLA DITTA Nello stabilimento sito nel Comune di c1 UTILIZZO NEL PROCESSO PRODUTTIVO DELLA DITTA Nello stabilimento sito nel Comune di c2 residuo materiale mari a presunti è stato smaltito nell impianto della ditta con sede/domicilio fiscale in c.a.p. via n. C.F. P.Iva legalmente rappresentata dal sig. Data Direttore dei Lavori 10
11 DICHIARAZIONE DELLA POTENZIALITA DELLA CALDAIA sottoscritto titolare della pratica edilizia Nominativo Codice Fiscale Residente a Persona giuridica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Ditta Codice Fiscale P. I.V.A. N. R.E.A. C.C.I.A.A. prov. di Con sede/ Domicilio fiscale in N. Legalmente rappresentata dal Sig. Residente a sottoscritto Direttore dei Lavori C.F. P.Iva Con studio in Fa x Iscritto all Albo /Collegio/Ordine Al n. degli a seguito del completamento dei lavori di installazione della caldaia, inerenti il fabbricato DICHIARANO Che nel fabbricato di cui alla presente richiesta di certificazione di Agibilità è stata installata una caldaia avente potenzialità pari a Kcal/H lì LUOGO DATA IL DIRETTORE DEI LAVORI IL TITOLARE 11
12 DICHIARAZIONE DI APPROVIGIONAMENTO IDRICO sottoscritto titolare della pratica edilizia Nominativo Codice Fiscale Residente a Persona giuridica (nel caso di più persone giuridiche allegare elenco a parte) Ditta Codice Fiscale P. I.V.A. N. R.E.A. Con sede/ Domicilio fiscale in Legalmente rappresentata dal Sig. Residente a C.C.I.A.A. prov. di N. DICHIARA Che l approvvigionamento idrico di acqua potabile relativo al fabbricato di cui alla presente richiesta di certificazione di Agibilità è fornito dall Azienda Servizi idrici Sile-Piave lì LUOGO DATA IL TITOLARE 12
13 DICHIARAZIONE UNICA PER AGIBILITÀ (IN SOSTITUZIONE DEL DOCUMENTO PREVISTO) 6 /la sottoscritto/a in qualità di 7 titolare di: Permesso di Costruire. n. del ; Permesso di Costruire. n. del ; Concessione Edilizia n. del ; Concessione Edilizia n. del ; Autorizzazione Edilizia n. del ; Autorizzazione Edilizia n. del ; Segnalazione Certificata Inizio Attività n. del ; Segnalazione Certificata Inizio Attività n. del ; Denuncia Inizio Attività n. del ; Denuncia Inizio Attività n. del ; Altro ; relativa all'intervento di: CONGIUNTAMENTE AL DIRETTORE DEI LAVORI DICHIARA Che: non è stata allegata la copia della ricevuta di avvenuta Denuncia di variazione o di iscrizione catastale ai sensi dell art. 52 L. 47/1985 e s.m.i. in quanto non dovuta; non è stata allegata la dichiarazione di approvvigionamento idrico in quanto non sono state realizzate opere relative all impianto idrico; non è stata allegata la dichiarazione della potenzialità della caldaia in quanto non è stata installata alcuna nuova caldaia; non è stato allegato il Certificato di Collaudo Statico ai sensi dell art. 67 del D.P.R. 6 Giugno 2001 n. 380, in quanto non sono state realizzate opere in cemento armato e/o metallo; non è stata allegata la dichiarazione del Direttore dei lavori, di conformità delle opere realizzate, alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt. 77 e 82 del D.P.R. 6 Giugno 2001 n. 380 (ex L. 13/89) in quanto (specificare) : 6 indicare barrando le varie voci e quando richiesto specificando i motivi del mancato deposito del documento 7 Indicare se proprietario, usufruttuario, superficiario, enfiteuta, usuario o titolare di altro diritto reale di godimento quale uso, abitazione, servitù prediale, ecc. (indicare quale) 13
14 non è stata allegata la dichiarazione di conformità dell impianto elettrico in quanto: non è stato modificato l impianto elettrico esistente; non è stato realizzato alcun impianto elettrico; non è stata allegata la dichiarazione di conformità dell impianto termo-idraulico in quanto non è stato modificato l impianto termo-idraulico esistente; non è stato realizzato alcun impianto termo-idraulico; non è stata allegata la dichiarazione di conformità della "Linea vita" a cura della ditta installatrice attestante l'avvenuta e corretta installazione dei dispositivi di sicurezza come indicato dall'art. 115 del Decreto Legislativo 81/2008 (Testo Unico della Sicurezza sul Lavoro), in quanto (specificare) : non è stata allegata la Certificazione Energetica ai sensi dell art. 6 del D.Lgs 311/2006 in quanto: i lavori hanno avuto inizio in data antecedente allo 08/10/2005 il fabbricato risulta avere superficie complessiva inferiore a 1000 mq.; non è stata allegata la certificazione delle opere di isolamento termico in quanto non sono state realizzate opere di isolamento termico; non è stata allegata la Dichiarazione del DDLL. attestante la Classificazione Acustica degli Edifici o la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai sensi dell'art. 4 del D.P.R. n. 227 del 19/10/2011 "disposizioni in materia di inquinamento acustico, in quanto (specificare): in relazione agli scarichi dei reflui fognari e delle acque meteoriche non è stato allegato: certificato di regolare esecuzione e conformità al Regolamento di fognatura delle opere d allacciamento e scarico delle acque reflue di tipo domestico od assimilabile, ai sensi del D. Lgs. 152/99 e successive modificazioni e integrazioni in quanto non sono state realizzate sono state realizzate opere di scarico delle acque reflue confluenti nella fognatura pubblica; autorizzazione allo scarico in corpo idrico superficiale o in suolo (Art. 124 D. Lgs. 152/2006) di insediamento abitativo in quanto non sono state realizzate opere di scarico delle acque reflue; non è stata allegata l Attestazione di compatibilità delle opere di scarico delle acque meteoriche (Art. 11 Reg. Comunale per la gestione e la tutela delle acque) in quanto non sono state realizzate opere riguardanti lo scarico delle acque meteoriche; non è stata allegata Dichiarazione del Direttore dei Lavori ai sensi dell'art. 186 del D. Lgs. 152/2006 Terre e rocce da scavo (D. G. R. del Veneto 2424 del 08/08/2008) "in quanto (specificare): 14
15 non è stata allegata la dichiarazione per l esercizio provvisorio dell attività ai sensi dell art. 3 comma 5 del D.P.R. 12/01/1998 n. 37, in quanto l intervento non rientra fra quelli previsti dal D.M. 01/02/1982 e quindi non è soggetto al preventivo rilascio del C.P.I. da parte del competente Comando dei Vigili del Fuoco; non è stata allegata la richiesta di attribuzione di numero civico e la relativa planimetria dettagliata dei numeri civici esistenti in quanto il numero civico è esistente; Altro lì LUOGO DATA Titolare richiedente Direttore dei Lavori 15
16 RICHIESTA ATTRIBUZIONE NUMERO CIVICO Sottoscritto nato a il residente a In via n. C.F. n. Cell. _ CHIEDE che venga attribuito un nuovo numero civico al fabbricato di tipo residenziale/produttivo sito in Roncade, località in via AREA DI CIRCOLAZIONE (Vicolo-Via-Viale-Strada-Piazza-ecc.) SPECIFICA DEGLI ACCESSI DA CONTRASSEGNARE Numero degli accessi Destinazione dei locali ai quali danno accesso Spazio riservato all'ufficio Abitazioni Negozi Magazzini Autorimesse pubbliche autorimesse private Aziende Locali di pubblici spettacoli Roncade lì IL RICHIEDENTE IMPORTANTE: dovrà essere allegato elaborato grafico quotato in scala 1:500 con lo schema della planimetria dell area e l individuazione del nuovo fabbricato, l indicazione dei numeri civici confinanti e i nominativi dei proprietari e/o residenti dei fabbricati immediatamente precedenti e successivi a quello oggetto della presente richiesta 16
17 SCHEDA RIASSUNTIVA (DA COMPILARSI A CURA DEI TITOLARI E DEL DIRETTORE DEI LAVORI) PRATICA EDILIZIA IN AREA EDIFICABILE Pratica edilizia n. NUOVO FABBRICATO RISTRUTTURAZIONE AMPLIAMENTO Fabbricato sito in Via civico n. - OGGETTO DELL INTERVENTO: Inizio lavori in data, Fine lavori in data, Se l intervento edilizio è già ultimato e accatastato all urbano, citare gli identificativi catastali post intervento: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Sezione, Foglio, Mappale n. Sub - INTESTATARIO PRATICA EDILIZIA residente in 17 c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso - COINTESTATARI PRATICA EDILIZIA residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso VOLTURE/COINTESTAZIONI SUCCESSIVE residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso Percentuale di possesso
18 - DATI CATASTALI ante intervento edilizio Se trattasi di nuovo fabbricato citare solo foglio e mappale: Foglio, Mappale n. Se trattasi di ristrutturazione e/o ampliamento citare gli identificativi catastali esclusivamente dei subalterni oggetto di intervento edilizio: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Sezione, Foglio, Mappale n. Sub - PRATICHE EDILIZIE COLLEGATE (indicare Numero, Data rilascio e se Variante e/o Riesame per completamento opere): Permesso di Costruire. n. del Permesso di Costruire. n. del Concessione Edilizia n. del Autorizzazione Edilizia n. del Segnalaz. Cert. Inio Attività n. del Segnalaz. Cert. Inizio Attività n. del Denuncia Inizio Attività n. del Denuncia Inizio Attività n. del Altro - VOLUMI In caso di nuova costruzione (INDICARE LA SUPERFICE DEL LOTTO) In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME IN RISTRUTTURAZIONE) In caso di ampliamento (INDICARE IL NUOVO VOLUME RESIDENZIALE) m 2 IN CASO DI VARIAZIONE DI VOLUMI PER EFFETTO DEL PIANO CASA SPECIFICARE ANCHE I VOLUMI AUTORIZZATI PRIMA DEL PIANO CASA In caso di nuova costruzione (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE AUTORIZZATO) In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME IN RISTRUTTURAZIONE) In caso di ampliamento (INDICARE IL NUOVO VOLUME RESIDENZIALE) - DEMOLIZIONI Fabbricato demolito IN DATA : Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Fabbricato da demolire ENTRO LA FINE LAVORI: Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Roncade, li Tecnico Progettista I Titolar richiedent 18
19 SCHEDA RIASSUNTIVA (DA COMPILARSI A CURA DEI TITOLARI E DEL DIRETTORE DEI LAVORI) PRATICA EDILIZIA IN AREA AGRICOLA Pratica edilizia n. NUOVO FABBRICATO RISTRUTTURAZIONE AMPLIAMENTO Fabbricato sito in Via civico n. - OGGETTO DELL INTERVENTO: Inizio lavori in data, Fine lavori in data, Se l intervento edilizio è già ultimato e accatastato all urbano, citare gli identificativi catastali post intervento: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Sezione, Foglio, Mappale n. Sub - INTESTATARIO PRATICA EDILIZIA residente in 19 c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso - COINTESTATARI PRATICA EDILIZIA residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso VOLTURE/COINTESTAZIONI SUCCESSIVE residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso residente in Percentuale di possesso c.a.p. via/piazza n. Titolo di possesso - DATI CATASTALI ante intervento edilizio Percentuale di possesso
20 Se trattasi di nuovo fabbricato citare solo foglio e mappale: Foglio, Mappale n. Se trattasi di ristrutturazione e/o ampliamento citare gli identificativi catastali esclusivamente dei subalterni oggetto di intervento edilizio: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Sezione, Foglio, Mappale n. Sub - PRATICHE EDILIZIE COLLEGATE (indicare Numero, Data rilascio e se Variante e/o Riesame per completamento opere): Permesso di Costruire. n. del Permesso di Costruire. n. del Concessione Edilizia n. del Autorizzazione Edilizia n. del Segnalaz. Cert. Inio Attività n. del Segnalaz. Cert. Inizio Attività n. del Denuncia Inizio Attività n. del Denuncia Inizio Attività n. del Altro - VOLUMI in caso di nuova costruzione e/o ampliamento (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE) E RURALE In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE) E RURALE IN CASO DI VARIAZIONE DI VOLUMI PER EFFETTO DEL PIANO CASA SPECIFICARE ANCHE I VOLUMI AUTORIZZATI PRIMA DEL PIANO CASA in caso di nuova costruzione e/o ampliamento (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE) E RURALE In caso di ristrutturazione (INDICARE IL VOLUME RESIDENZIALE) E RURALE - DEMOLIZIONI Fabbricato demolito IN DATA : Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Fabbricato da demolire ENTRO LA FINE LAVORI: Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Dati catastali: Sezione, Foglio, Mappale n. Sub Roncade, li Tecnico Progettista I Titolar richiedent 20
21 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestione della pratica edilizia 2. trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale / informatizzato / altro 3. conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto. 4. I dati potranno essere comunicati ad altri enti coinvolti nel procedimento 5. titolare e responsabile del trattamento del trattamento è: il Responsabile del Servizio S.E.A.P. del Comune di Roncade Via San Rocco 8/D Roncade (TV) 6. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Roncade li Firma dei titolari Firma del direttore dei lavori Firma del titolare dell impresa esecutrice 21
22 ELENCO ALLEGATI SEMPRE OBBLIGATORI copia della ricevuta di versamento dei diritti di segreteria ( effettuato presso gli sportelli del Gruppo Unicredit, oppure a mezzo bonifico bancario alle seguenti coordinate: Tesoreria Comune di Roncade, c.c. n Abi Cab Cin H - Iban IT61H , oppure mediante bollettino postale C.C.P. n , oppure a mezzo bonifico c/o Bancoposta: IT 88 G , oppure attraverso il sito internet indicando come causale Diritti di segreteria - Pratica Edilizia nnn/aaaa intestata a cognome e nome dell'intestatario. pagamento è possibile solo mediante carte di credito VISA e MASTERCARD e solo se su queste è stata attivata la protezione antifrode Secure Code ; copia della richiesta di accatastamento corredata degli elaborati grafici catastali; dichiarazione del Richiedente e sottoscritta dal Direttore dei lavori, di conformità dell opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli ambienti ai sensi dell art. 25 comma 1 lettera b) del D.P.R. 380/2001 recante inoltre l indicazione delle date di inizio e fine lavori (pagg. 6 e 7); dichiarazione di conformità dell impianto elettrico; dichiarazione di conformità dell impianto termo-idraulico; certificazione Energetica ai sensi dell art. 6 del D.Lgs 311/2006; copia del Certificato di Collaudo Statico ai sensi dell art.67 del D.P.R. 6 Giugno 2001 n. 380, depositata al Genio Civile di Treviso o allo Sportello Unico per l Edilizia privata del Comune di Roncade oppure copia del Certificato di Idoneità Statica per opere non soggette a collaudo statico ai sensi dell art. 67 del D.P.R. 06 Giugno 2001 n. 380; dichiarazione del Direttore dei lavori, di conformità delle opere realizzate, alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt. 77 e 82 del D.P.R. 6 Giugno 2001 n. 380 ex L. 13/89 (pag. 8); certificato di regolare esecuzione a firma del direttore dei lavori dell impresa esecutrice e del committente (pagg. 3 e 4); dichiarazione per l esercizio provvisorio dell attività ai sensi dell art. 3 comma 5 del D.P.R. 12/01/1998 n. 37 (Prevenzione Incendi); certificato di regolare esecuzione e conformità al Regolamento di fognatura delle opere d allacciamento e scarico delle acque reflue di tipo domestico od assimilabile, ai sensi del D.Lgs. 152/99 e successive modificazioni e integrazioni oppure autorizzazione allo scarico in corpo idrico superficiale o in suolo (Art. 124 D.Lgs. 152/2006) di insediamento abitativo; Autorizzazione allo scarico delle acque meteoriche (Art. 11 Reg. Comunale per la gestione e la tutela delle acque); certificazione delle opere di isolamento termico (pag. 5); dichiarazione della potenzialità della caldaia (pag. 11); dichiarazione di approvvigionamento idrico (pag. 12); dichiarazione del DD.LL. per l'applicazione dell'articolo 186 del D. Lgs 152/2006 (Terre e rocce da scavo) (pagg. 9 e 10); Sicurezza (Linea vita) - copia del fascicolo comprendente: elaborato grafico ai sensi del D.G.R. 97/ dichiarazione di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o della norma di buona tecnica certificazioni del produttore sulle caratteristiche tecniche dei materiali e componenti utilizzati dichiarazione di rispondenza delle soluzioni adottate a quanto previsto in sede progettuale (cap. 3 e 4 dell allegato B della D.G.R. n. 97 del 31/01/2012) e come indicato dalla D.G.C. 24 del 27/02/2013 "Indirizzi in merito all'applicazione dell'art. 79 bis della LR. 61/1985" Scheda I.M.U. alla pagina 17/18 e/o 19/20 integralmente compilata In caso di nuovo fabbricato: Richiesta di attribuzione di numero civico (pag.16) In caso in cui uno o più dei citati documenti non sia allegato alla richiesta di Agibilità, compilare la DICHIARAZIONE UNICA PER AGIBILITÀ alle pagg. 13, 14 e
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