Domanda Iscrizione Albo Fornitori

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1 Modulo Domanda di Iscrizione ALBO FORNITORI ARIT (Allegato ) Il sottoscritto (cognome e nome) nato il a in qualità di (specificare la propria posizione giuridica all interno dell impresa) dell impresa (specificare la ditta/denominazione sociale/ragione sociale e se in forma singola o associata): con sede legale in CAP prov. via (indicare eventuali altre sedi e specificare presso quale sede dovranno essere inoltrate le comunicazioni) Codice Fiscale n., Partita IVA tel. n., fax, pec (obbligatoria) C H I E D E di iscrivere l impresa all ALBO FORNITORI dell ARIT (Agenzia Regionale per l Informatica e la Telematica), come: A) IMPRESA SINGOLA Timbro e Firma leggibile oppure in alternativa B) facente parte di (barrare le opzioni interessate) MODULO DOMANDA DI ISCRIZIONE 1 di 7

2 Raggruppamento Temporaneo Consorzio già costituito ancora da costituire in qualità di impresa CAPOGRUPPO (o Consorzio) (ovvero) in qualità di impresa MANDANTE ( o Consorziata) con le seguenti altre IMPRESE (indicare la denominazione di ciascuna impresa) 1) 2) 3) 4) Timbro e Firma leggibile Per le sezioni di seguito specificate (fare una crocetta sulla categoria di interesse) SEZIONE 1 - BENI 1.1 Arredamento per ufficio Mobili, complementi arredo Tendaggi Tappezzerie Lampade Segnaletica interna ed esterna MODULO DOMANDA DI ISCRIZIONE 2 di 7

3 1.2 Materiale per ufficio ed Hardware Apparecchiature per stampare e riproduzione fotostatiche Apparecchiature per telecomunicazioni Hardware, Software e materiale informatico Materiale per la prevenzione e sicurezza sul lavoro Attrezzature meccaniche ed elettroniche SEZIONE 2 SERVIZI 2.1 Servizi di manutenzione ed assistenza tecnica Manutenzione impianti elettrici Manutenzione impianti meccanici Manutenzione sistemi elettronici Manutenzione apparati informatici Manutenzione impianti di riscaldamento e raffreddamento Manutenzione impianti idraulici Manutenzione complementi di arredo interni ed esterni 2.2 Servizi Informatici Sviluppo sw Installazione e configurazione dei sistemi Gestione dei sistemi Assistenza tecnica, sistemistica e operativa Manutenzione sw Sicurezza ICT Disaster recovery MODULO DOMANDA DI ISCRIZIONE 3 di 7

4 SEZIONE 3 LAVORI DI MANUTENZIONE 3.1 Impianti Antincendio Trasmissione dati e apparati di rete Riscaldamento e raffreddamento Elettrici Sorveglianza e sicurezza Telefonici Idraulici Rilevazione presenze 3.2 Fabbricati Lavori edili Lavori in metallo Lavori in legno Lavori di artigianato vari INOLTRE Ai sensi degli artt. 46 e 47 del vigente D.P.R. n. 445/2000, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici, D I C H I A R A di avere esatta cognizione del Regolamento dell Albo Fornitori dell ARIT, di accettarne integralmente il contenuto e, in caso di conseguimento dell iscrizione all Albo medesimo, di osservarne la relativa disciplina; di dare il consenso, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 ss.mm., per il trattamento dei dati di cui l ARIT viene in possesso a seguito della presentazione dell istanza di iscrizione; MODULO DOMANDA DI ISCRIZIONE 4 di 7

5 INOLTRE In conformità con quanto previsto nell art. 5 del Regolamento dell Albo Fornitori, si allegano: A. Le dichiarazioni sostitutive ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 ed in applicazione dell art. 15 della Legge 183/2011, dei seguenti documenti: Certificato di iscrizione al Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura con dicitura antimafia ai sensi dell art. 10 della L. 575/1965 e ss.mm.; Certificato generale del Casellario Giudiziale per: o il direttore tecnico; o tutti gli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza; o il procuratore speciale se autorizzato alla stipula del contratto e/o alla gestione dei rapporti con l ARIT per l esecuzione delle attività oggetto del contratto; Della regolarità ex lege, con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori. B. Il documento autenticato nelle forme di legge, o procura (solo in caso di dichiarazione resa da procuratore) in copia autentica, che comprovi la qualità di titolare/legale rappresentante; C. La dichiarazione del fatturato globale realizzato nell'ultimo esercizio finanziario approvato alla data di presentazione della domanda di iscrizione all'albo; D. La certificazione di cui all'art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, ovvero autocertificazione che attesti le ragioni dell'esonero dagli obblighi relativi all'assunzione dei disabili; E. L autorizzazione al trattamento dei propri dati personali, di cui del D.lgs 30 giugno 2003, n F. La dichiarazione di non trovarsi nelle condizioni di esclusione e di divieto a contrarre di cui all'art. n. 38, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni; G. La dichiarazione di non trovarsi nelle condizioni di cui all'art.34 comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni; H. La dichiarazione di adempimento agli obblighi inerenti la sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa in materia, con particolare riferimento al Decreto Legislativo del , n. 81 e ss.mm.ii.; I. La dichiarazione di essere in possesso di adeguata struttura organizzativa che consenta di dare inizio alla prestazione richiesta, qualora sussistano motivi di particolare urgenza, entro al massimo 24 (ventiquattro) ore; J. La dichiarazione circa il rilascio di eventuale certificazione di qualità e/o di gestione ambientale (la mancanza di tale dichiarazione non e' considerata causa d'esclusione); MODULO DOMANDA DI ISCRIZIONE 5 di 7

6 K. La dichiarazione circa il rilascio di eventuali attestazioni SOA in riferimento ai lavori per i quali si chiede l'iscrizione all'albo (la mancanza di tale dichiarazione non e' considerata causa d'esclusione). L. La copia del Regolamento siglato in ogni pagina per presa visione ed accettazione di quanto in esso contenuto; Sottoscrizione della presente Domanda / Dichiarazione: Caso di Impresa Individuale (Timbro e Firma leggibile ) Caso di Consorzio o RTI non costituito (timbro e firma leggibile di tutte le imprese partecipanti) (Timbro e Firma leggibile) (Timbro e Firma leggibile) (Timbro e Firma leggibile) MODULO DOMANDA DI ISCRIZIONE 6 di 7

7 Caso di Consorzio o RTI costituito (Timbro e Firma leggibile del legale rappresentante della mandataria) MODULO DOMANDA DI ISCRIZIONE 7 di 7

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