Linee Guida per lo Screening Mammografico

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1 Istituto Oncologico Veneto Centro Regionale di Riferimento - Registro Tumori del Veneto Gruppo Regionale Patologi Linee Guida per lo Screening Mammografico Padova, maggio 2006

2 INDICE Presentazione 4 Introduzione 5 Parte prima: Procedure diagnostiche pre-operatorie cito-istologiche 7 Introduzione 8 Uso delle tecniche diagnostiche preoperatorie 8 Scelta della tecnica di campionamento 9 Diagnostica istologica: refertazione delle agobiopsie (14 GAUGE) e agobiopsie vacuum-assisted 10 Diagnostica citologica 17 Bibliografia diagnostica cito-istologica pre-operatoria 25 Controllo di qualità 30 Bibliografia controlli di qualità 33 ALLEGATO 1: Richiesta di esame istologico della mammella 34 ALLEGATO 2: Scheda per l'invio del materiale citologico 35 ALLEGATO 3: Scheda patologica per lo screening mammografico europeo 36 Parte seconda: Procedure diagnostiche del campione operatorio 37 Esame macroscopico e campionamento del materiale chirurgico e bioptico della mammella 38 Principi generali di processazione del materiale chirurgico: dall'arrivo al laboratorio di anatomia patologica al campionamento 38 Processazione di campioni chirurgici per esame routinario 38 Raccomandazioni specifiche in relazione ai differenti tipi di campione chirurgico 40 Esame microscopico e diagnosi finale 42 Bibliografia 42 ALLEGATO 1: Preparazione pezzo operatorio 43 ALLEGATO 2: Richiesta esame istologico della mammella 46 2

3 Parte terza: Protocollo anatomopatologico del linfonodo sentinella 49 Premessa 50 Esame e campionamento macroscopico 51 Esame intraoperatorio 51 Taglio sezioni istologiche (N sezioni, intervalli di sezione) 51 Refertazioni 52 Bibliografia 52 ALLEGATO 1: Refertazione anatomopatologica del Linfonodo Sentinella 53 Parte quarta: Determinazione immunoistochimica dei fattori prognostici 54 Introduzione 55 Fissazione 55 Metodiche 55 Controlli 55 Scoring 56 Carcinoma duttale in situ 57 Controlli di qualità 57 Her - 2/neu 57 Bibliografia 59 3

4 PRESENTAZIONE Dal 1996, anno in cui la Commissione Oncologica Nazionale ha pubblicato le sue Linee Guida, la Regione Veneto ha iniziato a supportare gli Screening Oncologici con varie modalità, non soltanto finanziarie. I risultati di dieci anni, frutto del lavoro di numerosissimi operatori di varie professionalità, pongono oggi la nostra Regione ai primi posti nel panorama nazionale degli Screening sia in termini di estensione che di qualità. Queste Linee Guida, preparate dal Gruppo Veneto dei Patologi Referenti degli Screening Mammografici, sono il segno di un altro passo decisivo per la promozione della qualità. Il fatto poi che esse siano il frutto di un lavoro ampiamente collaborativo, cui hanno contribuito diversi Patologi impegnati sul campo, ne fa un documento vivo e certamente utile per tutti. Mi complimento con i Patologi per questo eccellente lavoro e mi auguro che sia accolto come merita, che abbia l impatto atteso sulla qualità e che sia il modello per analoghe iniziative per gli altri screening e anche per altri gruppi di professionisti. Dr. Giampietro Rupolo Dirigente Regionale Direzione Regionale Piani e Programmi Socio-Sanitari Venezia, 10 maggio

5 INTRODUZIONE L avvio di programmi di screening mammografico nella nostra regione ha avuto una diretta ricaduta sui Servizi di Anatomia Patologica. Il prelievo di materiale citologico ed istologico da lesioni mammarie sospette, mammograficamente rilevate, rappresenta un indagine di II livello alla quale ci si rivolge per confermare o smentire il dubbio radiologico e dalla quale ci si attende di giungere ad una diagnosi conclusiva. Il valore di siffatta diagnostica nella gestione di donne aderenti allo screening mammografico con lesioni screen-detected è comprensibile alla luce del principio primum non nocere ; donne che, asintomatiche, vengono convocate per un indagine di screening, devono trarre dalla stessa il beneficio di una diagnosi precoce e non il danno di un over-treatment. Da qui l importanza che le indagini di II livello siano in grado di dirimere i dubbi ed accertare la verità di un evento, limitando al massimo i possibili errori diagnostici. La via che porta a confinare entro percentuali minime, eticamente e scientificamente accettabili, i possibili errori ed a massimizzare gli effetti positivi di un approfondimento citologico e/o istologico, è la stringente adesione ai parametri di qualità diagnostica a cui i Servizi di Anatomia Patologica, che partecipano alla diagnostica di lesioni screen-detected, devono tendere. La diagnostica cito-istologica legata alle lesioni mammarie screen-detected ha indubbiamente delle peculiarità che sono sia di natura strettamente culturale, e quindi di formazione del Personale Medico che si occupa di tale attività, che di natura organizzativa del lavoro, propria di ogni singolo Servizio di Anatomia Patologica, limitatamente alle risorse disponibili. Uno sguardo alla nostra realtà regionale veneta in ambito di screening mammografico, ed in particolare ai numerosi Servizi di Anatomia Patologica a cui afferisce il materiale cito-istologico proveniente dai centri di screening, ha sollevato la necessità di rispondere ad un bisogno prima d ora mai soddisfatto e cioè valutare un progetto di fattibilità per far sì che, nel territorio della Regione Veneto, le Anatomie Patologiche abbiano standard diagnostici uniformi, tali da garantire omogenei livelli qualitativi all interno dei diversi programmi di screening. Per lo studio del problema, si è così proposta la formazione di un gruppo di Patologi Veneti dedicati all attività diagnostica su casistica di screening mammografico; il finanziamento ottenuto dalla Regione Veneto ha consentito la fattiva costituzione del Gruppo Regionale Patologi Screening Mammografico che racchiude in sé la presenza di 18 ULSS venete. Lo spirito regionale del Gruppo si è subito trasferito nel carattere itinerante degli incontri che si sono svolti fino ad ora (Dolo VE e Castelfranco Veneto TV anno 2004, Arzignano VI anno 2005) e che si svolgeranno nel prossimo futuro, in modo da rendere fattivamente partecipe, anche logisticamente, più di un Servizio di Anatomia Patologica all attività del Gruppo. 5

6 In questi due primi anni di attività, gli atti ufficiali del Gruppo Regionale Patologi Screening Mammografico hanno avuto lo scopo di rilevare l organizzazione del lavoro di screening diagnostico patologico in tutti i Servizi di Anatomia Patologica e di utilizzare tale esperienza come base per la definizione di linee comuni di comportamento diagnostico in ambito della Regione Veneto. Gli incontri avvenuti a Dolo, Castelfranco Veneto ed Arzignano nel corso del sono stati una preziosa occasione di conoscenza e scambio culturale tra i Patologi del Veneto ed hanno rappresentato momenti ufficiali della pianificazione di importanti progetti di lavoro. L interesse manifestato dai componenti di questo Gruppo ai programmi proposti ci ha permesso di ottenere risultati che si sono posti al di sopra degli obiettivi che all inizio erano solo auspicati. Le linee guida regionali per l Anatomia Patologica negli screening mammografici, che oggi ufficialmente il Gruppo Regionale Patologi Screening Mammografico presenta e discute, sono il risultato dell impegno profuso da tutti e segno tangibile di un interesse partecipativo collegiale, che peraltro tali problematiche richiedono. Questo primo importante lavoro è stato condotto parallelamente ad un altro impegnativo progetto che vedrà conclusione preliminare nel giugno 2006 e che è stato indirizzato ad un confronto diagnostico tra tutti i Patologi del Gruppo, su casistica selezionata da patologia di screening sia citologica che istologica. Sarà questo il momento dialettico più importante con una fattiva interazione diretta e reciproca tra tutti i componenti del Gruppo che saranno, attraverso il lavoro al microscopio, portatori di conoscenza ed esperienza personali, preziosi ed insostituibili elementi per raggiungere gli obiettivi di crescita culturale che i Patologi del Veneto si sono prefissati. Quanto fino ad ora costruito da questo neonato Gruppo Regionale Patologi Screening Mammografico per il Veneto è segno della piena responsabilità circa gli obiettivi da raggiungere ed è di auspicio per la prosecuzione futura di questo impegno. Prof. Franco Bonetti Coordinatore Gruppo Regionale Patologi Screening Mammografico Responsabile del Servizio di Citologia-Screening Senologico di Marzana (VR) Professore Ordinario di Anatomia Patologica Università di Verona Dott.ssa Erminia Manfrin Ricercatore Università di Verona Padova, 11 maggio

7 PARTE PRIMA Procedure diagnostiche pre-operatorie cito-istologiche A cura di: Licia Laurino (ULSS n 9) Antonio Rizzo (ULSS n 8) Con la collaborazione di: Duilio Della Libera (ULSS n 7) Enrico Orvieto (ULSS n 9) Documento elaborato e distribuito al gruppo patologi veneti per lo screening mammografico nel luglio 2005 Revisione prevista: dicembre

8 1. INTRODUZIONE La diagnosi preoperatoria ha lo scopo di fornire, nelle lesioni maligne, una diagnosi definitiva seguita da un rapido rinvio al trattamento, idealmente in un unica procedura. La diagnosi preoperatoria di lesione benigna è altrettanto fondamentale, evitando il ricorso alla chirurgia e/o ai richiami radiologici. In tale contesto, l agobiopsia (NCB) e la più recente agobiopsia vacuum-assisted (VANCB) sono dei presidi ampiamente accettati che hanno portato l istologia ad aggiungersi o a sostituire la tradizionale citologia agoaspirativa (FNAC). Questa parte del documento, assieme a quelle dedicate alle procedure diagnostiche del campione operatorio e ai fattori prognostico-predittivi derivano in gran parte dalla discussione e adattamento da parte dei gruppi della recente riedizione delle linee guida europee (59, 60). 2. USO DELLE TECNICHE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE I risultati di FNAC e NCB su lesioni non palpabili non dovrebbero essere interpretati isolatamente. Inevitabilmente, inadeguati e falsi-negativi sono significativamente più alti per lesioni non palpabili. Quando gli aspetti radiologici sono sospetti e la FNAC o la NCB sono inadeguati o evidenziano tessuto normale o benigno, è necessario basarsi sugli aspetti radiologici. Nei casi in cui non si raggiunga un consenso dopo discussione multidisciplinare, sarebbe necessario ripetere la procedura o eseguire una VANCB o procedere ad una biopsia chirurgica (1). Il patologo deve ricevere gli aspetti radiologici della lesione comprendendo le dimensioni e la distribuzione di eventuali microcalcificazioni (vedi allegato 1 e 2). Una diagnosi definitiva su FNAC/NCB è il risultato dell integrazione dei dati forniti dal radiologo e dal patologo ed include: l analisi del patologo attraverso l utilizzo delle categorie diagnostiche indipendentemente dagli aspetti radiologici. Un risultato benigno o normale (B1,2/C2) dovrebbe essere correlato con gli aspetti mammografici/ecografici e con il grado di sospetto radiologico quantificato usando la classificazione ACR (BI-RADS), al fine di determinare se il campione è adeguato per differenziare un risultato benigno non rappresentativo da un risultato benigno rappresentativo. Bisogna ricordare che: Il problema se un campione sia rappresentativo si pone in pratica in tutti i risultati citologici ed istologici benigni. Un campione citologico riccamente cellulato non necessariamente significa adeguato La comparazione tra aspetti istologici con immagini radiologiche è necessaria per giudicare se un campione sia rappresentativo, attraverso un coordinamento multidisciplinare. 8

9 3. SCELTA DELLA TECNICA DI CAMPIONAMENTO L agobiopsia con ago 14 gauge fornisce una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla FNAC per aree con microcalcificazioni, asimmetrie e distorsioni architetturali e quindi è la tecnica di scelta in tali lesioni (2,3,4,5). Essa inoltre facilita la diagnosi definitiva di lesione benigna. La FNAC può essere preferita in alcuni centri per campionare lesioni formanti massa, soltanto quando sia stato raggiunto uno standard significativo di eccellenza (6). Citologia agoaspirativa mediante ago sottile (FNAC) L accuratezza della FNAC dipende principalmente da tre fattori: Un campione che sia adeguato e rappresentativo della lesione; Processazione adeguata e colorazione senza artefatti; Interpretazione accurata del materiale citologico con diagnosi chiara tenendo conto dello schema di refertazione C1-5. La FNAC è meno cara e più rapida rispetto all agobiopsia. Inoltre consente di valutare preoperatoriamente eventuali linfonodi ascellari ingrossati. Tuttavia, presenta alcune limitazioni: Può mostrare scarsa cellularità portando ad un tasso di inadeguati del 10-15% (6,7,8,9,10). Ciò si verifica principalmente in lesioni quali i fibroadenomi sclerotici, adenosi sclerosante o carcinomi lobulari invasivi (11). Essa fornisce cellule isolate dal contesto complessivo architetturale del tessuto, avendo come conseguenze: - necessità di patologi con lunga esperienza nel settore e che operino in un contesto di controlli di qualità interni ed esterni; - estrema difficoltà nella distinzione tra lesioni benigne proliferanti e carcinomi ben differenziati (11, 12, 13, 14) - maggiori problemi rispetto all agobiopsia nel correlarsi al quadro radiologico. Una diagnosi accurata delle più comuni lesioni benigne eccetto le cisti e i tipici fibroadenomi può essere difficile, portando ad un certo grado di incertezza con la necessità di ulteriori richiami radiologici e conseguentemente a costi complessivamente superiori all agobiopsia (10). Agobiopsia (NCB) Eseguita con opportuni dispositivi automatici mediante aghi di gauge: il più comunemente usato, anche per la buona quantità di tessuto che si ottiene, è il 14 gauge. Tale tecnica è stata valutata essere ottimale per lesioni palpabili e non palpabili, mentre può essere insufficiente per le microcalcificazioni dove maggiori indicazioni vengono fornite dall agobiopsia vacuum assisted (VANCB)(15, 16). Cinque agobiopsie per lesioni formanti massa e dieci per microcalcificazioni sono il numero che presenta la più alta concordanza con la biopsia a cielo aperto (16a, 17). L agobiopsia è idonea a caratterizzare le lesioni più accuratamente rispetto alla FNAC e può fornire una diagnosi definitiva in un alta proporzione di casi. Può distinguere un carcinoma in situ e carcinoma invasivo. 9

10 È in grado di caratterizzare le lesioni associate con microcalcificazioni rispetto alla FNAC. Possibilità dell utilizzo di colorazioni immunoistochimiche per la migliore definizione delle lesioni osservate. Può essere usata per la determinazione dei marcatori prognostici e predittivi di risposta terapeutica. L interpretazione delle agobiopsie richiede patologi esperienza e conoscenza della complessità delle lesioni mammarie. Inoltre, la diagnosi su agobiopsia, analogamente alla FNAC, dovrebbe essere parte integrante dell approccio multidisciplinare clinicoradiologico-citoistologico per decidere la terapia più opportuna e per non sottostimare alcune lesioni: infatti, quando su agobiopsie stereotassiche eseguite su microcalcificazioni viene posta una diagnosi di DCIS, nel successivo campione chirurgico si osserva un carcinoma invasivo nel 20% dei casi. (18, 21). Agobiopsia vacuum assisted (VANCB) Tale tecnica trova l indicazione elettiva nei clusters di microcalcificazioni sospette o dubbie (classificazione BI-RADS R3-R4), ove è richiesto un volume grande di tessuto per una diagnosi accurata. La metodica può essere impiegata anche per la valutazione di aree mammarie con aspetti di distorsione parenchimale. La guida bioptica (probe), posizionata sotto controllo mammografico, incorpora un canale vuoto su cui viene applicata una pressione negativa che aspira quindi il tessuto mammario ed utilizza un ago di 8-14 gauge che è in grado, effettuando una rotazione di 360 all interno della lesione, di eseguire un campionamento multiplo su aree contigue. Vengono raccomandati 12 prelievi, condotti su preordinate direttrici topografiche, idealmente riconducibili al quadrante di un orologio: sei prelievi in corrispondenza delle ore pari e sei prelievi in corrispondenza delle ore dispari. In presenza di microcalcificazioni, i frustoli vengono radiografati ed immediatamente posti in formalina tamponata al 10%. E possibile inoltre inserire nel punto di prelievo una clip metallica come repere per l eventuale intervento chirurgico. La VANCB presenta una notevole accuratezza diagnostica, in particolare nelle lesioni duttali in situ, aumentando la sensibilità nelle forme microinvasive associate al DCIS (21). 4. DIAGNOSTICA ISTOLOGICA: REFERTAZIONE DELLE AGOBIOPSIE (14 GAUGE) E AGOBIOPSIE VACUUM-ASSISTED Una corretta interpretazione del materiale ottenuto mediante agobiopsia richiede la conoscenza dei dettagli clinici e strumentali (mammografia/ecografia) attraverso un opportuno schema di richiesta (ALLEGATI 1 e 2, PARTE PRIMA ) in cui siano indicati: L'unità operativa da cui proviene il materiale; La sede (dx o sx) Il quadrante La categoria di classificazione radiologica (R/U); L'aspetto radiologico La tecnica di localizzazione Il numero delle biopsie 10

11 Le calcificazioni presenti sulla lastra Le biopsie eseguite per microcalcificazioni devono essere radiografate affinché si abbia conferma radiologica della adeguatezza del prelievo. Un protocollo sulle modalità di fissazione del tessuto deve basarsi su procedure standard. Le biopsie vanno fissate immediatamente dopo la radiografia. Si raccomanda di mettere al massimo 4 agobiopsie da 14 gauge per cassetta e 2 da vacuum assisted per cassetta. Per ogni blocchetto così ottenuto, nel caso di microcalcificazioni, viene allestito un preparato istologico (vetrino) con tre sezioni in E.E. (ematossilina-eosina) a tre diversi livelli separati da 40 micron. Se nel vetrino non si evidenziano le microcalcificazioni, il blocchetto viene seriato. E' opportuno ricordare come le microcalcificazioni di ossalato di calcio non sono visibili all'ematossilina eosina; si consiglia la visione senza condensatore e a diaframma chiuso o in luce polarizzata, prima della seriatura del blocchetto. 4.1 Categorie Diagnostiche L'esame istologico sia delle agobiopsie sia di quelle vacuum-assisted si effettua attraverso la classificazione in categorie patologiche (B1-5) e non riportando una diagnosi definitiva, anche se ciò è possibile nella maggior parte dei casi (Allegato 3). Sebbene la maggior parte delle lesioni appaiono inquadrabili come benigne o maligne, un piccola quota (intorno al 10%) rimangono incerte (B3 e B4). E' opportuno ricordare che le categorie applicate in citologia (C1-5) non sono equivalenti come significato, in particolare per il B1 e il B3. Tali categorie diagnostiche sono puramente morfologiche e non tengono conto degli aspetti radiologici. La correlazione con il dato radiologico viene demandata ad una valutazione multidisciplinare tra radiologo e patologo. Per tali motivi non esiste una categoria di inadeguato nel B1-5. B1 tessuto normale/non interpretabile Questa categoria indica la presenza di tessuto normale sia in presenza o non di strutture parenchimali mammarie; quindi è ugualmente adeguato un prelievo che comprende dotti o lobuli mammari normali o soltanto tessuto adiposo o fibroso. Un report B1 dovrebbe contenere la descrizione delle singole componenti presenti. Un referto di tessuto normale può indicare che la lesione non è stata campionata. Ciò non è sempre vero in quanto alcune lesioni benigne come l'amartoma o il lipoma appaiono come tessuto normale all'agobiopsia. Alcune distorsioni architetturali giudicate come mammograficamente minori possono essere il risultato di minime alterazioni istologiche su agobiopsia come un modico aumento della fibrosi stromale. Frustoli con diagnosi di B1 possono contenere microcalcificazioni, per esempio all'interno di lobuli in involuzione atrofica. In questi casi è importante un approccio multidisciplinare per confermare l'appropriatezza delle microcalcificazioni osservate nella sezione istologica. Infatti, piccoli foci di microcalcificazioni all'interno di un lobulo involuto sono comuni e frequentemente troppo piccole per essere visibili mammograficamente. Quindi, una diagnosi che segnali puramente la presenza di microcalcificazioni senza commenti aggiuntivi sulla loro natura, dimensioni e sede può portare a false rassicurazioni. E' evidente che microcalcificazioni sia singole che in clusters più piccole di 100 microns in diametro non sono visibili radiologicamente. 11

12 Eccezionalmente, alcuni campioni possono essere classificati come non interpretabili per eccessivi artefatti da prelievo o perché costituiti esclusivamente da sangue. Tali casi vanno classificati come B1. 12

13 B2 Lesioni benigne Un frustolo viene classificato come B2 benigno per un range di lesioni che comprendono il fibroadenoma, alterazioni fibro-cistiche, adenosi sclerosante, ectasia duttale, ascessi e liponecrosi. In alcuni casi può essere difficile determinare se una specifica lesione sia presente, come per esempio nel caso di piccole alterazioni fibro-cistiche: Ancora una volta, l'approccio multidisciplinare è importante per determinare che quanto osservato istologicamente possa rientrare nel quadro clinico-radiologico. Può essere appropriato e prudente classificare la lesione come B1 se sono presenti solo minime alterazioni, poiché gli aspetti istologici sarebbero insufficienti a spiegare una ben definita massa e quindi la classificazione B2 sarebbe inappropriata. B3 Lesioni ad incerto potenziale di malignità Questa categoria comprende principalmente lesioni che hanno aspetto istologico di benignità sull'agobiopsia, ma di cui è nota l'eterogeneità intralesionale o l'aumentato rischio (seppur basso) di malignità. La categoria B3 ha un basso livello di malignità su successive biopsie chirurgiche (25%) se comparato al B4 (66%). La maggior parte delle lesioni B3 richiedono l'escissione chirurgica, ma tutti questi casi andrebbero discussi in un incontro preoperatorio multidisciplinare. Lesioni papillari Le lesioni papillari possono mostrare eterogeneità intralesionale ed il campionamento bioptico può non comprendere aree di trasformazione carcinomatosa. Quindi la maggior parte di tali lesioni devono essere diagnosticate come B3. Raramente, quando una lesione sia di piccole dimensioni e campionata con biopsia vacuum-assisted può essere classificata come B2. D'altra parte, quando un campione agobioptico presenta una lesione papillare con atipia citologica o architetturale una classificazione B4 può talora essere appropriata. Radial scar/lesione sclerosante complessa Biopsie che mostrano aspetti di elastosi, ialinizzazione, tubuli intrappolati in stroma elastotico con proliferazioni epiteliali dovrebbero essere categorizzate come B3, se esse rappresentano la causa dell'alterazione radiologica (30a). Attualmente, queste lesioni sono considerate eterogenee e talora associate ad atipia o malignità (in generale LIN o DCIS di basso grado). Neoplasia lobulare intraepiteliale (LIN) Una proliferazione epiteliale di piccole cellule regolari dentro un lobulo moderatamente disteso ( neoplasia lobulare intraepiteliale o LIN, raggruppando iperplasia lobulare atipica e carcinoma lobulare in situ) dovrebbe essere classificata come B3. Queste lesioni non hanno necessariamente lo stesso management come la diagnosi di DCIS impone; pur tuttavia, un'escissione chirurgica diagnostica è raccomandabile. La neoplasia lobulare intraepiteliale è spesso un aspetto incidentale in un agobiopsia effettuata per una lesione radiologicamente identificata e la discussione multidisciplinare è essenziale per stabilire la rappresentatività del campione agobioptico. D'altra parte, è possibile che un LIN osservato in un escissione chirurgica non ha lo stesso rischio e prognosi di un LIN diagnosticato su agobiopsia di alterazione mammografia (31). Questi casi vanno valutati con estrema attenzione. Talora, può essere impossibile classificare una proliferazione epiteliale a piccole cellule nei lobuli e/o nei dotti come LIN o DCIS: in questi casi, la E-caderina può aiutare nella diagnosi differenziale (32) e può essere opportuno assegnare una categoria superiore B4 o B5. 13

14 Un LIN pleomorfo può essere classificato come B5 (in situ). Al momento tuttavia non vi sono definitive informazioni sul follow-up di tali lesioni e quindi l'approccio terapeutico dovrebbe essere discusso multidisciplinarmente. Proliferazione epiteliale atipica di tipo duttale La definizione di iperplasia duttale atipica (ADH) è derivata da campioni di resezione chirurgica e risiede su una combinazione di criteri istologici morfologici e di estensione. Vi è un range di severità delle lesioni: da quelle altamente sospette per DCIS fino a quelle che mostrano un minor grado di atipia ed architettura normale che richiede ulteriori accertamenti. In alcuni casi, può essere assegnata la categoria B4 in lesioni sospette per DCIS. Queste lesioni devono essere chiaramente separate dall'iperplasia epiteliale usuale. Una diagnosi definitiva di ADH non è possibile, per definizione, su agobiopsia. E' stato osservato che agobiopsie con foci di lesione proliferativa duttale atipica di estensione insufficiente per una classificazione di DCIS, possono presentare sulla successiva resezione chirurgica un chiaro carcinoma duttale in situ con o senza associata invasione. In oltre il 50% dei casi si osserva sia un carcinoma in situ che infiltrante (33). Dovrebbe essere quindi chiaro che, per la limitatezza del prelievo, non è possibile fare una diagnosi di ADH su agobiopsia, mentre si suggerisce di usare la seguente terminologia: proliferazione epiteliale atipica di tipo duttale. Tumore filloide Lesioni fibroepiteliali sospette per tumore filloide (stroma cellulare, crescita esuberante della componente stromale ed attività mitotica) dovrebbero essere classificati come B3. La distinzione tra tumore filloide e fibroadenoma è praticamente impossibile su agobiopsia, tranne nei casi ovviamente maligni che vanno classificati come B5. B4 sospetto per malignità Campioni con problemi tecnici quali crush o biopsie fissate in maniera insufficiente con aspetti di probabile carcinoma ma su cui non è possibile effettuare una diagnosi definitiva di malignità vanno classificati come B4. Analogamente, cellule epiteliali con atipia di alto grado all'interno di coaguli di sangue dovrebbero essere classificati come sospetti (B4); cellule epiteliali con atipia lieve rientrano invece nei B3. Lesioni proliferative duttali con inequivocabile atipia di alto grado che coinvolgono un intero dotto possono essere classificate come B5. Pur tuttavia, nel caso di lesioni proliferative epiteliali con atipia di alto grado che occupino una parte di dotto, soprattutto in assenza di necrosi, è forse più prudente un B4. In particolare, molta attenzione va posta su lesioni a fenotipo apocrino che possono rappresentare proliferazioni apocrine atipiche (B3 o B4) piuttosto che DCIS (B5). Una chirurgia terapeutica definitiva non dovrebbe mai essere eseguita con diagnosi di B3 o B4 su agobiopsia: una biopsia chirurgica escissionale diagnostica o la ripetizione delle biopsie sono le indicazioni elettive in questi casi. B5 lesioni maligne Questa categoria è appropriata per casi con malignità inequivocabile. Successive categorizzazioni in situ ed invasivo dovrebbero essere effettuate quando possibile. 14

15 LIN (vedi B3) La neoplasia lobulare intraepiteliale è inclusa nella categoria B3 perché non ha lo stesso management della diagnosi di DCIS o invasivo. Tuttavia la variante pleomorfa viene classificata come B5. Carcinoma duttale in situ Nel 20% dei casi diagnosticati come DCIS in agobiopsia, nella successiva escissione chirurgica si osserva una forma infiltrante (21). Nel report di un DCIS bisogna riportare il grado, l'architettura e l'eventuale presenza di necrosi e/o di microcalcificazioni. Carcinoma invasivo Un vantaggio dell'agobiopsia rispetto alla FNAC risiede nella capacità di identificare forme invasive con un valore predittivo positivo del 98% (34). Come notato prima, tuttavia, il valore predittivo negativo per invasività è solo del 80% (35,36). 4.2 Limiti Molte lesioni problematiche alla FNAC presentano analoghi difficoltà all agobiopsia. Altre lesioni possono tuttavia presentare specifici problemi. Alterazioni minori Le minime distorsioni architetturali viste mammograficamente può essere il risultato di alterazioni minime quali un modico aumento della fibrosi stremale su agobiopsia. Tali aspetti vanno classificati come B1 con un commento sulla possibile correlazione con il radiogramma. Analogamente, l involuzione asimmetrica del tessuto mammario può condurre a queste minime alterazioni. Amartoma e lipoma Tessuto normale su agobiopsia può indicare che la lesione non sia stata campionata. Fanno eccezione i lipomi e gli amatomi Iperplasia pseudoangiomatosa Trattasi di una lesione che può presentarsi come alterazioni diffuse (reperto incidentale) o come nodulo indistinguibile radiologicamente da un fibroadenoma. Iperplasia duttale usuale (UDH) UDH ed altre forme di iperplasia benigna come il tipo ginecomastoide sono comunemente viste in agobiopsia. UDH di tipo ginecomastoide con pattern architetturale micropapillare non devono essere confusi con un DCIS micropapillare. L immunoistochimica con citocheratina 5/6 può essere utile nella distinzione tra UDH e DCIS (37). UDH è un aspetto solitamente incidentale ed altre alterazioni debbono essere presenti per giustificare un alterazione radiologica.. UDH non è normalmente associata con microcalcificazioni; (le cisti o l adenosi sclerosante possono invece presentarle: in particolare le prime mostrano talora microcalcificazioni di ossalato di calcio, non colorate all ematossilina eosina). 15

16 Atipia epiteliale nell unità terminale duttulo-lobulare (TDLU) L atipia lieve dell epitelio dell unità terminale duttulo-lobulare è uno dei problemi più comuni riscontrati nei campioni agobioptici. Bisogna porre molta attenzione nel non enfatizzare minimi gradi di atipica che possono rappresentare UDH o metaplasia apocrina. Tale atipica deve essere classificata come B1. D altra parte gradi severi di atipica possono rappresentare la cancerizzazione del lobulo da parte di un DCIS di alto grado. Alterazioni a cellule colonnari con o senza atipia epiteliale piana (flat atipia: WHO, 2003) Alterazioni a cellule colonnari rappresentano uno spettro di lesioni che hanno in comune la presenza di cellule epiteliali colonnari che bordano unità terminali duttulo-lobulari dilatate (38,39). Tali alterazioni sono state chiamate lobuli cistici atipici, metaplasia a cellule colonnari, iperplasia a cellule colonnari, alterazioni a cellule colonnari con prominenti snouts apicali e secrezioni (CAPSS). Nell edizione del 2003 della classificazione del WHO esse sono state definite come lesioni epiteliali piane (40). L interesse per tali lesioni in patologia mammaria da screening è legato alla presenza di microcalcificazioni granulari o di tipo psammomatoso dentro i lobuli dilatati visibili e dubbie mammograficamente e che richiedono quindi un approfondimento diagnostico mediante agobiopsia. Infatti, lo spettro di tali lesioni varia comprendendo l iperplasia a cellule colonnari senza atipia (B2)(assenza di atipie citologiche e di tufting), l iperplasia a cellule colonnari con atipia (B3)(cellule atipiche con tufting focale e pluristratificazioni cellulari) fino al DCIS di basso grado (B5) che comprende forme come il cribriforme ed il micropapillare (clinging). Atipia apocrina e DCIS apocrino L atipia apocrina soprattutto se associata a lesione sclerosante può essere di difficile interpretazione su materiale agobioptico: nuclei larghi con nucleoli vistosi possono essere interpretati come DCIS se associati anche a pleomorfismo. DCIS apocrino puro è relativamente raro: in questi casi aspetti quali la fibrosi periduttale, l'infiltrato linfocitario, le mitosi e la necrosi comedonica possono essere di supporto nella diagnosi (41). Proliferazioni apocrine con aspetti atipici in un dotto dovrebbero essere classificati come B3. La metaplasia apocrina papillare va invece considerata un B2. Alterazioni tipo allattamento Tali alterazioni possono essere presenti anche in donne non allattanti nè in gravidanza e perfino in postmenopausa. Il riconoscimento dei vacuoli citoplasmatici e l'architettura tipicamente hobnail aiutano nel corretto inquadramento nosografico. Lesioni sclerosanti/carcinoma tubulare E' la lesione più insidiosa su materiale agobiotico. Vi è un rischio di fare diagnosi di carcinoma invasivo soprattutto se il frammento agobiotico cade al centro della lesione sclero-elastotica. L'immunoistochimica per marcatori di cellule mioepiteliali (p63, calponina, citocheratina 14) può essere di aiuto nel dirimere il dubbio. Bisogna tuttavia sottolineare come talora i tubuli all'interno del centro elastotico di una radial scar possono non esprimere mioepitelio perchè in atrofia: quindi nei casi dubbi è consigliabile una classificazione B3 o B4. Adenosi microghiandolare Nell'adenosi microghiandolare, lo strato di cellule mioepiteliali è assente; i tubuli appaiono regolari, rotondi con lume aperto ma il citoplasma è chiaro ed esprimono S100, mentre sono negativi EMA ed i recettori ormonali (42). 16

17 Proliferazioni stromali e lesioni a cellule fusate Talora uno stroma fibroblastico può essere presente in pazienti che abbiano subito una precedente FNAC o agobiopsia ed appare difficilmente distinguibile da una fibromatosi o un miofibroblastoma. In questi casi è preferibile classificare come B3. Tumori fibroepiteliali Come già discusso la diagnosi differenziale tra un tumore filloide benigno o di basso grado ed un fibroadenoma può essere complessa: nei casi dubbi è corretta una diagnosi di B3. Modificazioni da radiazioni La radioterapia può indurre modificazioni di difficile interpretazione. Anche in questi casi si suggerisce una diagnosi di B3 (43,44). Carcinoma lobulare infiltrante Piccoli foci di carcinoma lobulare invasivo possono essere confusi con un infiltrato linfocitario perilobulare (45). L'immunoistochimica con citocheratina 5D3 è dirimente rispetto all'infiltrato linfocitario. Tuttavia per le forme tubulo-lobulari (variante tubulare del carcinoma lobulare) si suggerisce di associare un marcatore di mioepitelio. Lesioni mucocele-like E' opportuno classificarle come B3 perché possono essere associate a ADH, DCIS e perfino carcinoma invasivo. 4.3 Lesioni rare Linfoma Il linfoma di basso grado può essere di difficile inquadramento su materiale agobioptico. In questi casi si suggerisce di classificare come B4 la lesione. I linfomi ad alto grado vanno classificati come B5. Metastasi Vanno classificati come B5. Sarcomi Sono lesioni rare. Particolare attenzione bisogna porla per le lesioni di basso grado che possono essere difficilmente differenziate su agobiopsia. In tali casi si suggerisce di inquadrarle come B3 o B Dati prognostici Il grading (35,36) ed i marcatori immunoistochimici prognostici (ER, PgR, Ki-67, HER2) (46, 47) possono essere eseguiti su materiale agobioptico ma andrebbero limitati ai pazienti candidati a chemioterapia neoadiuvante. Infatti è preferibile eseguire tali determinazioni su materiale chirurgico. 17

18 5. DIAGNOSTICA CITOLOGICA 5.1 Uso dell esame citologico (FNAC) Lo scopo di questa metodica è quello di ottenere un campione rappresentativo di lesioni palpabili e non palpabili della mammella identificate con la mammografia o con l ecografia. L uso dell FNAC contribuisce a ridurre le biopsie mammarie benigne, ovvero è capace di selezionare il 50% dei dubbi radiologici (Quality Assurance Guidelines for Radiologists del NSH Breast Screening Programme). L approccio clinico-mammografico e citologico può raggiungere un accuratezza diagnostica del 99% su lesioni palpabili; ma anche per lesioni non palpabili la sensibilità della metodica è più che accettabile. E importante ricordare che il dato citologico delle lesioni non palpabili non deve essere mai preso in considerazione da solo: l esperienza ha confermato che i migliori risultati si hanno quando radiologia e citologia si sovrappongono. E inevitabile che inadeguati e falsi negativi siano più frequenti per le lesioni non palpabili. In questi casi se il sospetto radiologico permane vale la pena affidarsi ad altre metodiche bioptiche (core biopsy, core biopsy vacuum assisted, escissione chirurgica). Ed è altrettanto vero il contrario e cioè che reperti citologici sospetti per malignità con radiologia negativa necessitano di altre metodiche per definire la lesione. Vantaggi: test semplice e sicuro che permette sovente di pianificare l intervento chirurgico poco costoso e rapido rispetto alla biopsia. può essere utilizzato anche per valutare lo stato dei linfonodi ascellari. Svantaggi: la scarsa cellularità di alcune lesioni comporta un elevato tasso di inadeguati. la diagnosi si basa sulla valutazione delle caratteristiche morfologiche degli elementi cellulari e della modalità di aggregazione, in assenza di un dato architetturale delle lesione. Con questo presupposto è spesso difficile distinguere tra lesioni maligne ben differenziate e lesioni benigne. La correlazione del dato citologico con quello radiografico è spesso impossibile (tranne che per cisti, linfonodi intramammari e fibroadenomi tipici) necessità di personale addestrato e qualificato. 5.2 Modalita di prelievo Lesioni Palpabili: Il nodulo da aspirare va immobilizzato tra le dita per evitarne lo scivolamento e per ridurre l afflusso ematico. Non è necessaria l anestesia. Si utilizzano aghi da 22 o 23 Gauge con o senza aspirazione. con aspirazione: si usa una siringa da 20 m che può essere collegata all ago direttamente o tramite una cannula. Nel primo caso è utile utilizzare un portasiringhe. All introduzione dell ago il pistone della siringa deve essere abbassato e quindi senza aria. Una volta centrato il nodulo si dà inizio alla manovra di aspirazione avendo cura di muovere l ago avanti e indietro con varie inclinazioni in modo da passare più volte attraverso la lesione. L aspirazione può terminare quando si ha la sensazione di una risalita di materiale nel cono dell ago. In ogni caso la manovra non deve durare più di 18

19 10-12 secondi.. A questo punto si rilascia il pistone e si estrae l ago dal nodulo. La manovra va ripetuta se si ritiene che il materiale ricavato non sia idoneo. senza aspirazione: è possibile eseguire il prelievo senza aspirazione (sfruttando il principio della risalita del materiale nell ago per capillarità) con le stesse modalità sopradescritte avendo cura di imprimere all ago oltre che il movimento avanti indietro anche quello di rotazione. Lesioni non palpabili: Il campione viene prelevato sotto guida ecografia o stereotassica. Le modalità aspirative sono quelle summenzionate mediante siringa e portasiringa utilizzando aghi della lunghezza necessaria a coprire la distanza tra guida ecografica o stereotassica e lesione. E utile effettuare 2 o 3 volte la manovra aspirativa per essere certi di ottenere materiale diagnostico. Per verificare l adeguatezza dei preparati si può procedere con una colorazione rapida del preparato citologico con il Diff-Quik (colorazione modificata di Wright)) o più semplicemente con il blu di metilene. Complicanze: ematomi nel caso si punga un piccolo vaso; pneumotorace in pazienti con seno piccolo o in caso di lesioni mediali o ascellari; svenimenti. 5.3 Allestimento Preparazione degli strisci: Preparare prima dell inizio della manovra dei vetrini portaoggetti con il nome e cognome della paziente sulla banda smerigliata. Il materiale agoaspirato va deposto nella parte alta del vetrino e strisciato con la parte molata di un altro vetrino premendo delicatamente verso il basso con un inclinazione di La tecnica di striscio mediante apposizione dei vetrini è sconsigliata perché da numerosi artefatti da schiacciamento. Fissazione: I metodi di fissazione sono in relazione al tipo di colorazione che si vorrà effettuare sul preparato. fissazione all aria: lo striscio deve essere particolarmente sottile e poco ematico per consentire una rapida asciugatura al fine di non creare artefatti cellulari. A questo tipo di fissazione segue la colorazione MGG. fissazione umida: si può fare utilizzando alcool o metanolo (per immersione) o il classico spray. A questo tipo di fissazione può seguire la colorazione di Papanicolau o ematossilina-eosina. Colorazione: non ci sono colorazioni consigliate: è soprattutto una questione di abitudine. 5.4 Informazioni cliniche Una buona qualità del preparato va correlata ad adeguate notizie cliniche: centro di prelievo, specificando il medico che ha eseguito l indagine sede della lesione tipo di lesione : nodulo solido, cisti tecnica di localizzazione e di agoaspirazione: lesione palpabile o non palpabile caratteristiche radiografiche ed ecografiche della lesione (vedi allegato 2). 19

20 5.5 Criteri citologici generali di benignita e malignita CRITERIO BENIGNITÀ MALIGNITÀ cellularità scarsa o moderata di solito elevata coesione cellulare buona, con lembi digitiformi a margini netti e disposizione ordinata delle cellule in monostrato scarsa, con perdita della coesione, piccoli gruppi cellulari, disposizione disordinata delle cellule, in aggregato cellule isolate rarissime frequenti tipi cellulari elementi epiteliali, mioepiteliali e altre cellule frammiste a stroma popolazione cellulare solitamente uniforme nuclei nudi bipolari presenti, spesso numerosi rari o assenti sfondo pulito,tranne in presenza di flogosi sporco, per la presenza di detriti cellulari e calcificazioni, linfociti e macrofagi Caratteristiche nucleari taglia (in relazione alle emazie) piccola variabile, spesso grossa, dipende dal tipo di tumore pleomorfismo raro frequente membrana nucleare (colorazione PAP) nucleoli (colorazione PAP) cromatina (colorazione PAP) altre caratteristiche liscia indistinti o piccoli e singoli fine e omogenea metaplasia apocrina, istiociti schiumosi irregolare, indentata variabili ma possono essere prominenti, grossi e multipli addensata, a zolle mucina, lumi intracitoplasmatici, calcificazioni 20

21 5.6 Refertazione Il ruolo della diagnosi citologica è quello di distinguere tra processo benigno e maligno con la finalità di ridurre le procedure chirurgiche sulle lesioni benigne di ridurre le procedure chirurgiche diagnostiche e di programmare una unica sessione di chirurgia terapeutica e di stadiazione. Categorie diagnostiche: Non sempre è possibile differenziare lesioni benigne da quelle maligne. Oltre alla qualità dei preparati e alla rappresentatività della lesione, un indubbio ruolo è giocato dall esperienza del citopatologo. Si ritiene che il laboratorio di Citodiagnostica debba confrontarsi con almeno 200 agoaspirati/anno per migliorare l efficienza delle diagnosi. C1. Inadeguato/non rappresentativo La designazione di inadeguato è sicuramente in certa misura soggettiva e può dipendere dall esperienza dell aspiratore e del citopatologo. Il giudizio finale sulla rappresentatività del materiale deve comunque derivare dal confronto e dalla coerenza con il dato radiografico e citologico. Esistono tuttavia delle condizioni oggettive di inadeguatezza/non rappresentatività che sono date da: campione privo di elementi cellulari organo-specifici o acellulare campione paucicellulare (parametro quantitativo suggerito: meno di 5 gruppi di cellule epiteliali non atipiche) allestimento non ottimale per artefatti da schiacciamento essiccamento per ritardata fissazione essiccamento troppo lento (se fissazione all aria) eccessivo spessore dello striscio eccesso di sangue eccesso di fluido edematoso In questi casi è opportuno descrivere le caratteristiche del campione, commentare sulle cause di inadeguatezza/non rappresentatività e registrare e monitorare le cause di tale inadeguatezza al fine di poter programmare manovre correttive. Aspirati da lesioni particolari quali cisti, processi infiammatori, liponecrosi e campioni di secreto del capezzolo possono non contenere elementi epiteliali ma non devono essere classificati come inadeguati. C2. Benigno Indica un campione adeguato senza evidenza di atipia o malignità L aspirato in questa situazione è da poco a moderatamente cellulato e costituito prevalentemente da cellule epiteliali duttali regolari organizzate in lembi monostrato con caratteristiche citonucleari di benignità. Lo sfondo di solito presenta nuclei nudi bipolari mioepiteliali dispersi in quantità variabile. Nel caso di una componente cistica della lesione si possono osservare istiociti schiumosi e elementi duttali apocrini. Frammenti di tessuto fibroso o fibroadiposo sono frequenti. 21

22 In particolari condizioni è possibile una diagnosi specifica. Il fibroadenoma, la liponecrosi, la mastite granulomatosa, l ascesso mammario, un linfonodo intramammario sono condizioni per le quali le caratteristiche citologiche sono sufficientemente specifiche per formularne la diagnosi congiuntamente al dato radiografico e ecografico e alla clinica. C3. Atipia in lesione probabilmente benigna L aspirato è adeguato con le caratteristiche descritte per C2 ma sono presenti una o più delle seguenti caratteristiche: pleomorfismo dei nuclei tendenza alla perdita di coesione caratteristiche nucleari e citoplasmatiche dovute a modificazioni proliferative, a fenomeni di involuzione, a modificazioni cellulari in corso di gravidanza (vedi pitfalls). elevata cellularità accompagnata dalle caratteristiche summenzionate (12). Il parametro di ipercellularità non è di per sé sufficiente a collocare una lesione in C3. Le lesioni benigne più frequentemente collocate in C3 sono: fibroadenoma, mastopatia fibrocistica, lesione scleroelastotica, papilloma. Le lesioni maligne più frequentemente collocate in C3 sono: carcinoma duttale grado 1, carcinoma tubulare, carcinoma cribriforme, carcinoma lobulare, carcinoma misto, duttale e lobulare, CDIS di basso grado. C4. Sospetto per malignità o carcinoma probabile Designa un aspirato con caratteristiche altamente atipiche suggestive ma non diagnostiche di malignità. Ci sono almeno tre condizioni che motivano questa collocazione: il campione è ipocellulato o con artefatti da fissazione/ allestimento il campione presenta caratteristiche di malignità non inequivocabili cellule con caratteristiche di malignità coesistono con una componente benigna costituita da lembi coesivi e nuclei nudi nello sfondo. Alcune lesioni benigne possono presentare caratteristiche suggestive ma non diagnostiche di malignità. Si raccomanda cautela quando, oltre alle anomalie cellulare, si riconoscono caratteristiche riferibili a fibroadenoma, mastopatia fibrocistica, lesione scleroelastotica, papilloma, mastite, liponecrosi, adenosi sclerosante. Le lesioni maligne più frequentemente collocate in C4 sono il carcinoma duttale G1-G2, il carcinoma tubulare, il carcinoma lobulare, il carcinoma misto (duttale e lobulare), il carcinoma cribriforme, il CDIS G1-G2. C5. Maligno o carcinoma o altre neoplasie Designa un agoaspirato adeguato comprendente cellule con caratteristiche inequivocabili di malignità (carcinoma o altre neoplasie). la diagnosi va posta non su un singolo criterio di malignità ma sulla combinazione di più criteri citologici 22

23 in un contesto multidisciplinare, dalla coerenza tra diagnosi citologica e quadro mammografico si può con un buon grado di certezza indicare se si tratta di una lesione infiltrante. 5.6 Limiti Falsi positivi Fibroadenoma: negli strisci da fibroadenoma ci possono essere aspetti di marcata anisonucleosi e perdita della coesione, soprattutto in lesioni in fase di crescita attiva. Il clue per la corretta diagnosi è dato dalla presenza di nuclei nudi bipolari in uno sfondo pulito. Anche strisci da lesioni maligne possono dar luogo a nuclei nudi ma questi ultimi hanno le medesime caratteristiche delle cellule maligne degli aggregati. Papilloma: gli agoaspirati da lesioni papillomatose danno luogo a aggregati cellulari a corna di cervo simili a quelli del fibroadenoma a piccolo ingrandimento; tuttavia con una più attenta osservazione si nota una certa tridimensionalità dei gruppi cellulari e talora la presenza di uno stroma connettivale centrale. Lo sfondo può essere cistico con presenza di macrofagi e i nuclei bipolari sono meno frequenti rispetto al fibroadeoma. Variazioni della morfologia cellulare sono dovute alla presenza di cellule colonnari, cuboidali o piatte e alle modificazioni apocrife associate. Il carcinoma papillare intracistico è caratterizzato da monomorfismo cellulare con elementi colonnari o plasmocitoidi ipercromici organizzati in cluster ben definiti o filiere. Cellule apocrine: le cellule apocrine si presentano come elementi pleomorfi frequentemente dissociati e degenerati. E importante riconoscere le caratteristiche cistiche della lesione. Il carcinoma apocrino è una lesione solida e ha caratteristiche radiologiche di malignità. Liponecrosi: lo striscio può essere ipercellulato e i gruppi di istiociti con attività lipofagocitaria possono essere scambiati per cellule neoplastiche. Linfonodo intramamario: non causa problemi diagnostici qualora si riconosca la natura linfocitaria degli elementi esaminati. Modificazioni postradioterapia: possono causare erronee diagnosi di malignità per le alterazioni morfologiche causate dalla radioterapia, quali pleomorfismo e perdita della coesione; solitamente gli strisci sono ipocellulati. Artefatti da striscio e fissazione: un eccesso di pressione applicata durante la manovra di striscio può determinare una dissociazione forzata degli elementi cellulari che simulano discoesione. Mastite granulomatosa: gli istiociti epitelioidi possono mimare le cellule maligne; lo striscio è generalmente ipercellulato e il riconoscimento di macrofagi multinucleati e lo sfondo infiammatorio aiutano a porre la diagnosi corretta. Tumore a cellule granulose (mioblastoma): lo striscio è costituito da elementi altamente dissociati anche con pleomorfismo cellulare; caratteristico è l ampio citoplasma eosinofilo e granuloso con il PAP o in EE. Lesioni adenomioepitelali: possono mostrare caratteristiche di malignità per l elevata dissociazione di elementi pleomorfi; la commistione di elementi chiaramente duttali, cellule apocrine e differenziazione squamosa orientano per una diagnosi corretta. Sferulosi collagena: nello striscio si repertano globuli debolmente eosinofili circondati da cellule fusate; la diagnosi differenziale si pone con il carcinoma adenoide cistico (48, 49). E opportuno in questa rara condizione consigliare la biopsia. 23

24 Adenosi microghiandolare: non si repertano nuclei nudi nello sfondo e la diagnosi differenziale è con il carcinoma tubulare (42). Anche per questa lesione è consigliata la biopsia. Modificazioni legate all allatamento: si osserva la presenza di una discreta perdita della coesione in uno striscio peraltro composto da elementi cellulari con caratteristiche di benignità. Le cellule dissociate solitamente hanno un citoplasma ampio con presenza di piccoli vacuoli lipidici. Lesioni similmucocele (MML): la presenza di mucina extracellulare in lesioni benigne non è un reperto frequente. Oltre che nella lesione descritta Rosen (MML) (50) si osserva talora in associazione con modificazioni fibrocistiche, iperplasia duttale, adenosi, papilloma intraduttale e fibroadenoma. Il riconoscimento di una citologia francamente benigna e scarsa orienta per la corretta diagnosi. I carcinomi mucocellulari si distinguono per una cellularità francamente atipica. I considerazione dell associazione frequente di MML con ADH e DCIS è utile consigliare la biopsia in questi casi ponendo la diagnosi nella categoria C3 o C4 (51, 52, 53). Falsi negativi La maggior parte dei falsi negativi è dovuta ad un agoaspirato non rappresentativo della lesione. Tuttavia ci sono dei carcinomi che per loro natura possono produrre una diagnosi di falsa negatività (11). Carcinoma tubulare/carcinoma duttale G1 (54): si tratta di strisci solitamente poco cellulati, con buona coesione cellulare, monomorfismo cellulare e assenza di atipie. Il dato radiografico, unitamente all assenza di nuclei nudi, alla presenza di piccoli cluster in atteggiamento microacinare e alle irregolarità della membrana nucleare, sono punti a favore di una diagnosi di neoplasia. La presenza di materiale calcifico proveniente da una associata componente di DCIS contribuisce a formularne la diagnosi. Carcinoma lobulare invasivo (11, 55): gli aspirati da questa lesione sono di difficile interpretazione; i pattern osservabili sono diversi e vanno da uno striscio poco cellulato con caratteri di benignità per l uniformità delle cellule a strisci ipercellulati non dissimili a quelli del carcinoma duttale. La marcata dissociazione cellulare e la presenza di cellule ad anello con castone con lumi intracitoplasmatici sono indicativi di carcinoma lobulare ma non specifici. Anche la presenza di irregolarità del contorno nucleare è a favore di un carcinoma lobulare. Carcinoma con estesa fibroelastosi: da luogo ad uno striscio poco cellulato che rende difficile, se non impossibile, la diagnosi. Riconoscimento del carcinoma duttale in situ (DCIS) Il carcinoma duttale in situ e il carcinoma duttale invasivo non possono essere distinti con la sola citologia. Alcune caratteristiche citologiche possono suggerire un DCIS e possono essere utilmente segnalate nel referto citologico come indicazione della presenza di una componente DCIS. Le caratteristiche variano a seconda dei diversi tipi di DCIS. DCIS ad alto grado (comedonico): la necrosi è l aspetto più peculiare dello striscio con presenza di materiale granulare e di lembi coesivi di elementi con pleomorfismo nucleare e caratteristiche simil-apocrine. 24

25 DCIS di grado intermedio e basso (cribriforme/micropapillare): aggregati coesi di cellule ipercromiche con calcificazioni in uno sfondo pulito con rari o assenti nuclei nudi. Carcinoma papillare intracistico: striscio ipercellulato con aggregati, lembi e filiere di elementi ipercromici, relativamente monomorfi, in uno sfondo pulito con rari macrofagi. Lesioni rare Granulomi da silicone, da olio di soia o paraffina: lo striscio è caratterizzato da elementi scarsamente coesivi ma il riconoscimento di cellule multinucleate e di gocce di olio o silicone intracitoplasmatiche orientano la diagnosi. Le notizie cliniche sono di aiuto. Lesioni stromali: vengono sottoposte ad agoaspirato sulla base del riscontro mammografico o palpatorio di lesione sospetta. La fibromatosi e la fascite nodulare sono le lesioni più frequenti e citologicamente caratterizzate da scarsi lembi di elementi fusati con nuclei regolari. Carcinoma apocrino: lo striscio è solitamente ipercellulato e la difficoltà diagnostica nasce dalle caratteristiche delle cellule neoplastiche che assomigliano alle cellule apocrine benigne. Si osservano aggregati e formazioni papillari come nei casi benigni. L uniformità della popolazione cellulare maligna e le atipie nucleari congiuntamente alla necrosi sono criteri per la diagnosi. Va ricordato che il carcinoma apocrino si presenta come una lesione solida. Tumore fillode: le varianti benigne sono molto simili al fibroadenoma. La presenza di cellule stremali con atipie nucleari e la presenza di frammenti di connettivo mucoide possono indirizzare la diagnosi. I fillodi maligni mostrano un pattern di aggregati epiteliali benigni frammisti a elementi fusati con caratteristiche nucleari di malignità. Tumori metastatici (56): vanno presi in considerazione quando si osserva un pattern non usuale per il carcinoma mammario. Il melanoma e il carcinoma indifferenziato a piccole cellule sono i più frequenti. Nel melanoma sono di aiuto la presenza di pigmento e la presenza di grossolane inclusioni nucleari. Le metastasi di carcinoma ovarico hanno le caratteristiche di una lesione papillare: la presenza di corpi psammomatosi può aiutare a diagnosi. Cellule con ampio citoplasma chiaro possono suggerire la possibilità di un carcinoma renale. Il carcinoma squamoso è facilmente diagnosticabile e può essere sia primitivo che metastatico. Linfoma: la diagnosi si pone sulla base dello spettro di elementi linfoidi presenti. Qualora si sopetti tale possibilità è utile effettuare la biopsia per tipizzare la lesione. Tumori stromali maligni: il più comune è l angiosarcoma, soprattutto se in un contesto di pregressa terapia radiante. Qualora si sospetti un sarcoma, sulla base delle atipie citonucleari degli elementi fusati e/o pleomorfi, è necessario effettuare la biopsia al fine di porre diagnosi tra sarcoma, carcinoma metaplastico e fillode maligno. 25

26 6. BIBLIOGRAFIA DIAGNOSTICA CITO-ISTOLOGICA PRE-OPERATORIA 1. Wilson ARM, Asbury D, Cooke J, Michell M and Patnick J, Clinical Guidelines For Breast Cancer Screening Assessment Sheffield NHS Breast Screening Programme April 2001 ISBN NHSBSP Publication No Cytology Sub-group of the National Coordinating Group for Breast Screening Pathology. Guidelines for Non-operative Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer Screening. Sheffield, NHS Cancer Screening Programmes 2001 (NHSBSP Publication No 50) 3. Britton P. Fine needle aspiration or core biopsy. The Breast 1999, 8: Britton PD, McCann J. Needle biopsy in the NHS Breast Screening Programme 1996/1997: How much and how accurate? The Breast 1999, 8: Berg WA, Hruban RH, Kumar D et al. Lessons from mammographic/histopathologic correlation of large-core needle breast biopsy. Radiographics 1996, 16: a Sapino A, Cassoni P, Zanon E, Fraire F, Croce S, Coluccia C, Donadio M, Bussolati G. Ultrasonographically-guided fine-needle aspiration of axillary lymph nodes: role in breast cancer management. Br J Cancer Mar 10;88(5): b Deurloo EE, Tanis PJ, Gilhuijs KG, Muller SH, Kroger R, Peterse JL, Rutgers EJ, Valdes Olmos R, Schultze Kool LJ. Reduction in the number of sentinel lymph node procedures by preoperative ultrasonography of the axilla in breast cancer. Eur J Cancer May;39(8): Wells CA. Quality assurance in breast cancer screening cytology: A review of the literature and a report on the UK National Cytology Scheme. European Journal of Cancer 1995, 31A: Löfgren M, Andersson I, Lindholm K. Stereotactic fine needle aspiration for cytologic diagnosis of non-palpable breast lesions. Am. J. Radiol 1990; Ciatto S, Rosseli del Turco M, Bravetti P. Stereotaxic cytology of non-palpable breast lesions. Radiology 1989; 173: Dowlatshahi K, Gent HJ, Schmidt R, Jokich PM, Bibbo M, Sprenger E. Non-palpable breast tumours: diagnosis with stereotaxic localisation and fine needle aspiration. Radiology 1989;170: Sarfati MR, Fox KA, Warneke JA, Fajardo LL, Hunter GC, Rappaport WD. Stereotactic fine-needle aspiration cytology of nonpalpable breast lesions: an analysis of 258 consecutive aspirates. Am J Surg. 1994;168(6):529-31; discussion Lamb J, Anderson TJ. Influence of cancer histology on the success of fine needle aspiration of the breast. Journal of Clinical Pathology 1989, 42: Peterse JL, Koolman-Schellekens MA, van de Peppel-van de Ham T, van Heerde P. Atypia in fine-needle aspiration cytology of the breast: a histologic follow-up study of 301 cases. Semin Diagn Pathol May;6(2): Gupta RK, Dowle CS Fine needle aspiration cytology of tubular carcinoma of the breast. Acta Cytol Jul-Aug;41(4): Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S. Cytology of "significant" breast ductal proliferations. Acta Cytol Jul-Aug;41(4): Pijnappel RM, van den Donk M, Holland R, Mali WP, Peterse JL, Hendriks JH, Peeters PH. Diagnostic accuracy for different strategies of image-guided breast intervention in cases of nonpalpable breast lesions Br J Cancer Feb 9;90(3): Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, Aucreman CJ, Cardenosa G, Cink TM et al. Percutaneous large-core breast biopsy: a multi-institutional study. Radiology 1994; 193(2):

27 16a Brenner RJ, Fajardo L, Fisher PR, et al: Percutaneous core biopsy of the breast: Effect of operator experience and number of samples on diagnostic accuracy. AJR Am J Roentgenol 1996;166: Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF, Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192(3): Verkooijen HM. Diagnostic accuracy of stereotactic large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease: results of a multicenter prospective study with 95% surgical confirmation. Int J Cancer 2002, 99: Lee CH, Egglin TK, Philpotts L, Mainiero MB, Tocino I. Cost-effectiveness of stereotactic core needle biopsy: analysis by means of mammographic findings. Radiology 1997; 202(3): Liberman L, Sama MP. Cost-effectiveness of stereotactic 11-gauge directional vacuum-assisted breast biopsy. Am J Roentgenol 2000;175(1): Lee CH, Carter D, Philpotts LE, Couce ME, Horvath LJ, Lange RC, Tocino I. Ductal carcinoma in situ diagnosed with stereotactic core needle biopsy: can invasion be predicted? Radiology. 2000; 217(2): a. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BI- RADS Atlas). Reston, Va: American College of Radiology; Harvey SC, Denison CM, Lester SC, DiPiro PJ, Smith DN, Meyer JE. Fibrous nodules found at large-core needle biopsy of the breast: imaging features. Radiology 1999;211(2): Israel PZ. The revolution in breast biopsy: where is the surgeon? Am Surg 1996;62(2): Youngson BJ, Liberman L, Rosen PP. Displacement of carcinomatous epithelium in surgical breast specimens following stereotaxic core biopsy. Am J Clin Pathol May;103(5): Preece PE, Hunter SM, Duguid HL, Wood RA. Cytodiagnosis and other methods of biopsy in the modern management of breast cancer. Semin Surg Oncol. 1989;5(2): Youngson BJ, Cranor M, Rosen PP Epithelial displacement in surgical breast specimens following needling procedures. Am J Surg Pathol Sep;18(9): Lee KC, Chan JK, Ho LC. Histologic changes in the breast after fine-needle aspiration. Am J Surg Pathol Oct;18(10): Carter BA, Jensen RA, Simpson JF, Page DL. Benign transport of breast epithelium into axillary lymph nodes after biopsy. Anatomic Pathology 2000;113; Tavassoli FA, Pestaner JP. Pseudoinvasion in intraductal carcinoma. Mod Pathol. 1995;8(4): Pinto RG, Couto F, Mandreker S. Infarction after fine needle aspiration. A report of four cases. Acta Cytol Jul-Aug;40(4): a. Jacobs TW, Byrne C, Colditz G, Connolly JL, Schnitt SJ. Radial scars in benign breast-biopsy specimens and the risk of breast cancer. The New England Journal of Medicine 1999;340: Crisi GM, Mandavilli S, Cronin E, Ricci A Jr. Invasive mammary carcinoma after immediate and short-term follow-up for lobular neoplasia on core biopsy. Am J Surg Pathol. 2003; 27(3): Bratthauer GL, Moinfar F, Stamatakos MD, Mezzetti TP, Shekitka KM, Man YG, Tavassoli FA. Combined E-cadherin and high molecular weight cytokeratin immunoprofile differentiates lobular, ductal, and hybrid mammary intraepithelial neoplasias. Hum Pathol ; 33(6): Zhao L, Freimanis R, Bergman S, Shen P, Perrier ND, Lesko N, Pulaski T, Pulaski S, Carr JJ, Levine EA. Biopsy needle technique and the accuracy of diagnosis of atypical ductal hyperplasia for mammographic abnormalities. Am Surg Sep;69(9):757-62; discussion

28 34. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP et al. Stereotaxic core biopsy of breast carcinoma: accuracy at predicting invasion. Radiology 1995, 194: O'Leary R, Hawkins K, Beazley JC, Lansdown MR, Hanby AM. Agreement between preoperative core needle biopsy and postoperative invasive breast cancer histopathology is not dependent on the amount of clinical material obtained. J Clin Pathol Feb;57(2): Harris GC, Denley HE, Pinder SE, Lee AH, Ellis IO, Elston CW, Evans A. Correlation of histologic prognostic factors in core biopsies and therapeutic excisions of invasive breast carcinoma. Am J Surg Pathol Jan;27(1): Boecker W, Moll R, Poremba C, Holland R, Van Diest PJ, Dervan P, Burger H, Wai D, Ina Diallo R, Brandt B, Herbst H, Schmidt A, Lerch MM, Buchwallow IB. Common adult stem cells in the human breast give rise to glandular and myoepithelial cell lineages: a new cell biological concept. Lab Invest Jun;82(6): Schnitt SJ, Vincent-Salomon A. Columnar cell lesions of the breast. Adv Anat Pathol. 2003; 10(3): Fraser JL, Raza S, Chorny K, Connolly JL, Schnitt SJ. Columnar alteration with prominent apical snouts and secretions: a spectrum of changes frequently present in breast biopsies performed for microcalcifications. Am J Surg Pathol. 1998; 22(12): WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Edited by F.A. Tavassoli and P Devilee. IARC Press, Lyon, Leal C, Henrique R, Monteiro P, Lopes C, Bento MJ, De Sousa CP, Lopes P, Olson S, Silva MD, Page DL. Apocrine ductal carcinoma in situ of the breast: histologic classification and expression of biologic markers. Hum Pathol May;32(5): Evans AT, Hussein KA. A microglandular adenosis-like lesion simulating tubular adenocarcinoma of the breast. A case report with cytological and histological appearances. Cytopathology. 1990; 1(5): Girling AC, Hanby AM, Millis RR. Radiation and other pathological changes in breast tissue after conservation treatment for carcinoma. J Clin Pathol Feb;43(2): Aktepe F, Kapucuoglu N, Pak I. The effects of chemotherapy on breast cancer tissue in locally advanced breast cancer. Histopathology Jul;29(1): Taniere P, Poulard G, Frappart L, Berger G, Goncalves M, Vauzelle JL, Delecluse DJ, Bailly C, Boucheron S, Berger F. Diabetic mastopathy with epithelioid fibroblasts :differential diagnosis from an infiltrating lobular carcinoma of the breast. Ann Pathol. 1996;16(1):33-6. French. 46. Goulding H, Pinder S, Cannon P et al. A new immunohistochemical antibody for the assessment of estrogen receptor status on routine formalin-fixed tissue samples. Human Pathology 1995, 26: Zidan A, Brown JSC, Peston D, Shousha S. Oestrogen and progesterone receptor assessment in core biopsy specimens of breast carcinoma. Journal of Clinical Pathology 1997, 50: Wells CA, Wells CW, Yeomans P et al. Spherical connective tissue inclusions in epithelial hyperplasia of the breast ( collagenous spherulosis ). Journal of Clinical Pathology 1990, 43: Tyler X, Coghill SB. Fine needle aspiration cytology of collagenous spherulosis of the breast. Cytopathology 1991, 2: Rosen PP. Mucocoele-like tumors of the breast. American Journal of Surgical Pathology 1986; 10, Weaver MG, Abdul-Karim FW, al-kaisi N. Mucinous lesions of the breast. A pathological continuum. Pathol. Res Pract 1993; 189,

29 52. Hamele-Bena D, Cranor ML, Rosen PP. Mammary mucocoele-like lesions. Benign and malignant. American Journal of Surgical Pathology 1996; 20, Jacobs TW, Connolly JL, Schnitt SJ. Nonmalignant lesions in breast core needle biopsies. American Journal of Surgical Pathology 2002; 26, Bondesan L, Lindholm K. Aspiration cytology of tubular breast carcinoma. Acta Cytologica 1990, 34: Salhany KE, Page DL. Fine needle aspiration of mammary lobular carcinoma in situ and atypical lobular hyperplasia. American Journal of Clinical Pathology 1989, 92: Sneige N, Zachariah S, Fanning TV et al. Fine needle aspiration cytology of metastatic neoplasms in the breast. American Journal of Clinical Pathology 1989, 92: Robinson IA, McKee G, Nicholson A et al. Prognostic value of cytological grading of fine-needle aspirates from breast carcinomas. Lancet 1994, 343: Redard M, Vassilakos P, Weintraub J. A simple method for oestrogen receptor antigen preservation in cytologic specimens containing breast carcinoma cells. Cytopathology 1989, 5: Wells C.A. (E.C. Working Group on Breast Screening Pathology). 6. Quality assurance guidelines for pathology in mammographic screening: 6A cytological and hystological non-operative procedures Ellis et al. NHSBSP Guidelines for pathology reporting in breast disease. Pub. N 58. January

30 7. CONTROLLO DI QUALITA Definizione: I controlli di qualità, come di seguito illustrati, sono da intendersi non come una valutazione della qualità del laboratorio ma come valutazione clinica dell efficacia della FNAC o della core biopsy. FNAC inadeguate (C1) e biopsie normali (B1) vengono pertanto conteggiate negli standard di qualità. Sensibilità assoluta Sensibilità completa Specificità Valore predittivo positivo di C5/B5 Valore predittivo positivo di C4/B4 Valore predittivo positivo di C3/B3 Falsi negativi Falsi positivi Tasso di falsi negativi Tasso di falsi positivi Tasso di inadeguati Numero di carcinomi (C5 o B5) espresso come %ale del totale dei carcinomi verificati Numero di carcinomi non C1, C2 e B1,B2 espresso come %ale del totale dei carcinomi verificati Numero di lesioni benigne correttamente identificate(numero di C2 o B2 meno i falsi negativi) espresso come %ale del totale delle lesioni benigne campionate Numero di carcinomi correttamente identificati (numero di C5 ob5 meno i falsi positivi) espresso come %ale del totale dei C5 ob5 Numero di carcinomi identificati come sospetti (numero di C4 o B4 meno i falsi sospetti) espresso come %ale del totale dei C4 ob4 Numero di carcinomi identificati come C3 o B3 meno il numero di C3 o B3 benigni espresso come %ale del totale dei C3 o B3 Caso diagnosticato C2 o B2 che nell arco di 3 anni si dimostra essere un carcinoma (qs parametro include necessariamente alcuni casi dove è stata campionata un area diversa da quella che svilupperà in seguito il cancro che in questo caso può essere definito cancro intervallo Caso diagnosticato come positivo (C5 o B5) che alla chirurgia risulta una lesione benigna (compresa l iperplasia atipica) Numero di fasi negativi espresso come %ale del totale dei carcinomi campionati Numero di falsi positivi espresso come %ale del totale dei carcinomi campionati Numero di inadeguati (C1 o B1) espresso come %ale del totale dei casi campionati 30

31 Modalità di calcolo dei parametri di Qualità. Il calcolo dei dati può essere fatto sia per l agoaspirato che per la biopsia (CQA e BQA). Esiste inoltre un ulteriore calcolo che combina i due parametri dando la sensibilità e la specificità non-operatorie. Si considera la diagnosi peggiore (il numero più elevato di C o B) delle due metodiche quando entrambe sono state effettuate sulla medesima paziente e si vanno a calcolare gli stessi parametri che si utilizzano per il CQA e il CQB. Ciascuna cella deve contenere il numero delle diagnosi citologiche (o bioptiche) per categoria C (o B) abbinato alla peggiore diagnosi istopatologica corrispondente. ISTOLOGIA C5/B5 C4/B4 C3/B3 C2/B2 C1/B1 Totale Tot. maligni Cella1 Cella2 Cella3 Cella4 Cella5 Cella6 Infiltranti Cella7 Cella8 Cella9 Cella10 Cella11 Cella12 Non inf. Cella13 Cella14 Cella15 Cella16 Cella17 Cella18 Tot. benigni Cella 19 Cella20 Cella21 Cella22 Cella23 Cella24 No istologia Cella25 Cella26 Cella27 Cella28 Cella29 Cella30 totale Cella31 Cella32 Cella33 Cella34 Cella35 Cella36 31

32 Dalla tavola summenzionata si procede al calcolo della sensibilità e specificità in %ale utilizzando le formule seguenti in cui i numeri corrispondono al numero della cella: SENSIBILITA ASSOLUTA: (1+25) x100 (6+25) SENSIBILITA COMPLETA SPECIFICITA (solo biopsie) ( ) x x SPECIFICITA COMPLETA: (22+28) x VALORE POSITIVO PREDITTIVO (C5/B5) (31-19) x VALORE PREDITTIVO POSITIVO (C4/B4) 2 x100 (32-26) VALORE PREDITTIVO POSITIVO (C3/B3) 3 x VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (C2/B2) TASSO DI FALSI NEGATIVI (escluso inadeguati) (34-4) x x100 (6+25) TASSO DI FALSI POSITIVI 19 x100 (6+25) TASSO DI INADEGUATI 35 x TASSO DI INADEGUATI con diagnosi di ca 5 x100 (6+25) TASSO DI C3/B3 TASSO DI C4/B4 TASSO DI SOSPETTI (C3+C4)(B3+B4) 33 x x (32+33) x

33 INDICATORI E MINIMI STANDARD SUGGERITI per la citologia: Minimo Desiderato Media (NHSBSP-UK) SENSIBILITA ASSOLUTA >60% >70% 57.1% SENSIBILITA COMPLETA >80% >90% 81.1% SPECIFICITA (inclusi casi non biopsiati) >55% >65% 58.4% VALORE PREDITTIVO POSITIVO >98% > % TASSO DI FALSI NEGATIVI <6% <4% 6,3% TASSI DI FALSI POSITIVI <1% <0.5% 0.2% TASSO DI INADEGUATI <25% <15% 23.4% TASSO DI INADEGUATI con diagnosi di ca <10% <5% 9.8% TASSO DI SOSPETTI <20% <15% 15.8% INDICATORI E MINIMI STANDARD SUGGERITI per le biopsie: minimo Desiderato Media (NHSBSP-UK) SENSIBILITA ASSOLUTA >70% >80% 76.4% SENSIBILITA COMPLETA >80% >90% 84.5% SPECIFICITA (inclusi casi non biopsiati) >75% >85% 81.2% VALORE PREDITTIVO POSITIVO >99% >99.5% 100% TASSO DI FALSI POSITIVI <0.5% <0.1% 0% TASSO DI PERDITA DI ca (B1+B2) <15% <10% 15.1% TASSO DI SOSPETTI <10% <5% 4.8% Tutti questi dati dipendono in larga parte dalla tecnica utilizzata per il campionamento, dall esperienza e dalla perizia dell aspiratore e dall esperienza di lettura del patologo (quando le due figure sono diverse). 33

34 BIBLIOGRAFIA CONTROLLI DI QUALITA 1. Barrows GH, Anderson TJ, Lamb JL, Dixon JM. Fine needle aspiration of breast cancer relationship of clinical factors to cytology results in 689 primary malignancies. Cancer 1986, 58: Wells CA. Quality assurance in breast cancer screening cytology: A review of the literature and a report on the UK National Cytology Scheme. European Journal of Cancer 1995, 31A: Wells CA, Perera R, White FE, Domizio P. Fine needle aspiration cytology in the UK Breast Screening Programme a national audit of results. The Breast 1999, 8: Britton P. Fine needle aspiration or core biopsy. The Breast 1999, 8: Britton P, McCann J. Needle biopsy in the NHS Breast Screening Programme 1996/97: how much and how accurate? The Breast 1999, 8: Crotch-Harvey MA, Loughran CV. Combined stereotactic wide core needle biopsy and fine needle aspiration cytology in the assessment of impalpable mammographic abnormalities detected in a breast screening programme. The Breast 1996, 5: Meyer JE. Value of large core biopsy of occult breast lesions. American Journal of Roentgenology 1992, 158: Yeoman LJ, Michel MJ, Humphreys S et al. Radiographically guided fine needle aspiration cytology and core biopsy in the assessment of impalpable breast lesions. The Breast 1996, 5: Sadler GP, McGee S, Dallimore NS et al. Role of fine needle aspiration cytology and needle core biopsy in the diagnosis of lobular carcinoma of the breast. British Journal of Surgery 1994, 81: Bondesan L, Lindholm K. Aspiration cytology of tubular breast carcinoma. Acta Cytologica 1990, 34:

35 ALLEGATO 1, PARTE PRIMA: RICHIESTA DI ESAME ISTOLOGICO DELLA MAMMELLA Esame n. Cognome Nome. Data di nascita Indirizzo: via n..città ULSS N.. T.S. Provenienza della richiesta.. SEDE Destra Quadrante.. Sinistra TIPOLOGIA DEL CAMPIONE Quadrantectomia Biopsia a cielo aperto Mastectomia Agobiopsia (n, dimensioni.) TECNICA DI LOCALIZZAZIONE Palpazione RX Guidata Ecografia Stereotassi ASPETTO RADIOLOGICO Microcalcificazioni Distorsione/Addensamento Opacità/Nodulo CLASSIFICAZIONE MAMMOGRAFICA ECOGRAFICA R1 R2 R3 R4 R5 U1 U2 U3 U4 U5 NOTIZIE CLINICHE E STRUMENTALI:... Radiografia del campione allegata DATA MEDICO.. 35

36 ALLEGATO 2, PARTE PRIMA: SCHEDA PER L INVIO DEL MATERIALE CITOLOGICO PERCORSO CLINICO Data SCREENING MAMMOGRAFICO Cognome e nome Data di nascita Sede del Prelievo Tecnica di localizzazione Palpatoria Guida ecografica Guida stereotassica Tipologia del campione Lesione solida Lesione cistica secreto scraping Dati clinici Lesione palpabile Lesione non palpabile sospetta non sospetta Immagine radiologica Opacità nodulare Microcalcificazioni Distorsione limiti netti aspecifiche limiti sfumati sospette spiculata Immagine ecografica Ipoecogena Anecogena Isoecogena limiti definiti limiti definiti limiti sfumati limiti sfumati cono d ombra eco interne rinforzo di parete vegetazioni interne NOTE 36

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