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1 Dia 1 L ipertensione arteriosa è una patologia più frequente nella popolazione diabetica rispetto alla popolazione generale, soprattutto da quando i criteri per definire un iperteso si sono fatti più rigorosi. Da una serie di rilevazioni epidemiologiche eseguite nelle popolazioni occidentali si può calcolare una prevalenza media dell ipertensione di oltre un terzo della popolazione generale. La prevalenza media del diabete noto in una popolazione generale è di circa il 3-4%, ma in una popolazione di ipertesi è più che doppia. Ciò significa che l ipertensione arteriosa risulta aumentata nella popolazione diabetica di circa 2-3 volte rispetto alla popolazione generale. Ciò indica che il medico di famiglia sarà più impegnato a gestire l ipertensione in un soggetto diabetico rispetto a un non diabetico, tenendo anche conto del fattore moltiplicativo sulle complicanze che possiede l ipertensione. Dia 2 La presenza dell ipertensione arteriosa nel diabete è differente nelle 2 forme sia come prevalenza sia come patogenesi. Nel diabete di tipo 1, giovanile e senza sovrappeso, la prevalenza dell ipertensione è molto bassa e non differente da quella della popolazione non diabetica. Diviene molto più frequente nei casi in cui inizia il coinvolgimento renale con la fase microalbuminurica. La comparsa è quindi è legata alla compromissione renale per alterazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. In mancanza di nefropatia diabetica ed in mancanza di sovrappeso, il problema ipertensione nel diabete di tipo 1 ha le stesse dimensioni del soggetto non diabetico. Nel diabete di tipo 2, viceversa, l ipertensione ha una frequenza più che doppia rispetto alla popolazione non diabetica ed è direttamente correlata al grado di insulino-resistenza, condizionata, a sua volta, dal grado di sovrappeso e obesità. Dia 3 Il problema ipertensione e diabete è balzato alla ribalta sul piano clinico nel 1998, grazie ai risultati dello studio UKPDS, che hanno sottolineato l importanza dei valori pressori sullo sviluppo delle complicanze, sia microvascolari che macrovascolari. Questo studio aveva documentato come con la riduzione di 10 mmhg di sistolica e 5 mmhg di diastolica si poteva ottenere, nel corso dei 10 anni dello studio, una significativa riduzione dell insorgenza di complicanze.

2 Queste sono le immagini, tratte dalle numerosissime pubblicazioni relative a questo studio, che indicano molto bene come, con la riduzione pressoria di 10 mmhg di sistolica, si otteneva una riduzione percentuale del 12% di qualsiasi patologia indotta dal diabete del 17% per le morti in relazione al diabete del 12% per la mortalità per tutte le cause Si noti come tutti questi dati raggiungono una elevatissima significatività statistica. DIA 4 Inoltre, i dati sulle complicanze macro e microvascolari documentavano che la riduzione pressoria, sempre di 10 mmhg. di sistolica, permetteva di ridurre del 12% gli infarti cardiaci, seguiti o meno da morte del 19% gli stroke, seguiti o meno da morte del 13% gli endpoint microvascolari (retinopatia, nefropatia e neuropatia) del 16% l amputazione o morti per arteriopatia periferica del 12% l insorgenza di scompenso cardiaco DIA 5 Questo studio dimostrò per la prima volta nel mondo come le complicanze del diabete non sono soltanto dovute alla iperglicemia, ma sono pesantemente condizionate dalla presenza di ipertensione arteriosa. Inoltre, la riduzione dei valori pressori riusciva a ridurre lo sviluppo e la progressione delle complicanze sia micro che macrovascolari. Dia 6 Data l importanza dell argomento, è bene rivedere i punti salienti sulla diagnosi di ipertensione arteriosa. Lo sviluppo dell epidemiologia ha permesso in questi ultimi anni di ottenere dati sperimentali che hanno portato alla conclusione di ridurre i livelli dei valori di pressione sia sistolica che diastolica necessari per ridurre al minimo le complicanze vascolari dell ipertensione. Queste revisioni sono eseguite periodicamente da un apposito gruppo di studio internazionale e sono fatte proprie dall Organizzazione Mondiale della Sanità. Prima del 1993 i valori pressori considerati normali erano inferiori a 140 per la sistolica e 90 per la diastolica. La diagnosi di ipertensione al 1 stadio veniva posta se i valori erano superiori a 140/90. In quell anno, in considerazione dei numerosi dati sperimentali che si erano nel frattempo accumulati, si decise di prevedere una nuova categoria di soggetti che non poteva considerarsi

3 normale, ma neanche ipertesa, con valori sistolici compresi fra 130 e 139 e i diastolici fra 85 e 89. La categoria prendeva il nome di soggetti con valori pressori normali/elevati. Dia 7 Nel 1997, dopo non più di 4 anni, ebbe luogo una revisione, eseguita dal gruppo internazionale, spinta da nuove evidenze sperimentali, e che introdusse una nuova categoria di soggetti: con valori pressori ottimali che venivano stabiliti in 120 per la sistolica e 80 per la diastolica. La diagnosi di ipertensione al 1 stadio rimaneva però identica (valori >140/90). Dopo 6 anni, nel 2003, il gruppo aggiornò nuovamente i criteri classificativi, stabilendo che i valori normali venivano abbassati a 120/80, mentre scompariva la fascia dei valori normali-alti. La diagnosi di ipertensione al 1 stadio rimaneva comunque identica (valori>140/90), e la categoria dei soggetti con valori compresi fra quelli normali (120/80) e quelli che identificavano l ipertensione al 1 stadio (140/90) è stata denominata pre-ipertensione Dia 8 Tornando al problema diabete, va da se che la popolazione diabetica, in considerazione del fatto che presenta un rischio maggiore di complicanze cardiovascolari, è divenuta una popolazione su cui agire con particolare attenzione per l applicazione delle linee-guida sempre più stringenti e rigorose perchè finalizzate a prevenire lo sviluppo delle complicanze. In particolare, in accordo alle linee guida americane dell ADA del 2006, essa deve essere tenuta SEMPRE al di sotto di 130/80 e deve essere controllata più frequentemente rispetto alla popolazione non diabetica. Dia 9 Le stesse linee-guida identificano anche una serie di aspetti relativi a cattivi stili di vita, caratteristici della popolazione occidentale, da correggere per ridurre i valori pressori. In particolare: - la riduzione dell eccesso ponderale, così frequente nei diabetici, è in grado di ridurre i valori pressori sistolici da un minimo di 5 ad un massimo di 20 mmhg, per ogni 10 kg di sovrappeso perduto (in media 10) - 30 minuti al giorno di cammino a passo sostenuto sono in grado di produrre una riduzione dei valori sistolici da un minimo di 4 ad un massimo di 9 mmhg. - Una dieta ricca di verdura e frutta e povera di lipidi è capace di ridurre la pressione sistolica da un minimo di 8 ad un massimo di 14 mmhg

4 - La riduzione del contenuto di sale negli alimenti fino a valori non superiori a 6 gr al dì producono una riduzione dei valori sistolici da un minimo di 2 ad un massimo di 8 mmhg. Si comprende bene come la modifica dello stile di vita, laddove attuata correttamente da tutti i popoli occidentali, sarebbe in grado di ridurre notevolmente l attuale elevatissima prevalenza dell ipertensione arteriosa, che colpisce nel mondo industrializzato oltre 1 su 3 individui. Dia 10 Una recente metanalisi condotta su 25 studi di riduzione ponderale non farmacologica, (dieta, attività fisica o entrambe i trattamenti) su un ragguardevole numero di soggetti di ambo i sessi, con età di anni e BMI medio di 31, seguiti da un minimo di 8 settimane ad un massimo di 5 anni, con una media di un po più di un anno, ha documentato una riduzione dei valori pressori sia sistolici che diastolici di 1 mmhg per ogni kg peso perduto. Nella figura a destra gli studi sono stati rappresentati con una sfera il cui diametro è proporzionale alla numerosità del campione studiato, leggibile sulla piccola scala a destra, e come si osserva, esiste una franca relazione fra decremento ponderale e decremento pressorio. Dia 11 Un altro studio osservazionale meno recente, eseguito in Corea su vastissima casistica composta da soggetti, ha dimostrato il progressivo incremento dei valori sia sistolici che diastolici con l aumentare del BMI. Dia 12 Questo è il motivo per cui, ogni medico, ha il dovere di convincere il paziente ad attuare quelle modifiche dello stile di vita, quando i livelli pressori, secondo le raccomandazioni dell ADA del 2006, sono compresi fra 130 e 139 di sistolica e di diastolica. Il tentativo dovrebbe essere fatto per un periodo di almeno 3 mesi, dopo i quali se il target di 130/80 non è stato ancora raggiunto, è giusto iniziare il trattamento farmacologico Dia 13 Una grande mole di studi clinici controllati in questo ultimo decennio ha permesso di stabilire come il trattamento farmacologico dell ipertensione arteriosa si avvale di numerosi gruppi di farmaci fra cui i più importanti sono gli ACE-inibitori, gli antagonisti dell angiotensina II, i calcioantagonisti, i

5 diuretici e i betabloccanti. Tutti si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare. Gli obiettivi pressori sempre più rigorosi indicati dalle linee-guida internazionali, hanno fatto inoltre emergere la necessità di utilizzare con grande frequenza più di 1 farmaco, soprattutto in vista del fatto che non vi è pericolo di danni da eccessiva riduzione dei valori pressori, come era stato in predecenza ipotizzato. Lo studio HOT ha dimostrato su casistica numerosa ( pazienti) la sicurezza del trattamento anche quando l obiettivo è stato quello di raggiungere valori sistolici di 120 mmhg e diastolici di 70 mmhg. Questi risultati danno sicurezza al medico prescrittore, sollevandolo da possibili rischi da sovratrattamento. Dia 14 La generica equipollenza delle cinque classi di farmaci non permette oggi di tracciare raccomandazioni di sequenzialità. E possibile però suggerire alcune raccomandazioni dettate dall esperienza: 1) su qualsiasi classe di farmaci sia caduta la scelta, iniziare con dosi medio-basse, per minimizzare gli effetti collaterali, 2) per la stessa ragione, prima di aumentare le dosi, aggiungere un farmaco di un altra classe, 3) se i due farmaci sono ben tollerati, ma l effetto non è stato raggiunto, si consiglia di passare all aggiunta di un terzo farmaco di un altra classe, per utilizzare diversi punti di attacco. Dia 15 La scelta della classe di farmaci da utilizzare deve tener presente le indicazioni elettive e le controindicazioni. Le indicazioni elettive sono: per gli ACE-inibitori la presenza di diabete, l infarto recente, lo scompenso cardiaco per i beta-bloccanti la presenza di angina, presenza di tachicardia per i calcio-antagonisti una ipertensione sistolica, l età geriatrica per i diuretici l ipertensione sistolica, lo scompenso cardiaco per gli inibitori dell angiotensina II la presenza di tosse da ACE-inibitori Dia 16 Le controindicazioni sono per gli ACE-inibitori e per gli inibitori dell angiotensina II l insufficienza renale, la gravidanza, l iperpotassiemia e la stenosi bilaterale delle arterie renali

6 per i beta-bloccanti l asma bronchiale o le BPCO, i blocchi AV di 2 e 3 per i calcio-antagonisti i blocchi AV di 2 e 3 per i diuretici la presenza di gotta o iperlipidemie Dia 17 Raccomandazioni per il diabetico nefropatico. E importante stabilire per ogni diabetico la presenza o meno di coinvolgimento renale (nefropatia diabetica) anche a livello di semplice microalbuminuria, perché in questo caso vi è la indicazione assoluta ad iniziare il trattamento con gli ACE-inibitori, con l avvertenza di porre particolare attenzione ai soggetti con insufficienza renale già in atto nei quali questa classe di farmaci può indurre iperpotassiemia. Anche se l assenza di nefropatia giustifica una scelta farmacologia non differente da quella che si effettua nella popolazione non diabetica, la necessità di una nefroprotezione preventiva, associata alla maneggevolezza d uso degli ACE inibitori fa propendere sul loro utilizzo anche nei diabetici non nefropatici. Il meccanismo dell azione protettiva degli ACE-inibitori sulla funzionalità glomerulare, è basato sull azione dilatante espletata dal farmaco sull arteriola efferente del glomerulo, evitando così l aumento della pressione di filtrazione glomerulare che rappresenta il primo passo verso la sclerosi glomerulare, causa principale della progressiva riduzione del filtrato glomerulare. La presenza della tosse nel 3-10% dei soggetti trattati può essere risolto dal passaggio agli inibitori dell angiotensina II (sartanici), con i quali l effetto indesiderato si riduce a meno del 3%. Dia 18 Infine le raccomandazioni dell ADA del 2006, sottolineano l importanza di raggiungere valori pressori molto rigorosi in gravidanza: per la pressione sistolica e per la pressione diastolica. Valori più bassi potrebbero indurre una ridotta crescita fetale. E da notare inoltre il potenziale danno fetale indotto da una terapia con ACE-inibitori o con gli antagonisti dell angiotensina II. I farmaci ipotensivi da utilizzare con sicurezza in gravidanza sono il metil-dopa, il labetalolo, il diltiazem, la clonidina e la prazosina.

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