Terapia insulinica ed autocontrollo. Dr.ssa Cristina Trojani

Transcript

1 Terapia insulinica ed autocontrollo Dr.ssa Cristina Trojani

2

3

4 Diabete e degenza media ospedaliera Non diabetici 8 Diabetici Renali Vas colari Cardiache

5 Iperglicemia e mortalità in ospedale 1826 pz consecutivi in IC U (dal 10/99 al 4/02), S tamford C T Krinsley JS: Mayo Clin Proc 78: , 2003

6 Iperglicemia e Mortalità In Corso Di Ricovero In Pazienti Senza Diagnosi Di Diabete Mortalità non ICU 40 Mortalità % %* % 0 Normoglicemia (62%) * P <0.01 Umpierrez et al (JCEM 87: , 2002) 1.7% Diabete Noto (26%) Nuova Iperglicemia (12%)

7 Il diabete aumenta il rischio di ospedalizzazione da 2 a 4 volte I tempi di ospedalizzazione sono più lunghi dei pazienti non diabetici Negli USA circa il 22% dei giorni di ricovero è occupato da pazienti diabetici Metà dei 174 miliardi di dollari totali spesi nel 2007 per questa patologia è legata all ospedalizzazione 1. American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2007 Diabetes Care. 2008;31:

8 Tipologia dei pazienti ricoverati con iperglicemia diabete preesistente al ricovero diabete di prima diagnosi durante la degenza, persistente dopo la dimissione Iperglicemia correlata alla degenza che regredisce alla dimissione La distinzione tra queste forme non è sempre immediata, è di grande utilità a questo scopo il dosaggio dell HbA1c CHE ANDREBBE SEMPRE ESEGUITO AL MOMENTO DEL RICOVERO

9 Rapporto HbA1c/glicemia HbA1c% Ad ogni aumento del 1% di HbA1c corrisponde un incremento di circa 35 mg/dl (2 mmol/l) di glucosio. Glicemia mg/dl Rohlfing CL et al. Diabetes Care 2002; 25:

10 aumento degli ormoni dello stress trattamento con glucocorticoidi nutrizione enterale continua nutrizione parenterale riduzione attività fisica Iperglicemia Malattia Acuta ridotta funzione del sistema immunitario diminuita riparazione delle ferite aumento stress ossidativo disfunzione endoteliare aumento dei fattori infiammatori stato pregoagulativo aumento dei mitogeni squilibri idroelettrici Inzucchi SE: N Engl J Med 2006

11 IPERGLICEMIA IN OSPEDALE La gestione del diabete e in genere dell iperglicemia in ospedale è considerata spesso di secondaria importanza rispetto la patologia che ha provocato il ricovero Numerosissimi studi hanno invece dimostrato che il trattamento dell iperglicemia in ospedale riduce mortalità e morbidità

12 I target glicemici in ospedale I dati di questi ed altri studi condotti in ambiente ospedaliero indicano sempre più chiaramente che il raggiungimento di target glicemici in ospedale è importante per ridurre mortalità, morbilità e costi Le linee guida per il diabete in ospedale di varie Società Scientifiche Internazionali propongono target specifici di glicemia in ospedale ed indicano la necessità di raggiungerli attraverso un approccio aggressivo per migliorare gli outcomes

13 Obiettivi glicemici durante il ricovero (sid amd) Pazienti critici Il più possibile vicini a 110 mg/dl, in ogni caso < di 180 mg/ dl Pazienti non critici Pre-prandiale Post-prandiale mg/dl < 180 mg/dl

14 Target glicemici nei pazienti non critici I migliori risultati sono stati dimostrati nei pazienti con glicemie a Digiuno < 126 Random < 200

15 Pazienti non critici: raccomandazioni Il target preprandiale dovrebbe essere inferiore a 140, e comunque non si dovrebbe mai superare il valore di 180 mg/dl ( in qualsiasi momento) Target più stringenti possono essere appropriati in pazienti stabili, target meno stringenti in pazienti terminali o con severe comorbidità La terapia appropriata per ottenere e mantenere questi target è la terapia insulinica sottocute, in schemi programmati e schemi correttivi. Una terapia prolungata con il solo regime di insulina al bisogno (sliding scale) è da evitare Per la maggioranza dei pazienti ospedalizzati la terapia diabetologica non insulinica non è appropriata

16 Gli obiettivi glicemici possono essere differenziati Pazienti in situazione critica valori glicemici il più possibile vicini a 110 mg/dl e in ogni caso < a 180 mg/dl (Livello di prova II, Forza della raccomandazione B) Pazienti in situazione non critica (medicina e chirurgia generale) valori glicemici preprandiali il più possibile vicini a mg/dl, postprandiali <180 mg/dl. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia è opportuno un raggiungimento graduale degli obiettivi glicemici. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)

17 Gli ipoglicemizzanti orali L utilizzo dei principali farmaci ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, biguanidi, tiazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero.

18 Secretagoghi La lunga durata di azione delle molecole e la predisposizione all ipoglicemia in pazienti che non si alimentano regolarmente costituiscono controindicazioni relative all uso ospedaliero delle sulfoniluree Questi farmaci non permettono infatti il rapido adattamento posologico alle mutevoli necessità dei pazienti ospedalizzati Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El Kebbi IM. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2001;161:

19 Metformina La principale limitazione all uso della metformina in ospedale è costituita dal rischio di acidosi lattica, complicazione potenzialmente mortale. Questa condizione, rara in ambiente extra-ospedaliero si verifica con maggiore frequenza in presenza di scompenso cardiaco congestizio, ipoperfusione periferica, insufficienza renale, età avanzata e malattie polmonari croniche, tutte situazioni di frequente riscontro fra i pazienti ricoverati. Data la relazione segnalata fra acidosi lattica e terapia con metformina, sembra pertanto prudente limitarne l uso durante la degenza. Misbin RI. The phantom of lactic acidosis due to metformin in patients with diabetes. Diabetes Care 2004;27: Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2003;163: Misbin RI, Green L, Stadel BV, Gueriguian JL, Gubbi A, Fleming GA. Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin. N Engl J Med 1998;338:

20 Riassumendo Le principali classi di farmaci orali hanno importanti limitazioni nei pazienti ospedalizzati Hanno poca flessibilità e opportunità di titolazione di dosaggio in un ambito in cui queste caratteristiche sono rapidamente ed acutamente richieste

21 .. Quindi l insulina somministrata sia in infusione che per via sottocutanea, è al momento l unica terapia disponibile che controlli effettivamente la glicemia nel paziente ospedalizzato La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabetico ospedalizzato non stabilizzato. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B)

22 INSULINA La terapia insulinica per via sottocutanea deve preferibilmente seguire uno schema programmato, frequentemente adattato ai valori glicemici rilevati. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell iniezione. Il metodo di praticare insulina solamente al bisogno (sliding scale) non è raccomandato in quanto poco efficace. (Livello di prova IV, Forza della raccomandazione B)

23 Insulina per via sottocutanea Schema programmato + di plurisomministrazione Algoritmo di correzione basato sulle glicemie rilevate Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsh IB. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27: Inzucchi SE. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355:

24 Sliding scale, effetto montagne russe Consiste nell uso di somministrare insulina solo al bisogno, solo se la glicemia supera una soglia prefissata Metodo PARTICOLARMENTE inadeguato ed inefficace perché: non previene le iperglicemie (interviene solo al loro verificarsi) aumenta la fequenza di ipoglicemie può provocare chetoacidosi nei diabetici tipo 1

25 Terapia insulinica in ospedale: problemi Orario dei pasti Arrivo dei pasti irregolari Pazienti che non si alimentano Pazienti in NPT Pazienti in NET Difficoltà della somministrazione 30 prima Improvvise necessità di annullamento del pasto Modifiche della terapia Variazioni cliniche improvvise Imprevedibilità dell assunzione alimentare Vomito

26 Terapia insulinica in ospedale: problemi Schemi vaghi basati su opinioni piuttosto che su trial clinici controllati. La maggior parte dei pazienti sono trattati in maniera inadeguata o con protocolli poco flessibili. Le strategie di trattamento sono inefficaci perché tendono a correggere solo l iperglicemia evitando le ipoglicemie (sliding scale). Il fabbisogno insulinico varia in maniera significativa da paziente a paziente e nello stesso paziente in base alla nutrizione, mobilità, grado di insulinoresistenza, glucotossicità.

27 Condizioni favorenti l ipoglicemia in diabetici ricoverati in trattamento insulinico programmato Improvvisa necessità di digiuno o riduzione dell introito alimentare. Interruzione della nutrizione enterale, parenterale o infusionale con glucosio. Somministrazione di insulina non seguita dall alimentazione (malesseri, vomito, trasporto non programmato fuori dal reparto per accertamenti, ecc) Riduzione del dosaggio di corticosteroidi. Insufficienza renale non riconosciuta. Età avanzata, demenza, awareness hypoglycemia. Interazioni farmacologiche.

28 Vantaggi degli analoghi rapidi vs insulina regolare maggiore flessibilità nella dieta inietta e mangia / mangia ed inietta minori ipoglicemie tra i pasti (fino al 40% di riduzione) correzioni estemporanee di iperglicemie migliore HbA1c ( % in meno)

29 2007 Studio RABBIT 2 sul paziente ricoverato

30 Algoritmo per l inizio e l aggiustamento della terapia insulinica in ospedale Togliere gli eventuali antidiabetici orali ( al limite lasciare metformina) Iniziare con una dose totale giornaliera di: 0,4 Unità/ kg quando all ammissione la glicemia è tra 140 e 200 mg/dl 0,5 Unità/Kg quando all ammissione la glicemia è tra 201 e 400 mg/dl Metà della dose come basale (Lantus) 1 iniezione alla stessa ora del giorno e metà come analogo rapido (Apidra) divisa inizialmente in 3 parti uguali prima di ogni pasto In caso di ipoglicemia o di valori di glicemia digiuno inferiori a 70 mg/dl ridurre la dose totale del 20% Misurare la glicemia prima di ciascun pasto e prima di coricarsi od ogni 6 ore se il paziente non è capace di mangiare Se la glicemia a digiuno è maggiore di 140 mg/dl aumentare del 20% ogni giorno fino ad arrivare al target di mg/dl Glicemia preprandiale (pranzo) fuori target, aumentare 2 unità insulina analogo rapido a colazione Modificato da Umpierrez et al. - Diabetes Care 30: , 2007 Glicemia preprandiale (cena) fuori target, aumentare 2 unità insulina analogo rapido a pranzo Glicemia prima di coricarsi fuori target, aumentare 2 unità insulina analogo rapido a cena

31 Limiti delle insuline a durata d azione intermedia: NPH Non mima il profilo insulinemico basale Assorbimento variabile Picco d azione evidente Durata di ore Richiede una somministrazione giornaliera multipla per coprire il fabbisogno insulinico basale delle 24 ore 6. Può provocare frequenti episodi ipoglicemici

32 Insuline premiscelate 25/75 *, 30/70,50/50 *,70/30* * analoghi rapidi Non dati di letteratura presenti Non indicazione nei reparti per orari non adeguati

33 La gestione del paziente Diabetico in Ospedale 1 - Le cose da NON fare l NON sospendere la terapia insulinica con analogo lento (Lantus o Levemir) per la notte a fronte di valori glicemici bassi: l analogo serale si titola sul valore del mattino a digiuno. l NON somministrare l Insulina Rapida o regolare preprandiale a fronte di valori glicemici bassi: ridurre eventualmente la dose in rapporto al cibo che assume e preferire l analogo rapido dell insulina (Humalog, Novorapid, Apidra). l NON somministrare insulina Regolare (o Rapida) al bisogno (Sliding scale) in risposta all iperglicemia in pazienti che non si alimentano. La Sliding Scale non è raccomandata ed è poco efficace (livello IV, forza racc. B) 33

34 La gestione del paziente Diabetico in Ospedale 2 - Le cose da fare l Titolare la dose di LANTUS o LEVEMIR serale sui valori del mattino a digiuno, aumentando di 2-4 unità ogni 2 giorni fino al target di glic a digiuno di mg/dl l Se non è certo che il paziente si alimenti: somministrare Analogo Rapido (Humalog, Novorapid, Apidra) dopo il pasto (entro 10 ), in base a ciò che ha veramente assunto per os. l Se i valori glicemici sono superiori a 200 mg/dl a digiuno non serve aumentare la dose di rapida a colazione, ma occorre aumentare la dose di lenta o intermedia serale per avere valori glicemici più bassi al mattino. l Prevedere una dieta idonea con calcolo dei carboidrati da somministrare. 34

35 La terapia insulinica in ospedale: i problemi

36 Pazienti non critici : medicina generale e chirurgia Associazione tra iperglicemia e mortalità intraospedaliera, frequenza di trasferimento in ICU, durata della degenza, infezioni ospedaliere Aumento delle infezioni con glicemie superiori a 220 mg/dl/1 Le iperglicemie peggiorano gli esiti nei pazienti con riacutizzazione di BPCO 4.Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Pomposelli JJ, Baxter JK, III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscoll DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22: Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2006;61:

37 La terapia insulinica in ospedale: gli obiettivi

38 La persona con diabete in ospedale Paziente fragile Che richiede una gestionemultidisciplinare Percorsi integrati di cure Dimissione protetta con richiesta di presa in carico al Servizio di Diabetologia di competenza

39 Monitoraggio delle glicemie: attuale tempistica Ore 8:00 Ore 11:00 Ore 17:00 Ore 21:00 Ore 23:00

40 Limiti dell attuale tempistica del monitoraggio Non fornisce informazioni precise sul grado di compenso metabolico Non sempre fornisce informazioni sulla correttezza della terapia Non sempre permette adeguate correzioni terapeutiche Facilita errori di interpretazione e possibili modifiche terapeutiche non corrette

41 Monitoraggio delle glicemie: tempistica corretta A digiuno 2 ore dopo colazione Prima di pranzo 2 ore dopo pranzo Prima di cena 2 ore dopo cena. Ogni volta compaia una sintomatologia sospetta per ipoglicemia

42 Vantaggi del monitoraggio della tempistica corretta Fornisce informazioni sul quadro di compenso metabolico del paziente Fornisce informazioni sulla correttezza della terapia Permette eventuali interventi terapeutici correttivi

43 STANDARD SID-AMD Rappresentano il modello di riferimento per la cura del diabete in Italia

44 L uso dei device nei reparti

45 Insulina: strumenti e tecniche per la somministrazione siringhe penne preriempite

46 IMPORTANZA DELLA CONTINUITA TERAPEUTICA OSPEDALE-TERRITORIO Gli studi più recenti relativi ai presidi e alle zone di somministrazione dell insulina, integrati con una corretta e continua educazione sanitaria, hanno notevolmente contribuito a migliorare la compliance del paziente insulino trattato ed insulino dipendente

47 Siringhe

48 Flacone e siringa: problematiche possibile imprecisione nella dose: sforzi visivi per l Operatore Sanitario minor riproducibilità con conseguenti ripercussioni terapeutiche Perdita di sterilità del flacone e relativo spreco: il flacone, dopo l apertura, rimarrà sul carrello per diverso tempo e il tappo di gomma sarà soggetto a numerose forature necessità di smaltire flaconi con ancora terminati. costo di smaltimento dei rifiuti speciali : siringhe

49 626 sicurezza operatori sanitari Gli Operatori Sanitari, maggiormente esposti al rischio di punture accidentali sono: infermieri medici addetti alle pulizie addetti alla lavanderia altri lavoratori di supporto

50

51

52

53

54

55 Penna preriempita nella gestione ospedaliera precisione nella selezione della dose riduzione degli sprechi non si ha il rischio di inquinamento dell insulina

56 P a ura dell a g o un pro blem a s erio L a m a g g iore ba rriera a l pa s s a g g io a lla tera pia ins ulinic a per i pa zienti dia betic i tipo 2 Fa ttore determ ina nte per la non-c om plia nc e a l tra tta m ento ins ulinic o R ea le m o tivo di a ng os c ia per ba m bini e g enitori E un problem a c he no n s i ris olve, m a c o n il qua le c i s i a bitua a c o nvivere

57 Aghi per Penne

58 Aghi per Penne aghi da 31 G x 5 mm aghi da 31 G x 6 mm aghi da 31 G x 8 mm aghi da 30 G x 6 mm aghi da 30 G x 8 mm aghi da 29G x 12,7 mm

59 Aghi per Penne I parametri di valutazione della qualità sono: l affilatura della punta la lubrificazione per l effetto anti-attrito il trattamento anti-coring per impedire il rilascio di frammenti del tappo di gomma della cartuccia al suo interno E importante tenere presente che, fin dal primo utilizzo, viene ridotto il grado di lubrificazione e quello di affilatura della punta (effetto amo da pesca ) e quindi possibilità di danno ai tessuti con iniezioni più dolorose e un maggior rischio di lipodistrofia.

60 NovoFine Autocover NovoFine Autocover è un ago sterile, monouso, 30G x 8mm, per sistemi di somministrazione insulinica a penna, dotato di un sistema automatico di sicurezza che: 1)inizialmente ricopre la punta dell ago 2)si ritrae nella fase di iniezione e di somministrazione insulinica 3)si blocca, ricoprendo la punta dell ago al termine dell iniezione.

61 NovoFine Autocover Grazie alle sue caratteristiche, NovoFine Autocover : elimina il rischio di punture accidentali impedisce il riutilizzo dell ago riduce la paura dell iniezione

62 GRAZIE PER L ATTENZIONE