MICRODENERVAZIONE CHIMICA CON TOSSINA BOTULINICA

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1 MICRODENERVAZIONE CHIMICA CON TOSSINA BOTULINICA L argomento di questa presentazione è l uso estetico della tossina butulinica Normalmente questo prodotto viene utilizzato nel blocco della muscolatura mimica del volto. Non da risultati sulle pieghe conseguenti ad ipotonia dei tessuti o sull accentuazione delle rughe glifiche da photoaging. La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal batterio: Clostridium Botulinum. Si conoscono diversi sierotipi con punti d azione diversi. La tossina più utilizzata appartiene al sierotipo A. In medicina la tossina botulinica è usata da diverso tempo in oculistica (blefarospasmo, strabismo) ed in neurologia (distonie, paralisi spastica, torcicollo, tics). Dal 1992 è utilizzata anche per la correzione delle rughe mimiche del volto. La tossina botulinica inibisce la liberazione di acetilcolina nella terminazione nervosa della placca motoria con conseguente paralisi flaccida del muscolo. La formazione e la liberazione dell acetilcolina dalla placca neuromuscolare è regolata da vari inibitori. La tossina botulinica blocca l apertura della vescicola contenente il neurotrasmettitore. Qui vediamo i vari recettori necessari per la liberazione dell acetilcolina nello spazio sinaptico. La sinaptobrevina (VAMP) è posta sulla vescicola contenente l acetilcolina e tramite lo SNAP 25 si lega alla sintaxina di membrana e apre la vescicola all esterno. Vediamo che i vari sierotipi di tossina agiscono danneggiando i diversi recettori. La A e la E danneggiano lo SNAP-25. La B, la D, la F e la G danneggiano il VAMP. La C danneggia la sintaxina. La tossina A, normalmente usata in cosmetica, distrugge lo SNAP-25 impedendo la liberazione di acetilcolina. La tossina è costituita da due catene: la catena pesante determina la specificità per le terminazioni nervose colinergiche. La tossina penetra nella terminazione nervosa per endocitosi. All'interno del neurone, la tossina si dissocia nelle sue due catene: attivandosi. La catena leggera distrugge la proteina SNAP-25 impedendo la formazione del complesso proteico di membrana SNARE. Questo complesso è essenziale per la liberazione dell'acetilcolina, perché permette l'ancoraggio delle vescicole, che la contengono, alla membrana In pochi giorni, appaiono gli sprouts (germinazioni nervose), e dopo soli 28 giorni, questi liberano già acetilcolina. Questa produzione è però insufficiente per una regolare contrazione. In 2-3 mesi, si apprezza una ripresa muscolare, per liberazione di una concentrazione efficace di acetilcolina. Nel frattempo la produzione di SNAP- 25 continua e in 3-6 mesi la placca riprende la sua normale funzione, mentre gli sprouts spariscono. Qui vediamo la placca neuromuscolare; l attacco della tossina alla terminazione nervosa; la penetrazione della tossina; l attivazione per liberazione della catena leggera.

2 Il danno del recettore; il blocco della liberazione dell acetilcolina; la formazione degli sprouts; la ripresa della contrazione. E importante ricordare, prima di proporre l uso cosmetico della tossina, che gli studi istologici hanno verificato l assenza di lesioni sia a livello del nervo sia a livello della architettura dermica. In cosmetica, la dose d uso viene compresa tra 6 e 400 unità; la dose massima tra le 400 e le 600 u.; la DL50 o dose tossica tra le 2500 e le 3000 u. La tossina più diffusa nel mondo ha il nome commerciale di Botox. In Europa, quella di uso cosmetico, si chiama Vistabel o Vistabex. Il prodotto si presenta in due confezioni: da 100 e da 50 unità di tossina liofilizzata. La diluizione viene fatta con soluzione fisiologica, rispettivamente con 1 ml per le 50 unità e con 2 ml per le 100 unità. E importante non agitare il flacone per non danneggiare la tossina. Per il trattamento si usano delle siringhe da insulina riempite ad 1 ml con la tossina: questo corrisponde a 50 U. (la dose normalmente utilizzata per un paziente). La siringa ha la capacità di 1 ml (50 u.) e può essere suddivisa. Ogni 0,1 ml corrisponde a 5 U. Ogni 0,05 ml corrisponde a 2,5 U. Ogni 0,025 ml corrisponde a 1,2 U La conservazione della soluzione richiede una temperatura tra 2ºC e 8ºC, perchè la tossina è termolabile. La tossina è anche cronolabile e si altera con il tempo. Secondo il foglio tecnico, si mantiene fino a 4 ore.secondo alcuni lavori scientifici, in 12 ore, l effetto si riduce al 50%. Secondo altri lavori, l effetto si mantiene intatto per 6 settimane. E buona abitudine, prima d iniziare il trattamento, compilare il consenso informato e fotografare il paziente durante i movimenti mimici del volto. Fondamentale è la conoscenza dell anatomia dei muscoli mimici della faccia. Ed in particolare la loro proiezione sulla cute, al fine di inserire l ago e la tossina nei punti giusti. E importante, inoltre, la conoscenza dei muscoli agonisti ed antagonisti (anatomia muscolare funzionale). In modo di variare l espressività del volto esaltando l effetto degli uni o degl altri. Vista la vicinanza e la sovrapposizione dei vari muscoli mimici è importante anche ridurre la possibile diffusione del prodotto in zone vicine. La diffusione dipende dal volume iniettato, dall orientamento della puntura, dalla velocità/pressione della iniezione e dal sanguinamento del prodotto. E importante anche la posizione del paziente. In posizione orizzontale il prodotto, per gravità, può spostarsi in basso (ptosi palpebrale). Per questo la paziente deve essere messa distesa (in caso di spostamento, il prodotto va in alto). Qui vediamo le zone di possibile intervento cosmetico con la tossina botulinica. Il trattamento della porzione superiore del viso non presenta grandi problemi. Il trattamento della porzione inferiore è abbastanza rischioso. In questa diapositiva i vari muscoli del viso sono segnati con un colore diverso: verde trattamento sicuro; arancio presenza di rischio; rosso pericoloso.

3 Iniziamo con il trattamento del muscolo frontale. Questo nasce dalla cute del sopracciglio intrecciando le sue fibre con il muscolo procerus e con il muscolo orbicolare dell occhio. Verso l alto termina sulla parte anteriore della galea aponeurotica. E un muscolo elevatore del sopracciglio e si oppone all azione dei muscoli depressori del sopracciglio. Il trattamento non deve essere fatto al di sotto di 1-2 cm dal sopracciglio per evitare la discesa in basso di questo. Nella donna, la parte laterale del frontale non si tratta per mantenere l azione e facilitare l elevazione della parte esterna del sopracciglio. Nell uomo si tratta anche la porzione laterale del frontale perché l elevazione della porzione esterna del sopracciglio non da un risultato estetico piacevole su un viso maschile. Il becco dell ago deve essere posto verso l alto e si fanno mediamente 5 punture per un totale di unità. Ogni puntura 0,05 ml (2,5 u.). Qui vediamo i punti nella fronte di una donna con il risultato successivo. Il Procerus o Piramidale, nasce con fibre superficiali dalla cartilagine laterale del naso e con fibre profonde dall osso nasale. In alto termina nella pelle della regione infra sopracciliare, mescolandosi al frontale. Si tratta con 2 punture di 0,05 0,025 ml, corrispondenti ad un totale di 2,5-5 unità. Vediamo i punti di inserzione dell ago. Il corrugatore del sopracciglio, nasce dall osso frontale, estremità mediale dell arcata sopracciliare, e si sposta lateralmente ed in alto terminando nella pelle del sopracciglio, intrecciandosi con il frontale e l orbicolare. Distinguiamo, quindi, una porzione mediale, più profonda, ed una porzione laterale, più superficiale. Il trattamento della porzione mediale richiede due punture (una per muscolo), di 0,1 ml, corrispondente a 5 u. Il totale delle porzioni mediali dei due muscoli è di 10 u. Qui vediamo i punti d introduzione dell ago. In questo caso è molto importante la posizione distesa del paziente per evitare lo spostamento del liquido alla palpebra superiore. Il trattamento della porzione laterale richiede due punture (una per muscolo), di 0,05 ml, corrispondente a 2,5 u. Il totale delle porzioni laterali dei due muscoli è di 5 u. Qui vediamo i punti d introduzione dell ago. Anche in questo caso è molto importante la posizione distesa del paziente per evitare lo spostamento del liquido alla palpebra superiore. l Orbicolare dell Occhio, è un muscolo piatto e superficiale che descrive un anello intorno alla rima palpebrale Il trattamento di questo muscolo richiede delle accortezze. Tracciando due rette, una perpendicolare alla porzione esterna dell arcata orbitarla ed una perpendicolare alla porzione inferiore dell arcata orbitarla, si tratta solo lo spazio esterno laterale. Scendere al di sotto di questa area può portare a blocco del muscolo zigomatico con

4 ptosi del labbro. Anche in alto si deve restare un centimetro sotto l osso temporale per evitare diplopia. Nella donna, si può trattare il punto d intersezione tra il sopracciglio e la retta che dal margine esterno della narice sale all angolo dell occhio e prosegue al sopracciglio. Questo punto consente un maggiore innalzamento della parte esterna del sopracciglio. Si iniettano 0,025 ml (1,2 u.). Il normale trattamento della porzione laterale dell orbicolare dell occhio prevede l uso di 4 unità divise in 3 punture (0,025 ml). Qui vediamo il normale trattamento dell orbicolare dell occhio. E possibile, con accortezza, trattare anche le rughe della palpebra inferiore utilizzando 0,025 ml (1,2 u.), 2-3 mm al di sotto del margine palpebrale. Qui vediamo altre due possibili iniezioni. La prima per alzare l esterno del sopracciglio e la seconda per le piccole rughe della palpebra inferiore. Concludiamo ricapitolando i punti di possibile trattamento della zona perioculare ed indicando in verde le zone prive di rischio e in rosso le zone pericolose. Una di queste riguarda il blocco del muscolo depressore del sopracciglio, utile in caso di caduta in basso del sopracciglio per errato trattamento del frontale. Se ben fatto, riposiziona in alto le sopracciglia, ma presenta il rischio della ptosi palpebrale per diffusione della tossina. L elevatore dell ala della narice nasce dalla faccia laterale del processo frontale del mascellare superiore e si porta medio-lateralmente perdendosi nella pelle del naso e del labbro superiore. Si utilizzano due punture, una per lato, per un totale di 2,4 u. (0,025 ml per parte). Il blocco del muscolo elevatore del labbro superiore è utile nel così detto riso da cavallo. Si iniettano 5 u. per lato. Due punture nell angolo esterno della narice con 0,5 ml (5 u.) per lato. Il muscolo trasverso della narice deprime in basso la punta del naso. Il suo blocco riporta in alto la punta del naso. Si usano 3 punture con 0,025 ml per un totale di 3,6 u. Vediamo ora il trattamento della porzione inferiore del viso che, come detto, presenta un alto rischio di effetti collaterali. Il trattamento del muscolo zigomatico maggiore e del muscolo zigomatico inferiore, consente di ridurre le rughe della guancia. Si utilizzano 2,5 u. (0,05 ml) per capo muscolare, per un totale di 10 unità in 4 punture. Il Dr. Patrick Micheels, vista la difficoltà di entrare esattamente nei muscoli zigomatici, propone una iniezione intradermica di 4 punture per guancia con 1,2 u. (0,025 ml) per puntura. L orbicolare del labbro è responsabile della formazione delle rughe a codice a barra. L eccessivo blocco di questo muscolo può portare a perdita della capacità contenitiva della bocca.

5 Vengono fatte 2 punture per emilabio (3 in caso di labbro largo) con 0,05 ml (2,5 u.) mantenendosi a 1-2 mm dal margine del labbro. Non bisogna fare punture sopra questo spazio. L ago, sempre con il becco rivolto all esterno, deve essere introdotto esattamente nel muscolo orbicolare della bocca. Il muscolo triangolare del labbro è responsabile dello spostamento in basso dell angolo della bocca con formazione delle così dette rughe della marionetta. Abbiamo due punti possibili di blocco. Uno più in alto, vicino all orbicolare della bocca e per questo più pericolosa. Il punto d introduzione dell ago si reperta scendendo 1 cm in basso dall angolo della bocca e spostandosi 1 cm all esterno. Si usano 2,5 u (0,05 ml) per lato. Più sicura è la puntura più in basso, quasi all incontro della proiezione della nasogeniena e del margine della mandibola. Qui si usa una quantità superiore: 5 u. (0,1 ml) per lato. La contrazione del corrugatore del mento determina la comparsa di depressioni inestetiche nel mento. Si utilizzano 2 punture di 5 u. (0,025 ml) ciascuna. Il platisma, larga lamina muscolare, quadrilatera e molto sottile, estesa dalla parte superiore del torace al margine inferiore della mandibola, viene trattato per migliorare l estetica del collo. In realtà, l invecchiamento del collo dipende non solo dalla diastasi delle bande platismatiche, ma anche dallo stato della pelle, del pannicolo adiposo e dall accentuazione delle rughe orizzontali. Vista l alta quantità di prodotto (25-50 u) richiesta per questo trattamento, è importante, prima d iniziare, valutare il possibile risultato. Il trattamento deve essere fatto all interno del muscolo (per questo si prende la banda tra due dita e si punge) e solo nella parte alta per evitare un possibile interessamento dei muscoli laringei. Si possono fare 4-6 punture per banda con 0,1 ml (5 u.) per puntura o, meglio, piccole quantità a nappage su tutto il muscolo (25-50 u.). Vediamo ora le norme generali da seguire in questo trattamento. Si esegue al tempo 0 il trattamento; si effettua un controllo dopo 7-14 giorni e, se necessario, si fa un ritocco; si esegue il nuovo trattamento dopo 3-6 mesi, dopo la perdita del risultato. Subito dopo il trattamento, non massaggiare la zona; evitare compressioni locali; evitare movimenti violenti ed evitare il calore. Possibili effetti secondari sono : dolore all iniezione (cambiare ago); eritema; edema; ecchimosi; herpes labiale (profilassi con aciclovir mg/24 h); disestesia regionale; cefalea / emicrania. Altri possibili effetti secondari sono la paresi transitoria della muscolatura vicina (dovuta a mal pratica) e l asimmetria (dovuta a diverso trofismo muscolare di un emiviso).

6 L effetto della tossina non può essere corretto. L apocloridina ridona tono al muscolo ma per un tempo molto breve (30 minuti). Altro possibile effetto secondario è una durata limitata per un alta concentrazione di acetilcolina prodotta dagli sprouts iniziali. Non sono riportate reazioni allergiche (non esistono lavori che dimostrino comparsa di anticorpi con dosi inferiori a 100 u. per sessione) ma solo una resistenza biologica e clinica nel 4-10% dei pazienti trattati. Questa può essere primaria (per anticorpi per botulismo infantile asintomatico, per vaccinazione antitetanica o per mutazione delle proteine recettoriali) o secondaria. La resistenza secondaria riconosce alcuni fattori di rischio quali le dosi alte in ciascuna sessione o le sessioni molto frequenti. La prevenzione prevede dosi basse in ogni sessione, rispettare gli intervalli tra una sessione e l altra e la sospensione del trattamento per qualche tempo. In caso di resistenza si possono impiegare altri sierotipi con punti d azione diversi (B o F). Non esistono controindicazioni assolute se non la scelta di trattare situazioni inadeguate. Non si deve effettuare il trattamento su: attori (perdono la loro espressività facciale); pazienti con allergia alla albumina umana (è contenuta nel prodotto come adivante); gravidanza e allattamento; malattie sistemiche muscolari (miastenia grave); infezioni locali. Alcuni antibiotici, i calcioantagonisti e i miorilassanti potenziano la risposta della tossina. Trattamenti estetici invasivi non vanno eseguiti in contemporanea (diffusione della tossina). la dose letale media è unità; è consigliabile non superare le 300 unità x sessione e le 400 unità in meno di 3 mesi. Vediamo ora praticamente la tecnica. Facciamo muovere il viso della paziente sia nella parte superiore..che nella parte inferiore. Segniamo i punti d infissione dell ago, sulla fronte... a livello dell occhio..bilateralmente....e a livello della parte inferiore del viso.. sul labbro sul mento. Trattiamo, secondo quanto precedentemente esposto, la porzione superiore del viso. Priva di rischi. Eseguiamo la diluizione aggiungendo 1 ml di soluzione fisiologica al flacone con 50 u. e 2 ml al flacone con 100 u. Preleviamo con una siringa da insulina 1 ml (50 u.) Preleviamo 2 ml di soluzione fisiologica. Puliamo il tappo perforabile. Iniettiamo lentamente la soluzione fisiologica. Ruotiamo delicatamente il flacone per solubilizzare il liofilizzato.

7 Preleviamo 1 ml (50 u.) Montiamo un ago da 6 mm 30 G. Possiamo utilizzare il Victor-ring. Questo anello consente di muovere lo stantuffo della siringa con un solo dito e di verificare che l ago non stia in un vaso. Siamo pronti per il trattamento. La paziente viene distesa per evitare la diffusione della tossina alla palpebra superiore (ptosi). Iniziamo il trattamento inserendo l ago sino all osso e poi rialzandolo leggermente. Siamo così sicuri di essere nel muscolo. Trattiamo la fronte. la gabella l esterno dell occhio. ad 1 cm dall arcata orbitaria. Passiamo poi alla parte inferiore del viso. Questa presenta numerosi rischi. Possiamo usare le dosi e la tecnica prima esposti, oppure effettuare un trattamento intradermico con tossina diluita. Più sicuro anche se meno efficace. Se abbiamo utilizzato il flacone da 100 u. ora ci rimangono 50 u. in 1 ml. Aggiungiamo ancora altri 2 ml di soluzione fisiologica per avere una tossina diluita a 16,5 u. per 1 ml. Se prendiamo un flacone nuovo da 50 u. lo diluiamo con 3 ml (16,5 u. per 1 ml). Introduciamo la tossina diluita per via intradermica nei punti stabiliti. Evidenziando un piccolo ponfo. Possiamo essere meno precisi nel rispetto dei punti d inoculo. Quindi massaggiamo per diffondere la tossina al muscolo. Ripetiamo la stessa tecnica anche nella parte inferiore della bocca. Sempre massaggiando dopo l introduzione. Abbiamo così una piccola quantità di tossina che interessa il muscolo determinando un rilassamento di questo più che una vera e propria paralisi. L uso della tossina botulinica per via intradermica è stato proposto alcuni anni fa da alcuni medici coreani con il termine di MesoBotox. L effetto di questo trattamento veniva riportato come un visibile miglioramento estetico determinato dalla riduzione del sebo, da una migliore lucentezza e dal un miglioramento del tessuto cutaneo. Inizialmente questa proposta ci ha reso perplessi. Perché si opponeva al razionale di uso del DMAE, un precursore della colina e della acetilcolina che dimostrava effetti positivi sulla funzione cutanea mediante aumento della concentrazione di questo neurotrasmettitore. Come vediamo, il DMAE si trasforma in colina che viene trasformata in acetilcolina mediante il legame con l acetilcoa. Determina quindi un aumento della concentrazione di questa. Il sistema colinergico svolge delle funzioni basilari per il metabolismo cutaneo.

8 L acetilcolina stimola la proliferazione dei cheratinociti, la secrezione del sebo e la microcircolazione. Perché, allora, il blocco dell acetlcolina con la tossina botulinica migliora lo stato cutaneo? L acetilcolina libera l EGF dalla eparina stimolando la crescita dell epidermide. Possiamo quindi utilizzare il blocco di questa funzione dopo dei peeling evitando un eccessiva crescita epidermica. Ancora, l acetilcolina attiva la catena di trasporto degli elettroni nei mitocondri amentando l escape dei radicali liberi dell ossigeno. Possiamo quindi utilizzare il blocco di questa funzione per ottenere un effetto antiossidante. L acetilcolina stimola la formazione del sebo. Possiamo quindi utilizzare il blocco di questa funzione per migliorare le cuti seborroiche. Ancora, l acetilcolina svolge un effetto vasodilatante sulla microcircolazione della cute. Possiamo quindi utilizzare il blocco di questa funzione per migliorare le pelli couperosiche. Si usano 3 ml di tossina diluita iniettata con punture intradermiche sul viso e sul collo. Una sessione ogni 3-6 mesi.