Intolleranze e allergie alimentari in MG: una patologia di tendenza

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1 Sintomatologia Intolleranze e allergie alimentari in MG: una patologia di tendenza Do<. Daniele Ortolani Gonfiore addominale Dispepsia Meteorismo Calo/aumento ponderale Modificazioni dell alvo Modificazione della consistenza delle feci Senso di evacuazione incompleta Astenia Cefalea Manifestazioni cutanee Altro Epidemiologia I dubbi del medico Il solo colon irritabile ha un prevalenza tra il 9 e il 12% della popolazione Mediamente un MMG italiano vede 1-2 pz con sdr del colon irritabile ogni seomana Il dolore addominale è il terzo sintomo per frequenza riferito al MMG (dopo dolori arscolari e tosse) riguardando il 4,7% delle consultazioni Se poi si considerano sintomi più aspecifici (cefalea, astenia, ) la prevalenza aumenta ulteriormente Neoplasia? Disturbo funzionale? Malassorbimento? Allergia? ESologia infeova? IBD? V Caimi; cm Tombesi, Medicina generale, pag. 653, UTET La domanda del paziente Non sarà un intolleranza alimentare? Domanda di difficile risposta perché: Non vi è una esa<a definizione di intolleranza alimentare Non abbiamo un percorso diagnossco standardizzato Non rientra tra le priorità diagnossche del medico Scarso interesse ad idensficare eventuali intolleranze alimentari perché non esiste cura specifica, l unico intervento di provata efficacia consiste nell evitare il cibo incriminato e nell eventuale controllo con sintomasci Fonte: 1

2 QuesSonario so<oposto a una popolazione di ci<adini per indagare la percezione sulla correlazione tra l ingessone di alimens e sintomi quali prurito, eczema, orscaria, angioedema, asma, rinite, sintomi intessnali, sintomi arscolari, cambiamens nel comportamento e/o nell umore, cefalea Circa il 20% delle persone ha percepito intolleranza Un so<ocampione è stato invitato a partecipare a un RCT in DOPPIO CIECO che prevedeva una prima fase di eliminazione degli alimens testas per 3 seomane (5 in caso di eczema) seguis da una fase di scatenamento che poteva prevedere placebo o preparas contenente il vero allergene (tuo i sapori sono stas mascheras) Young, Stoneham. A popola0on study of food intolerance. Lancet 1994; 343: Criteri di esclusione: Età inferiore ai 6 mesi Gravidanza MalaOe mentali Anamnesi posisva per anafilassi severa Scatenamento dei sintomi dato da alimens diversi da quelli testas (la<e vaccino, uova, soia, agrumi, pesce, crostacei, frumento, fru<a secca, cioccolato) è stata valutata me<endo a confronto le reazione avverse occorse nel gruppo testato con i reali alimens vs. quelli a cui è stato somministrato il placebo PunS di forza dello studio Randomizzazione Doppio ceco Eseguito sulla popolazione generale e non su popolazioni selezionate (atopici, bambini, ecc ) 2

3 OrScaria, angioedema, anafilassi, sdr. orale- allergica, sensibilità GI immediata Morbo celiaco Tossiche Esofagite/gastrite eosinofila DermaSte erpesforme, dermass da conta<o Intolleranza al la<osio La prevalenza è maggiore nei bambini con meno di 10 anni NON AlimenS ricchi di Sramina e/o istamina Young, Stoneham. A popola0on study of food intolerance. Lancet 1994; 343: Indefinite/IdiopaSche OrScaria Angioedema Anafilassi Sdr. Orale- allergica Sensibilità GI immediata Celiachia Gastrite/ esofagite eosinofila Intolleranza la<osio DermaSte erpesforme DermaSS da conta<o AlimenS ricchi di Sramina e/o istamina Colon irritabile? AvvelenamenS Sdr sgombroide E le intolleranze? Fonte: Allergie Intolleranze NON immunomediate Indefinite/ IdiopaSche Fonte: 3

4 Allergie Definizione di ALLERGIA ALIMENTARE E una reazione avversa scatenata da una RISPOSTA IMMUNE SPECIFICA che si verifica in maniera RIPRODUCIBILE dopo l esposizione a un parscolare alimento Intolleranze NON immunomediate Indefinite/ IdiopaSche Definizione di SENSIBILIZZAZIONE Si ha quando è dimostrata la presenza di IgE specifiche dire<e contro un alimento La sola sensibilizzazione ad un alimento non è sufficiente per diagnosscare un allergia Nelle allergie non IgE mediate non è dimostrabile una sensibilizzazione, la diagnosi è fa<a su criteri di riproducibilità dei sintomi all ingessone di un alimento Definizione di INTOLLERANZA Genericamente definibile come reazione avversa ad un cibo su base non immunomediata NB: alcuni alimens possono causare sia un allergia con meccanismo Ig- E mediato che essere responsabili di un intolleranza (per es. allergia alle proteine del la<e e malassorbimento per deficit enzimasco) Definizione di TOLLERANZA Si riferisce alla capacità degli individui di superare spontaneamente o tramite desensibilizzazione un ALLERGIA alimentare in maniera definisva o temporanea Le allergie IgE mediate NB: tolleranza non è il contrario di intolleranza! 4

5 OrScaria, angioedema, anafilassi, sdr. orale- allergica, sensibilità GI immediata Le linee guida Tossiche Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID 2010 NON immunomediate NICE: Food allergy in children and young people Indefinite/IdiopaSche Storia naturale La prevalenza delle allergie alimentari è maggiore nei bambini La maggior parte dei bambini svilupperanno tolleranza verso l alimento entro l adolescenza Un alto Stolo di Ig- E specifiche è un indice prognossco negasvo per lo sviluppo di tolleranza Storia naturale I cibi che daranno più probabilmente tolleranza crescendo sono: La<e (80% entro i 5 anni) Uova (82% entro i 16 anni) Soia (69% entro i 10 anni) Frumento (65% entro i 12 anni) E più probabile rimanere allergici a: Arachidi Noci Tendono a non risolversi le allergie a: Pesce Crostacei Storia naturale L allergia alimentare nell adulto può dipendere da una persistenza di un allergia presente dall età pediatrica o può avvenire per sensibilizzazione de novo Le allergie de novo tendono a persistere Quando sospe<are un allergia alimentare In paziens che abbiano presentato un episodio di anafilassi o in cui i sintomi compaiano nell arco di POCHI MINUTI OD ORE dall ingessone dell alimento, specie nei bambini e/o se i sintomi seguono l ingessone di uno specifico alimento per più di una volta Negli aduls con diagnosi di esofagite eosinofila 5

6 Diagnosi Il cardine della diagnosi rimane l anamnesi, ma dato il basso valore prediovo posisvo della sintomatologia riportata dal paziente è importante una conferma diagnossca Le linee guida USA raccomandano l esecuzione del prick test, che comunque da solo non diagnossco (Qualità dell evidenza moderata) Ig- E specifiche (RAST) Le linee guida USA raccomandano l esecuzione delle RAST, benché da sole non siano diagnossche per allergia alimentare (Qualità dell evidenza moderata) La presenza di Ig- E specifiche prova la sensibilizzazione all allergene, ma non la presenza di allergia clinica Allergie cliniche si possono presentare anche con Ig- E specifiche assens I test possono differire molto da laboratorio a laboratorio Ig- E totali (PRIST) La misurazione rousnaria delle Ig- E totali è sconsigliata Benché le Ig- E risulsno generalmente elevate in paziens atopici la loro sensibilità e specificità ne fa sconsigliare l esecuzione (Qualità dell evidenza bassa) PATCH TEST Le linee guida USA raccomandano contro l esecuzione dei patch test nelle allergie non da conta<o (livello di evidenza basso) Indagano sopra<u<o reazioni T mediate, hanno una qualche uslità asolo nel valutare le risposte ritardate e non Ig- E mediate Scarsa standardizzazione dei reagens, dei metodi d esecuzione e di interpretazione DIETE DI ELIMINAZIONE E PROVE DI SCATENAMENTO La dieta di eliminazione di uno o più alimens può essere usle nella diagnosi di allergie alimentari (qualità dell evidenza bassa) Le prove di scatenamento (specie quelle in doppio ceco) rappresentano il gold- standard diagnossco, tu<avia richiedono tempo, sono costose e so<opongono il paziente a reazioni allergiche potenzialmente gravi (qualità dell evidenza alta) 6

7 Sindrome orale allergica SINDROME ORALE ALLERGICA Rappresenta la più frequente allergia alimentare nell adulto E dovuta a una cross- reaovità tra allergeni inalatori e alimentari (generalmente fruo e verdura crudi) La prevalenza nei soggeo pollinosici è intorno al 25% Sintomatologia: prurito delle labbra, lingua, cavità orale e gola, pizzichio della lingua. Può essere presente un leggero edema. Tossiche NON immunomediate AlimenS ricchi di Sramina e/o istamina Indefinite/ IdiopaSche AlimenS ricchi di istamina In alcuni paziens, l ingessone di alimens ricchi di istamina può essere sufficiente a scatenare manifestazioni allergiche (p. es. orscaria), cefalea o sintomi GI senza una reale allergi al cibo in quessone ALIMENTI PARTICOLARMENTE RICCHI DI ISTAMINA Sgombro - Aringa - Sardina - Tonno - Formaggio Spo Gouda - Camembert - Cheddar - Emmental - Parmigiano - Salsiccia e carne in scatola - Salami ed insaccas Pance<a affumicata - CrauS - Spinaci - Melanzane - Pomodoro - Ketchup - Aceto di vino rosso Vino bianco Alcool Birra fermentata Champagne ALIMENTI IN GRADO DI AUMENTARE IL RILASCIO DI ISTAMINA Papaya - Fragole Agrumi Crostacei - Liquirizia - Spezie - Ananas - Albume d'uovo - Fru<a secca - Spinaci Cioccolato - ConservanS alimentari come i benzoas (acido benzoico e suoi sali) - MirSllo rosso ALIMENTI IN GRADO DI INIBIRE L'ATTIVITA' DEL DAO Alcol, in parscolare il vino rosso Tossiche NON immunomediate Indefinite/ IdiopaSche 7

8 Sindrome sgombroide E dovuta all ingessone di alcune specie di pesce (tonno, sgombro, alici, acciughe, ecc..) mal conservate, oppure scongelate da molto tempo o consumate a distanza di tempo dall apertura della scatole<a E dovuta alla trasformazione dell issdina normalmente presente in quess pesci in istamina La co<ura non degrada l istamina I sintomi insorgono dopo 30 min - 3 ore all ingessone del pesce: prurito, eritema, tachicardia, tachipnea, senso di soffocamento, diarrea 8