Ittero e Colestasi. Ittero. Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili conseguente all aumento della bilirubina plasmatica.

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Giada Masini
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1 Ittero e Colestasi Ittero Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili conseguente all aumento della bilirubina plasmatica Colestasi Una sindrome clinica con eziologia multipla, caratterizzata dalla ritenzione nel fegato e nel compartimento ematico di una o più sostanze normalmente secrete nella bile, causata o da un deficit completo o selettivo della secrezione biliare, oppure dalla presenza di una o più ostruzioni dell albero biliare intraod extra-epatico.

fegato e nel compartimento ematico di una o più sostanze normalmente secrete nella bile, causata o da un deficit

2 Alla fine del loro ciclo vitale i globuli rossi vanno incontro a lisi e liberano emoglobina. Il catabolismo della emoglobina porta alla separazione della componente proteica dall eme (300 mg/die). La bilirubina che si forma per il catabolismo dell eme è potenzialmente tossica per l organismo.

Il catabolismo della emoglobina porta alla separazione della componente

3 Il metabolismo epatico della bilirubina è finalizzato alla sua captazione dal plasma, alla coniugazione con acido glicuronico ed alla eliminazione nella bile e quindi nell intestino. ALB, albumina UCB, unconjugated bilirubin UGT1A1, bilirubin-udpglucuronosyltransferase BMG, bilirubin monoglucuronide GST, glutathione-stransferase MRP2, multidrug resistanceassociated protein 2 BDG, bilirubin diglucuronide; BT, proposed bilirubin transporter.

ALB, albumina UCB, unconjugated bilirubin UGT1A1, bilirubin-udpglucuronosyltransferase BMG, bilirubin

4 Tipi di bilirubina presente nel sangue Bilirubina totale: mg/dl Bilirubina indiretta o non coniugata: mg/dl Bilirubina diretta o coniugata: mg/dl Subittero: bilirubinemia > 1,5 mg/dl Ittero: bilirubinemia > 2,5 mg/dl

1 1 mg/dl Bilirubina diretta o coniugata: 0 0.

6 Classificazione fisiopatologica degli itteri Aumentata produzione di bilirubina Emolisi Eritropoiesi inefficace Ematomi grossolani Itteri congeniti Diminuzione dell uptake Sindrome di Gilbert Difetto di coniugazione (Ittero fisiologico del neonato) Sindrome di Crigler-Najjar Tipo I e Tipo II Difetto di escrezione Sindrome di Dubin-Johnson Sindrome di Rotor

Sindrome di Gilbert Difetto di coniugazione (Ittero fisiologico del neonato) Sindrome di

7 Classificazione fisiopatologica degli itteri Itteri acquisiti Diminuzione dell uptake e del trasporto Uso di farmaci Epatiti acute e croniche Cirrosi epatica Difetto di coniugazione Uso di farmaci, allattamento al seno (pregnandiolo) Cirrosi epatica Difetto di escrezione Cirrosi epatica Ostruzione delle vie biliari

Difetto di coniugazione Uso di farmaci, allattamento al seno (pregnandiolo)

8 STEATOSI EPATICA Accumulo di lipidi all interno dell epatocita (> 5%). Più comunemente di si tratta di accumulo di trigliceridi STEATOEPATITE Complicanza necro-infiammatoria di una persistente steatosi epatica.

9 STEATOSI EPATICA MACROVESCICOLARE Un singolo e voluminoso vacuolo di grasso disloca lateralmente il nucleo centrale. MICROVESCICOLARE Minute gocce di grasso circondano il nucleo centrale dell epatocita.

10 CAUSE DI STEATOSI EPATICA MICROVESCICOLARE STEATOSI EPATICA ACUTA GRAVIDICA SINDROME DI REYE ERRORI METABOLICI CONGENITI Deficit enzimatici ereditari del ciclo dell urea Deficit enzimatici ereditari dell ossidazione degli acidi grassi FARMACI Salicilati Ketoprofene Acido valproico Amiodarone MISCELLANEA Ischemia epatica Epatite D fulminante

Deficit enzimatici ereditari dell ossidazione degli acidi grassi FARMACI Salicilati

11 CAUSE DI STEATOSI EPATICA MACROVESCICOLARE ALCOOL FATTORI METABOLICI ACQUISITI Obesità Diabete Mellito tipo 2 Dislipidemie (Ipercolesterolemia e/o Ipertrigliceridemia) Sindrome metabolica Malnutrizione proteica Nutrizione parenterale totale ERRORI METABOLICI Abetalipoproteinemia Iperproteinemie familiari Galattosemia Glicogenosi PROCEDURE CHIRURGICHE Bypass digiuno-ileale Gastroplastica Diversione bilio-pancreatica FARMACI Amiodarone Perexillina Corticosteroidi Metotrexate Estrogeni FANS Tamoxifene Farmaci antitubercolari MISCELLANEA Epatite cronica da HCV Morbo di Wilson Epatiti autoimmuni Epatite da citomegalovirus

familiari Galattosemia Glicogenosi PROCEDURE CHIRURGICHE Bypass digiuno-ileale Gastroplastica Diversione bilio-pancreatica FARMACI Amiodarone Perexillina

12 ASPETTI ISTOLOGICI E FATTORI EZIOPATOGENETICI DELLE EPATOPATIE STEATOSICHE Accumulo intraepatocitario di lipidi > 5% Macrovescicolare Misto (macro microvescicolare) STEATOSI Danno epatocellulare/necrosi Fibrosi STEATOEPATITE Alcolica (ASH) Non Alcolica (NASH) Virale (HCV)

Macrovescicolare Misto (macro microvescicolare) STEATOSI Danno

13 SINTOMI E SEGNI CLINICI DI NASH SINTOMI SEGNI COMUNI - Assenti (48 100%) - Epatomegalia RARI - Vaghi disturbi addominali - Dolore quadrante superiore dx - Astenia - Malessere - Splenomegalia - Eritema palmare - Spider naevi - Ascite

addominali - Dolore quadrante superiore dx - Astenia -

14 PARAMETRI DI LABORATORIO di Transaminasi (2-4X v.n.) AST/ALT < 1 nella maggior parte dei casi Fosfatasi alcalina e γgt modestamente aumentate Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia Tot. e/o HDL Sierologia negativa per marcatori virali ed autoimmunitari Ferritina sierica ANA < 1/320

alcalina e γgt modestamente aumentate Ipertrigliceridemia,

15 ITER DIAGNOSTICO FASE 1 SOSPETTO CLINICO Paziente asintomatico o paucisintomatico Epatomegalia Evidenza ecografica di steatosi (Bright Liver)

16 ITER DIAGNOSTICO FASE 2 Abuso di alcool (anamnesi e/o laboratorio) DIAGNOSI DIFFERENZIALE ESCLUSIONE Altre cause di epatopatie: Virali, Metaboliche e da accumulo, Farmacologiche, Carenze enzimatiche, Autoimmunitarie, Gastrointestinali, Professionali.

epatopatie: Virali, Metaboliche e da accumulo, Farmacologiche,

17 ITER DIAGNOSTICO FASE 3 CONFERMA DIAGNOSTICA BIOPSIA EPATICA ECO-GUIDATA

18 STORIA NATURALE < 40 anni STEATOSI ETA > 40 anni STEATOEPATITE

19 STORIA NATURALE 4% MIGLIORAMENTO ISTOLOGICO 50% QUADRO INVARIATO 46% PROGRESSIONE DEL DANNO 27% FIBROSI 19% CIRROSI HCC

20 FATTORI DI RISCHIO Età avanzata Obesità Diabete Mellito Indici di flogosi aumentati Ipertensione AST/ALT > 1 Ferro Grado di steatosi, acidi grassi liberi Trigliceridi > 1.7 mmol/l ALT > 2 volte v. n.

AST/ALT > 1 Ferro Grado di steatosi, acidi grassi

21 POTENZIALI TRATTAMENTI DELLA N.A.S.H. Moderato e stabile calo ponderale Controllo metabolico del diabete e della dislipidemia Acido Ursodesossicolico Gemfibrozil e Clofibrato Metformina

83 CIRROSI EPATICA CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA CIRROSI MICRONODULARE (più frequente nel danno epatico da etanolo) CIRROSI MACRONODULARE CIRROSI MISTA La classificazione morfologica non consente di stabilire l eziologia del processo cirrotico

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