Tecnica di scansione in ecografia e punti di repere ecografici

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1 4 e punti di repere ecografici Federica Rossi PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Per facilitare l esame ecografico dell addome vanno presi i seguenti accorgimenti. Digiuno Antimeteorici Acqua Contenuto fecale nel grosso intestino Replezione vescicale Sedazione Di almeno 12 ore: uno stomaco fortemente disteso impedisce la corretta valutazione dell addome craniale sinistro, inoltre se è presente alimento la parete gastrica è di difficile valutazione. Situazioni di emergenza sono ovviamente eccezione a quanto sopra. Il loro utilizzo non risulta efficace nei piccoli animali pertanto non è consigliato. Somministrata per via orale (circa 15 ml/kg), può essere utile se è necessario valutare la parete gastrica, per distendere l organo. Se è abbondante può ostacolare un agevole esame ecografico pertanto è bene suggerire al proprietario di far defecare l animale prima dello studio. Se devono essere esaminate in modo particolare le vie urinarie è importante che la vescica sia distesa. Una vescica vuota presenta un falso ispessimento della parete pertanto non può essere valutata. È indispensabile se il paziente non collabora. L ambiente deve essere tranquillo, senza rumori e in penombra, anche per facilitare la visione delle immagini sul monitor. PREPARAZIONE DELLA REGIONE DA ESAMINARE Tricotomia Alcool Gel Addome: deve includere, per l addome, un area che va dall appendice xifoidea alla regione del pube, e che si estende lateralmente negli ultimi due spazi intercostali (valutazione dei lobi epatici) e nella regione del fianco (valutazione dello spazio retro-peritoneale). L utilizzo della tosatrice deve essere attento in modo da non creare lesioni cutanee. Torace e collo: viene effettuata a seconda dell area di interesse. Utile per rimuovere residui di pelo, cute e l aria in essa trattenuta. Attenzione a non applicare alcool su lesioni cutanee o direttamente sulla sonda. È fondamentale per ottenere un ottimale contatto tra la sonda e la cute e va applicato abbondantemente e ripetutamente anche durante l esame. Va ricordato che è necessario rimuovere il gel prima di effettuare aghi aspirati, altrimenti questo inquina il campione. 27

2 Capitolo 4 POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE Il posizionamento del paziente deve garantire un approccio comodo per l operatore e per l animale, che permetta al paziente di rilassarsi e all ecografista di effettuare un esame tranquillo. Materassino Contenzione Decubito - Addome Decubito - Torace Decubito - Collo L utilizzo di un materassino morbido agevola l esame in quanto l animale è più comodo e tollera meglio la procedura. L animale deve essere fermo: una gentile contenzione è necessaria e resa possibile grazie a uno o due aiutanti. Nella maggior parte dei casi una persona è sufficiente, soprattutto se si utilizza un posizionamento in decubito laterale. Può e deve essere variabile. Nella maggior parte dei casi si inizia con un decubito standard (laterale destro o dorsale) per poi spostare l animale in altro decubito a seconda delle necessità. Il decubito dorsale (Fig. 1a) ha il vantaggio di esporre in modo uguale entrambi gli emiaddomi e di consentire una posizione simmetrica, maggiormente riconducibile ad un approccio chirurgico. È una posizione meno comoda per l animale, anche se si utilizza un cuscino di posizionamento. Il decubito laterale destro (Fig. 1b) ha il vantaggio di essere una posizione più comoda e meglio tollerata dall animale. Fornisce un ottima finestra per l addome caudale, medio e craniale sinistro. Per l esplorazione dell addome craniale destro, la mano e la sonda devono essere posizionate tra la parete addominale ed il tavolo (Fig. 2). Ciò può non essere particolarmente agevole tuttavia vi è un vantaggio pratico non indifferente: il gas tende a spostarsi dorsalmente allontanandosi da queste regioni, pertanto lo studio di organi come la regione pilorica dello stomaco, il duodeno ed il pancreas risultano molto agevolati. Con questo decubito, soprattutto in cani di grossa taglia non è possibile a volte esaminare adeguatamente il rene e la ghiandola surrenale destra, pertanto l animale deve essere spostato in decubito dorsale o nel decubito laterale sinistro. Il decubito laterale sinistro può risultare utile per l esame degli organi del lato destro (es. scansione intercostale per i lobi epatici destri). L esame con cane posizionato in stazione quadrupedale non è ottimale per uno studio accurato dell addome in quanto il paziente continua a muoversi ed è molto difficile ottenere precise scansioni standard per i diversi organi. Questa posizione può essere utilizzata in situazioni particolari (es. animale con grave dispnea) e utile per valutare alcuni organi o lesioni alla fine dell esame convenzionale, per esempio sfruttando lo spostamento dovuto alla gravità (es. calcoli vescicali o corpi estranei gastrici). Va sempre considerato lo stato clinico del paziente, se è presente grave dispnea (per esempio in un soggetto con versamento pleurico) è preferibile mantenere il decubito sternale o la stazione quadrupedale. Il decubito (Fig. 3a) va scelto in base alla sede della lesione, tenendo conto anche che la presenza di versamento pleurico può favorire la visualizzazione di lesioni pertanto questo può essere spostato in base alle esigenze. Talvolta lasciando il paziente in decubito laterale per qualche minuto, si favorisce la visualizzazione di una lesione polmonare perché il polmone declive va incontro ad atelettasia e la lesione viene a contatto con la parete toracica. Utile in questi casi il tavolo con apertura per eseguire una scansione da una posizione ventrale. Per esaminare la regione ventrale del collo si può utilizzare un posizionamento sternale o stazione quadrupedale (Fig. 3b). Se l animale è tranquillo e collabora questa è la posizione più fisiologica per valutare anche i movimenti della laringe. Spesso, tuttavia, è necessario utilizzare il decubito dorsale contenendo il soggetto con la testa estesa e simmetrica: solo in questo modo si riescono a valutare bene le piccole strutture della regione (lobi tiroidei, linfonodi, ghiandole salivari). 28

3 Figura 1 - Metodo di scansione per l addome, animale in decubito dorsale (a) o laterale (b). Notare l ampia tricotomia, che include anche gli ultimi spazi intercostali. Figura 2 - La foto (a) mostra come effettuare una scansione dell addome craniale destro con animale in decubito laterale destro. Lo schema (b) dimostra l utilità di questo posizionamento per la scansione della regione dell antro gastrico, del duodeno prossimale, nei quali si accumula fluido (F) e del lobo pancreatico destro. In questa posizione, il gas (G) si sposta nella regione del fondo gastrico. Figura 3 - Metodo di scansione del torace con animale in decubito laterale (a) e della regione ventrale del collo con animale in stazione quadrupedale (b). 29

4 Capitolo 4 POSIZIONE E MANUALITÀ DELL OPERATORE Disposizione paziente, operatore e attrezzatura Mani Operatori mancini Manualità durante le procedure (FNA, biopsie) La più utilizzata è con il tavolo a destra, l operatore seduto alla sinistra del tavolo con l ecografo di fronte. L altezza del tavolo e della sedia vanno regolati per avere una posizione comoda per le braccia, soprattutto per chi rimane diverse ore ad operare con l ecografo. Può essere utile avere un tavolo con altezza regolabile, eventualmente anche con una apertura, che può servire per effettuare scansioni da una posizione ventrale, o utilizzabile anche per ecocardiografia. Si utilizza la mano destra per muovere la sonda e la sinistra per agire sulla macchina. La maggior parte degli ecografisti mancini (e ce ne sono di famosi!!!) preferiscono utilizzare la stessa disposizione degli operatori destri. In questo caso, si deve acquisire la manualità per spostare la sonda sul paziente con la mano non dominante e questo può risultare più difficile. Tuttavia, con una disposizione a specchio è più difficile capire ed acquisire le posizioni standard (per esempio, indicate sui testi e utilizzate dalla maggior parte degli operatori). Per gli ecografisti destri, il suggerimento dell autore che scrive è quello di invertire le mani durante le procedure. Identificata la lesione o l organo da raggiungere, si cambia la mano e si mantiene la sonda con la mano sinistra, operazione che non presenta difficoltà in quanto la sonda deve stare ferma. Si utilizza quindi la mano destra (dominante) per inserire gli strumenti (aghi o cateteri). Per gli operatori mancini, non serve invertire le mani. Durante le procedure è sempre opportuno avere un aiutante. MOVIMENTI DELLA SONDA (Fig. 4-7) Durante l esame ecografico vanno effettuati diversi movimenti, che combinati tra loro permettono di esaminare completamente una struttura od organo: Traslazione (Fig. 4) Inclinazione (Fig. 5) Rotazione (Fig. 6) Oscillazione (Fig. 7) La manualità viene acquisita con l esperienza (di ANNI, non di giorni o settimane!). Quando si è identificato un organo o struttura, si deve imparare a fare piccoli movimenti di aggiustamento, che ottimizzano la scansione e rendono l immagine più definita e diagnostica. Mantenere la stessa posizione per un po di tempo è già un modo per migliorare l immagine, in quanto migliora il contatto tra la sonda e la cute, il gel si distribuisce in modo ottimale e l aria intrappolata nel pelo residuo si sposta. Con il tempo, questi movimenti diventano automatici, e si combinano tra di loro senza mantenere la suddivisione didattica descritta precedentemente. Figura 4 - Scivolamento della sonda lungo un piano orizzontale (traslazione). 30

5 Figura 5 - Movimenti di obliquità (inclinazione). Figura 6 - Ruotare la sonda di un angolo (spesso di 90 ) sul proprio asse (rotazione). Figura 7 - La sonda viene inclinata lungo il suo asse longitudinale (oscillazione). 31

6 Capitolo 4 PIANI DI SCANSIONE (Fig. 8) È importante conoscere ed utilizzare i vari piani di scansione standard per i diversi organi, perché in questo modo si acquisisce l immagine di normalità di una struttura e si possono confrontare le proprie immagini con le immagini patologiche mostrate ai corsi, riportate dai testi o dagli articoli. Si distinguono i seguenti piani di scansione standard (Fig. 8): Longitudinale Trasversale Dorsale (coronale) Obliquo. ORIENTAMENTO DELL IMMAGINE ECOGRAFICA (Fig. 9-12) Le immagini ecografiche vanno orientate in modo da rispettare alcune regole condivise in tutto il mondo scientifico. Per convenzione: per le immagini ottenute in scansione longitudinale (Fig. 9), il lato sinistro dell immagine indica il lato craniale dell animale o dell organo, il lato destro quello caudale; per le immagini ottenute in scansione trasversale (Fig. 10): il lato sinistro dell immagine indica il lato destro dell animale o dell organo, il lato destro quello sinistro. Per un corretto orientamento, è necessario verificare come è appoggiata la sonda sull animale. Ciascuna sonda presenta un marker che indica un lato della sonda. Il marker trova corrispondenza sul monitor dell ecografo, è segnalato da un simbolo che può essere posizionato a destra o a sinistra dell immagine ecografica. Marker sulla sonda e simbolo sul monitor devono essere accoppiati in modo che ci sia sempre corretta corrispondenza tra lato dell animale e lato dell immagine ecografica, quindi: se il marker è orientato verso la porzione craniale (scansione longitudinale, Fig. 9) o a destra (scansione trasversale, Fig. 10) dell animale, nell immagine deve comparire a sinistra del monitor; se il marker è orientato verso la porzione caudale (scansione longitudinale, Fig. 11) o a sinistra (scansione trasversale, Fig. 12) dell animale, nell immagine deve comparire a destra del monitor; per passare dalla scansione longitudinale a quella trasversale, la sonda va ruotata di 90 in senso antiorario. PIANO DI SCANSIONE LONGITUDINALE PIANO DI SCANSIONE TRASVERSALE PIANO DI SCANSIONE DORSALE PIANO DI SCANSIONE OBLIQUO Figura 8 - Piani di scansione convenzionali. 32

7 Figura 9 - Scansione longitudinale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte craniale dell animale e a sinistra nell immagine (simbolo e). Figura 10 - Scansione trasversale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte destra dell animale e a sinistra nell immagine (simbolo e). La sonda è ruotata di 90 in senso antiorario rispetto all immagine precedente. Figura 11 - Scansione longitudinale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte caudale dell animale e a destra nell immagine (simbolo e). 33

8 Capitolo 4 Figura 12 - Scansione trasversale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte sinistra dell animale e a destra nell immagine (simbolo e). La sonda è ruotata di 90 in senso antiorario rispetto all immagine precedente. ESECUZIONE DELL ESAME ECOGRAFICO (Fig. 13) Figura 13 - Esempio di possibile metodo di scansione dell addome seguendo le posizioni da 1 a 11. Alla fine, dalla posizione 11 si può traslare la sonda lateralmente fino al fianco destro e portarsi caudalmente fino a identificare nuovamente la vescica. È estremamente importante imparare ad eseguire l esame ecografico con un approccio sistematico. Ciò significa: Identificare tutte le strutture /organi ecograficamente visibili Studiare ciascuno di questi mediante tutti i piani di scansione Non farsi influenzare da lesioni evidenti o lesioni sospettate dall esame clinico Stabilire un proprio metodo per eseguire un esame completo. L ordine e la sequenza degli organi esaminati può essere diversa, ma il ripetere tutte le volte i movimenti nello stesso modo aiuta nell apprendimento della tecnica e a non dimenticare una o più strutture. La Figura 13 raffigura uno dei possibili metodi di scansione, utile per focalizzare diverse posizioni fondamentali (numerate da 1 a 11) in cui reperire le strutture addominali da esaminare. L animale è posizionato in decubito laterale destro o dorsale. La sonda si sposta dalla posizione 1 alla 11 percorrendo una sorta di punto di domanda, iniziando dall addome caudale, poi proseguendo cranialmente nella parte sinistra dell addome, per arrivare così alla parte craniale centrale e destra. Rimanendo sul lato destro, ci si porta caudalmente lungo la parete addominale per terminare con l esame della regione addominale centrale. Seguono una serie di Schemi che indicano la corrispondenza tra le posizioni indicate nella Fig. 13 e le principali strutture anatomiche addominali. Nello Schema 14 vengono indicati i principali organi dell apparato gastroenterico e urinario. Gli Schemi 15 mostrano le posizioni dei principali linfocentri addominali e dell apparato genitale. La Tabella 1 riassume le principali strutture rinvenute in ciascuna posizione indicata nella Fig. 13 ed alcuni utili punti di repere. In ciascun Capitolo, nella Tabella dedicata alla tecnica di scansione, sono riportati ulteriori dettagli e suggerimenti per reperire gli organi addominali. 34

9 a) b) Figura 14 - Schemi che rappresentano i diversi organi addominali con vista ventrale (a) e la corrispondenza delle diverse posizioni di scansione (b). 35

10 Capitolo 4 a) b) Figura 15 - Schemi che rappresentano la posizione dei principali gruppi di linfonodi addominali (a) e l apparato genitale (b). 36

11 TABELLA 1 Principali organi/strutture rinvenute nelle posizioni da 1 a 11 (Fig. 13) e punti di repere ecografici Posizione Sonda Organi visibili Scansioni Commenti 1 Addome caudale cranialmente Vescica, colon, prostata, Longitudinale e trasversale al pube, linea mediana corpo dell utero 2 Addome caudale a sinistra Vasi (aorta ed arterie iliache, Longitudinale e trasversale Utile doppler per identificare della linea mediana, vena cava caudale e vasi e ottenere flussi sonda poco ventralmente al vene iliache), linfonodi iliaci rachide lombare Da 2 a 3 Addome caudale a sinistra Aorta e vena cava caudale, Longitudinale e trasversale Le arterie in uscita dall aorta della linea mediana, linfonodi se ingranditi, (a. renale, aa. mesenterica sonda poco ventralmente al si arriva a visualizzare i vasi craniale e celiaca) sono i punti rachide lombare renali e la ghiandola surrenale di repere per l identificazione sinistra della ghiandola surrenale sinistra 4 Addome medio a sinistra, Rene sinistro, ovaio sinistro Longitudinale trasversale Per la scansione dorsale leggermente laterale rispetto e dorsale del rene, talvolta necessario alla precedente spostare la sonda in uno degli ultimi spazi intercostali 5 Addome craniale a sinistra Milza, piccolo intestino, Longitudinale, trasversale La testa della milza ha colon trasverso e discendente, ed oblique posizione fissa in questa sede, lobo sinistro del pancreas da qui si deve proseguire verso l addome medio seguendo l andamento del corpo e della coda della milza, che sono variabili 6 Addome craniale a sinistra, Stomaco (fondo), lobi epatici Longitudinale, trasversale Visualizzazione dei lobi epatici a contatto con l arco costale sinistri ed oblique variabile a seconda del riempimento e contenuto gastrico 6 Scansione intercostale sinistra Fegato lobi sinistri Come consentito dallo spazio intercostale 7 Linea mediana, sonda a Fegato (sonda orientata Longitudinale e trasversale Ottima overview del fegato contatto con l appendice cranialmente), corpo dello xifoidea stomaco e del pancreas (sonda orientata più perpendicolarmente) 8 Addome craniale a destra, Fegato (lobi destri), Longitudinale, trasversale Per questa scansione utile il a contatto con l arco costale ilo epatico (vasi), colecisti e ed oblique decubito laterale destro dotto biliare comune, stomaco (allontana il gas dallo stomaco (piloro), duodeno, pancreas e duodeno) vedi Fig. 2 (corpo e lobo destro) 8 Scansione intercostale destra Fegato lobi destri Come consentito dallo Orientando la sonda spazio intercostale caudo-ventralmente si ottiene una scansione obliqua che rappresenta i tre vasi addominali principali (aorta, CVC e porta) utile in caso di sospetta anomalia vascolare 9 Addome medio a destra Rene destro, duodeno, Longitudinale, trasversale Per la scansione dorsale del pancreas (lobo destro), e dorsale rene, talvolta necessario ovaio destro spostare la sonda in uno degli ultimi spazi intercostali 10 Addome medio a destra, Vena cava caudale e surrenale Longitudinale e trasversale Punto di repere per il leggermente mediale rispetto destra reperimento della surrenale alla scansione precedente destra: vena cava caudale 11 Addome medio, posizione Piccolo intestino, linfonodi Longitudinale, trasversale Vasi mesenterici punto di centrale digiunali e colici, peritoneo, ed oblique repere per i linfonodi digiunali colon ascendente e trasverso 37