ONDA P QRS S-T ONDA T

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1 L ECG NORMALE

2 L elettrocardiogramma e la registrazione grafica dell attività elettrica del cuore trasmessa attraverso i tessuti fino alla cute. La morfologia fondamentale dell ECG e costituita da un onda elettrocardiografica che consiste in tre Fig 1 diverse deflessioni riconoscibili L ONDA P :rappresenta la diffusione elettrica nel miocardio atriale a partenza dal nodo seno atriale IL COMPLESSO QRS: rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare (dx e sn) a partenza dal nodo atrio ventricolare L ONDA T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare cioe il recupero elettrico dopo la depolarizzazione. L onda T segue ogni complesso QRS ed e separata da questo da un intervallo : SEGMENTO S-T che rappresenta un momento di neutralita elettrica tra la depolarizzazione e la ripolarizzazione. ONDA P QRS S-T ONDA T Origine e diffusione dell attivita elettrica del cuore: Il nodo seno atriale:e situato nella parte alta dell atrio dx, e qui che origina l attivazione del miocardio atriale in condizioni normali Il nodo atrio ventricolare e situato nella parte bassa dell atrio dx.da qui l impulso viene trasmesso al fascio di His che rappresenta l unica connessione tra gli atri ed i ventricoli.la branca dx e sn originano dalla divisione del fascio di His e decorrono sotto la superficie endocardica dei ventricoli.la rete di Purkinje e costituita da una fine arborizzazione del tessuto di conduzione e diffonde sulle superfici endocardiche dei due ventricoli La depolarizzazione del miocardio avviene in ogni direzione Tuttavia la somma di tutte le direzioni si produrra in una direzione predominante sia nella depolarizzazione atriale che in quella ventricolare che daranno origine al vettore atriale ( o dell onda P) ed al vettore ventricolare ( o del QRS) la cui direzione e variabile ma sostanzialmente quella raffigurata nelle figura 3. La direzione verso sn del vettore ventricolare e data dal fatto che la massa del ventricolo sn e maggiore del ventricolo dx Fig 2 Fig 3

3 NOMENCLATURA DELLE DEFLESSIONI QRS La presenza e la relativa ampiezza delle diverse possibili componenti del complesso QRS possono essere descritte secondo una convenzione usando combinazioni delle lettere q,r,s,q,r,s LE REGOLE SONO LE SEGUENTI ( FIG 4): La prima deflessione positiva verso l alto viene contrassegnata con r o R Ogni seconda deflessione positiva e contrassegnata con r o R Un onda negativa e contrassegnata con s o S se segue un onda r o R Un onda negativa e contrassegnata con q o Q se precede un onda r o R (in questo caso non puo che essere la prima deflessione di un complesso QRS) Ogni complesso interamente negativo e contrassegnato con qs o QS Le deflessione ampie sono maiuscole, le deflessioni di piccola ampiezza sono minuscole Fig 4 SIGNIFICATO DI VETTORE E SUA DETERMINAZIONE Il vettore e semplicemente un qualcosa che ha una direzione ed una grandezza, il vento e un vettore e la corrente elettrica e un vettore. Per capire come un tracciato elettrocardiografico presenti onde cosi diverse nelle varie derivazioni ( punti di rilevazione delle forze vettoriali) nello stesso paziente si osservi la figura 5: La figura mostra la rappresentazione vettoriale del vento con una lunghezza pari a 10 unita. Si noti come una vela posta nelle tre diverse direzioni ( 1, 2, 3) subisca una deflessione diversa a parita di direzione e forza del vento. La grandezza apparente di un vettore variera col variare dell orientamento dell apparato di misura. (cioe dalla direzione dalla quale viene rilevata) Fig 5

4 IL COMPLESSO QRS: per comprendere la morfologia del complesso QRS nelle diverse derivazioni ECG e opportuno semplificare l argomento prendendo in considerazione qualcosa di piu semplice della complicata architettura del miocardio e cioe una striscia di miocardio in cui la direzione della corrente elettrica sia diretta in basso e a sn con degli elettrodi sistemati in cerchio attorno ad essa ( Fig 6) Un elettrodo situato in posizione 1 registrera un ampia deflessione positiva. Un elettrodo situato in posizione 2 registrera una deflessione di uguale ampiezza ma negativa. Gli elettrodi in posizione 3 e 4 non registreranno alcuna deflessione.gli elettrodi in posizione 5 e 6 avranno identiche deflessioni positive. Gli elettrodi in posizione 7 e 8 avranno identiche deflessioni negative di entita intermedia. A dispetto del fatto che tutti gli elettrodi esaminino lo stesso vettore, registreranno deflessioni molto diverse a causa del loro differente orientamento spaziale. Fig 6 E ormai chiaro che la posizione dell'elettrodo di rilevazione esercita una profonda influenza sul tipo di registrazione ottenuta. Tuttavia, prima che questa certezza si possa applicare nella interpretazione dei tracciati ottenuti nelle dodici derivazioni di un ECG convenzionale, è necessario chiarire la differenza fra un volume conduttore ed un conduttore lineare, La differenza principale consiste nel fatto che un conduttore lineare ha virtualmente lo stesso voltaggio in tutti i punti della sua lunghezza, mentre il voltaggio può variare considerevolmente in zone diverse di un volume conduttore. Il torace si comporta come un volume conduttore, e la posizione degli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazione elettrocardiografica. Di conseguenza una posizione corretta degli elettrodi toracici è essenziale per ottenere un tracciato significativo. L'esempio più comune di un conduttore lineare è rappresentato da un cavo. Un impulso elettrico applicato ad una delle estremità viene trasmesso senza modificazioni apprezzabili lungo il cavo. L'impulso può essere registrato in prossimità o a distanza dalla sua origine senza che vari in maniera apprezzabile. Entro limiti ragionevoli, la lunghezza del cavo è irrilevante. Gli arti si comportano come conduttori lineari perciò possono essere considerati semplici estensioni dei cavi delle derivazioni. La stessa registrazione si otterrà applicando l'elettrodo al polso, all'avambraccio, al gomito, al braccio o alla spalla. L'arto superiore sinistro del paziente può essere considerato una estensione della derivazione "braccio sinistro" dell ' ECG, ed il collegamento all'arto può essere considerato come funzionante a livello dell'articolazione con il tronco (cioè alla spalla sinistra), indifferentemente dalla posizione dell'elettrodo sull'arto. Analogamente, la derivazione "braccio destro" registra dalla spalla destra, e la 'gamba sinistra' dall'inguine sinistro.

5 Possiamo ora conoscere le prime 3 derivazioni degli arti (unipolari) che chiameremo avr (dx) AVL (sn) avf( piede sn) che, collegate al polso dx, polso sn e caviglia sn guardano il cuore dalla spalla dx, spalla sn e inguine sn circoscrivendo un triangolo equilatero al centro del quale e posizionato il cuore (fig 7) Fig 7 Possiamo ora ritornare a quel concetto semplificato dei ventricoli come semplice striscia di tessuto miocardico, ed analizzare quali deflessioni provocherà in R, L ed F la depolarizzazione di questa striscia. Se il suo orientamento è quello della Figura 8 L è ad angolo retto rispetto al vettore di Fig 8 depolarizzazione e percio non registrerà nulla. R vede il vettore da dietro, e registra una deflessione negativa. F vede il vettore di fronte e registra una deflessione positiva. Se ci fosse un'altra derivazione, "X', il cui orientamento coincidesse esattamente con la direzione dell'onda di depolarizzazione, registrerebbe una deflessione positiva maggiore di quella vista in F. Le derivazioni bipolari ( fig 9) sono ottenute connettendo il polo + del galvanometro al braccio sn ( L ) e il polo al braccio dx ( R ) = DI. Il polo al braccio dx ( R ) e il polo + al piede sn ( F ) = DII. Il polo + al piede sn ( F ) ed il polo al braccio sn ( L ) = DIII QUINDI: I = L R II = F R III = F L Fig 9 Abbiamo conosciuto l orientamento delle derivazioni unipolari ( avr, avl, avf ) rispetto al cuore ;e ora opportuno conoscere quello delle derivazioni bipolari ( DI DII DIII).

6 Poiche DI = L-R si puo manipolare questa relazione nel seguente modo: DI = L + inverso di R Quindi la derivazione DI guarda il cuore da sn, in un posizione anatomicamente piu bassa di avl Fig 10 Inverso di R Analogamente: DII = F R DII = F + inverso di R DII guarda il cuore da una posizione alla sn di F Fig 11 DIII = F L DIII = F + inverso di L DIII guarda il cuore da una posizione a dx di F Fig 12

7 Possiamo ora capire l orientamento delle sei derivazioni degli arti Fig 13 Se ritorniamo ancora una volta alla striscia di miocardio come modello semplificato dei ventricoli possiamo vedere quali deflessioni registreranno le sei derivazioni degli arti durante la depolarizzazione. La striscia miocardica e orientata in maniera da risultare parallela a DII e per questa ragione in DII si registra un ampia deflessione positiva Fig 13 La depolarizzazione quindi si diffonde verso DII. Per questa ragione la derivazione registra un'ampia deflessione positiva. Anche F vede arrivare l'onda di depolarizzazione e quindi registra una deflessione positiva; poichè F non è esattamente parallela alla depolarizzazìone, la deflessione registrata è di ampiezza inferiore a quella vista in DII. Analogamente, DI e DIII sono orientate in modo da vedere arrivare la depolarizzazione, ma in maniera meno favorevole ed avranno deflessioni positive ancora inferiori. Poichè la depolarizzazione si dirige verso DI DIII con il medesimo angolo, in queste derivazioni le deflessioni sono identiche. L è ad angolo retto rispetto alla striscia e quindi non registrerà alcuna deflessione. R vede l'onda di depolarizzazione allontanarsi e quindi registra una deflessione negativa.

8 Consideriamo ora il complesso QRS come epifenomeno della depolarizzazione del V.Sn Fig 14 L'attivazíone ventricolare (depolarizzazione) inizia nella parte alta e sinistra del setto interventricolare Il setto interventricolare è depolarizzato da sinistra a destra [fase 1, Figura 14 (a)]. La depolarizzazione si diffonde poi nel setto verso l'apice del cuore [fase 2, Figura 14 (a)] e quindi lungo la parete libera dei ventricolo sinistro, ma sempre dall'endocardio verso il pericardio [fasi 3, 4, 5, Figura 14 (a)]. La Figura 14 (a) mostra la direzione (solamente) di ciascuna fase della depolarizzazione (cioè le frecce in questo caso non sono vettori). Le Figure 14 (b) e (c) mostrano la direzione e la grandezza (cioè i vettori) di ognuna di queste cinque fasi della depolarizzazione Quindi, invece di una sola freccia che indica la depolarizzazione di una semplice striscia muscolare, ora abbiamo cinque frecce che rappresentano (una semplificazione della) la sequenza di depolarizzazione ventricolare [Figura 14 (b)]. In realtà, poichè la direzione della depolarizzazione ventricolare cambia in maniera continua, vi è un numero infinito di queste frecce istantanee (come c'è un infinito numero di punti fra due tacche di un regolo) e l'orientamento di questa infinita serie di vettori istantanei può essere visualizzata come nella Figura 14 (c). Qui si è data ai vettori una origine comune, ed i trattini della linea curva indicano le sedi delle punte della serie di frecce man mano che si procede in senso antiorario. Le cinque frecce riportate sono una semplificazione. La linea interrotta rappresenta l ansa vettoriale. Essa indica semplicemente il continuo variare della grandezza e della direzione dell'onda di depolarizzazione ventricolare sinistra. Quest'ansa, che include l'infinito numero di vettori istantanei di depolarizzazione che compaiono in una singola attivazione ventricolare, è una rappresentazione molto più realistica di questo processo di quanto non siano le singole frecce. In questo modello si deduce che le deflessioni reali sono più complesse di quelle viste nella Figura 13. La Figura 15 mostra le deflessioni prodotte nelle sei derivazioni degli arti da un'ansa vettoriale come quella della Figura 14. Fig 15

9 E possibile che non risulti immediatamente chiaro come l ansa vettoriale dia origine a deflessioni QRS come quelle indicate.potrebbe quindi essere utile analizzare in dettaglio in che modo l ansa vettoriale della figura 15 dia origine alla morfologia del QRS osservata in due derivazioni degli arti ad esempio L ( fig 16) e DII (fig 17) Fig 16 Fig 17 La direzione verso cui dirige l ansa e detta ASSE ELETTRICO: L asse elettrico e importante per due ragioni: Ha significato clinico di per se ; alcune sindromi hanno un asse elettrico caratteristico La comprensione dell asse elettrico serve ad interpretare le diverse morfologie osservabili in tracciati normali nelle derivazioni degli arti IL SISTEMA DI RIFERIMENTO ESASSIALE Il sistema esassiale nasce dalla necessita di indicare con precisione la direzione dell ansa vettoriale soprattutto quando non si diriga esattamente verso una derivazione.in questo sistema le derivazioni sono prolungate oltre il loro punto d incrocio e le bipolari sono anch esse riportate al punto di incrocio comune..ne risultano sei linee ( per meta tratteggiate e per meta continue) che dividono il cerchio in 12 angoli di 30 Questo schema viene usato nel determinare la direzione dell asse elettrico

10 Fig 18 Nella Figura 18 l'esempio (a) mostra un'ansa vettoriale identica a quella delle Figure L'asse elettrico è in DII, cioè a dire, l'ansa vettoriale "si dirige in DII. Usando il sistema di riferimento esassiale, possiamo ora dire con più precisione ed eleganza che "l'asse elettrico è +60. La parte destra della Figura 18 (a) mostra l'aspetto dei QRS nelle derivazioni degli arti. Il QRS più ampio (più positivo) si verifica nella derivazione verso cui si dirige l'asse elettrico (DII).Nell'esempio (b) l'ansa vettoriale"si dirige verso L, e quindi l'asse elettrico è in direzione di L. Potremo dire: L'asse è a -30". La parte destra della figura 18 (b) mostra l'aspetto dei QRS nelle derivazioni degli arti. Come sempre avviene, la derivazione cui maggiormente si avvicina l asse elettrico avrà il

11 complesso QRS più alto (più positivo) - in questo caso L. Notare che l'asse è in L, e cioè a -30, ed il QRS è positivo in L. I segni + e - del sistema di riferimento esassiale sono solo etichette che non implicano positivita o negatività del complesso QRS in alcuna derivazione. LE DERIVAZIONI PRECORDIALI La sede anatomica delle sei derivazioni precordiali e la seguente: Fig 19 La figura 20 mostra le importanti corrispondenze fra le derivazioni precordiali e le camere cardiache Fig 20 Si tenga nota dei seguenti punti: I. DI, DII e DIII sono derivazioni bipolari. Il loro effettivo orientamento rispetto al cuore non è intuitivo ma corrisponde a quello descritto II. avr, avl, avf e V 1 - V6 sono derivazioni bipolari ed il loro orientamento anatomico è assolutamente evidente. IlI. DI, DII, DIII, avr, avl ed avf esplorano tutte il piano frontale [danno informazioni sugli spostamenti dell'ansa vettoriale in senso verticale (su e giù) e in senso laterale (destra e sinistra)] e sono tutte molto lontane dal cuore. Per quest ultima ragione esse di solito sono in grado di fornire informazioni sull andamento dominante delle manifestazioni elettriche del cuore, piuttosto che sul comportamento di aree specifiche, come il ventricolo destro o sinistro. IV. V 1 V6 esplorano tutte il piano orizzontale Ognuna di queste derivazioni sovrasta una certa zona di miocardio ventricolare, ed è in grado di fornire informazioni dettagliate su di esse.

12 V.aVL, DI, V5 e V6 vedono tutte il versante anterolaterale del cuore; spesso hanno un aspetto simile tra loro. VI. DII, avf e DIII vedono tutto il versante inferiore del cuore; spesso hanno un aspetto simile fra loro. QUADRI ELETTROCARDIOGRAFICI NORMALI L intera sequenza della depolarizzazione ventricolare e un fenomeno complesso che e possibile semplificare in tre stadi per facilitare la comprensione. 1) depolarizzazione del setto interventricolare 2) depolarizzazione del ventricolo dx 3) depolarizzazione del ventricolo sn. (Fig 21). Si noti che mentre nelle derivazioni degli arti ( molto lontane dal cuore ) il ventricolo destro ( di minor massa muscolare) viene ignorato, nelle derivazioni precordiali ad esso prospicienti se ne registra l attivita e quindi il vettore di depolarizzazione Tutte le derivazioni precordiali poiche sono in prossimita del cuore ne analizzano le diverse zone, contrariamente alle derivazioni degli arti che danno informazioni piuttosto generiche sulla attivita elettrica e l asse cardiaco. Fig 21 Fig 22 Fig 23

13 Nelle figg 22 e 23 sono raffigurati i vettori di depolarizzazione del setto, ventricolo dx e ventricolo sn e l origine delle deflessioni del QRS in V1 e V6. V1 mostra tipicamente un complesso QRS di tipo rs V6 mostra tipicamente un complesso QRS di tipo qr Prendiamo in considerazione la morfologia del QRS in tutte le derivazioni precordiali Fig Gli aspetti salienti di questa morfologia sono i seguenti: In generale, l'ampiezza dell'onda positiva iniziale [onde r (o R)] cresce progressivamente da V1 a V6. Tuttavia, rientra nella norma che l'onda R in V6 sia più piccola che in V5. Ed è anche normale che la R in V5 sia più piccola che in V4, purchè anche la R di V6 sia più piccola che in V5. 2. L'ampiezza dell'onda negativa che segue l'onda r [cioè l'onda s (o S)] può crescere o non crescere da V1 a V2, ma poi decresce progressivamente. 3. La direzione della parte iniziale dei QRS è verso l'alto (cioè positiva) in V1, V2 e V3, ma verso il basso (cioè negativa) in V4 - Fig 25 V6. In altri termini, V1 - V3 mostrano delle onde r iniziali, e V4 - V6 delle onde q iniziali. (impareremo in seguito che questo aspetto può essere modificato dalla rotazione del cuore L incremento di r da V1 a V6 e dovuto allo spessore del miocardio sottostante ( la depolarizzazione procede dall epicardio all endocardio. V6 e in minor misura V5 sono piu distanti dal cuore degli altri elettrodi: l onda r in V6 puo pertanto essere piu piccola di quella in V5 Le onde positive nelle precordiali sn traggono origine dalla depolarizzazione del V. Sn. Simile processo da origine alle profonde S delle precordiali dx ( sono speculari) ( Fig 25)

14 Nel soggetto normale con posizione intermedia del cuore V1 V2 e V3 sovrastano il ventricolo destro e V4, V5 e V6 il ventricolo sinistro. La direzione della depolarizzazione nel setto interventrícolare è da sinistra a destra, e perciò in direzione di V1 V2 e V3, allontanandosi da V4 V5 e V6 [Figura 22 (a), 23 (a)]. Le prime tre derivazioni hanno perciò un'onda iniziale positiva (r), e le seconde tre un'onda iniziale negativa (q). Inoltre, le prime tre derivazioni registrano la deflessione principale come negativa (S), e le altre tre come positiva (R). La zona di cambiamento fra i due tipi di deflessione (in questo caso o fra V3 e V4) è detta zona di transizione. La zona di transizione segue la sede del setto interventricolare Procedendo da V1 a V6 la sua sede può essere riconosciuta o dal passaggio da una deflessione prevalentemente negativa ad una prevalentemente positiva, oppure dalla sostituzione dell'onda positiva iniziale con una negativa. Le zone di transizione indicate nelle due definizioni possono non coincidere, ma di solito la concordanza è buona. D'altra parte, una identificazione precisa non ha molto senso, poichè la transizione avviene in una zona e non in un punto. Quando non si ha concordanza, di solito si osserva, procedendo da V1 a V6, il complesso QRS divenire prevalentemente positivo prima che la deflessione iniziale sì faccia negativa. Bisogna anche notare che l'onda q delle precordiali sinistre è, non raramente, così piccola da essere difficilmente apprezzabile. Se quest'onda non è visibile, la zona di transizione potrà essere determinata solo dal variare della deflessione dominante, da negativa (nelle precordiali destre) a positiva (nelle precordiali sinistre). La rotazione oraria porta una quota maggiore del ventricolo destro al di sotto delle derivazioni precordiali, e la zona di transizione si sposta da una posizione intermedia (tra V3 e V4) verso una posizione più a sinistra del torace [V5 e V6]., Per contro, la rotazione antioraria sposta la zona di transizione più a destra nel torace (V1 e V2 ) Fig 26 I. La Figura 26 mostra solo le derivazioni precordiali e solo i complessi QRS. I termini 'rotazione oraria o antioraria' del cuore si riferiscono solo a variazioni morfologiche dei complessi QRS precordiali. II. Gli aspetti osservati nelle Figure 26 (a), 26 (b), 26 (c) sono normali. I primi due aspetti salienti della morfologia normale dei QRS precordiali sono ancora validi: a) l'ampiezza dell'onda positiva iniziale aumenta progressivamente da V1 a V6 (con l'eccezione che può ridursi fra V5 e V6, o tra V4 e V5 e fra V5 e V6). b) l'ampiezza dell'onda negativa che segue l'onda r può crescere o no da V1 a V2, ma poi si riduce progressivamente da V2 a V6.

15 Il terzo elemento del QRS precordiale tipico normale che fu sottolineato in precedenza può invece essere alterato dalla rotazione: c) la direzione della parte iniziale dei QRS è positiva solo in V1 nella rotazione antioraria, ma da V1 a V5 nella rotazione oraria. Analogamente, un'onda negativa iniziale può essere normalmente presente da V2 a V6 nella rotazione antioraria, ma è presente solo in V6 nella rotazione oraria. Il terzo aspetto saliente deve dunque essere modificato nel modo seguente: la deflessione iniziale del complesso QRS è verso l'alto nelle derivazioni precordiali destre (una o più) e verso il basso nelle precordiali sinistre (una o più). III. In casi eccezionali, la rotazione può essere così estrema che tutte le derivazioni registrano da un solo lato del setto interventricolare (Figura 27). Fig 27 E da sottolineare che, in presenza di una estrema rotazione oraria, un complesso interamente negativo (complesso QS) in V1 non è anormale. Analogamente, in presenza di una estrema rotazione antioraria, può mancare l'onda q iniziale in V6. Le dimensioni dei complessi QRS In ogni tracciato elettrocardiografico deve comparire un segnale di calibrazione di 1 millivolt La possibilìtà di amplificazione del registratore (guadagno) viene regolata in modo che questo segnale di calibrazione raggiunga una ampiezza dì 10 mm. Tutte le valutazioni della ampiezza delle deflessioni elettrocardiografiche dipendono da una corretta calibrazione dell amplificazione. Tutte le valutazioni devono essere effettuate con una velocità di scorrimento standard della carta, pari a 25 mm al secondo. Fig 28

16 I criteri di normalità delle dimensioni dei complessi ORS precordiali sono i seguenti: 1) Voltaggío minimo: almeno un'onda R nelle derivazioni precordiali deve essere più alta di 8 mm. 2) Voltaggio massimo: (a) l'onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 mm (b) l'onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare i 30 mm (c) la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda precordiale destra non deve superare i 40 mm. 3) Durata massima: la durata massima dei QRS in qualsiasi derivazione precordiale non deve superare 0,10 secondi (2 quadratini e mezzo). 4) Dimensioni dell'onda q: (a) la durata di un'onda q precordiale è patologica se uguale o superiore a 0,04 secondi (un quadratino). (b) le q precordiali non devono avere una profondità superiore a 1/4 dell'altezza dell'onda R della stessa derivazione. 5)Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni sovrastanti il ventricolo sinistro (cioè con complessi qr) non deve superare la durata di 0,04 secondi (un quadratino). Fig 29

17 I criteri di normalità delle onde T precordiali nell'adulto sono i seguenti: V1 L'80% degli adulti normali ha un'onda T positiva, ed il 20% un'onda piatta o negativa. Di conseguenza, un'onda T negativa in V1 non è patologica (a meno che non fosse positiva in precedenti ECG dello stesso soggetto). V2 Il 95% degli adulti normali mostra un'onda T positiva, ed il 5% un'onda piatta o negativa. Di conseguenza, un'onda T negativa in V2 ha 1/20 di probabilità di essere normale. Sarà invece certamente patologica se in precedenza era positiva nello stesso soggetto.,inoltre, se c'è una inversione dell'onda T in V2 con T positiva in V1 (ove più spesso la T è negativa nel normale) il quadro è senz'altro patologico. V3-V6. L'onda T è positiva in queste derivazioni. L'inversione dell'onda T in V4, V5. o V6 è sempre anormale. Si può osservare qualche volta (raramente) in giovani adulti normali un'onda T negativa in V3, oltre che in V1 e V2. Non vi sono criteri precisi per valutare l'ampiezza dell'onda T. L'onda T precordiale più alta si osserva di norma in V3 o V4 e la più piccola in V1 e V2. In generale si può dire che la T dovrebbe essere non inferiore a 1/8 e non superiore a 2/3 dell'onda R che la precede, nelle precordiali da V3 a V6. Il segmento S-T non deve deviare piu di 1 mm al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica Fig 30 Si deve usare molta cautela nel definire anormale un sopraslivellamento S-T nelle precordiali destre ove il QRS passa direttamente nella branca ascendente dell onda T. Fig 31 Il segmento S-T e ben definito nelle derivazioni V4 V5 V6 e mal individuabile in V2 V3. La sua morfologia e normale (Fig 31)

18 Le onde P Fig 32 Le derivazioni V1 e V2 vedono il vettore atriale destro giungere verso di loro e registrano un onda positiva durante la depolarizzazione atriale destra.il vettore atriale sn si allontana da queste derivazioni e quindi registrano una deflessione negativa. L onda P in V1 V2 e spesso difasica e l area della (seconda) componente negativa non deve essere maggiore della (prima) componente positiva. L onda P in V3 V6 e una piccola deflessione positiva Fig 33

19 LE DERIVAZIONI DEGLI ARTI I COMPLESSI QRS: Solo tre criteri sono necessari per giudicare la normalita o meno dei complessi QRS nelle derivazioni degli arti: 1) L ampiezza di qualsiasi onda q in avl,di,dii,avf 2) L ampiezza delle onde R in avl ed avf 3) L asse elettrico del cuore 1) L ampiezza di qualsiasi onda q presente in avl, DI, DIl o avf Qualsiasi onda q presente in avl DI, DIl o avf deve avere una profondità non superiore ad un quarto della altezza della R che la segue, e deve avere una durata inferiore a 0,04 secondi. (Gli stessi criteri adottati nelle derivazioni precordiali). Qualsiasi onda q presente in avr o DIII deve essere ignorata. La derivazione avr "guarda" nelle cavità cardiache e quindi 'vede" la superficie endocardica ventricolare. Poichè la depolarizzazione ventricolare procede dall'endocardio all'epicardio in ogni settore delle pareti libere dei ventricoli, l'attivazione si allontana da avr, che mostra sempre un complesso completamente negativo (complesso QS). La presenza di profonde onde Q o di complessi QS non è quindi mai anormale in avr. La derivazione DIII è bipolare, e misura la differenza di potenziale fra due connessioni unipolari degli arti: DIII= F - L :e perfettamente possibile che in un ECG normale il QRS sia positivo sia in avl che in avf, o che l'ampiezza della deflessione positiva in avl sia maggiore di quella in avf. Quando ciò si verifica, la differenza F - L darà un risultato negativo e comparirà un'onda Q dominante. Questa deflessione negativa risulta dalla sottrazione di un potenziale normale (in L) da un altro potenziale normale (in F); l'onda Q che ne risulta è quindi normale, qualunque sia il suo voltaggio. Ne consegue che profonde onde Q o complessi QS in DIII possono essere del tutto normali Sfortunatamente, in DIII possono comparire anche onde Q o complessi QS anormali. Quando ciò avviene, però, si devono trovare onde Q o complessi QS patologici anche in avf. Ciò non è strano, poichè avf ha un orientamento prossimo a quello di DIII, pur non essendo esposta allo stesso rischio di produrre un quadro anormale per differenza tra altri due quadri normali, per la semplice ragione che è una derivazione unipolare. Non può accadere mai che onde Q o complessi QS in DIII abbiano un significato patologico in assenza di quadri analoghi in avf. Il metodo più semplice e sicuro consiste nell'ignorare del tutto la derivazione DIII quando si considera la presenza di onde Q anormali. Si possono avere in avl onde Q di durata superiore a 0,04 secondi e di profondità superiore a 1/4 dell'onda R successiva, quando l'asse medio del QRS nel piano frontale è situato fra +75 e +90 (asse normale), o ancora più a destra (asse anormale) - quando cioè il cuore è verticale. La ragione di ciò sta nel fatto che quando il cuore è verticale avl.guarda nelle cavità del cuore. Le derivazioni che vedono le cavità del cuore ('derivazioni di cavità) hanno complessi QS poichè in ogni parte del miocardio ventricolare la depolarizzazione procede dall'endocardio all'epicardio, allontanandosi quindi da qualsiasi derivazione di cavità. La dimostrazione di ciò si ha nella Figura 34.

20 Fig 34 Quindi si possono avere nel normale complessi QS od onde Q dominanti in avl ma solo se il cuore e verticale. 2) Ampiezza delle onde R in avl e avf:l onda R in avl non deve superare i 13 mm ed in avf non deve superare i 20 mm 3) Asse elettrico del cuore:l asse elettrico medio del QRS nel piano frontale deve essere dentro i limiti 30 e E importante ribadire che le derivazioni degli arti rilevano la direzione dell asse elettrico in senso frontale. In realta l asse si dirige anche in senso antero posteriore (orizzontale) come illustrato nella figura seguente. La misurazione della direzione in senso antero posteriore non e comunque utile ai fini clinici. FIG

21 1) METODO PER DETERMINARE L ASSE ELETTRICO A) Cercare quale tra le derivazioni degli arti presenta una somma algebrica delle deflessioni QRS piu vicina allo zero ( sara quella piu perpendicolare all asse) B) Cercare la derivazione situata a 90 rispetto a quella precedentemente individuata C) Se in questa derivazione la deflessione sara positiva l asse sara diretto in quella derivazione, altrimenti in direzione esattamente opposta D) Tornare al punto A) e verificare se la somma algebrica da un risultato piu positivo o piu negativo. E) Se il risultato sara piu positivo l asse si avvicinera di 15 alla derivazione individuata precedentemente al punto C F) Se il risultato sara piu negativo l asse si allonanera di 15 alla derivazione individuata precedentemente al punto C FIG 36 Se in tutte le derivazioni del piano frontale la somma algebrica delle deflessioni e vicina allo zero l asse e indeterminabile, cio avviene quando il vettore si dirige prevalentemente all avanti o all indietro e sottende solo un piccolo angolo nel piano frontale. Significato dell asse elettrico: Nell adulto normale l asse medio del QRS nel piano frontale sta fra 30 e + 90 L'asse elettrico è importante per due ragioni: I. E di per sè un indice di normalità. Infatti, in un adulto, un asse di +120 o 45 è certamente patologico. II. L ampio intervallo di normalità dell'asse del piano frontale rende ragione della enorme variabilità dei quadri elettrocardiografici normali nelle derivazioni degli arti. Si ricordi che il ventricolo sinistro domina l'attività elettrica del cuore e determina la posizione del vettore medio del QRS, Quando l'asse del QRS è 0, DI mostrerà un complesso di tipo ventricolare sinistro (cioè un

22 qr, come normalmente si osserva in V6). Perciò quando l'asse è 0 si osserveranno in DI morfologie simili a quelle di V6- Quando l'asse è 30 queste morfologie si ritroveranno in avl; quando è +90 si ritroveranno in avf, ecc. E a causa della enorme variabilità della morfologia dei QRS nelle derivazioni degli arti che non può essere usato lo stesso metodo descrittivo impiegato per le precordiali. Invece di riconoscere un quadro tipico normale, nelle derivazioni degli arti si deve determinare l'asse elettrico. Segmenti S-T Il criterio di normalità è il medesimo adottato per le derivazioni precordiali: il segmento S-T non deve slivellare al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica più di 1 mm. Onde T In generale, le onde T ed i complessi QRS nelle derivazioni degli arti sono concordati, cioè hanno una direzione positiva o negativa concordante. Ciò implica che l'onda T normale sia sempre negativa in avr, e sempre positiva in DI e DII. Sfortunatamente, l'onda T normale può essere sia positiva che negativa in avl, avf e DIII senza essere anormale. Un criterio grossolano per stabilire la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti è il seguente: In ogni derivazione in cui il QRS sia prevalentemente positivo, l'onda T deve essere chiaramente positiva. In ogni derivazione in cui il QRS sia prevalentemente negativo, l'onda T deve essere chiaramente negativa. In ogni derivazione in cui la somma algebrica delle deflessioni dei QRS sia prossima allo zero, l'onda T può essere positiva o negativa (di basso voltaggio in entrambi i casi) o isoelettrica (piatta). L'onda T normale è sempre positiva nelle derivazioni DI e DII. La sola maniera, però, di stabilire con certezza se l'onda T è normale o no nelle derivazioni degli arti, è la determinazione dell'angolo fra l'asse medio dei QRS nel piano frontale e l'asse medio della T nello stesso piano. Sappiamo già misurare l'asse medio del QRS nel piano frontale. L'asse medio della T si determina esattamente nello stesso modo, prendendo in considerazione le onde T invece che le deflessioni QRS. (Va aggiunto che l'espressione somma algebrica di" non è più necessaria, poichè le onde T sono solitamente monofasiche). L'asse normale dell'onda T non deve allontanarsi dall'asse del QRS nel piano frontale più di 45 Con una sola eccezione (vedi oltre ), questo è il solo criterio che deve essere applicato per determinare la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti. Nota l. Considerando le derivazioni degli arti, ci si può chiedere: Sono normali le onde T? ; ma non ci si chiederà mai: 'E normale l'onda T dì questa derivazione?'. In ciò, le derivazioni degli arti sono sostanzialmente differenti dalle precordiali. La ragione della differenza sta nel fatto che le precordiali analizzano zone ben definite del cuore, e danno informazioni riguardanti queste zone. Ciò rende pertinente chiedersi se la ripolarizzazione (l'evento che dà origine alle onde T) è normale o meno in una certa derivazione. Al contrario, le derivazioni degli arti sono lontane dal cuore, e danno quindi informazioni di carattere generale. Ci si può dunque chiedere se la ripolarizzazione ventricolare è normale o meno, in rapporto alla depolarizzazione. Ma non si possono usare le derivazioni degli arti per avere informazioni su zone molto delimitate del cuore. 2. In un solo caso le onde T nelle derivazioni degli arti si devono considerare anormali anche se hanno un asse identico o prossimo (certamente nell'ambito di 45 ) a quello dei QRS. Questa situazione si verifica quando si hanno onde Q patologiche (da infarto miocardico) nelle derivazioni inferiori, e sarà trattata nel capitolo dedicato alla cardiopatia ischemica.

23 3. Se l'asse del QRS è determinabile e quello della T è indeterminabile, o viceversa, le onde T delle derivazioni degli arti si devono considerare anormali. Possiamo ora riassumere i due aspetti che possono decretare la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti: 1)a. Criteri grossolani Quando il QRS è positivo, la T dovrebbe essere positiva. Quando il QRS è negativo la T dovrebbe essere negativa. Quando il QRS è prossimo a zero, la T dovrebbe essere di ampiezza ridotta, ma può essere sia positiva che negativa. b. Criteri attendibili L'angolo fra l'asse medio del QRS e l'asse medio della T nel piano frontale non deve essere superiore a In presenza di complessi QS o di onde Q patologiche in DII, DIII e avf, delle onde T negative nelle stesse derivazioni sono patologiche, anche se soddisfano í criteri grossolani e attendibili esposti prima. ONDA P L onda P elettrocardiografica risultante dalla sovrapposizione delle depolarizzazioni atriali destra e sinistra e una piccola onda lenta ed arrotondata (fig 38).La sua durata totale normalmente non supera i 0,12 secondi (tre quadratini) e la sua ampiezza non supera i 2,5 mm ( questi valori valgono per qualsiasi derivazione degli arti, ma la lettura viene di solito effettuata in DII ove le deflessioni sono piu ampie) FIG 37 Fig 38

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