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1 SANIT 2010: VII Forum Internazionale della Salute Roma, 24 giugno 2010 WORKSHOP: Telemedicina e Sanità elettronica: facciamo il punto! Qualità e Sicurezza in Telemedicina e Sanità elettronica Dr. Guerino Carnevale, MD Ministero della Salute Dipartimento della Qualità Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema

2 La Sanità oggi: lo scenario L a Dom a nda s upe ra l OffeE rta s plos io ne P a to lo g ie de i Da ti c o m ple s s e S oddis fazio ne operatori Inc re m e nto de lle S pe c ia lis ti c he G ove rna bilità C a ric o di L a voro Produttività in difficoltà Pressione sulla Qualità

3 S pe s a S a nita ria Mo ndia le Og g i P ro filo S c re e ning L o c a lizza zio ne C a ra tte rizza zio ne Inte rve nto F e e dba c k L economia del modello di Cura della Salute K e y drive rs pe rc hè ora? Informare P re vis ione Dia g no s i T ra tta m e nto 5 % 1 5 % 7 0 % P re vis io ne Dia g no s it ra tta m e nto 9 % 1 9 % 6 0 % In F uturo T e c nolo g ia innovazione e costi lo permettono E conomia i sistemi sanitari lo richiedono Demografia la popolazione lo richiede N e i pro s s im i 1 0 a nni s i m uo ve ra nno più di Ml di s pe s a V e nire inc ontro a lle e s ig e nze s a nita rie Trasparenza dei costi Qualità delle cure Early health, diagnosi precoce Aumentare la durata della vita produttiva Equità nell accesso alle cure Monito ra g g io 1 0 % Monito ra g g io 1 2 %

4 Gli ospedali stanno cambiando Da c o s ì a c o s ì

5 Telemedicine (American Telemedicine Association) The use of medical information exchanged from one site to another via electronic communications to improve patients health status Telehealth, which is often used to encompass a broader definition of remote healthcare that does not always involve clinical services Videoconferencing, transmission of still images, e-health including patient portals, remote monitoring of vital signs, continuing medical education and nursing call centers (Retrieved La telemedicina non è una specialità medica separata

6 WHO sostenere i paesi in via di sviluppo migliorando l'accesso, la qualità e l'efficienza dei servizi sanitari attraverso l'uso di ICT Gli obiettivi principali sono: 1. favorire lo sviluppo di health policy connesse alla raccolta, alla conservazione ed all'uso di informazioni sanitarie, al fine di garantire la privacy e la riservatezza; 2. favorire la condivisione delle best practices consentendo la realizzazione di programmi che identificano le opportunità ed i rischi. La telemedicina è in grado di supportare le diverse funzioni del sistema sanitario attraverso l impiego delle tecnologie. Essa dovrebbe essere una componente essenziale di tutti i piani sanitari e strategici all interno delle riforme del sistema sanitario.

7 WHO TARGET 15 AN INTEGRATED HEALTH SECTOR BY THE YEAR 2010, PEOPLE IN THE REGION SHOULD HAVE MUCH BETTER ACCESS TO FAMILY AND COMMUNITY ORIENTED PRIMARY HEALTH CARE, SUPPORTED BY A FLEXIBLE AND RESPONSIVE HOSPITAL SYSTEM TARGET 21 POLICIES AND STRATEGIES FOR HEALTH FOR ALL BY THE YEAR 2010, ALL MEMBER STATES SHOULD HAVE AND BE IMPLEMENTING POLICIES FOR HEALTH FOR ALL AT COUNTRY, REGIONAL AND LOCAL LEVELS, SUPPORTED BY APPROPRIATE INSTITUTIONAL INFRASTRUCTURES, MANAGERIAL PROCESSES AND INNOVATIVE LEADERSHIP

8 Le sfide delle politiche sanitarie in Europa L evoluzione demografica La transizione epidemiologica L evoluzione delle tecnologie mediche e di ICT L efficacia clinica La sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari Il riequilibrio dei settori La domanda crescente e la contrazione delle risorse Dall Ospedale al Territorio

9 To be successful, each component needs to be incorporated into the change process Vision Skills Incentives Resources Action Successful Plan = Change If any component is missing Lack of Vision? Skills Incentives Resources Action = Confusion& Plan Unrealistic Expectation Vision Lack of Incentives Resources Action Error Skills? Plan = & Inefficiency Vision Skills Lack of Resources Action Slow, Incomplete Incentives? Plan = Change Lack of Vision Skills Incentives Resources? Action Frustation, Delays, Plan = Inability to Deploy Lack of False Vision Skills Incentives Resources Plan? = Starts

10 To Err is Human: Building a Safer Health System Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine and the National Academy of Sciences The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge (Lohr, 1990) There will not be a medical professional who cannot agree with the principles underlying the report, that patient safety needs to have everyone's constant attention and that improvements should be pursued with vigor The newsletter of the American Academy of Pharmaceutical Physicians, First Quarter 2001

11 IOM S ix C ha s m s ( ) S a fe E ffe c tive P a tie nt- C e nte re d T im e ly E ffic ie nt E quita ble C ha ra c te ris tic s o f Qua lity Ha dda d e t a l. ( ) C o nduc t o f he a lth s ta ff T e c hnic a l c a re inc luding outc om e s C onve nie nc e o f fa c ility Org a niza tion o f c a re Drug s G ooding ( ) Ava ila bility o f s pe c ia lize d c a re P e rs ona l re la tio ns hip w ith he a lth c a re provide r T e c hno log y F a m ilia rity F o unda tio n s o f Qua lity ( ) T e c hnic a lly s a fe a nd a ppropria te Ac c e pta ble fo r the pa tie nt P re s ide nt s Advis ory C om m is s io n ( ) Re duc ing the unde rlying c a us e s of illne s s, injury, a nd dis a bility E xpa nd re s e a rc h on ne w tre a tm e nts a nd e vide nc e o n e ffe c tive ne s s E ns uring the a ppro pria te us e of he a lth c a re s e rvic e s Re duc ing he a lth c a re e rro rs Addre s s ing o ve rs upply a nd unde rs upply of he a lth c a re re s ourc e s Inc re a s ing pa tie nt s pa rtic ipa tio n in the ir c a re

12 all assistenza medica tramite Ministero della Salute Start-Up Nel 1935, il Professor Guido Guida, fondatore del CIRM, ha dato inizio

13 Storia L impiego della telemedicina è cominciato nel 1996 in sanità militare con l invio di militari italiani in territorio bosniaco dove si avviò il Progetto SHARED (Satellite Health Access for Remote Environment Demonstrator): studio pilota effettuato con l uso di satellite (elaborato in pochi mesi dall Agenzia Spaziale Italiana in collaborazione con quella europea) tramite collegamento con l Ospedale San Raffaele

14 ospedale centrale Telemedicina Medici di Medicina Generale e Pediatri di Famiglia Pazie nti ospedali periferic Telediagn osi Teleconsul to TeleHeal th Controllo remoto casa

15 Piano Sanitario Nazionale Nelle aree non urbane, nelle zone montane, nelle isole minori, è necessario promuovere l uso dell informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina, per i quali vanno definiti standard qualitativi, quantitativi e di accreditamento. Il sistema delle cure primarie deve essere integrato con quello delle cure ospedaliere completando l offerta dei servizi di cure intermedie (intermediate health care) con lo sviluppo, là dove ne ricorrano le condizioni, dell Ospedale di Comunità a cura dei medici di assistenza primaria; tale struttura sarà dedicata per le cure domiciliari, per il consolidamento delle condizioni fisiche o per la prosecuzione del processo di recupero in ambiente non ospedaliero di dimessi da unità per acuti o post-acuti.

16 Accordo Stato-Regioni 25 marzo 2009 cure primarie e assistenza h24 presso i P.S. attivazione di Ambulatori per la gestione dei codici di minore gravità per una migliore gestione dell iperafflusso dei cittadini; Attivazione di Presidi Ambulatoriali Distrettuali, gestiti dai medici di Continuità Assistenziale per garantire una risposta assistenziale nelle 24 h. Punti di Primo Intervento per una prima risposta sanitaria all emergenza-urgenza e a situazioni di minore gravità in aree territoriali disagiate o prive di presidi sanitari. Per la non autosufficienza: incremento dell assistenza domiciliare integrata in tutto il territorio nazionale, per assicurare alla persona fragile e non autosufficiente la permanenza presso il proprio domicilio con l applicazione di un progetto di cure e assistenza multiprofessionale.

17 Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti Modalità organizzative per garantire l assistenza sanitaria in h 24: Utilizzare gli strumenti della rete e della telemedicina per la gestione del paziente nelle località disagiate, montane e nelle isole minori; Dotarsi, nelle aree metropolitane, di supporti tecnologici ed informativi attivi per collegare tra loro i professionisti e consentire la condivisione delle informazioni e per integrare i medici del territorio con l ospedale e con gli attori del sociale. l Assistenza Territoriale Integrata può giocare un ruolo di primo piano: - nell integrazione tra territorio ed ospedale nel portare avanti nuovi percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali; - nel raccogliere in un unico punto di riferimento le competenze per l assistenza a particolari patologie croniche; - nel creare nuovi servizi di telemedicina/teleconsulto sfruttando nuove tecnologie. Presso "l'ambulatorio integrato" possono essere erogate: - analisi diagnostiche di primo livello (da tecnologie elementari fino alla telemedicina

18 T e le m e dic ine T e le -c a re Tele-health Assisted Living Home Assurance Home Health Remote Patient Monitoring Preventive Technology Home Care Chronic Disease Management

19 Sulle Isole Minori d Europa è necessario che : siano potenziati i servizi territoriali di urgenza/emergenza gli elicotteri della rete d emergenza devono essere tutti abilitati al volo notturno il personale sanitario, inclusi i MMG e PLS deve essere abilitato all uso degli strumenti di telemedicina e deve garantire la continuità assistenziale 24h/24 i servizi di diagnostica per immagini digitalizzati ed in rete devono essere gestiti dal medico radiologo coadiuvato dal tecnico di radiologia: in sua assenza sarà il medico di emergenza sanitaria che trasmetterà le immagini al radiologo ospedaliero di riferimento il quale provvederà a emettere il referto ed inviarlo in formato elettronico, entro 1 ora dalla ricezione, al collega in servizio sull isola. il complesso operatorio deve essere abilitato all effettuazione di interventi di chirurgia generale la rete organizzativa dovrà consentire l interazione tra il personale sanitario di qualsiasi isola minore d Europa sia tramite video-conference che con l ausilio di tutti gli strumenti di trasmissione e ricezione dedicati, incluso il sistema satellitare. i pazienti devono essere a conoscenza delle procedure e degli strumenti di assistenza sanitaria impiegati sull isola

20 Mission Legislazione europea specifica in materia Condivisione degli obiettivi tra gli Stati dell U.E. Valutazione delle risorse economiche, delle risorse umane e delle tecnologie da utilizzare Modello organizzativo europeo condiviso ed applicabile

21 e health migliorare la qualità dell'assistenza sanitaria in tutta l'europa mantenere i costi stabili o ridurli riduzione dei tempi di attesa riduzione degli errori miglioramento della sicurezza dei pazienti piano d'azione : ha per obiettivo la creazione di uno «spazio europeo della sanità elettronica» ed indica misure concrete per la sua realizzazione, puntando sull'applicazione delle tecnologie informatiche e telematiche per le ricette, le cartelle mediche, l'identificazione dei pazienti e le tessere sanitarie, attraverso una più rapida installazione di reti Internet a banda larga destinate ai sistemi sanitari. L'obiettivo ultimo è far sì che, entro la fine del decennio, la sanità in rete entri nella quotidianità degli operatori della sanità, dei pazienti e dei cittadini.

22 e health (II). fattibilità e interoperabilità coinvolgimento politico, sociale, giuridico, organizzativo, amministrativo, finanziario e-prescribing impatto delle ICT sulla sicurezza dei pazienti e sulla gestione del rischio clinico standards condivisi a livello europeo

23 Il punto di forza della telemedicina è quello di favorire l integrazione Ministero della Salute Mission Garantire l assistenza sanitaria anche attraverso l uso delle tecnologie (tele-care, tele home-care, tele-monitoring) Facilitare l accesso alle strutture sanitarie da parte di pazienti che non possono agevolmente raggiungerle, o per la loro distanza o per le proprie difficoltà negli spostamenti, garantendo anche una migliore efficienza del sistema ospedaliero

24 Obiettivi Costruire un modello unico ed integrato attraverso l implementazione del sistema ospedaliero con quello delle cure primarie Formazione degli operatori socio-sanitari, dei pazienti e dei care-giver Garantire una più efficace e tempestiva assistenza sul territorio Decision-Making: accrescere la qualità delle decisioni (appropriatezza dell intervento e scelta dell eventuale terapia e/o ricovero) Ridurre i tempi di intervento attraverso l approccio diagnostico integrato nell ambito del primary - care Incrementare l'efficienza e la produttività dei servizi sanitari Garantire l assistenza sanitaria in condizioni critiche (zone disagiate, calamità, detenuti in regime protetto, patologie acute ad alto impatto sociale e cronico-degenerative, ecc.)

25 Metodologia Costruire, applicare e validare un modello generale che identifichi i bisogni sanitari occorrenti nelle Isole Minori attraverso l analisi dei risultati di indagini epidemiologiche, di rilevazioni di tipo socio-sanitario, definendo un dataset di indicatori idoneo a validare elementi della qualità dei processi utilizzati in telemedicina

26 Set di indicatori: indicatori di bisogno sanitario e di domanda espressa indicatori di efficacia e di efficienza; indicatori di appropriatezza; indicatori di consumo di risorse relativo (per patologia); indicatori dello stato di salute; Indicatori di qualità percepita e di clima aziendale (a cadenza

27 Criticità generali legislazione (lacune normative): direttive europee, quadri normativi, ecc. linee-guida, manuale di riferimento, standard di qualità sistemi differenti di telemedicina utilizzati nel territorio nazionale diversificazione delle metodologie utilizzate rete organizzativa non attivata a livello nazionale ed europeo codifica delle prestazioni e modalità di rimborso da parte del SSN gestione del dato, valore medico-legale dell atto medico (referto),

28 firma digitale per evitare il disconoscimento del messaggio Ministero della Salute Criticità generali tipici problemi di sicurezza riscontrabili nelle comunicazioni protezione da intrusori passivi che cercano di leggere i messaggi integrità dei messaggi (intrusori passivi che cercano di modificare i messaggi) autenticazione per certificare l'identità del mittente e del destinatario

29 formazione del personale sanitario ( MMG, PLS, medici specialisti, 118, IP, tecnici) e dei professionals appartenenti a Università, Enti di ricerca, Ministero della Salute Criticità specifiche modelli autoreferenziati valutazione delle esigenze di assistenza sanitaria in ogni Regione d Italia eterogeneità presenti nelle priorità valutate negli investimenti regionali campi di applicazione (patologie ad alto impatto sociale) tecnologie (hardware/software, dispositivi, applicativi, sicurezza)

30 E adesso.cosa occorre fare? Fase operativa I costituzione di un Gruppo Tecnico di Lavoro e di un Nucleo di Valutazione scelta dei partner tecnici (esperti) per la valutazione dei dispositivi selezione della letteratura internazionale e nazionale di riferimento identificazione delle aree geografiche di interesse individuazione degli aspetti socio-sanitari e dei campi di applicazione HTA: valutazione delle tecnologie gold-standard attualmente utilizzate identificazione di modelli e pathways (fase di sperimentazione)

31 e anche. Fase operativa II HTA: validazione di sistemi che offrono le migliori garanzie in termini di qualità (efficienza, efficacia) e di sicurezza in ambito medico, sociale ed economico comunicazione/formazione per il personale sanitario (somministrazione di questionari tecnici, FAD, corsi di formazione teorico-pratici, aggiornamenti) comunicazione/formazione ai pazienti/familiari o care-giver (somministrazione di questionario per la valutazione del costumercare)

32 Teamwork Università Enti di Ricerca Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanità Agenas Regioni e Comuni Capofila Panel di Specialisti (MMG, PLS, IP, 118, Medici Specialisti, Ingegneri, Informatici) Referenti per la Telemedicina nelle Strutture Sanitarie

33 Integrazione sul territorio (MMG, PLS, IP, 118, medici specialisti, tecnici) coinvolgimento dei sanitari sul territorio (simulazioni di eventi, discussione di casi clinici, attività di monitoraggio, link con i centri di riferimento) interazione tra operatori sanitari ospedalieri e territoriali video-teleconsulto, video-teleassistenza e tele-monitoraggio formazione dei pazienti e dei care-giver valutazione della sicurezza e del rischio clinico (livello aziendale)

34 Cosa dobbiamo conoscere per fare le scelte? I dati sulla salute I dati sulle condizioni socio-economiche I dati sull ambiente

35 Conclusioni Prendere in considerazione i dati è sufficiente? Altri fattori importantissimi: la percezione del rischio la condivisione degli obiettivi l economicità degli interventi la competenza a livello locale la rilevanza del tema per il futuro altri?

36 BIBLIOGRAFIA 1. WHO: Report of the WHO Global Observatory for e-health, 25/05/2005; European Health Telematics Observatory 1990; 3. American Telemedicine Association: Framework document for Telemedicine Standards 12/09/2008; Jennett PA et al.: The socio-economic impact of tele-health: a systematic review. Journal of telemedicine and telecare 2003; Whitten P et al.: Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions. BMJ 2002; G.L. Amicucci*, M. Minichino** et al.: Sistemi di telemedicina: metodi per l analisi della sicurezza e della qualità di servizio di sistemi connessi mediante rete di comunicazione ISPESL*-ENEA** Prevenzione oggi 2008; vol. 4 N D. Giansanti*, V. Macellari* et el: La qualità nei servizi di telemedicina ISS- Dpt. di tecnologie e Salute* Nuove tecnologie in Medicina 2004; vol Frost & Sullivan: European Remote Patient Monitoring Markets - M22C-56 June EC Workshop Procuring for health benefits: Critical Factors for Beneficial Deployment of Innovative e-health and Telemedicine Services (1-29)

37 Pensando all innovazione... La difficoltà non sta nelle idee nuove, ma nell evadere dalle idee vecchie che, per coloro che sono stati educati come la maggior parte di noi, si ramificano in ogni angolo della mente ( J. M. Keynes ) Misura ciò che è misurabile. Ciò che non è misurabile rendilo tale

38 Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti e i punti deboli, confrontare i loro esiti con quelli degli altri ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell anzianità o delle convenienze del momento, discutere non solo i loro successi ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno Ernest Amory Codman, 1914

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