Scelta e prescrizione ortesica

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1 UNIVERSITA CAMPUS BIO MEDICO di ROMA Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione Unità Operativa Complessa di Medicina Fisica e Riabilitazione Scelta e prescrizione ortesica nel paziente oncologico Silvia Sterzi

2 Le metastasi ossee: epidemiologia Lo scheletro è la terza sede più comune di metastasi dopo polmone e fegato. All esame autoptico il 70% dei pazienti deceduti per malattia neoplastica presenta metastasi ossee ed in più del 5% si evidenzia compressione midollare metastatica. Circa l 80% origina dal tumore della mammella, della prostata, del polmone, del rene, con frequente coinvolgimento di sedi multiple.

3 I tumori vertebrali: epidemiologia I tumori primitivi della vertebra non sono comuni, ma la colonna vertebrale rappresenta la localizzazione più frequente di metastasi allo scheletro. Drew M, Dickinson RB. Osseus complication of malignancy. In:Clinical cancer medicine: treatment tactics, Boston, 1980.

4 I tumori vertebrali: epidemiologia Sebbene qualsiasi segmento osseo possa essere sede di metastasi, lo scheletro assiale è coinvolto più frequentemente di quello appendicolare. Lacolonnatoracicaèlasedepiùfrequente(70%deicasi) seguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicale (10%).

5 I tumori vertebrali: epidemiologia Le lesioni tendono ad interessare la porzione posteriore del corpo vertebrale, ed in un secondo momento si possono estendere alla porzione anteriore dl del corpo vertebrale tb ed alle strutture posteriori.

6 Le metastasi ossee: epidemiologia La mediana della sopravvivenza dei pazienti con tumore in fase metastatica scheletrica è in continuo aumento. Questo numero sempre crescente di persone con esperienza di malattia neoplastica metastatica contribuisce all aumento aumento della domanda di intervento riabilitativo.

7 Le metastasi ossee: epidemiologia La mediana della sopravvivenza calcolata l su 498 pazienti con tumore della mammella metastatico era di 20 mesi, nelle 253 con diffusione metastatica limitata allo scheletro era di 24 mesi. (Coleman RE, Rubens RD, Br J Cancer 1987)

8 Le metastasi vertebrali: clinica 25% asintomatiche 75% sintomatiche: Dolore Fratture patologiche Lesioni imidollari i Ipercalcemia Riduzione mobilità Soppressione midollare Complicanze broncopolmonari Effetti sistemici Complicanze broncopolmonari Lesioni da pressione Complicanze tromboemboliche Osteoporosi Riduzione articolarità Astenia e atrofia muscolare Ipotensione ortostatica

9 Le metastasi vertebrali: clinica Dolore La presentazione iniziale più frequente del tumore vertebrale è il sintomo dolore, che può essere localizzato, diffuso o di natura radicolare ed è caratteristicamente peggiorato dall attività e dagli sforzi. A differenza della comune lombalgia, il dolore neoplastico tende ad essere persistente, a presentazione o riacutizzazione notturna e non migliora con il riposo. Current Concepts Review Spinal Instability Secondary to Metastatic Cancer C. S. B. Galasko, Heather E. Norris and Stella Crank, J Bone Joint Surg Am. 2000;82:570.

10 Le metastasi vertebrali: clinica Fratture patologiche Spontanee, avvengono anche inassenza di trauma. Compaiono nell 8 30% dei pazienti. Sedi più frequenti: rachide, bacino, femore, omero. Tipo: osteolitica o osteoaddensante Rischio di comparsa in relazione a estensione della lesione, entità dell interruzione della corticale, entità del carico.

11 Le metastasi vertebrali: clinica Lesioni midollari Deficit neurologici possono presentarsi in modo insidioso o esordire acutamente, a seconda della velocità di accrescimento del tumore, della localizzazione o della comparsa di frattura patologica. Deficit a progressione lenta sono più frequenti in tumori del tratto lombare che coinvolgono o o la cauda, mentre e tumori del tratto toracico co possono o causare crolli improvvisi con segni di compressione diretta o di ischemia midollare. I tumori del tratto toracico sono la causa del 70% di tutte le compressioni midollari che comportano paraplegia. Current Concepts Review Spinal Instability Secondary to Metastatic Cancer C. S. B. Galasko, Heather E. Norris and Stella Crank, J Bone Joint Surg Am. 2000;82:570.

12 Le metastasi vertebrali: trattamento Chemioterapia Radioterapia Terapia radiometabolica Chirurgia ortopedica Riabilitazione i

13 Le metastasi vertebrali: trattamento Il trattamento farmacologico con acido zoledronico e chemioterapico con i farmaci specifici per il tumore primitivo viene prescritto nella quasi totalità dei casi. La radioterapia, associata all utizzo di ortesi, viene indicata come trattamento di prima linea quando i tumori sono radiosensibili ibili ed in condizioni di lesioni stabili, in caso di quadro neurologico stabile. Obiettivi del trattamento chirurgico sono il trattamento di dolore, instabilità segmentaria e/o compressioni sulle strutture neurologiche. Le indicazioni chirurgiche devono essere limitate in quanto solo pazienti selezionati possono beneficiare dal trattamento chirurgico. Fisher CG, Andersson GB, Weinstein JN. Summary of Management Reccomendations in Spine Oncology (Spine Focus Issue). Spine. 2009;34(22S):S2 S6.

14 Le metastasi vertebrali: trattamento riabilitativo Trasversalitàin in Medicina Riabilitativa Riabilitazione Oncologica Gruppo di lavoro sulla Riabilitazione, Ministero della Salute, Roma 16 febbraio Al fisiatra compete la valutazione del quadro clinicopatologico e l attivazione del progetto riabilitativo individuale, attraverso la valutazione funzionale del paziente, la diagnosi e la prognosi riabilitativa e la revisione del percorso terapeutico. Nell ambito del progetto deve essere inserita la prescrizione di ortesi, protesi ed ausili idonei a facilitare l autonomia del paziente nella vita quotidiana.

15 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Le ortesi hanno il compito di stabilizzare, ridurre il carico ed il dolore sul segmento interessato. Le ortesi spinali rappresentano un importante strumento terapeutico nel trattamento dei pazienti affetti da lesioni spinali metastatiche: nel pre e post operatorio, operatorio nei pazienti candidati a trattamenti radio chemioterapici, (durante e dopoil trattamento, fino al consolidamento dell osso), o nei pazienti non candidabili a trattamento chirurgico o adiuvante per scadimento dll dellecondizionid generali. Le ortesi devono essere prescritte nei rischio di collasso frattura e/o in presenza di dolore, nei casi di instabilità. vertebrale o

16 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Le ortesi devono essere sicure, leggere, confortevoli e di facile indossabilità ed estraibilità: ciò è particolarmente importante per i pazienti che sono in trattamento radiante durante il quale il presidio deve essere tolto. Si preferisce l ortesi rigida a quella semirigida se le lesioni comportano Si preferisce l ortesi rigida a quella semirigida se le lesioni comportano elisione più o meno completa del soma o dell arco posteriore con pericolo di danno midollare.

17 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico La scelta dell ortesi è secondaria a tre principi: tipo di lesione (stabile o instabile), livello della lesione, funzione che deve svolgere l ortesi: immobilizzazione, immobilizzazione e sostegno statico, immobilizzazione, sostegno e distrazione L di i i li i h l li d l i f id i i Le condizioni cliniche e la compliance del paziente sono fattori determinanti nella riuscita del trattamento

18 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Whilemovementislimitedbetween is limited the end pointsofthe of the orthosis, spinal motion may actually be increased at either end of the brace. For this reason, it is recommended that the brace extend several segments above and below the involved area of the spine. (Bunting, 2001)

19 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Cervicale alto C1 C3: Cervicale medio C4 C5: Cervicale basso C6 C7: Dorsale alto D1 D5: Dorsale medio D6 D8: Dorsale basso e lombare alto D8 L2: Collare bivalve rigido con appoggio occipitale, mentoniero, sternale Collare cervicale Lombari ibasse L3 L5: L5 Corsetto lombo sacrale l Minerva con appoggio occipito mentoniero e dorsale alto Corsetto rigido/semirigido dorso lombare alto con spallacci Corsetto rigido/semirigido dorso lombare alto senza spallacci con rinforzo posteriore Corsetto dorso lombare alto senza spallacci semirigido

20 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Ortesi cervicali e dorsali alte Ortesi dorsali basse e lombari

21 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Cervicali e dorsali alte Lesioni instabili Halo jacket Nelle lesioni instabili del rachide cervicale, permette di immobilizzare,sostenereedeffettuareunadistrazionesenecessario; (l applicazione va eseguita previa esecuzione di TC della teca cranica per escludere la presenza di lesioni osteolitiche del tavolato cranico). SOMI Brace con aureola o ortesi occipito cervico toraciche con aureola effettuate su misura nel caso di lesioni del cranio.

22 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Cervicali e dorsali alte Lesioni instabili Halo jacket C ll bi l iid i i it l t i Halo jacket Collare bivalve rigido con appoggio occipitale, mentoniero, sternale

23 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Cervicali e dorsali alte Lesioni stabili Collare tipo Philadelphia con appoggio sternale o SOMI* Brace senza aureola, ortesi con immobilizzazione cervico toracica. (I collari semirigidi come il collare di Schanz hanno indicazione solo in caso di contratture cervicali in pazienti con piccole lesioni che non compromettano la stabilità del segmento interessato). *SOMI:sterno occipital mandibular immobilizer.

24 Ortesi per il rachide Cervicali e dorsali alte Lesioni stabili Collare Philadelphia + stabilizzatore sternale +dorsale Collare Philadelphia l Minerva cervicale 4 punti SOMI

25 Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico Dorsali basse e Lombari Lesioni instabili Ortesi in materiale plastico fatte su misura con appoggio distale iliaco (ad es tipo Cheneau), preferibilmente con appoggi di spinta a livello acromiale per evitare la cifosi del segmento interessato. In alcuni casi ad elevata instabilità o in pazienti con lesioni multiple è possibile realizzare ortesi su misura in materiale plastico con appoggio prossimale occipitocervicale ed appoggio iliaco distalmente. Lesioni stabili Busti a tre punte: nelle piccole lesioni dorsali basse e lombari che non compromettono la stabilità del segmento interessato.

26 Ortesi per il rachide Dorsali basse e Lombari Lesioni instabili CORSETTO BIVALVA DORSO LOMBARE CON DUE ALLACCIATURE

27 Ortesi per il rachide Dorsali basse e Lombari Lesioni stabili

28 Ortesi per il rachide Corsetto Lombosacrale Corsetto elastico toraco lombosacrale regolabile con spallacci Corsetto semirigido toraco lombosacrale regolabile con spallacci

29 Nostra esperienza Novembre 2008 Luglio 2010 Ambulatorio multidisciplinare di Osteo Oncologia: oncologo, radioterapista, ortopedico, fisiatra con valutazione collegiale, diagnosi precoce e scelta terapeutica condivisa 151 (77 F, 74 M) pazienti Età media anni

30 Nostra esperienza Inquadramento clinico (sede del tumore primitivo, stadiazione iniziale, eventuali trattamenti precedenti effettuati, ripetizioni di malattia, prognosi) Valutazione collegiale multidisciplinare Somministrazione di scale di valutazione per misurare il grado di autonomia, il dolore e la qualità di vita (BarthelIndex, KarnofskyPerformanceStatus, VAS, EORTCQLQ C30, SF 36, FACT G, questionario sulle ortesi ) Prescrizione di ausili/ortesi e/o trattamento riabilitativo Prescrizione di ulteriori esame radio diagnostici diagnostici (scintigrafia, TC,RM, etc) Indicazione al trattamento chirurgico e/o alla radioterapia e/o farmacologico

31 Nostra esperienza Sede tumore primitivo LA PROSTATA A POLMONE RENE E VESCICA COLON MAMMELLA MISTO PANCREAS STOMACO O TUM UMORI EMATOLOGIC ICI RETTO NEUROENDO O FEGATO TESSUTI MOLLI LI NON IDENTIFICAT ATI MELANOMA MA TIROIDE COSTA ESOFAGO O DUODENO O MAMMELLA Numero pazienti

32 Nostra esperienza Sede metastasi ossee Nume ero pazien nti rachide bacino arto inferiore arto superiore sterno

33 Nostra esperienza Prescrizione ausili/ortesi Numer ro pazient ti Busto 22 Ausilii per la mobilità 4 3 Letto Sistemi antidecubito

34 Criticità Dolore Difficoltà ad indossare correttamente l ortesi Problematiche respiratorie Problematiche digestive Compressione del porth a cat Problematiche cutanee: vescicole, arrossamento, bruciore, abrasioni, edema, lesioni da pressione

35 Nostra esperienza Questionario sulle ortesi spinali 1) Ha indossato l ortesi secondo le indicazioni del medico? (0-10) 2) Quante ore durante la giornata ha indossato l ortesi durante l ultimo mese? 3) Ritiene che sia facile da indossare? (0-10) 4) Lo indossa in maniera autonoma? (Si-No) 5) L utilizzo dell ortesi ha comportato l insorgenza di altre problematiche? (Si -No) Se sì,,quali? dispnea dispepsia ritardato svuotamento gastrico reflusso gastro-esofageo discromie cutanee ulcerazioni compressione porth acat Altro 6) Ritiene l ortesi un ostacolo alle ADL? (0-10)

36 Nostra esperienza Questionario sulle ortesi spinali 7) Lo indossa quando esce di casa? (Si-No) Se sì, per quante ore riesce ad indossarlo senza avvertire fastidio? 8) Si è verificato un miglioramento della sintomatologia dolorosa negli ultimi 15 giorni? (Si-No) 9) Lo ritiene una limitazione nella sua vita di relazione (fare acquisti, uscire con amici )? (0-10) 10) Si è sentito più nervoso negli ultimi 15 giorni? (Si-No) Se sì, quanto? (0-10) 11) Si è sentito più sicuro nello svolgimento delle attività della vita quotidiana? -deambulazione (0-10) -spostamenti sui mezzi di trasporto (0-10) -attività domestiche (0-10) 12) L utilizzo del busto ha influito sull attività lavorativa? (0-10)

37 Conclusioni Criticità l utilizzo lutilizzo delle ortesi, ormaiconsolidato nel tempo, permette di validare il trattamento sulla base dell esperienza acquisita, la letteratura non dà sufficiente evidenza scientifica sulla efficacia o inefficacia del trattamentott t ortesico del rachide. La mancanza di evidenza provoca nella pratica clinica comportamenti discordi. scarsa compliance paziente.