Julia Curtis è una vedova di 64 anni che

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1 News2_ :30 Page 36 pubblicazioni Nausea e vomito nella fase terminale del cancro Tratto da AJN, november 2004, vol.104, n.11 (40-48) di Anne Haughney, RNC, OCN, traduzione a cura di Elisa Crotti Julia Curtis è una vedova di 64 anni che gestisce un ufficio. Si è sottoposta a sei cicli di chemioterapia per cancro avanzato ai polmoni (nodulo non piccolo). Dopo breve tempo, le viene diagnosticata una metastasi cerebrale, e quindi la paziente intraprende 10 sedute di radioterapia al cervello. Completata la terapia, la signora Curtis rifiuta di sottoporsi a un ulteriore intervento chemioterapico e quindi riceve un assistenza hospice a domicilio. La figlia maggiore, che vive nella zona, le fa visita quotidianamente. I sintomi della signora Curtis sono i seguenti: dolore all anca sinistra (per il quale la paziente assume una combinazione di morfina a rilascio immediato e graduale), scarso appetito e limitata assunzione di liquidi. La paziente sostiene di evacuare con difficoltà ogni tre o quattro giorni con l aiuto di un lassativo da banco. Inoltre la sua terapia prevede metoprololo, celecoxib e proclorperazina. Nel corso dell ultima visita, ha informato l infermiere dell hospice in merito al fatto di avere avvertito la nausea ogni tre o quattro giorni e di avere vomitato una volta. Ha assunto quindi 10 mg di proclorperazina ogni sei ore, il che le ha consentito un leggero sollievo. Sebbene la comparsa di nausea e vomito dovuti al cancro avanzato e al suo trattamento non sia adeguatamente conosciuta, uno studio recente ha dimostrato come molti oncologi e infermieri oncologici sottostimino l incidenza ritardata della nausea e del vomito conseguenti alla chemioterapia. La gestione di tali sintomi debilitanti è migliorata nel corso del tempo; ciò grazie alla ricerca clinica e alle 36 nuove terapie farmacologiche e comportamentali. La maggior parte delle ricerche riguarda la nausea conseguente alla chemioterapia nei pazienti oncologici. Il presente articolo tratta i sintomi della nausea e del vomito nella fase oncologica terminale; i trattamenti proposti possono comunque essere applicati anche nel caso di altre malattie terminali. Fisiologia La nausea viene descritta come una sgradevole sensazione simile a un onda che si manifesta nella gola e nell epigastrio. Si verifica con maggiore frequenza rispetto al vomito ed è più difficile da rimuovere. Proprio come accade per il dolore, le indicazioni del paziente rappresentano il modo più affidabile ed efficace al fine di rilevarne la severità. Se la nausea non viene trattata, può portare alla perdita di appetito e all anoressia. Sono stati identificati diversi tipi di nausea e di vomito correlati al trattamento oncologico, fra cui quello anticipatorio (che si verifica prima del trattamento, in risposta agli stimoli condizionati associati alla chemioterapia), quello acuto (che si verifica entro 24 ore dal trattamento), quello ritardato (che si verifica dopo 24 ore dal trattamento) e quello cronico (associato all avanzamento della malattia e le cui cause possono essere differenti). Il vomito è l espulsione forzata del contenuto dello stomaco o dell intestino attraverso la bocca, il naso o entrambi. Il volume e la frequenza vengono facilmente quantificati, ma il malessere che comporta è soggettivo. Se non adeguatamente controllato, il vomito può comportare perdita di appetito, anoressia, disi-

2 News2_ :30 Page 37 dratazione, squilibrio elettrolitico e ansia. Nei pazienti con cancro avanzato tali sintomi possono avere cause diverse. Il centro del vomito, un ammasso di neuroni nella medulla oblongata, coordina il vomito (si veda la figura 1). Nella maggior parte dei casi, la nausea e il vomito sono dovuti agli impulsi trasmessi al centro del vomito secondo uno dei seguenti percorsi: La corteccia cerebrale e il sistema limbico, che vengono stimolati dai sensi (in particolare dall olfatto) e dalle associazioni apprese La zona di attivazione del chemiorecettore (nell area postrema, una regione della medulla oblongata) che risponde agli stimoli chimici all interno del fluido cerebrospinale e del sangue L apparato vestibolare dell orecchio medio, che reagisce ai cambiamenti di posizione Il tracciato periferico, che concerne i recettori neurotrasmittenti nel tratto gastrointestinale e i nervi simpatetici vaghi e spinali, risponde agli stimoli chimici nell intestino e nel sangue. Il nervo vago gioca un ruolo chiave in quest ultimo caso. Le cellule enterocromaffine nella mucosa gastrointestinale rilasciano la serotonina (chiamata anche 5-idrossitriptamina o 5HT) in risposta alle tossine presenti nel sangue o nel tratto gastrointestinale. La serotonina lega i recettori lungo il nervo vago, il quale invia un impulso al centro del vomito, sia direttamente, sia indirettamente attraverso la zona di attivazione del chemiorecettore, causando il vomito. Il nervo vago e gli altri nervi viscerali possono reagire alla compressione gastrointestinale o alla stasi dovute alla crescita del tumore o alla epatomegalia. La zona di attivazione del chemiorecettore contiene inoltre numerosi siti recettori dei neurotrasmettitori come la serotonina, la dopamina e l istamina, tutti coinvolti nel vomito. La corteccia cerebrale è fortemente responsabile della nausea e del vomito associati alla pressione intracranica causata da un tumore o da una commozione cerebrale; è inoltre responsabile della nausea dovuta alle associazioni apprese come accade, ad esempio, nel caso di un paziente che manifesti nausea incontrollata e vomito durante la chemioterapia: questi può successivamente avvertire la nausea ogni qual volta ritorni nel contesto del trattamento o si imbatta in suoni, odori o 37

3 News2_ :30 Page 38 ambienti che lo richiamano. L apparato vestibolare è in buona parte responsabile della nausea e del vomito dovuti ai malesseri motori. I cambiamenti repentini della posizione stimolano i recettori all interno dell orecchio e inviano impulsi al centro del vomito. Farmaci come l aspirina e gli oppiacei stimolano inoltre direttamente l apparato vestibolare e possono quindi contribuire a causare la nausea e il vomito. LE CAUSE La stipsi è una delle più comuni cause di nausea e vomito nei pazienti oncologici terminali. La scarsa assunzione di liquidi, l ipercalcemia, l iponatremia, la compressione del tumore sull intestino, l invasione del tumore nei muscoli addominali viscerali, la malattia neurologica, l uso di oppiacei o una combinazione di questi elementi possono causare la stipsi. Con il rallentamento della peristalsi intestinale, aumentano la pressione addominale e la distensione dell intestino, il che attiva i neurotrasmettitori (come la serotonina e gli altri) attraverso il tubo digerente. Ciò stimola il percorso periferico lungo il nervo vago, che comunica quindi con il centro del vomito. Controllare la stipsi significa individuarne le cause. È possibile ritardare lo svuotamento gastrico attraverso il metoclopramide, uno stimolante peristaltico. L ipercalcemia e l iponatremia correlate alle sindromi paraneoplastiche (rari disordini degenerativi causati dalla risposta del sistema immunitario al neoplasma) possono causare la stipsi, la nausea o il vomito, anche contemporaneamente. In tali casi sono necessari fluidi e, in presenza di ipercalcemia, farmaci come il pamidronato o l acido zoledronico. I pazienti che assumono oppiacei per il controllo del dolore devono sottoporsi a un regime di profilassi per l intestino. Alcuni oppiacei, come la codeina, hanno maggiori probabilità di causare la stipsi. In questi casi, è possibile sostituire l oppiaceo. Anche cambiare la modalità di somministrazione può rivelarsi utile. Per esempio, in uno studio su 202 pazienti che necessitavano di una forte analgesia oppiacea per cancro 38 avanzato, la somministrazione transdermica di fentanyl ha dimostrato di aver comportato una minore incidenza della stipsi rispetto alla morfina orale a rilascio graduale (i farmaci avevano la medesima efficacia nel trattamento del dolore). I lassativi dovrebbero essere scelti basandosi sulla severità della stipsi (che è individuabile con riferimento alla frequenza delle evacuazioni, al livello di disagio e agli altri sintomi di occlusione intestinale presenti) e sulla capacità del paziente di ingerire e tollerare il farmaco. Nel caso di pazienti che sono in grado di sopportare tali interventi, è possibile aumentare l assunzione di liquidi, cambiare la dieta o utilizzare lassativi da banco; per i pazienti che invece non riescono a sopportare le pillole o i liquidi, si rende necessaria la somministrazione di supposte o enteroclismi. L occlusione intestinale è molto frequente nei casi di cancro avanzato, in particolare quando la neoplasia è addominale o pelvica. Una revisione della letteratura realizzata da Ripamonti e altri ha rilevato che l incidenza delle occlusioni varia dal 5,5% al 42% nelle pazienti con cancro ovarico, e dal 10% al 28,4% nei pazienti con cancro colonrettale. L occlusione intestinale comporta spesso dolore, intensa nausea e vomito. Nel caso di pazienti la cui salute non consente di sottoporsi all intervento chirurgico, tali sintomi possono essere gestiti attraverso una specifica combinazione di farmaci, fra i quali gli oppiacei si dimostrano i più efficaci per il trattamento del dolore. In particolare il desametasone può ridurre l infiammazione che circonda l occlusione. La scopolamina butilbromuro è altresì impiegata per il trattamento del dolore intestinale e del vomito. Sebbene vengano spesso prescritti la proclorperazina e la ciclizina, l aloperidolo sembra essere l antiemetico migliore in quanto può venire aggiunto alle altre infusioni sottocutanee come la morfina o la scopolamina butilbromuro per trattare il dolore e ridurre le secrezioni gastriche. L octreotide un sintetico simile alla somatostatina (un ormone che riduce la motilità intestinale) viene impiegato per alleviare i sintomi correlati all occlusione inte-

4 News2_ :30 Page 39 stinale maligna. L octreotide inibisce la peristalsi e le secrezioni gastrointestinali, riducendo la distensione addominale, il vomito e il dolore. Ma dal momento che è un farmaco costoso, generalmente non rientra fra le soluzioni privilegiate. La nausea e il vomito possono essere inoltre alleviati quando l intestino viene decompresso attraverso il posizionamento di un tubo per la gastrostomia endoscopica percutanea, che può essere effettuata sotto media sedazione e anestesia locale. Gli effetti collaterali del trattamento. I pazienti con cancro in fase avanzata assumono spesso diversi farmaci contemporaneamente, come oppiacei, farmaci antinfiammatori non steroidali, e steroidi. Tutti possono causare nausea e vomito stimolando il centro del vomito secondo diversi modalità. Gli antinfiammatori non steroidali e gli steroidi possono irritare le pareti gastriche, che possono essere trattate interrompendo la somministrazione di farmaci o aggiungendo un inibitore dell acido gastrico o della pompa protonica come l omeprazolo. Gli oppiacei causano facilmente nausea e vomito per diverse ragioni: legano i recettori degli oppiacei nel tratto gastrointestinale e diminuiscono la peristalsi; per questo l uso prolungato favorisce la stipsi. Elevati livelli di oppiacei nel sangue possono inoltre stimolare la zona di attivazione del chemiorecettore, la quale risponde alle tossine ricevute inviando un impulso al centro del vomito. In fase terminale, le limitate funzioni dei reni e del fegato influiscono sul metabolismo degli oppiacei comportando livelli tossici nel sangue, nel cervello, nel fegato e stimolando quindi la nausea e il vomito. Tuttavia, gli oppiacei sono spesso fondamentali nella gestione del dolore correlato al cancro. Quindi gli effetti avversi devono essere identificati e gestititi in tempi brevi. L aumento della pressione intracranica dovuta alla metastasi o al cancro al cervello provoca una pressione dei recettori nel cervello, la quale trasmette l informazione al centro del vomito causando, appunto, nausea e vomito. Quando si sospetta la presenza di una metastasi, è opportuno valutare lo stato neurologico del paziente. Il desametasone è spesso efficace nella riduzione dell edema. Le radiazioni al cervello e la resezione del tumore vengono considerati utili interventi palliativi quando impiegati per alleviare la pressione intracranica; ciò ha come conseguenza la riduzione della nausea e del vomito. Comunque, è opportuno valutare la capacità del paziente di resistere a tali interventi. VALUTAZIONE Ai pazienti che presentano patologie terminali non bisogna somministrare alcun trattamento senza prima aver affettuato una accurata valutazione che determini le cause dei sintomi. Nelle cure palliative tutti gli interventi devono essere realizzati tenendo in considerazione la qualità della vita del paziente. La valutazione viene avviata attraverso specifiche domande concernenti i sintomi del paziente e la sua storia, come le seguenti: Hai avuto nausea e vomito persistenti? La nausea è costante? Causa sempre il vomito? Il vomito si verifica senza nausea? Questi sintomi si manifestano all ora dei pasti o quando assumi particolari farmaci? Sei consapevole dei fattori scatenanti, come l olfatto e il ricordo? Cosa fai per attenuare o eliminare tali sintomi? Gli studi relativi alle risposte alla chemioterapia hanno dimostrato che alcuni fattori, fra cui la tipologia di farmaco antineoplastico e l età e il sesso del paziente, influiscono sul rischio di nausea e vomito. Le donne, per esempio, manifestano con maggiore frequenza tali sintomi; altrettanto dicasi per i pazienti più giovani. Le malattie correlate al movimento, l iperemesi gravidica o l ansia possono altresì aumentare il rischio. I farmaci altamente in grado di causare il vomito, soprattutto a elevati dosaggi, sono il cisplatino, il ciclofosfamide, la carmustina e la lomustina. TRATTAMENTO La scelta degli antiemetici dipende dalla condizione del paziente e dalla severità della nau- 39

5 News2_ :30 Page 40 sea e del vomito, ma anche dai possibili effetti collaterali del farmaco e dalle diverse vie di somministrazione. Gli antagonisti della serotonina, come il granisetrone, l ondansetrone e il dolasetrone vengono solitamente somministrati ai pazienti sottoposti a chemioterapia fortemente emetogena. Sebbene il loro impiego nelle cure palliative non sia stato studiato approfonditamente, è dimostrato come si rivelino efficaci anche laddove gli altri trattamenti hanno fallito. Per esempio in uno studio che ha coinvolto 7 pazienti con cancro avanzato e 9 con AIDS in fase terminale è stato somministrato l ondansetrone per la nausea e il vomito. Tutti i pazienti analizzati assumevano durante lo studio almeno un altro antiemetico. L aggiunta dell ondansetrone ha comportato un significativo aumento del controllo dei sintomi per 13 pazienti su 16. I vantaggi degli antagonisti della serotonina si riassumono in un dosaggio meno frequente (fondamentalmente ogni 8-12 ore) e minori effetti collaterali (il più comune è il mal di testa). Ma il rischio di stipsi aumenta a lungo termine; questa è una delle principali criticità per i pazienti che presentano ulteriori fattori di rischio, come l uso di oppiacei ad alto dosaggio o una limitata motilità gastrica. La somministrazione si limita alla via orale o intravenosa sebbene recentemente sia disponibile una forma di ondansetrone che si dissolve oralmente e che rappresenta un ulteriore alternativa per i pazienti con difficoltà nella deglutizione. Un altra importante criticità è rappresentata dai costi: gli antagonisti della serotonina sono cari e dopo una prolungata malattia alcune persone possono aver sostenuto spese eccessive. Le assicurazioni forniscono una copertura minima perché l ondansetrone nelle cure palliative non è stato approvato dalla U.S. Food and Drug Administration. La metoclopramide, un antagonista della dopamina, si è dimostrata efficace nel controllare la nausea e il vomito lievi o moderati. Richiede un dosaggio più frequente rispetto agli antagonisti della serotonina, ma è meno costosa. Dal momento che aumenta la motilità 40 gastrica, è controindicata nel caso di pazienti con occlusione intestinale. Gli effetti collaterali possono comportare irrequietezza, sedazione e reazioni extrapiramidali come movimenti involontari anomali e distonia, che sono meno frequenti nei pazienti con più di 30 anni. La prevenzione delle reazioni extrapiramidali richiede spesso la somministrazione di farmaci come il lorazepam e la difenidramina che possono avere un effetto sedativo. È molto importante esaminare i possibili effetti collaterali con i pazienti e le famiglie: soprattutto nelle ultime fasi della vita, il paziente e la famiglia potrebbero considerare più importante l interazione e il dialogo che il controllo dei sintomi. Le fenotiazine come la proclorperazina o la clorpromazina sono poco costose e possono essere somministrate per via orale, rettale e parenterale. La proclorperazina può essere preparata in capsule a rilascio controllato. Le fenotiazine tendono ad avere effetti sedativi e anticolinergici e possono causare reazioni extrapiramidali. La sedazione si manifesta più frequentemente con la clorpromazina; l uso viene quindi consigliato quando la morte è imminente o si richiede un effetto sedativo. L aloperidolo, un butirrofenone, è anch esso raccomandato quando si richiede l effetto sedativo; il vantaggio del farmaco consiste nel fatto che può essere somministrato per via sottocutanea, intravenosa, intramuscolare o orale. I cannabinoidi fra cui la preparazione commercialmente disponibile del dronabinolo hanno dimostrato un azione antiemetica quando somministrati ai pazienti sottoposti a chemioterapia. Ma il dronabinolo non è il farmaco elettivo, in quanto è efficace solo se abbinato a farmaci moderatamente emetogeni. I nuovi antiemetici come il metoclopramide si rivelano maggiormente indicati per i pazienti che ricevono farmaci altamente emetogeni, come il cisplatino. Gli effetti collaterali del dronabinolo possono riguardare vertigini, sonnolenza e sedazione. Le benzodiazepine non sono indicate come antiemetici se impiegate da sole, ma si rivelano estremamente efficaci quando combinate

6 News2_ :30 Page 41 con altri antiemetici o per il trattamento della nausea e del vomito dovuti all ansia. I farmaci di questa classe, come il lorazepam o l alprazolam riducono l ansia, sebbene tendano ad avere anche un effetto sedativo. Il lorazepam è particolarmente utile nel trattamento della nausea anticipatoria e può essere somministrato per via orale, sublinguale o intravenosa si veda la Tabella 1. INTERVENTI NON FARMACOLOGICI Ci sono altri interventi che possono rivelarsi utili nella riduzione della nausea e del vomito nei pazienti con cancro avanzato o altre malattie terminali. La preparazione del cibo. Gli odori del cibo cucinato sono comuni fattori scatenanti della nausea e del vomito, indipendentemente dal fatto che il paziente sia sottoposto a chemioterapia, e dovrebbero essere ridotti il più possibile. Bisogna insegnare al paziente e alla sua famiglia ad aprire la finestra o ad utilizzare una ventola durante la preparazione dei cibi. I cibi che possono essere riscaldati a basse temperature o nel microonde producono meno odori; i pasti che non richiedono cottura, come i sandwich, i formaggi o la frutta, potrebbero essere l ideale; i cibi insipidi a temperatura ambiente vengono solitamente tollerati con maggiore facilità. Il paziente dovrebbe iniziare con cibi facilmente digeribili come brodo, cracker, gelatina e liquidi freddi. Se ben tollerati, a questo punto il paziente è pronto a ricevere altri cibi leggeri a basso contenuto di grassi come la pasta, il riso, la carne magra o il pesce. Il momento dei pasti non dovrebbe prevedere distrazioni e ansie. Bisogna incoraggiare il paziente a mangiare e bere lentamente e poco, durante pasti che siano leggeri e frequenti. È opportuno invitare il paziente al riposo ed evitare abiti stretti. Gli interventi comportamentali come l immaginazione guidata e le tecniche di rilassamento possono essere utili complementi della terapia farmacologica. Sebbene semplici da imparare, richiedono che del personale addestrato collabori con il paziente, almeno all inizio; inoltre prevedono la partecipazione del paziente, che dovrebbe essere valutato prima dell avvio di queste terapie. È dimostrato come la musicoterapica comporti benefici per i pazienti sottoposti a chemioterapia emetogena, quando usata come integrazione ai farmaci antiemetici. Ezzone e altri hanno studiato 33 pazienti a cui veniva somministrato il ciclofosfamide, un farmaco che causa nausea acuta e continuata in più del 90% dei pazienti, in preparazione al trapianto del midollo osseo. Per fronteggiare la nausea e il vomito i pazienti hanno ricevuto esclusivamente antiemetici (gruppo di controllo) e antiemetici e musicoterapia (gruppo sperimentale). Gli appartenenti al gruppo sperimentale hanno ascoltato 45 minuti di musica a scelta a intervalli di 6, 9 e 12 ore dopo la somministrazione del ciclofosfamide. La musicoterapia ha ridotto in modo significativo la nausea e il vomito; i ricercatori hanno inoltre sottolineato come la musicoterapia sia facile da adottare, richieda poco energia al paziente e nessun addestramento. In un articolo di revisione di Cynthia Pan e altri pubblicato nel 2000 sul Journal of Pain and Symptom Management, è stata valutata l efficacia della digitopressione nel controllo del vomito e della nausea nelle cure palliative. Solo uno studio rilevante è stato citato, ma non ha consentito l identificazione di benefici significativi. Sebbene sussistano dati che supportano l uso di terapie alternative per la gestione della nausea e del vomito nei pazienti sottoposti a chemioterapia emetogena, la revisione della letteratura rivela pochi dati significativi per le cure palliative. SOLLIEVO PER LA SIGNORA CURTIS L infermiere inizia la valutazione chiedendo alla signora Curtis di descrivere la nausea e il vomito, specificandone l inizio e la frequenza, e le chiede quali sono i fattori che li accentuano o li alleviano. La signora Curtis sostiene di essere sempre stata soggetta a mal d auto; ha inoltre avuto forti nausee e attacchi di vomito durante i cicli di chemioterapia. L infermiere le chiede quali interventi, se ce ne sono stati, si sono rivelati utili in passato. 41

7 News2_ :30 Page 42 La figlia della signora Curtis sostiene che la musica leggera ha alleviato la nausea della madre, ma si sente preoccupata, perché gli antiemetici prescritti (proclorperazina) danno alla madre solo un sollievo temporaneo. Sostiene inoltre che durante la precedente chemioterapia il solo farmaco in grado di controllare la nausea era l ondansetrone, assunto ogni 12 ore. L infermiere controlla i farmaci della signora Curtis per determinare se il dosaggio della proclorperazina è adeguato e parla con la paziente per verificare che assuma il farmaco agli orari prescritti; controlla inoltre se ci sono farmaci che possono causare la stipsi e chiede alla paziente ogni quanto evacua. La signora Curtis sostiene che da quando ha iniziato ad assumere la morfina ad azione prolungata per il controllo del dolore, evacua ogni 3 o 4 giorni, con grande difficoltà. Sostiene inoltre di avere sospeso il corticosteroide desametasone quattro giorni prima, ossia dopo aver completato la radioterapia al cervello. L infermiere realizza una valutazione neurologica utilizzando la Glasgow Coma Scale per determinare il livello di consapevolezza della paziente, per valutare le sue capacità motorie e la sensibilità e per determinare se la nausea è correlata all edema cerebrale derivante dalla radioterapia. La valutazione rivela che la signora Curtis ha un andatura instabile, mal di testa, debolezza alle estremità, il che indica che l edema cerebrale è ancora presente e causa nausea e vomito. Viene inoltre valutato lo stato nutrizionale della signora Curtis. La figlia sostiene che sebbene cucini alla madre i suoi cibi preferiti quasi tutte le sere, questa dimostra poco interesse nei confronti del cibo. L infermiere controlla la signora Curtis per verificare se ci sono segni di disidratazione: insieme alla stipsi, la scarsa minzione dimostra che la signora è disidratata. Il team affronta il problema della stipsi della signora Curtis. Si decide di iniziare con un ammorbidente fecale come il docusato e uno stimolante come la senna per spingere i liquidi e incoraggiare una leggera attività. Il team analizza inoltre il livello di dolore riportato e 42 il regime farmacologico per determinare se gli oppiacei (morfina a rilascio immediato o graduale) e il NSAID offrono sollievo al dolore; valuta quindi se è possibile sostituire tali farmaci con altri meno stimolanti nausea e vomito. Il team considera infine la difficoltà nel cambiare gli oppiacei nel contesto domestico. Il dolore della signora Curtis è spesso ben controllato; pertanto si decide di verificare se la stipsi risponde al nuovo regime. Per controllare l edema viene prescritto ancora il desametasone. Per far fronte alle ulteriori cause di nausea e vomito, il team decide di iniziare con 8 mg di ondansetrone ogni 12 ore, un antiemetico che ha già dato risultati positivi. Il dietologo e l infermiere discutono con la signora Curtis e la figlia in merito alla possibilità di servire piccoli pasti a temperatura ambiente. Vengono inoltre presi in considerazione i trattamenti non farmacologici come il rilassamento e l immaginazione guidata; ma la signora Curtis rifiuta sostenendo che, come metodo di controllo dei sintomi, preferisce l ascolto di musica soft. I sintomi della signora Curtis vengono valutati la settimana successiva. La paziente riferisce che la nausea e il vomito sono diminuiti e che ha evacuato il mattino stesso senza problemi. Ha assunto la seconda dose di desametasone a colazione e afferma che il mal di testa è scomparso, mentre si sente più stabile quando si trova in piedi. Continua ad assumere l ondansetrone ogni 12 ore. Qualche giorno dopo, la signora Curtis afferma che sebbene si senta più stabile, evacua ogni due o tre giorni. Il team decide di aumentare la dose di senna e di cambiare l antiemetico: l ondansetrone viene sostituito con il metoclopramide per favorire lo svuotamento gastrico. Alcuni giorni dopo, la signora Curtis dichiara di evacuare regolarmente, di avere più appetito e sostiene che la nausea e il vomito sono sotto controllo. Le sue condizioni rimangono stabili nelle settimane successive. Viene proseguita la somministrazione di desametasone e ammorbidenti fecali quotidiani e stimolanti intestinali; la signora assume il metoclopramide PRN solo quando la nausea e il vomito ricompaiono.

8 News2_ :30 Page 43 Tabella 1: Farmaci comuni per il trattamento di nausea e vomito Farmaco Classe Meccanismo d azione Indicazioni Pro e contro Granisetrone, Antagonisti Non perfettamente conosciuto; Nausea e vomito Pochi effetti ondansetrone, della serotonina bloccano i recettori della serotonina dovuti a chemioterapia collaterali(fra cui dolasetrone perifericamente sul nervo vago e e radioterapia fortemente il mal di testa) centralmente nella zona di attivazione emetogene L uso nel lungo periodo del chemiorecettore può causare la stipsi Costoso Metoclopramide Antagonista del Inibisce la dopamina Nausea e vomito Meno costoso recettore della centralmente nella zona dovuti a chemioterapia, Controindicato in dopamina di attivazione del chemiorecettore; radioterapia o stasi caso di occlusione aumenta la motilità gastrointestinale gastrica intestinale Effetti collaterali: irrequietezza, sedazione ed effetti extrapiramidali Desametasone Corticosteroide Non perfettamente Nausea e vomito dovuti L uso nel lungo periodo conosciuto; lavora sulla a chemioterapia; viene è controindicato in caso prostaglandina e riduce spesso impiegato con di immunodepressione l edema infiammatorio un antagonista e irritazione della serotonina gastrointestinale Proclorperazina Fenotiazina Blocca i recettori della Nausea e vomito Diverse vie di dopamina nella zona dovuti a radioterapia somministrazione clorpromazina di attivazione del Poco costoso chemiorecettore Effetti collaterali: sedazione (intensa con la clorpromazina) ed effetti extrapiramidali e anticolinergici Aloperidolo Butirrofenone Blocca i recettori della Nausea e vomito Effetti collaterali: dopamina nella zona di dovuti a occlusione sedazione attivazione del chemiorecettore intestinale Dronabinolo Cannabinoide Agisce sui recettori del Nausea e vomito dovuti Efficacia discutibile cannabinoide del tipo 1 a chemioterapia (non è Effetti collaterali: nel sistema nervoso periferico un opzione elettiva vertigini e sedazione e centrale di trattamento) 43